Faculté des Sciences psychologiques et de l’éducation
Florence Lewis
Année académique 2014-2015
Dissertation préparée sous la direction de Madame le Professeur Isabelle Merckaert en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences psychologiques
Contribution à une meilleure évaluation et prise en charge de l’anxiété chez des patientes
présentant un cancer du sein
L’anxiété est très fréquente chez des patientes présentant un cancer du sein non- métastatique et peut avoir des répercussions importantes sur leur prise en charge médicale ainsi que sur leur bien-être physique et psychologique. S’il existe une littérature abondante sur le sujet, de nombreuses questions subsistent concernant l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété durant la radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit.
Ce travail de thèse a investigué ces questions au travers de deux études empiriques répondant aux objectifs suivants: (a) l’évaluation de l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le développement et l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
Les résultats de la première étude (a) montrent que les niveaux d’anxiété les plus élevés sont observés lors de la simulation et de la première séance de radiothérapie et diminuent, ensuite, rapidement jusqu’à la fin du traitement. Bien que les niveaux d’anxiété soient relativement faibles pour de nombreuses patientes et semblent être de nature anticipatoire, certaines patientes présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété. De plus, un niveau cliniquement significatif d’anxiété à la première séance de radiothérapie est prédit par des facteurs liés à la communication entre les patientes et l’équipe de radiothérapie. Les résultats de la seconde étude (b) indiquent qu’une intervention de groupe à composantes multiples qui combine le soutien, les techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose est plus efficace qu’une intervention de groupe à composante unique basée sur le soutien pour aider les patientes à mieux réguler leur anxiété après la radiothérapie.
Les résultats de ce travail de thèse soulignent l’importance d’évaluer l’anxiété chez les patientes à des moments critiques de leurs parcours médical et d’identifier les patientes qui présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété pour leur offrir un soutien adapté. Ces résultats suggèrent également d’améliorer les prises en charge afin de réduire l’anxiété des patientes. Des prises en charge offertes par les équipes de radiothérapie nécessitent une personnalisation de la communication établie avec les patientes et l’utilisation de stratégies proactives d’évaluation, d’information et de soutien. Des prises en charge psychologiques de groupe nécessitent quant à elles de combiner les composantes thérapeutiques les plus optimales. Enfin, ce travail de thèse souligne l’importance de continuer à développer et à améliorer les méthodes d’évaluation et d’intervention.
3 Ce travail de thèse n’aurait pu être réalisé sans la contribution d’un grand nombre de personnes à qui je souhaite présenter mes plus sincères remerciements.
À mon promoteur, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, pour son enseignement, son encadrement et sa disponibilité tout au long de ce travail. Merci pour la confiance que tu m’as accordée depuis le début de ce travail et pour m’avoir poussée toujours plus loin dans mes réflexions. Tu m’as offert la possibilité de t’accompagner dans de nombreuses activités de recherche, de clinique et d’enseignement pour apprendre à tes côtés et me laisser, ensuite, voler de mes propres ailes. Merci de m’avoir guidée et soutenue tout au long de ce travail avec franchise, enthousiasme, dynamisme et sympathie.
À Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir tout d’abord offert l’opportunité de rejoindre son équipe. Je tiens à vous remercier pour la confiance que vous m’avez accordée et pour m’avoir permis de progresser jour après jour en me proposant continuellement de nouveaux défis. Votre passion pour la psycho-oncologie, votre enseignement au quotidien, votre caractère rigoureux et exigeant ainsi que vos nombreux conseils éclairés m’ont énormément appris.
À Madame le Professeur Sylvie Dolbeault, Madame le Professeur Carole Fantini, Madame le Professeur Marie-Elisabeth Faymonville, Monsieur le Professeur Christophe Leys et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être membres du jury de cette thèse.
Aux membres de mon comité d’accompagnement, Madame le Professeur Carole Fantini, Madame le Professeur Marie-Elisabeth Faymonville, Monsieur le Professeur Darius Razavi et Monsieur le Professeur Philippe van de Borne qui ont porté une attention bienveillante à mon travail.
