La prévention chez la personne âgée en médecine générale : Enquête auprès de 77 médecins généralistes en Lorraine

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La prévention chez la personne âgée en médecine

générale : Enquête auprès de 77 médecins généralistes en

Lorraine

Stéphane Doerr

To cite this version:

Stéphane Doerr. La prévention chez la personne âgée en médecine générale : Enquête auprès de 77 médecins généralistes en Lorraine. Sciences du Vivant [q-bio]. 2009. �hal-01731667�

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http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php

UNIVERSIT EHENRI rüINCA RE. NANCY 1

2009

FAC ULTEDEMEDECIN EDENANCY

W.,.A

6

f

THÈSE

Pour obtenir le grade de

\'

DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement

danslecadre du troisièmecyclede Médecine Général e

par

Stéphane DOERR

Le041 12/2009.

LA PRÉVENTION CHEZ LA PERSONNE ÂGEE EN MÉDECINE

GÉNÉRALE.

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ès

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77 m

édecins

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énéralistes e

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Examinateursde lathèse :

M. le Professeur PhilippeHART EMANN Président

M.leProfesseur François KOHLER M.leProfesseur MarcKLEIN M.le Professeur Francis RAPHAEL

UNIVERSITE HENRIPOINCARE.NANCY 1

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009

THÈSE

FACULTEDEMEDECINEDENANCY

N°

Pourobtenir le grade de

DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée ct soutenue publiquement

dans le cadredu troisième cycle deMédecine Généra le

par

Stéphane DO ERR

Le 04/12/2009.

LA PRÉVE

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CHEZ LA PERSONNE ÂGEE EN

MÉDECINE

GÉNÉRALE.

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nquête aupr

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édecins gé

néralistes

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Examinate ursde lathèse :

M. le ProfesseurPhilippeHART EMAN N Président

M. leProfesseur François KOHLER M. leProfesseur Marc KLEIN M.leProfesseur Francis RAPH AEL

UNIVE RSITÉHENRI POINC ARÉ. NANCY 1

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

Pré sidentde l'Université:Pro fesseu rJean- Pierre FINANCE Dnj'en delaFacilitédeMédecine :Pro fesseurHen ry COUDANE

ViceDoyenRechtrclu!:I'roresseurJeau-LoutsGUEANT Vice00)(' 11PM lJgugù':I)rofl'ssl'urAnuiekDAI{HAUD ViceDeyeul'amplis :Professeur~Iaric-Chrisliuc8~N';; Assesseu rs:

du)" C)cle: du21

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du)10"Cycle:

Fihèresprcfessrounahs écs: Pto~fl<'("li\'C':

F~I('JH)P:

~1.ChrtstopheNE~IUS

.\1.leProfesseurJccn-PlerrenUO;-';OWICKI ~I. l('ProfesseurI'Ierre-Edounrd HOI.I.AI-: In' f\l.lc ProfesseurCbrtsroph eCIIC)SE ROT M.le ProfesseurLau re ntUHESU:n

~1.lePrcresscurJt'::ln,Uollliniqu eU~KOIU \'I:--; DOYENS HONORAIRES

ProfesseurAdrienDUPREZ - Professeur Jean-BernardDURElJX ProfesseurJacquesROLAND - ProfesseurPatrick NETfER

= = = ; ; ; ; ; ; ; ; ;

l'IWn;SSEURS HONO RA IRES

I'icn cI\ I,EXI\ NDRI:-Jean-MarleANDRE·DanielANTHüINE·AlainBERTRAND· PierreBEY·krillBEUREY JacquesUORRELLY.MichelBOULANGE·Jcau-ClaudcUURDIN·Claude BURLET·Daniel BURNEL-ClaudeCliARIJOl

Jean-Pierre CRJ\NCE·GérardDEURY-Jean-Pierre I)ELAGOUT rE-EmiledeLAVERONE-Jean-PierreDE.'iCIIAMI'S MichelDUC·Jean DlIHEll.l.E-AdrienI)UPIU·.z•JL'311-UL'1lI3rdl>UlthUX.GabrielrAIVRE- GérardHEVE·JeanH.OQl JET

Roberl fRISCII·AlainGAUCHER · Pierre GAUCHER·HubertGEKARU·Jean-Marle GII.GENKRANTZ

SimoneGlLGENKRA1\'fZ·OliéroGUERCI-I'ierre IIARTEMANN·ClaudeIIURIET- Christian JANOT· Jac-quesI.ACOST E HenriLAMBERT· PierreLANUF..5·AlainLAIK "AN•Marie-ClaireLAXb 'lAIRt::-MichelLAXENAIIU~-JacquesLECLERE

Pierre LEDERLlN·BernardLEGRAS·MichelMANClAUX·Jean-PierreMALLlÉ-PierreMATIIIEU

DeniseMONERET·VAUTRIN-PierreNABEr·Jean-Pierre NICOI./\ S- PierrePAYSANT-FrancisPENIN-GilllC'rl l'EIU.'HU)lS ClaudePERRIN-GuyPETlhT · LucPICARD-Michel PIERSON-Jean-Marie POlU- Jacques pOtmEI.-JeanPIH~VOT

Antoine RASPII. LF.k -MichelRENARD-Jacques1~()I.ANf)-René-Jean ROYEI(· PaulSAD OU l.-DaulelSCIIM ITr JeanSOJ\l~l'lELET·DanièleSOMMEI.ET·MichelSTRICKER-GilbertTHIBAUT·AugustaTREHEtJX.Huiler!tlFFlH )J:r z

GérardVAII.I.ANT- PaulVERT ColetteVII>AIJ.1 IF.T MichelVIDAII.lIET·Michel\VAYOFF·Michel\VEII I~I(

PROFF,SSEURSDF,S UNIVERSITF,S l'RAT ICΠNSHOSI'I TALIERS

(DisciplinesduConseilNationaldesUniversités) 42"·'Seclinn:MORPIIOI.()(;mET~IOIlPIIO(mNk~E

lêresous-scettnn:(,I nalnll/ ie) Professeur(i illcs(i){OSI)IDIER

Prof esseur Pierre LASCüMDES- ProfesseurMarcB1~AU N 2'- sous-scctlon:(Cj'taln!lic ctlli.ftnln;:i c)

Prof es seurBern ard FOI.l G UET

.ll'"souS-st'clion:(A"al(Jmi~elC)'/lIlflgieptlllw li 'giqllt'J) Professeur FrançoisPLENAT- Professeur Jean-Michel VIGNAUD

43'·'Section:8lOPIIYSIQUE ET IMAGERIE~IÉDICAL E Il..sous-secucn:(Binpllysiqll rcrmldtlilltIII1e/laire)

ProfesseurGilles KARCHER- Professeur Pierre-Y\'CSl\tARIE- ProfesseurPierreOLIVIER 2'- scus-sccuc n:(Rullia/agirelillUlgrrirmidiralt:)

ProfesseurDenisREGENT- Professeur Michel CLAUDON

l'rofcxscurSergeIII(ACARD- ProfesseurAlainBLUM- ProfesseurJacquesFElBLlNGER

ProfesseurRenéANXIONNAT

44'" Section:BIOCIII~II E,BIOLOGIE CELLULAIREET MOLÉCULAIRE,PHYSIOLOGIEET NUTRITION 1""·sous-section:(Biochimieetbiologiemolëculoire}

Professeur Jean-LouisGUÉANT- ProfesseurJean-LucOLI VIER- Professeur BernardNAMOU R

2fll~sous-section :(Physiologie)

ProfesseurFrançoisMARCIIAL- Professeur BrunoCHENUEL- ProfesseurChristian IJEYAERT

3fm

•sous-section : (Bi% gieCellulaire)

ProfesseurAliDALLOUL

4f lll

'sous-section:(Nutrition)

ProfesseurOlivierZIEGLER- ProfesseurDidier QUILUOT

45""Section: MICROBIOLOGIE,MALADIESTRANSMISSIBLESET HYGIÈNE If••sous-section:(Bactériologie- virologie;h)'gièflehospitalière)