À Monsieur le Professeur Darius Razavi, Madame le Professeur Nicole Delvaux, Madame le Professeur Anne-Marie Etienne, Madame le Professeur Christine Reynaert, Monsieur le Professeur Jacques Boniver, Monsieur le Professeur Jean-Marie Deneufbourg, Monsieur le Professeur Pierre Scalliet et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte pour avoir élaboré le protocole de recherche « L’optimisation de la réponse aux besoins psychologiques des patientes traitées pour une affection cancéreuse du sein par un programme de formation à la communication destiné aux équipes de radiothérapie : une étude randomisée » dont les données ont permis la réalisation des premier et deuxième chapitres de ce travail de thèse.
À Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Monsieur le Professeur Darius Razavi, Madame France Delevallez, Madame Marie Caillier, Madame le Professeur Nicole Delvaux, Madame Sophie Herman, Monsieur le Professeur Yves Libert, Madame le Docteur Aurore
4
Van Houtte pour avoir élaboré le protocole de recherche « Impact d’une intervention de groupe sur l’adaptation et la régulation émotionnelle de patientes atteintes d’un cancer du sein à la fin des traitements : une étude randomisée » dont les données ont permis la réalisation du troisième chapitre de ce travail de thèse. Merci à Madame le Professeur Isabelle Merckaert et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir fait confiance et impliquée activement dans la rédaction de ce projet de recherche.
À la section Télévie du Fonds National de la Recherche Scientifique, au Plan Cancer du SPF Santé publique, à l’Université Libre de Bruxelles et au Centre de Psycho-oncologie pour avoir financé les différents projets inclus dans ce travail.
À Monsieur le Professeur Jacques Boniver de l’Université de Liège, Monsieur le Professeur Philippe Coucke de l’Université de Liège, Madame le Professeur Nicole Delvaux de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Jean-Marie Deneufbourg de l’Université de Liège, Madame le Professeur Anne-Marie Etienne de l’Université de Liège, Monsieur le Professeur Darius Razavi de l’Université Libre de Bruxelles, Madame le Professeur Christine Reynaert de l’Université Catholique de Louvain, Monsieur le Docteur Emile Salamon de la Clinique Sainte-Elisabeth de Namur, Monsieur le Professeur Pierre Scalliet de l’Université Catholique de Louvain et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte de l’Université Libre de Bruxelles, membres du comité scientifique du projet constituant les deux premiers chapitres de ce travail de thèse pour leur soutien et pour avoir offert l’opportunité d’entreprendre une étude interuniversitaire.
À Madame Marie Caillier du Centre de Psycho-oncologie, Madame France Delevallez de l’Université Libre de Bruxelles, Madame le Professeur Nicole Delvaux de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Yves Libert de l’Université Libre de Bruxelles, Madame le Docteur Aurore Liénard de l’Institut Jules Bordet, Madame le Professeur Isabelle Merckaert de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Jean-Marie Nogaret de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur David Ogez de l’Université Catholique de Louvain, Monsieur le Professeur Darius Razavi de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Pierre Scalliet de l’Université Catholique de Louvain, Monsieur Jean-Louis Slachmuylder du Centre de Psycho-oncologie et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte de l’Université Libre de Bruxelles, membres du comité scientifique du projet constituant le troisième chapitre de ce travail de thèse pour leur soutien et pour avoir offert l’opportunité d’entreprendre une étude interuniversitaire.
À l’ensemble des médecins qui ont consacré du temps et de l’énergie aux différentes études incluses dans ce travail. Je tiens à les remercier pour leur motivation et leur intérêt.
5 Aux patients que j’ai eu la chance de rencontrer personnellement et qui m’ont tant appris au niveau professionnel mais aussi, et surtout, au niveau humain.
À Madame le Docteur Isabelle Bragard, Madame le Professeur Anne-Marie Etienne, Monsieur le Professeur Yves Libert, Madame le Docteur Aurore Liénard, Monsieur Serge Marchal, Madame Colombine Mayer, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Madame Julie Meunier, Madame Angélique Moucheux et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour avoir pris en charge les formations à la communication dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
À Madame Delphine Bertrand, Madame Marie Caillier, Madame Christelle Caupain, Madame France Delevallez, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Madame Angélique Moucheux, Monsieur David Ogez, Madame Olimpia Petzold et Madame Adriana Rios Vergara pour avoir réalisé les interventions de groupe dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
À Madame Emilia Bogdanowicz, Monsieur François Bonjean, Madame Emilie Caps, Madame Anne-Sophie Gibon, Madame Jennifer Hasope, Madame Orly Huisse, Madame Julie Lambert, Madame Frédérique Lieutenant, Madame Caroline Mignot, Madame Patricia Putseys et Madame Jessica Salis, pour leur participation à la récole, à la vérification et à l’encodage des données dont les deux premiers chapitres de ce travail de thèse sont issus.
À Madame Malorie Bodart, Madame Eleni Daskalou, Madame Julie Degée, Madame France Delevallez, Madame Sophie Herman, Madame Sophie Holoffe, Madame Charlotte Malka, Madame Cathy Van Heer, Madame Erika Wauthia et aux étudiants et stagiaires pour leur participation à la récole, à la vérification et à l’encodage des données dont le troisième chapitre de ce travail de thèse est issu.
À Madame Sihame Abdellaoui, Madame Florence de Fays, Madame Christine Flandroy, Madame Nicole Indestegh, Madame Valérie Mérien, Madame Nadia Panorios, Madame Sabrina Tihon et Monsieur François-Michel Vanhuffel pour leurs efforts répétés dans la retranscription des entretiens dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
À Madame Marie Brouwer, Madame Eleni Daskalou, Madame Christine Farvacques, Madame Audrey Lachaux, Madame Sophie Messin, Madame Jessica Salis et Madame Bat-El Zifroni pour la relecture et l’analyse des entretiens dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
6
entretiens dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
À l’ensemble des membres actuels et anciens de l’Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie de l’Université Libre de Bruxelles, du Centre de Psycho-oncologie, du Centre d’Aide au Traitement Tabagique et du Service de Psycho- oncologie de l’Institut Jules Bordet. Merci chers collègues pour vos compétences, votre soutien et nos échanges.
À Alain, Angélique, Anne-Sophie, Aurore, Françoise, Marie, Serge et Yves pour leur encadrement tant en recherche qu’en clinique, de manière formelle ou plus informelle.
Merci pour ces précieux moments de collaboration et d’échanges. Votre regard et votre expérience m’ont à chaque fois inspirée et aidée.
À Monsieur Jean-Louis Slachmuylder pour sa rigueur depuis la mise au point des questionnaires jusqu’à la constitution des bases de données. Merci pour vos conseils judicieux, vos explications et votre patience.
À Fabienne, Florence, François-Michel, Nadia, Sihame et Valérie, les secrétaires du Centre de Psycho-oncologie, pour leur aide logistique quotidienne. Merci à toi Isabelle pour ton aide à la gestion du budget d’un des projets inclus dans ce travail de thèse. Merci à tous pour votre disponibilité et votre gentillesse.
À Madame Fabienne Hubert, pour son aide et son humour hors du commun. Merci pour ta bienveillance à mon égard.
À Madame Aude Fenaux pour sa disponibilité, ses attentions et sa gentillesse. Merci de toujours penser à tout pour nous. Ton aide a toujours été très précieuse. Merci pour nos très agréables moments d’échanges qui je l’espère seront encore très nombreux.
À Alain, Angélique, Anne-Sophie, Ariane, Aurore, Catherine, Cathy, Christine, Cindy, Delphine, Eleni, Erika, France, Françoise, Grigori, Jean-François, Julien, Laetitia, Malorie, Marie, Marie-France, Mihaela, Nastasia, Serge, aux Sophie, Stéphanie, Yasmine et Yves pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail de thèse, vos conseils et votre soutien.
À mes collègues Ariane, Anne-Sophie, Eleni, France, Marie et les Sophie avec qui j’ai eu la chance de travailler de manière plus proximale pendant ces années. Merci pour votre aide mais aussi pour vos sourires et votre humour qui ont été des petites bouffées d’oxygène tout au long de ce travail de thèse.