Professeur Alain LEFAOU-ProfesseurAlain LOZNIEWS KI 3'hl.sous-section :(Maladiesinfectieuses,. maladiestropicales}

ProfesseurThierryMAY- ProfesseurChristianRABAU D

46" ·Seclion:SANTÉPUBLIQUE,ENVIRONN EMENTET SOCIÉTÉ

Ifff

sous-section:(i pù/lllliologie,"anomiedelasantëetprérentioll) ProfesseurPhilippeHARTEMA NN- ProfesseurSergeBRIANÇON

ProfesseurFrancisGUILLEMIN- ProfesseurDenisZMIROU-NAVIER

2~""sous-section:(Médecine elsantë011travail)

ProfesseurChristophe PARIS

3f me_{sous-section:(Médecinelégaleel droildela santé)}

Professeur HenryCOUDANE

4f

....sous-section:(Biostotisüques,informatiquemédicaleettechnologiesdeconununication)

ProfesseurFrançoisKOHLER- l'rofesseurÉlianeALBUISSON

47''''Seclion : CANCÉ ROLOGIE, GÉNÉTIQU E,HÉMATOLOGIE,IM~IUNOLOGIE l~nsous-scencn :(HlInatologie "transfusion)

ProfesseurThomasLECOMPTE- Professeur Pierre BORDIGON I

ProfesseurJean-FrançoisSTOLTZ- Professeur PierreFEUGIER

2·mo_{sous-sccnen :(Cancërotogiejradiothérapie)}

l'rofesseur FrançoisGUILLEMIN- Professeur ThierryCONROY

Professeur DidierPEIFFERT- Professeur Frédéric MARCHAL 3·- sous-seetlon:(lmmunologie}

Professeur GilbertFAURE- Professeur Marie-ChristineBENE 4'- sous-section:(Génltique)

ProfesseurPhilippeJONVEAUX- Professeur BrunoLEHEUP

4s'm'Section : ANF.5THÉSIOLOGIE,RÉANIMA TION, MÉD ECINED'URGENCE,

PHARMACOLOGIEET TIIÉRAI'EUTIQUE

l'r.sous-section :(Anesthlsiologieet réanimationchirurgicale;médecine d'urgence}

l'rofesseurClaudeMEISTELMA N- ProfesseurHervéBOUA ZIZ

l'rofesseur Paul-Michel MERTES- Professeur GérardAUDIBERT 2·...sous-section:(Rlallimatiollmhi icale;médecined'urgence) ProfesseurAlainGERARD-Professeurl'ierre-ÉdouardBOLLAERT

ProfesseurBruno LÉVY- ProfesseurSébastienGIBOT

3l

...sous-section:(Pharmacologiefondamentalejpltannacologieclinique..addictologic)

l'rofesseurPatrick NETTER- Professeur PierreGILLEr

41mo

sous-seerton:(Thérapeutique..médecined'urgence ;addictologie)

49'''''Section: PATHOLOGIENERVEUSE ET MUSCULAIRE,PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION

.'" scus-sectiun:(Neurologie)

Professeur GérardBARROCHE- Professeur Hervé VESPIGNAN I Professeur Xavier DUCROCQ- ProfesseurMarc DEBOUVERlE

21

- sous-section:(Neurochirurgie)

ProfesseurJean-ClaudeMARCHAL- ProfesseurJeanAUQUE ProfesseurThierry CIVIT

J'- sous-sectlon :(Psychiatried'adultes; aââictologieï

ProfesseurJean-PierreKAHN- ProfesseurRaymundSCHWAN 41- sous-section:(Pédops)'c/lialrie;addictologie)

ProfesseurDanielSIIlERTIN-BLANC- ProfesseurBernard KABUTH 5~n'.sous-section :(Médecinephysique et deréadapt ation)

ProfesseurJean PAYSA NT

50'''''Section: l'ATHOLO GIEOSTÉO.ARTICULAIRE,DERMATOLOGIEet CIIIRU RGIE PLASTIQUE

Il..sous-section:(Rhuma tologi e)

ProfesseurIsabelle CHARY-VALCKENAER E - ProfesseurDamien LOEUILLE 2...sous-section:(Chirurgieor'lropidiqutel t'OUilla/alogique)

Professeur DanielMOLE-ProfesseurDidier MAINA RD ProfesseurFrançois SIRVEAUX- Professeur Laurenl GALOIS

3''''''sous-section:(Dermato-vélléréologie)

ProfesseurJean-LucSCHMUTZ- ProfesseurAnnick BARBAUD

4~"" sous-section:(Chirurgieplastique,reconstructnceelesthétiquejbrûlologie)

ProfesseurfrançoisDAI'- ProfesseurGillesDAUTEL

51'''''Section: PATHOLOG IE CARDIORESPIRATOIREcl VASCULAIRE

Ih

•sous-seclion:(Pneumotogie;addictologie)

ProfesseurYvesMA RTINET- ProfesseurJean-François CHABOT- Professeur AriCHAOUAT 2'- sous-section :(Cardiologie)

Professeur ElienneALiOT- Professeur YvesJUILLIERE- ProfesseurNicolasSADOUL ProfesseurChristian deCIIILLOU

J~nwsous-section:(Chirurgiethoraciqueelcerdiovasculaire}

ProfesseurJean-Pierre VILLEMOT-ProfesseurJean-Pi erreCARTEA UX- ProfesseurLoïcMACÉ

4~mtsous-section:(Chirurgievasculaire;médecinevasculaire}

Professeur DenisWAIIL- ProfesseurSergueïMALIKOV

52"'"Section :MALADI ESilESAPPAREILSDIGESTIF etURINAIRE

tif'sous-section:(Gas/fatlllérotagie;hépatologiejaddiclolog;e)

ProfesseurMarc-AndréBlGARD-ProfesseurJean-PierreBRONOWICKI- ProfesseurLaurenlPEYRIN-BIROULET 2·""sous-section:(Chirurgiedigestive)

3·"" sous-seclion:(Néphrologie)

ProfesseurMichèle KF.5SLER-Professeur DominiqueIIESTIN- ProfesseurLuc FRIMAT 4·...sous-section:(Urologie)

ProfesseurPhilippeMANGIN- l'rofesseurJacquesHUBERT- ProfesseurPascalESCHWEGE

53""Seclion : MÉD ECINEINTERNE,GÉRIATRIE etCIIIRURGIE GÉNÉRALE

1'" sous-section:(Médecineinteme ;gériatrieel biologieduvieillissement; médecinegill/raie;addictologie)

ProfesseurJean-Dominique DE KORWIN- Professeur Pierre KAMINS KY ProfesseurAthanaseIJENETOS-ProfesseurGisèle KAN NY

2'·"sous-section :(Chirurgiegéllérale)

Professe", PatrickBOISSEI.- ProfesseurLaurentBRESLER Professeur Lauren t BRUNAU D- ProfesseurAhmet AYA V

54"" Section:DÉVELOPP~;MENTET PATHOLOGIE DEL'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIEETREPRODUCTION

Il.·sous-section:(Pédiatrie)

ProfesseurPierre MONIN-ProfesseurJcan-Miche IIlASCOEl'-ProfesseurPascalCHASTAGNER Professeur FrançoisFEILLET-Professeur CyrilSCHWEITZER

zorn.sous-section:(Chirurgie ill/al/tile)

Professeur MichelSCiIMIlT- ProfesseurPierreJOURNEAU- ProfesseurJean-LouisLEMELLE 3'~"sous-section:(Gynécologie-obstétriquejgynlco/agiemédicale)

Professeur MichelSCHWEITZER- ProfesseurJean-LouisBOUTROY

ProfesseurPhilippeJUDLIN- ProfesseurPatriciaBARBARINO

4'- sous-section: (Endocrinologie,diabète et maladiesmétaboliquet ;gYl/écologiem/dicale) ProfesseurGeorgesWERYH A- Professeur MarcKLEIN- ProfesseurBruno GUERCI

55""Seclion:PATHOLOGIEDELATÊTE ET DUCOU

l't<sous-scctlcn :(Oto-rùino-laryngologie)

Professeur ClaudeSIMON- Professeur RogerJANKOWSKI 2·....sous-secûon:(Dpllla/mo/agie)

ProfesseurJean-Luc GEORGE- Professeur Jean-Paul BERROD - ProfesseurKarine ANGIOI-DUPREZ 3- sous-section:(Chirurgiemasiilo-facialeelstomalo/agit)

ProfesseurJean-FrançoisCHASSAGNE- ProfesseurEtienneSIMON

========

PROFESSEURSDES UNIVERSITF,s 64""Section : mOCIIIMIE ET BIOLOGIEMOLÉCULAIRE

Professeur SandrineBOSCHI-MULLER

= = =====

MAÎTRES DE CONFÉRENCES DF,sUNIVE RS ITÉS - PRATICIENS HOSPITALIE RS 42'0.Section:MORI'U OLOGIE ETMORPHOGENÈSE

Urtsous-secne n:(Anatomie}

Docteur Bruno GRIGNON- Docteur ThierryHAUMONT

2'....sous-section: (Cytologie ethistologie}

DocteurEdouardBARRAT-Docteur FrançoiseTOUATI- DocteurChantalKOHl.ER 3·"'0seus-secuen:(Anatomieetcytologie pathologiques)

DocteurBéatriceMA RIE

43" "Section:BIOPUYSIQUE ETIMAGERIEMÉDICALE

I'"sous-section:(BiophysiqueelmédecinelIucliaire)

DocteurMarie-HélèneLAURENS- DocteurJean-ClaudeMAYER

DocteurPierreTHOUVENOT- DocteurJean-MarieESCANYE-DocteurAmar NAOUN

2...sous-seetlen:(Radiologiecl Imageriemédicale)

Docteur DamienMANDRY

44''"' Section:BIOCIIIMIR,BIOLOGIECELLULAIRE ETMOLÉCULAIRE,l'UYSIO LOGIEET NUTRITIO N

1"·sous-section:(Biochimieelbiologiemoléculaire} Docteur Jean STRACZEK- DocteurSophieFREMONT

DocteurIsabelle GASTIN-DocteurMarcMERTEN-DocteurCatherineMAI.Al'LATE-ARMAND

Docteur Shyoe-FangBAn-AGLIA 2h-esous-section: (PII)'siologie) DocteurNicoleLEMAUde TALANCE 30rn

•sous-section:(BiologieCellulaire)

DocteurVéronique DECOT-MAILLERET

4

·

-

sous-section :(Nutrition)

45' ""Section:~lICIWIlIOLOG IE,MALADI ES TRANSM ISSlII LfcSETIIYGIÈN E

1"·sous-sectio n: (Bactériologie - Virologiejhygiènehospitalière)

DocteurFrancineMORY- DocteurVéroniqueVENARD 2'....sous-section:(Parasitologieel mycologie)

DocteurNell)' CONTET·AUDONNEAU- MadameMarieMACIfOUA RT

46'""Section: SANTÉ PUBLIQUE,ENVIR ONNEM ENTETSOCI ÉTÉ

Ih

•sous-sectio n :(Bp idëmio togie,{cOIlO Ill ;Cdelasant'elprëventian) Docteur AlexisIlAUTEMANIÈRE- DocteurFrédériqueCLAUDOT

3'"" sous-sectionçMëdectneIëgule et droit dela santé) DocteurLaurentMA RTRI LLE

~.,.sous-sccûon: (tt iostatisüoues,iuf annatiq ue mëdicateettechnologiesdeCOIlIl111", ;col;01l

DocteurPierreGILLOIS- DocteurNicolasJAY

47'.... Section:CANC ÉROLOGIE,GÉNÉTIQU E,IIÉMATOLOGIE,IMMUNOLOGIE 1""sous-se ction:(llimatologie,"lramfllsia1l)

Docteur FrançoisSCIlOONEMAN

2'- sous-section:(Canc ërotogie ;rad iothérap ie: cancérologie (typemixte :biologique)

DocteurLinaBOLOTINE

3t...sous-section: (Imm unologie}

Docteur MarceloDE CARVALIIO IlITT ENCOURT 4t

...sous-sectio n:(G/Il/tique)

DocteurChristophePIIILlPPE- DocteurCélineBONNET

48'"''Secliou: ANfcSTII ÉSIOLOGIE,RÉANIMATION,MÉDECINEIl'URGENCE,

l'IlARMACOLOGIEET THÉRAPEUTIQ UE

3~"'·sous-scctlc u:(Pba n naco togiefondamentale"pharmacologi eclinique)

DocteurFrançoiseLAPICQUE- DocteurMarie-JoséROYER-MORROT- DocteurNicolasGAMBIER 4·....sous-section:(Théra peutiq ue;médecined'urgence ;addic lologie

DocteurPatrick ROSSIGNOL

50...Seclion: RIlUMATOLO GIE

I~usous-seclion:(Rhumatologie)

DocteurAnne-ChristineRAT

54''"' Sectiou:DÉVELOPPEM ENT ET PATHOLOGIEDEL'ENFANT,GYNÉCOLO GIE.OBSTÉTIUQU E, ENDOC RINOLOG I EET REPRODUCTION

S~-sous-section :(Biologie etmédecinedu dëvetoppementet delareprod uction..gynëcotogi emëdicate) DocteurJean-Louis CORDONNJER

==========

MAÎTRES DE CONFÉRENCES

s'm'sectio n:SCIENCE ÉCONOM IEGÉNÉ I{ALE

MonsieurVincentLHUILLIER

40'"''seelion:SCI ENC ESDUMÉDI CAM ENT

MonsieurJean-François COLLlN

60'""secl ion : Mt:CANIQUE,GÉNIEMÉCANIQUE ET GÉNIE CI VILE

MonsieurAlainDURAND

61'"''seelion : GÉNIE INFORMATIQUE,AUTOMATIQUE ET TRAITEMENTDU SIGNAL

MonsieurJeanREBSTOCK- MonsieurWalterBLONDEL

64'"''sectlou :BIOClIIMIE ET 1lI0LOGIE MOLÉCULAIRE MademoiselleMarie-ClaireLANIIERS

65'm

,section : BIOLOGIECELLULAIRE

MademoiselleFrançoiseDREYFUSS- Monsieur Jean-LouisGELLY MadameKetsiaHESS- MonsieurHervéMEMBRE - MonsieurChristophe NEMOS

MadameNatalia DEISLA- MonsieurPierre TANKOS IC

66''' ' seclion : PHYSIOLOGIE Monsieur Ngnyen l'RAN

67'''·seclion :BIOLOGIEilES l'OI'ULATIONS ETÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE

=======

=

MAÎTRES DE CONFÉRENCESASSOCIÉS

Médecine Générale ProfesseurassociéAlainAUBREGE

DocteurFrancisRAPHAEL DocteurJean-MarcBOIVIN

DocteurJean-LouisADAM DocteurElisabethSTEYER

======

PROFESSEURS ÉMÉRITES

ProfesseurDaniel ANTHOIN E·Professeur Pierre BEY·ProfesseurMichelBOULAN GE ProfesseurJean-Pierre CRANCE .ProfesseurJeanFLOQUET·ProfesseurJean-MarieGILGENKRANTZ

Professeur SimoneGlLGENKRANTZ- ProfesseurlIenriLAMBERT-ProfesseurAlainLARCAN Professeur DeniseMONERET·VAUTRIN.ProfesseurJean-PierreNICOLAS- .Professeur GuyPETIET

ProfesseurLucPICARD·ProfesseurMichel PIERSON.ProfesseurJacquesPOUREL ProfesseurJacquesROLAND - -ProfesseurMichel STRICKER-Professeur Gilbertl'llI BAUT

ProfesseurPaul VERT·ProfesseurMichel VIDAILIIET

========

DOCT EURSHONORISCAUSA

IJrofU5C:urf\onnanSIlV~fWAY(1972) Ullil'tn itl deStan fo rd,CalîJumÎ('tu.5.A) ProtesseurPaulMICJIIELSEN(1979)