À Cindy pour ses encouragements dans la dernière ligne droite et pour avoir réalisé une des toutes dernières relectures de ce travail de thèse.
7 ton expérience m’a bien souvent guidée et aidée. Merci pour l’intérêt que tu as porté à mon travail, pour ton soutien et tes très nombreux encouragements.
À France, qui m’a accompagnée tout au long de cette aventure. Merci pour ta présence à mes côtés dans les moments heureux et plus difficiles. Ce travail n’aurait pas été le même sans toi. Tes compétences, tes conseils et ta confiance m’ont énormément apportée durant ces années. Quelle belle complicité et que de moments avons-nous partagés ! Merci pour ton amitié.
À mes amis qui m’ont toujours encouragée et qui m’ont offert de précieux moments d’écoute, de partage et de distraction. Merci pour votre amitié.
À mes parents et mon frère pour leur confiance sans faille, leur affection de tous les instants, leur compréhension, leur soutien mais surtout pour leur amour inconditionnel.
C’est à vous que je dédie ce travail de thèse…
« La Science consiste à passer d’un étonnement à l’autre »
Aristote
Avant-propos ---13
Introduction générale ---15
Chapitre 1: Anxiety and its time courses during radiotherapy for non-metastatic breast cancer: A longitudinal study ---25
Chapitre 2: Anxiety at the first radiotherapy session for non-metastatic breast cancer: Key communication and communication-related predictors ---45
Chapitre 3: Improving anxiety regulation after radiotherapy in patients with breast cancer: A randomized study comparing the benefits of single-component and multi-component group interventions ---69
Conclusion générale ---95
13 Ce travail de thèse a été réalisé dans le champ de la psycho-oncologie, récente discipline en plein développement à l’interface de l’oncologie, de la psychologie et de la psychiatrie. Un des principaux objectifs de la psycho-oncologie est l’étude des réactions psychologiques des patients confrontés à la maladie afin d’en améliorer les connaissances et la prise en charge. Bien que ces réactions puissent être très diversifiées, l’anxiété est une réaction très courante en réponse à l’incertitude dans laquelle vivent les patients et représente un défi permanent pour tous les acteurs de soin. Malgré une littérature abondante sur le sujet, l’anxiété est encore souvent minimisée, détectée de manière insatisfaisante et n’est donc généralement pas traitée de manière optimale.
Une période dans le parcours de soin est particulièrement à risque d’engendrer de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique. Cette période recouvre la phase de traitement de radiothérapie suivie par le début de la phase de rémission qui soulève de nombreuses questions sur le plan physique, psychologique, social et professionnel. L’évaluation de l’anxiété chez ces patientes et le développement de prises en charge adaptées à cette problématique constituent un enjeu majeur pour la psycho- oncologie.
Ce travail de thèse s’est, par conséquent, centré sur l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique. Cette thèse est composée de trois chapitres qui présentent les articles scientifiques, rédigés en langue anglaise, répondant aux deux objectifs suivants : (a) l’évaluation de l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le développement et l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie. Les deux premiers chapitres répondent au premier objectif de ce travail de thèse. Portant sur le même projet de recherche, ces deux chapitres peuvent être lus de manière conjointe. Le troisième chapitre porte sur un projet de recherche différent et répond au second objectif de ce travail de thèse. Ce troisième chapitre peut être lu de façon indépendante étant donné que les chapitres ont été rédigés dans une perspective de publication scientifique.
Introduction générale
17 Contexte et problématique du travail de thèse
L’annonce d’un diagnostic de cancer et de ses traitements peut engendrer chez une femme atteinte d’un cancer du sein un traumatisme physique et émotionnel [1]. Un travail d’adaptation psychique chez la patiente va être nécessaire afin de préserver son intégrité physique et psychologique [1-2]. Ce travail d’adaptation se traduit par des réactions psychologiques, cognitives et comportementales [1-2]. Parmi les réactions psychologiques, l’anxiété en est une des plus courantes [3]. Bien que la prévalence de l’anxiété en oncologie varie grandement au sein des études [4], il apparaît qu’en moyenne plus de 30% des patients présentent des symptômes anxieux cliniquement significatifs [5-6]. Des prévalences similaires [7-8] voire plus élevées [9] sont rapportées plus spécifiquement chez les patientes présentant un cancer du sein.