Ul,il'~f.\i'iCut/wliqllt'.LOIII'OÙItEk/gitlllt:)

Professeur CharlesA.BERRY(1982)

Centre(Ü,\fidrcim:I)rin~" ril·t'.11flll.\'IOII(USA)

ProfesseurPierre-Marie GALEITI(1982)

Brown UIJiw:r!> iry.providence(USA)

Professeur ).famish Nrsbet~tUNRO(1982)

MlIJJ (I("/IfIJ('It.{JIIJ,j'ur~ofT~dll/oJo.e.Y(US A)

Professeur~hldrcdT.STAHLMAN(1982)

WrlllJu b,lrUlljl"c~fJ iry·.Na,ll\'ill~(U.S.A,

HerryJ.BLiNCKE(1989)

Ull il'~rsiUJ~Clllif()f"'~,SUIIFranciscoIU.S.A)

ProfesseurDanid G.SleUH(2001) Ull il"~fJjlideMrmrriuf (Ctl/l(/daJ

Professeur BrianBURCHELL(2001)

UIIll' t nili cft!DWII/t!1! (RoyallmeVIIi)

ProfesseurThéodoreH.SCHIE8 LER(1989)

!lu rirutd'lulUrOlni~de WlirrwurgfR.F.AJ

ProfesseurMariaDEU VORIA·PAPAOOPOUlOS(1996)

UllirerJiriJePemuJh'tlllie(US A) ProfesseurMasheklKASHIWARA(1996)

Researclitnsttnae forMll themalimlSciI!IIU' ,' JI!KJtI/I1(JAPON' Professeur Ralph GRASHECK (1996)

Unil'u sir'd'Helsinki(FINlANDE)

Professeur JamesSTEICHEN(1997)

U,ûI'usirld'lnJÙltlll/wliJ(U.S.A)

ProfesseurDuongQuangTRUr\G(1997)

Cemr~UniversitaireJeFormation et'ÜPerjectianoemmrdes

Prof essiontltlJJeSailliJ'HoCh; Mil/h·Ville tvltrNAM)

ProfesseurMarcLEVENSTON (2005)

R

EMERCIEMENTS

A notr eMaître et Présidentde JlIlY

Monsieur le Professeur Philippe HA RTEMA NN

Pro fesseur d' Epidém iologie, Economie de la santéetPrévention. Université Henri Poincaré,NANCY1.

Noussommes très sens ibles

à

l'honneurque vous

nous faites enacceptantde présidercettethèse.

Soye z remercié devotre présen ce.

Que ce travailsoit l' expression de notr e considé ration

ctde notre gratitude.

A notreMaître etJuge

Monsieur leProfesseur François KüHLER

ProfesseurdeBiostati stiqu es et d'Informat ion Médieale.

Université Henri Poincaré, NANCY 1.

Nousvoussommestrès reconn aissants d'accepter de

juger ce travailet sommes touchés quece travailsoit

évalué par unenseignant devotrequalité.

Soyez rem ercié de votre présence et du tempsque

A notreMaître et Juge

Mon sieur le Professeur Marc KLEIN

Professeur d'End ocrinologieet Maladies Métaboliqu es. UniversitéHenri Poincaré,NANCY 1.

Noussom mes reconnaissantsdugrand

honneurque vous nous faitesàcompter parmi

nosJuges.

Soye zremercié pourvotre présenc e et pour le

préci euxtemp sque vousnousaccordez.

A notreMaître et Directeur de Thèse

Monsieur leProfesseur Francis RAPHAEL

ProfesseurAssocié deMédecine Généra le.

Universi té Henr iPoincaré,NANCY 1.

Nousvoussommes infiniment reconnaissant

d'avoiraccepterde diriger celle thèse.

Nous avons appréciévotredévouem entet vos

encourage ments.

Soyez remerciépour votregentillesse,votre

Nous teni ons

à

remercierl'ensembledcsmédecins généralistes qui onteulagentillesse de

nousaccorderdu tempsen participantàcelte enquête.Merc i égalementpour lesnomb reux

messages d' encoura gementquiaccompagnaient les questionn aires retourn és. Noussavons

à

quel point, le temps libre estprécieuxpour lesmédecinsgén éralistesct nousleur en

sommes encore plusreconn aissants.

A Natacha, pour son amou r,sa patience etses enco uragements.Merci d' êtrelà,àmes

côtés.

A ma famille, parents, frère, sœuretbellefamille, sans qui rien detout cela n'aurait été possibl e.

Un grandmerci à mesquatregrands-paren ts,qui m'ont touj ourssoutenu moralement,

fina ncièrement. Quellechance de pouvoir soutenircette thèse devant eux.

'YI-

u moment d'

être

admis à

e

xercer {a m

éde

cine,

je promets etj

e

jure a

'être

JûfH

e

aU

J(

{oi

s

de Ihonneur

e

t

de

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probit

é.

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emier s

ouci ser

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de

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établir,

de pr

é

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ou

de

promouvoir (a santédan

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tou

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e

nts

,

pny

siques

et m

entaux,

individuels

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s,

leur autonomi

e

et

leur volont

é,

s

ans aucune

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scrimination s

eron leur

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onvictions

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pour {es prot

éger

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sont ciffai6li

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érable

s

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dans leur int

égrité

ou Ieur dignit

é.

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ême

s

ous {a

co

ntrainte, je n

e

ferai pa

s

usage

de

me

s

connaiss

ances

con

tre

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s

{ois

de

{'numanit

é.

J'infomzerai {e

s

patients d

es

décisions enui

saq

ée

s,

de

leurs

raisons

e

t

de

leur

s

c

onséquences.

Je

n

e

tromp

erai

jamai

s

leur confian

ce e

t n'exploiterai pas î

e

pouvoir

Ii

érù

«

des

ci

rconstances pourfor

cer

{es con

sciences.

Je donnerai m

es s

oins à fi"lldlgent et à

quiconqu

e

me {es demandera.

J

e

ne m

e

lais

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LA PRÉVENTION CHEZ LA PERSONNE AGÉE EN

,

,

,

MEDECINE GENERALE.

0 0 0

o

Une enquête en Lorraine auprès de 77 médecins

généralistes.

Table des matières

Page:

I.

INTRODUCTION.

1

9

Il. LA PRÉVENTION: SES DÉFINITIONS

2

1

III. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET LA PRÉVENTION

.

23

A. Evo lution du conce pt de prévent ion. 23

B. La placeprivil égiéedu médecingénéralistedans la préve ntion. 24

C. Place de lapréven tion dansl'activité du médecin généraliste. 25

D. Les difficult és. 27

1) Inhéren tes au concep tde préventi on. 27

2)Inh érent es ausystème de soins frança is. 27

E.Le systèmede préventi on en Franceet

à

l' étranger. 28

1) Organisatio n actue lle en France. 28

2) Priorit éen matièredeprévent ion. 30

3) Que lques spécificités

à

l' étran ger. 31

IV. L'ENQUÊTE.

33

A. Objectif. 33

B Matériel et méthod e. 33

1.Typed'enquête. 33

2.Population. 34

3. Conce ption duquestion naire. 34

a) Pro fildespraticiens. 34

b) Dimensionde la prévention. 35

c)Préventionspécifiquechezla personne âgée. 35

d) Prop ositionspour améliorerla prévention. 36

4.Déro ulementde l'enquête. 37

5.Ana lyse statistiques . 37

C. Les résultats. 38

1.Analy sedesprofil s desparticipants. 38

2. Dimension de la prévention. 41

a) Rôledu MG. 41

b). Circonstances favorables pourabord er la préve ntion. 41

c).Mani èresd' abord er la prévent ion. 43

d). Utilisationet explica tionde dépliantsde prévention . 43

e). Thèm es gênant pour les MG . 43

3. Place ,temps consac ré,efficacitéressentie . 43

a) tout dom ain e de préventi on confo ndu. 43

b)selon le dom ain e de préve nt ion. 44

1). Dans la prévention des chutes. 44

2). Dans la préventi on des pathologiesCV. 44

3).Dans laprévention de l' ostéop orose. 44

4).Dans la prévention des démences ettroublesdépressifs. 45

5). Dans la prévent ion de la dén utrition. 45

4.Obstacles rencontréspar les MG. 47

5.Solutions et outils pour améliorerla prév ent ion. 50

V

. DI

SCUSSION

.

52

A.L~ ~u l~ts~n~re~~ . 52

2.Intérêt.

3. Circonstancesd' abord de la prévention.

4.Prévent ion chez lespersonnes âgées.

5.Obstaclesrencontrés.

6.Améli orati ons envisageables.

7.Commentaires libres.

13. Comparaisons auxdonnéesexistantes.

1.Tauxdeparticipation.

2.Dimensionde

l

a

prévention.

3. Intérêt,temp s consacré etefficacitéressentie

4.Obstaclesrencont réspar les MG.

5. Amé liorationsenvisagea bles.

C. Faiblesses de l'étude.

V

I.

C

ONCLUSION

.

BIBLIO

GR APHIES

.

LI

STES

D

ES S

IGLES

E

T

A

BREV IATI ONS

.

ANNEXES

18 54 55 55

5

6

57 58

59

59

5

9

60

61

62

63

64

68

73

75

I.

INTRODUCTION.

o

0

o

Depui s plusieur s dizaines d' années nou s avo ns pu relever l'imp ortanc e de la

prévent ion en termesde santé publique. Des succès flagrants ontété cons tatés: éradication de la poliom yélit e, diminution de la fréquence des accid ents vasc ulaires cérébraux et des cance rs du col utérin (1). Avec la eréation de la charte d' OTTAWA en 1986 ,nou s avons

assisté

à

l' avènement de la préventi on dan s le milieu méd ical. La prévention est

omniprése nte dans l'acti vité quot idienne des Médecins Généra listes (MG) : vaccina tio ns,

recherches de facteurs de risqu es, bilans sang uins, prise de ten sion artérielle, conse ils

diétét iques...

Les médecins général istes voient défiler 85% de la popul ation fran çaise dans leur cabine t

(2). Ils représenten tégalemen t pourla plupart des gens une source d'i nformations sérieuse,

un mode d' accès aux examens. Les médecin s généralistessuivaient etsuiventencore plus,

depuis la créatio n du parcours de soins coordonnés, leurs pat ients dans le temps. Il est

simple d'en déduire que les MG sont des intervena nts privil égiés dans le processus de

pré vention et que le cabinet méd ical offre une plateforme de sensibilisa tio n privilégiée.

D' a illeurs la réforme des lo is de l'assurance malad ie du 13Août 2004 (loi n02004-810) et de politiqu e de Santé Publique (loi n02004- 806) a

r

éaffirm é

l'importan ce de leur rôledans le système de soin français et dans la préventi on.Cec ia été recon fin n é par la loi HPST ,loi

n02009-879 du 21/07/2009, qui me tl'accent surle rôledes MG en mati èrede coord ination du parc ours de santé, sur l'importanc e de leur implication dans le champ de la prév enti on (Annexe 1).Lesdemandes despati ents sont le plussouve nt d'ordre cura tifet plusque dans

Les conditions pratiques de l'exercice de la médecine générale sont sous-tendues par les

contraint es du temps compté et des régimes tarifaires, aussi est-il souvent difficile

d'accorder l'importance escomptée à l'activité préventive. Nous allons nous demander

comment se déroule cette partie du rôle des MG. Les médecin s s'intére ssent-i ls

à

la

préventi on ? S'intéressent- ils à toute s les préventions ? S'impliquent-ils ? Sont -ils

satisfaits de la prévention qu'il s exerce nt? Quelssont les obstacles , les limites

à

franchir, les pistes à explorer pour améliorer la prévention dans notre système de soins? Les MG sont ils prêts

à

déléguer une partie de leurs attribution s ? Finalement qu' en pensent les principau xintéress és ?

Les patients âgés représentent une part importante et croissante de la population française selon l'INS EE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economique s) et par conséquent de lapatientèle des MG. Les différents plansdesanté publique élaborés ces demières années, en sont la preuve. Les plans

«

solidarité grand âge », «Bien vieillir », «Plan Alzheimer » tentent d' apporter une contribution dans les différents domaines du vieillissement.

L'augmentation de l'espérance de vie observée par les instituts statistiques

s'accompagne d'une augmentation de l'incidence et de la préval enc e de certaines

path ologiesde la personne âgée:

- les chutes

- lespathologie scardio-vasculaires - l'o stéoporo se

- lesdémenceset troublesdépressifs - la dénutrition

La prévention de ces pathologies constitue donc log iquement une part importante

de l' activité des MG. Cette enquête va nous perm ettre de voir si la prévention de ces

différentes pathologies suscite le même engou ement, le même intérêt chez lesMG.

Ce travail va comprendre un rappel de définitions concernant la prévention puis la description d' une enquête réalisée auprès de MG lorrains. Les résultats de cette enquête seront ensuitediscutésdansune ultime partie.

Il. LA

PRÉVENTION:

SES DÉFINITIONS.

o

0

o

Il convien t d' effectu er quelqu es rappe ls concernant différents thèmes de la

prévent ion.Nous nous limiteronsbien sûràla prév ention médica le.Devant la diversité des

sources, les définitions de l'OM S (Organisation Mondiale de la Sant é) perm ettent de

trouver un certain consensus. Ces définitions ont d'ailleurs été reconnu es par le Code de

SantéPubliquedansl'article L 1417-1.

On ne peut aborder la prévention , sans défi nir la Santé. La définition de la SANT É

est inscrite dans le préambule dela Constitution de l'OMS comme unétat de complet bi

en-être physiqu e,ment al etsocial(3).

La PRÉVENTIO N MÉDICALE eng lobe l'ensemble des actions tend ant à

éviter l'apparition,ledévelopp ementd'une malad ieou la survenue d'un accident.

La PRÉVENTION PRIMAIRE a pour but d' éviter l'appariti on de la

maladie en agissa ntsurles causes(facteursde risques, vaccination.. .)

LaPRÉVENTI ONSECONDAIRE vise àdétecter la maladi e ou lésion qui

La PRÉVENTION TERTIAIRE a pour objec tif de diminuer les récidives,

les incapacités et de favoriser la réinsertion sociale. Elle a pour vocation de limiter les

complicationsctséquelles d'u nepathologie.

Unenotionplus récente estapparue.LaPRÉVENTION QUATERNAIRE,

apparentée aux soins palliatifs et

à

l'accompagnement.

Uneautreclassificationa été envisagée :

La PRÉVENTION INDIVIDUELLE s'adresseà un individu en particulier.

La PRÉVENTION COLLECTIVE s'adresse parallèlement

à

un groupe

cibléouàl' ensembledelapopulation.

La PROMOTIONDELA SANTÉ estle processusqui confère aux

populationslesmoyensd'assurerunplus grandcontrôlesur leur propre santéctd'améliorer

celle-ci.Charte d' OTTAWA.

Dans ce travail nous nous intéressero ns

à

l'ensemble de ces notions afin de

comprendrecommentellessont perçues etmises enœuvre par lesMG.

III. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET LA PRÉVENTION.

o

0

o

Dan s ce chap itre nous allons, premi èrement visiter de manière simplifiée , l'histoire

de la préventi on , l' émergenc e du concept, son évolution jusqu' à nosjours, dans l'univer s

médical. Dans un deuxièm e temps nous allons entrevoir l'importance des MG dan s la prévention etégaleme nt l'importancede la prévention dans leuracti vité. Nous reviendrons égaleme ntsur lesdifficultés rencontrées par les praticiens qui souha itentêtre acteur de la

prévention.Le système de sa ntéfrançais ainsi que son ensei gnement étant issus du modèle

biom édi cal, il existe une dualité entre les notions de méd ecin e curative et préventive. Ce

clivage complique l'exer cice de la médecine qui doit normalement trouver un équilibre

entre cesdeuxdimension s. Enfin nous évoq uerons l' organisation du sys tème de Prévention

en France,ainsi qu' à l'étranger, au traversdequelquesexemples.