L’anxiété est une réaction psychologique déclenchée en réponse à une menace. Elle peut s’exprimer au niveau somatique (cardiovasculaire, digestif, respiratoire…), émotionnel (inquiétude, peur, sentiment d’échec…), cognitif (ruminations, sensation de perte de contrôle, difficultés de concentration…) et comportemental (irritabilité, agitation, évitement…) [10-11]. De nombreux facteurs peuvent participer au développement ou au maintien de l’anxiété dans le contexte de la maladie: des caractéristiques dispositionnelles (antécédents psychiatriques, traits de personnalité…), des peurs liées directement à la maladie (peur des traitements, de la mort, de la souffrance…), la maladie et les traitements eux-mêmes (effets secondaires des traitements, troubles métaboliques…) et les comorbidités (dépression, fatigue, douleurs…) [3].
L’anxiété est une émotion normale qui peut devenir pathologique dans certaines circonstances. En effet, l’anxiété se situe sur un continuum allant d’un état de tension psychologique adapté jusqu’au développement de troubles psychopathologiques [1].
L’anxiété peut favoriser l’adaptation en facilitant l’action dans le but de maintenir la sécurité et le bien-être [12] mais elle peut également freiner l’adaptation si elle devient excessive ou inconfortable [3]. En devenant dysfonctionnelle, l’anxiété peut conduire à des effets
18
délétères sur la prise en charge médicale tels qu’une exacerbation des symptômes physiques [13], une mauvaise compréhension et rétention d’informations [14], une prise de décision médicale altérée [15] et des difficultés d’adhésion aux traitements [16]. Si l’anxiété devient excessive et entraine une détresse psychologique ou une perturbation du fonctionnement global, elle peut mener à un trouble de l’adaptation ou à un trouble anxieux [2-3].
Poser un diagnostic est donc essentiel et permet d’offrir au patient une prise en charge adaptée. Des critères diagnostiques ont été établis pour distinguer l’anxiété normale de l’anxiété pathologique : nombre de symptômes, intensité, durée, permanence des symptômes, caractère inhabituel ou disproportionné… [2]. Toutefois, ce diagnostic est particulièrement difficile à poser dans le contexte du cancer. L’anxiété est, en effet, déclenchée bien souvent par une menace réelle du diagnostic, des traitements et du décours de la maladie [10] portant tant sur l’intégrité physique que l’intégrité psychique [2]. Une absence totale d’anxiété dans certaines situations peut être tout aussi interpellante et entraver l’adaptation du patient [10]. Le patient ne peut, dans ce cas, avoir une perception réaliste de la situation et se trouve donc dans l’impossibilité de se préparer à d’éventuelles mauvaises nouvelles [2], fréquentes dans la trajectoire de la maladie (nécessité de commencer un traitement contraignant, échec des traitements, récidive…). De plus, l’anxiété est souvent fluctuante et situationnelle [10] au fil des épreuves successives de la maladie et conduit ainsi à un diagnostic d’autant plus difficile à poser.
L’anxiété peut, en effet, fluctuer lors des différentes phases de l’évolution de la maladie (diagnostic, traitement, rémission, récidive, fin de vie). Les phases de diagnostic, d’annonce de récidive ou encore de fin de vie sont souvent décrites comme étant associées à de l’anxiété [10]. Deux autres phases critiques sont également à risque d’engendrer de l’anxiété : le traitement de radiothérapie et le début de la phase de rémission. Ces deux phases sont, par ailleurs, les deux dernières étapes de la prise en charge médicale d’un cancer du sein non-métastatique succédant au diagnostic, à la chirurgie et dans certains cas à la chimiothérapie.