A.EVOL UT ION DE CONCEPT DEPREV ENTION

La notion de prévention n'est pas récent e. Nous savo ns que dès l' Antiquité, les savants ont posé les bases de l'hygiène et des prémices de la prévention. En Egypte pharaonique les soins du corps et la propreté étaient fondamentaux. Les première s

invention s en matière d' assaini ssement datent de la Grèce Antique, avec la mise en place

d'égouts et de latrines. Les Romains y contribuèrent en bâtissant des aqueducs et des

thermes. Les marai s furent également asséchés dans le but d'éviter la propagation de certaines maladi es vectori elles ct les cimetières furent enfin délocalisés en dehors des

villes. Bien que les agents causalsdes maladi esne soient alors pas identifiés, les sava nts de

l'Antiquité ont axé leurs efforts sur la préven tion, en multipl iant s les observat ions . Ces obs erva tions leur permiren t de modifier leurs habitudes alime ntaires, lieux

d'h abi tati on...Ces dém arches empiriques ont posé les bases de la prév enti on. Avec les

péri odes d'épidémi es, la quarantaine fut instaurée pour endigu er certaines maladies, avec

les succès et les échecs que nou s conna iss ons. Le Moyen- Âge mt une période néfaste au niveau de l'hygiène et de la préventi on. Les eroya nces religieuses para sitèren t la médecine

pendant des sièc les. La maladie étant vécu e comme une punition divin e, les traitement s étaient essentie lle me nt axé s sur les prières et les moindres avancées scientifiq ues étaient

vécues comme de l'hé résie. Il fallut attendre le 19c sièc le pour observe r des avancées phén oménale s dan s le dom aine de la médecine en généra le et plus particulièrement en matière de prévention. Les travaux de Semmelweis, dès 1847 et de Paste ur allai ent révoluti onner la Prévention . Le premi er posant les bases de l'asep sie et de l'hygiène

médicale , tandis que Louis Pasteur décou vrait l'univers du microbiol ogique. La

vaccin ati on était née.

Le 20c sièc le fut plus nuancé. En effet, selo n un rapport de l'I GAS (Insp ecti on Général e

des AffairesSocial es), les politiquesde sant é ontcessé de s' ori entervers la prév enti on dès

1945,en même temps que les progrès de la médecine ont permis une fort e aug me ntation de

l'esp éranc e de vie.

Un virage import an t fut amorcé au début des année s 70 qui furent marquées par les

première s difficultés de régul ati on finan cière du syst èm ede soinsains i que par l' app ariti on du SIDA. Cecicontribuantàébranler ce syst èm ede soins quasi exclus ivement curatif. Ces

interrogati on s ont conduit

à

la créat ion d' agencesde sécur itésanitaire, tel que l'AFSSAPS

(Agence França ise de Sécurité Sanit aire des Produits de Sant é), l'INVS (Institut National de Veill e Sanitaire) et l'INPES (Institut National de Prévention et d' Educat ion pour la

Sant é) ...

B) LA PLACE PRIVILÉGI ÉEDU MG DANS L' AC TIV ITÉ PRÉV EN TIVE.

Les MG ne sont bien sûr, pas les seu ls intervenants en matière de prévention, mais ils possèdent, outre le pouvoir de prescr ire des exame ns complémentaires et des

thérapeut iques,plusieursatout s,expliquant l'importancede leur placedan sla prévention :

.uneconna issance inégalabl e de leurs pat ients .

ales MG sont facilement accessibl cs financièrem ent. La Couve rture Mutuelle Universelle(CMU) permet aux personne s lesplusdémuni esd'accéderaux soins.

• uneaccessibilitégéographique (ma lgré unedisparité évidente).

• unecapaci té àse déplace rau domi ciledespatie nts,qui perm et aux personn esdépendantesetisolées debénéfici erd'un suivi médical.

.unc connaIssance dcs patient s dans leur env ironneme nt.(

L'influence de l'environnement sur la santé n'é tant plusàdémont rer). • unsuivi dansla duréede leurspatient s.

• une capacité

à

abo rder de nomb reu x su jets. Les MG étant des omnipraticiens , leurs doma ines decompétencessont variés .

• une capacité de touchcr une grande partie de la popul ation. Selon

l'enquêtedécennal ede l'INSEE (2), en 2002, 81,5% deshom meset 87,1% des femmes ont con sul té un médecindans l' année.

• Iacapacité de tou cher toutes Ics géné rations. Les MG ont dans leur

patientèle un large éventail de patients,àtout âge de la vie: des nourri ssons aux personn es âgées voire«grandsâgés ».

• unecrédibilité auprèsdespatients .

Selon plusieu rs sondages les MG représentent pour la majori té des Français une source

crédible d'information. Selonune enquête (4) de mars 2008, menée par l'institut BVA,àla dema nde de J'A cadémie Nationale de Méde cine , 91%des Fran çais sont très satisfait (31%)

ou plutôt satisfait (60%) par leur médecin traitant.Une autre enquêteintitulée«Conditions de vie et aspi ration s de Français » menée par le CRE DOC (Centre de Recherch e pour

l'étud e et l'Ob servation des Conditions de vic) permet d'appuyer cette affirmatio n. En

effet à la question «Quand vous avez besoin d'inform ations sur une questio n de santé,

quels sont les deux interlocuteursprivilégiés »,94% des personnes interrog éesdécl arent le médecin dans leurs deux premiers cho ix, dont 78% en premi ère répo nse .

C)IMPORTANCE DEL'A CTIVITÉDEPRÉV ENTION EN MÉDECINE GÉNÉRA LE.

Nous avons vu que les MG sont des acteurs incont ourn able s de la Préventi on. La préven tion estégalement incontoumable dans leur activité. La prév ent ion occupe une part

importante de l'a ctivité des MG. On ne peut que constater la diversité des actions de

somme de travail accomplie dans ce domaine précis. Plusieurs études montrent que cette somme de travail s'estaccrue lesderni ères années: l' OR S PACA (Observatoire Régiona l

de Santé) et l'unité INS ERM 379 (Insti tut National de la Santé et de la Recherche

Médicale) ont mené une étude en 2002 (5) dans laqu ell e, deux tiers des MG interrogés

déclaraien t une augmen tation de la part de leur activ ité consacré à la préventi on. 55.5%

déclaraient qu'il s devraient même s'impliquerd'avantage. D' ailleurs l' impl ication des MG

et leur volonté à participer aux actions de préven tion ont été objectivées à de nomb reuses

reprises. Toujours en région PACA une autre étude montre que 83% des médecins

généralistes interrogésdéclarent quela prévention fait partie de leur rôle(6). La prévention

eng lobe les activités de vaccination, de rep érage précoce (comportement à risque :

sexualité, alcoo l, tabac, drogues, sédentarité...), de consei ls minimaux, de dépi stage

opportun iste, de dépistage organisé, de dépistage ind ividuel référen cé. Certaines de ces

activ ités sont simplement d' ord re informatif, de conseil, d'autres s'appuient sur la

réal isation d'actes diagnostiqu es, cliniques, biolog iques et radiologiques . Aussi est il très

diffic ile de séparer les activités curatives et prév enti ves. La limite est souvent flou e et mince. Certaines décisions ou actions médi cales curatives pourront avo ir ultérieur em en t

des vertus préventi ves et inversement. Certain es théra peutiques ou conse ils hygi

éno-diététiques peuvent être simult anément curative et préven ir l'apparition de path ologies. Plus ieurs études ontessayé de quantifier lapart que représent ela préven tion dans l' activité

des généralistes mais leurs résultats restent très variable (7) et difficile

à

interpr éter. Dans

une étude menée en région Rhône-Alpes en 200 1 par l' ADIM (Association pour le

Dév elopp ement de l'I nformation Médicale) la fraction du temps passée en moyenne à la

prévention parlesMG étaitestimée

à

21.9% (8).Une autre étude menée conjointement par

Tha lès etCemka (9) a évaluéentre 17 et25% le temp s consacré par les généra listes

à

des actions de prévention. Cette étude réal isée pour le compte de la Sécurité Sociale montre

également que 63% des consultations de l'étude compre nai t au moins un diagnostic de

prévention. D'autres études appor tentdes valeurs encore plus élevées avec une préventi on

qui dépasse 30% du temps de l'activité des généralistes (la). En 1998 la SFMG (Société

Française de Médecine Générale) a réalisé une enquête qui a permi s de montrer que

l'H TA, les dyslip idémies, les vaccinations et l'exam en systématique corresponda it à

32,35% de l'activité des MG(11).

D) LES DIFFICULT ES

La médecine généra le en France renvoie dan s ses représent ations actuelles une

image des médecin splutôtsolitaires, axés vers les so ins cura tifset rémunérés

à

l' acte.

Nous avons vu que ces deux branches de la médecine n'ont pas évolué de manière

similaire au fil des sièc les et qu'elles sont diamé tra leme nt opposée s dans plusieurs domaines .

1) Difficultés inhérentesauconceptde Pré venti on :

D'une part l'acte préventi f répond

à

un problèm e potentiel dont la survenue est incert aine contraireme nt

à

l'acte curatifqui rép ond

à

un problèm e réel et actue l. D'autre

part les bénéfi ces de l'action curative sont généra lement visibles à court terme alors que

ceux des actions prév entives sont imperceptibles et aléatoires. Dans le cadre des act ions

préventives il faut apprécier la survenue d'un «non évènement». D'autre part se pose le

problèm ede l' Eth ique en matière de préventi on. Comment faire ado pter

à

un individu des

valeurset desnormes pour son proprebén éfi ce mais parfoisà l'en contrede ses aspirati ons,

de ses convictions?Jusqu'oùpeut- on influencer un individu pourson prop re bien ?

2)Difficultés inhé ren tes ausystèmedeso in frança is:

Le système de santé français est lui-même marq ué par une sépara tion, un cloison nement. Les soins curatifs sont financés par l'Assurance Maladie. Le financ eme nt

des actes de préve ntion est, hormis que lq ues rares exceptions, restreint au FNPE IS (Fond

Nationa lde Prévent ion,d'Education etd'Info rma tion pou r la Santé). Les MG sontde plus

rémunérés selon un forfait à l'acte qui ne parait actue llement pas ada pté aux actions de

pré venti on collégi ale.

Enfin, la formation des MG est princip alement fondée sur le mod èle curatif

individuel. Ils ne parai ssent pas correcteme nt préparés

à

menerdes actions prév entives,qui

plus est, en part enariat. Or comme le souligne Marcel GOLDB ER G

«

une préventi on

efficace ne se réduit aucun ement

à

la pratique isolée et spontanée d' actes de nature

objectifs explicites,paraitêtre un des handicaps majeurs du système de soins Français(13).

L'enseignement actuel de la médecine a encore des difficultés

à

intégrer les sciences

humaines et sociales au sein d'un modèle d'apprentissage principalement scientiste et

biomédical.

E) LESYSTEME DEPREVENTION EN FRANCE ETA L'ETRANGER

1) L'organi sation actuelle en France

Au niveau national :

Le système français de préventi on est marqué par une forte dispersion . En effet

l'élaboration des politiques et programmes de prévention n'est pas confiée au seul

ministère de la Santé. D'autres ministères y participent active ment tels que les Ministères

de l'Education Nationale, du Travail, de l'Ecologie et du Développement Durable et de

l'A griculture. Plusieurs directions ministérielles sont également en charge de la prévention :

.;j. La DGS ou Direction Généralede la Santé, composée

elle-même de plusieur s sous-directions :

-sous-direction de la Promotion de la Santé et

de la Prévention desmaladieschroniques.

-sous-direction de la prévention des l'Isqu es

infectieux.

-sous-direction de la prévention des l'Isques

liésa l' environnement et

à

l'alimentation.

'"" La DHOS ou Direction de l' Hospitalisation et de

l'Organisation des Soins.

.. La DGAS ou Direction Générale de l' Action Sociale,

à qui la problématiqu e de santé des populations a été confiée. Trois

populations particulièrement frag iles sontciblées:

-les enfants en bas âge.

- lespersonnes âgées.

- lespersonnes en situation précaires.

..La Directi on dela SécuritéSociale

A ces directions et sous-directions ministérielles, s'ajoute les compétences de

plusieurs établissem ents publics adminis tratifs.Ainsi l'INPES a été crée ets'es tvu confier

plusie urs missionsde Santé Publique :

of'La miseenœuvre desprogrammesde Santé Publique.

of'Exe rcer une fon ctiond' experti se ct de conse il.

of'Assurer le développ ementde l'Educationpour la Santé.

of'Gérer les situations sanitaires urgentes.

of'Participeràdes études, des recherches.

of'La conception decampagnesd'informat ion nati onale.

of'La production de suppo rt d' inform ation.

of'L'a ccréditation des organismes de prévention ct de promotionde la santé.

D'autres établissement s ontété crées suite

à

l'adopti on de textes de lois. On peut

citersans être exhaustif, l'lINS (Institutnationalde Veill eSanitaire), l'A FSSAPS (Ag ence

Fra nça ise SanitairedesProduitsde Santé),l'ABM (Agen ce de BioM édecine )...

Il est également important de rappeler le rôle des caisses nationales d'assuran ce

maladie. Plusieurs fondsnationaux de finan cement gérés par lescaisses nationales tels que le FNP EIS (Fond National de Prévent ion, d' Edu cati on et d'Information Sanit aire) ct le

FAQSV (Fond pou l'Amélioration de la Qualitédes Soins de Ville), ontété crées afin de

promouvoirla prévent ion et l'éducationde lasanté en France.

Au niveau local :

Il existe au niveau local cette même dispersion avec une multitude d'interven ants.

On retrouve

à

un échelon engénéra l régional :

..Les servicesdéconcentrés desministère sconcernés.

o\l.

Les associations à vocations généralistes (Observatoire régionau x de

Santé, comités régionaux et dép artementauxd' Education de la Santé ...).

o\l.

Les associations

à

vocatio n spécialisée (lutte contre l' alcool, les

drogues, les MST...).

o\l.

Les struct ures de dépistages orga nisés de certains cancers.

..Les centres d'examens de santé gérés par les caisses d'Assurance

Maladie.

La Loi de Santé Publique du 9 Août 2004 a permis la création des Confé rences

Régionales de Santé, pour remédierà ces dispersion s. En effet tous les cinq ans les Plans

Rég ionaux de Santé Publiqu e (PRSP) sont arrêtés par le préfet de région , suite aux

recommandations des Conférences Région ales de Santé. La mise en oeuvrede ces PRSP a

été confiée auxGroupemen ts Régionauxde Santé Publique (GRSP).

2) Les priorités en matièredepréventi on

Enmatièrede prévent ion la réorienta tion despolitiques de santé passepar plusieurs

axes prioritaires. Enpremier lieu ils'agitde dévelop per la recherc heet l' évaluat ion dansle

domaine de la prévention et de s'appuye r sur de bonn es conna issa nces épidémio logiques.

La France concè de un certain retard par rapport

à

d' autr es pays (R-V, Canada, Pays

scandinaves... ).

Il convient dans un deuxième temps, de poursuiv re l'action sur les comporteme nts

indi vidu els. Ils'agit essentiellem entd'agir sur plusieur saxes principaux:la prévention des

infections sexuellement transmissibles, des maladies chroniques, des pratiques addictives,

des accidents de la vie courante, de la prom ot ion de l'équili bre de vie etde la prévention

des risques environnementaux.

Il persiste égaleme nt une priorité absolue, qui est la réduction des inégalités de

santé. De très nombreuses données ten dent à établir l' existence d' un gradient social

impo rtant malgré les progrès import ants en matière de prév ention. D'une manièr e généra le

l'am élioration de la préventi on en France, doit se fonder sur une démarche

multifactorielle : l' approche parles risques et lespath ologies, l' approchepar les milieux de

vic, l' approcheparpopulati ons et parlesterri toires.

3) Quelquesspécificitésétrangèr es

D'autres états ont exploré diverses pistes pour améliore r l'efficacité des actions préventi ves.Au Royaume-Uni,à l'aubedes années 90, les targe tpayment ontété instaurés

avec un effet positif sur le taux de vaccination et de dépistage chez les MG britanniques

(14), grâce à un paiement àla performance. Plus récemm ent les médecins généralistes du

Royaume-Un i, se sont liés au National Health Service (NHS) . Parmi les innovations

proposées, nous retrouvons la mise en place de Quality ant Outco mes Framewo rk (QOF). Il s'agit toujours de mode de rémunération,qui s'ajoute aux rémunérationstraditionnelles, en fonction de l' atteinte de certains objectifs . Les études montrant l' efficacité de ce mode de rémuné ration sont nombreuses (15) (16). Au Dan em ark les médecins généralistes,

libéraux dans la plupart des cas et financés par les comtés, peuvent facturer des « consultations générales de promotion de la santé»

à

raison d'une par an et par patient. Elles sont cepend ant rémunérées au mêm e tarif que les autres consultations alors qu'elles durent sensib lement plus longtemps (environ 45 minutes par rappo rt

à

10 minutes ct 15 minutes avec l'infirmière) ; cette pratique reste donc assez limitée. En Allemagn e, le

Gouve rneme nt a envisagé de sensibi liser davantage les médecins à l'importance de la

prévention en inscrivant dans laformation des futurs médecins des coursobligatoires sur la prévention. En outre, une nouvelle dénomina tion professionnelle devrait être créée pour mettre en évidence l'aspect de médecine préventive. En Nor vège, les généra listes sont

rémuné rés depuis 200l à la capitation et peuvent obtenir uneprime additionne lle pour des

actio ns de prévention consommatrices de temps telles que le soutien à la cessation du

tabagisme. Laprévention nerepose cependa nt pas essentie llementsur les médec ins dans la mesure où leur formation initialeestpeu adaptée à cette mission. Les infir mières de santé

publique sont notamment responsab les de la santé scolaire et des cliniques matemelles et

infant iles ; plusieurs associations intervie nne nt dans la promot ion de la santé. En Suède,

lesmédecinsde famille recevaient une rémunération

à

la capitation avec une partréservée

aux actions de prévention ; ce mode de rémunéra tion a été abandonné et,si laprévention

doit être intégrée dans les consultat ions des professionnels de santé, il n'existe pas d'incitatio n financière directe. Les autor ités locales peuvent éventuellement instaurer ce mode de paiement. Une part importante des actions de prévention est menée, au niveau local ,parles coordo nna teursenpréven tionet prom otion de la santé, par lesconseils locaux de santé :ce sontsouven tdes infirmièresmais aussi d'autresprofessionn els, spécialistes en

prévention dans le cadre des agences sanitaires locales où ils sont inscrits. Les patien ts doivent s'affilier auprès d'un généra liste et passer par lui pour consul ter un spéc ialiste

(autre que les pédi atres, ophtalmologues, gynéco logues, psychiatres, dentistes) . La

rémunération des généra listes du secteur public,

à

la capitation, inclut des compensa tions

pour les progr ammes de prévent ion, la prescription de génériques, la coopéra tion en

réseaux.

Nous savons donc que la prévention n' est pas un concept récent et qu'elle semb le

séduire une majorité d' omnipraticiens. Ils ont pour la plupart intégr é l'importance de leur

rôle dans l' activité préventiv e etacceptent quecette part de leur activité augme nte. D'une

manière généra le le concept de préventi on séduit lesMG français mais, malheureusement ,

les obstacles sont nombr eux. La prévent ion est perçue comme une voie d' avenir dans le

domaine de la santé mais elle augure de nombreuses difficultés: diversités des

préventions, diversités des intervenants, diversités des freins rencontrés et diversités des pistes d'amélioration possibl es. De plus, de par son concept, ses effets béné fiques sont difficilem ent perceptibl es et mesurables. L'activit é préventive diffère donc fortem ent de

l'acti vité«classique » curativedes MG

à

plus d'un titre. Ces différen ces vont serépercuter

sur la manière dont les praticiens arri vent à intégrer la préventi on dans leur pratique

journa lière. Les expériences étrangères tend ent à nous montrer qu'il faut repenser les modes de rémun érat ion, les moyens derecrut ement des populations cibles ct surto ut qu'il faut protocoliser, harmoniser les activités préventi ves et les outils permettant de mesurer ses bénéfices. La préventi on ne doit plus être le

fr

u it

de l'expérien ce de chaqu e médecin maisdoit s'appuyersur desconduites

à

tenir élaborées par les hautesinstances régissant la

santé des Français.

A un niveau plus pragmatique et plus proche géogr aphiqueme nt, comment

s'o rga nise la prévent ion dans les cabinets des médecins généralistes lorrains ? L'enquête

que nous avons réalisée auprès d'un échantillon de MG lorrai ns a pour but d' évaluer,non pas les pratiques de ces derniers,mais l'intérêtqu' ils portent à laprévent ion, en particuli er

chez lespersonnes âgées.

IV. L'E

NQU ÊTE.

o

0

o

A) OBJECT IF:

L'objectif principal de cette enquête est d' évalu er la place qu'occupe la prév ention dans l' activité des médecins généralistes lorrains, tant au niveau concept ue l, qu'au niveau matér iel.Nous allons donc essayerde quanti fier:

-I' intérêtquelesMG porte nt

à

lapréventi on

-letempsqu'il s estimentconsacrer. -J'efficaci téqu' ilsressentent. -les obstacles qu'ilsrencontren t.

-leuravis sur différents out ilsd'aide

à

la prévention

Dans un premier tem ps d'une manière générale puis, plus spéc ifiq uemen t chez les

personnes âgées par le biais de cinq types de path ologies plus spécifiques ehez ces dernières.

B) MATERIEL ET METH ODE.

1)Type d'enquête.

Il s'agit d'une enquê te d' opinion s postale par auto-questionna ire (Annexe 2).Ce tte

2) Popul ation.

L'auto questionn aire

à

été adressé

à

un échantillon de 150 méd ecins généra listes

lorrains, tirés au SOli aléatoirement sur l' ensembl e de la popul at ion des MG figur ant sur

l' annuaire des médecins en situation régulière, édité par le CNOM (Conseil Nationa l de

l' O rdre des Médecin s). Les médec ins

à

exerc ice

part iculier

(homéo pathie, acupu ncture ...)

ainsique les remplaça nts ontété exclus de l'échantillon.

3) Conce ption du questionn aire.

Cc questionnaire s'inspire des «barom ètres santé médecin s-pharmaciens » conçus

par l'INPES.Il ne s' ag it pasd'une enquête de pratique mais d'une enq uête d'opinion sur la

dimension de la prévention chez les personnes âgées en médecine généra le. Les questi ons ouve rtes ont été évitées par souc i de simplicité quant à l'interprétation des résultats. Le

question naire (annexe 1) comporte 46 items et une ultime partie conce rnant leurs

remarques.Le quest ionnaire s' articule autour de quatreaxes principaux,quiont été choisis

pourdes raisonstrèsparticuli ères.

a) Le profildes praticiens.

Tout d' abord bien qu' anonyme (pa rsouci de sincé rité), la premi ère parti e est axée

autour du profil du MG. Il semble impor tan t de savoir si les MG de notre panel sont

repr ésentatifs de la popul ationméd icale.

-lesexe

-ledépartem ent d' exercice

_l' impo r ta nce del'act ivit é

-

la

fréq ue nce des forma tio ns médi cales continues

-lalocalisa ti on urbaine ou rurale

-lemoded' exercice :seulouen associatio n

-l' infol'lllatisat ionou nondesdossiers

-la participati on

à

desactesde pr éveuti ou collective