Malgré son importante prévalence et ses possibles conséquences néfastes sur la prise en charge médicale ainsi que sur le bien-être physique et psychologique, de nombreuses
19 questions subsistent concernant l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein durant la radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit la fin de la radiothérapie. Ce manque de connaissances peut s’expliquer par le caractère complexe et hétérogène de l’anxiété mais aussi par le nombre limité d’études qui se sont focalisées sur ces questions.
Objectifs du travail de thèse
Ce travail de thèse a, par conséquent, pour objectif d’améliorer l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété durant la radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit chez des patientes atteintes d’un cancer du sein non-métastatique. Ce travail de thèse, composé de trois chapitres, vise à répondre aux deux objectifs suivants : (a) l’évaluation de l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le développement et l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
Premier objectif : évaluer l’évolution et les prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie.
La radiothérapie peut générer de nombreuses peurs [17-19] qui peuvent persister tout au long du traitement et ce malgré les informations transmises aux patients [17]. Ces peurs qui entourent la radiothérapie peuvent être liées à l’inconnu (efficacité du traitement, risque de l’exposition à des radiations...), aux possibles effets secondaires du traitement (brûlures, douleurs, fatigue…), à la situation thérapeutique (appareils imposants, isolement…) et aux potentielles conséquences du traitement (impact sur l’activité professionnelle, les activités sociales…) [17-19]. Des études ont montré que la radiothérapie pouvait être source de détresse émotionnelle [20-22] et plus particulièrement entraîner de l’anxiété [19, 21, 23-24].
Cette anxiété liée à l’administration d’une séance de radiothérapie est souvent de nature anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut être une anxiété normale dans le contexte du traitement mais elle peut également conduire à une détresse émotionnelle [25] ou être le signe d’une anxiété cliniquement significative [7]. Néanmoins, à l’heure actuelle, très peu
20
d’études se sont focalisées spécifiquement sur l’évolution de l’anxiété tout au long de la radiothérapie et aucune, à notre connaissance, n’a investigué tout au long du traitement son évolution avant et après une séance de radiothérapie. Le premier chapitre de cette thèse vise, par conséquent, à évaluer l’évolution de l’anxiété au cours de la radiothérapie.
L’évaluation est essentielle et permet d’identifier les patientes qui présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété. Au-delà de cette évaluation, il est également important d’identifier les facteurs qui déterminent ces niveaux cliniquement significatifs et plus particulièrement les facteurs en lien avec la communication qui s’établit entre les patientes et l’équipe de radiothérapie. Améliorer les connaissances au sujet des facteurs qui peuvent influencer l’anxiété permettrait ainsi aux équipes de radiothérapie (médecins, infirmiers, technologues, secrétaires…) d’adopter une communication plus optimale afin de réduire le niveau d’anxiété de leurs patientes tout au long du traitement. Toutefois, aucune étude, à notre connaissance, n’a évalué les facteurs liés à la communication qui prédisent un niveau cliniquement significatif d’anxiété à la première séance de radiothérapie. Le deuxième chapitre de cette thèse vise, par conséquent, à investiguer les facteurs clés liés à la communication qui peuvent prédire une anxiété cliniquement significative à la première séance de radiothérapie.
Second objectif : développer et évaluer l’efficacité de deux interventions psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
La radiothérapie est le dernier traitement durant lequel les patientes atteintes d’un cancer du sein sont en contact régulier avec les équipes soignantes. Les patientes vont, ensuite, entrer dans une phase de rémission. La fin de la radiothérapie est donc le début d’une période critique de réhabilitation pour les patientes. Le passage vers cette phase constitue un facteur de stress particulier. Les patientes peuvent se sentir déboussolées, abandonnées, perdant le sentiment de contrôle que procurait l’administration des traitements. Durant cette période, les patientes peuvent être confrontées à des sentiments contradictoires et doivent faire face aux conséquences physiques et psychologiques du diagnostic de la maladie et de ses traitements [26-27]. Toutefois, peu d’interventions
21 psychologiques sont proposées durant cette période [28-29] et aucune intervention ne s’est spécifiquement focalisée sur la régulation de l’anxiété [30-32]. Or, l’anxiété est une difficulté centrale à la fin des traitements et sous-tend la plupart des autres difficultés, notamment la peur de la récidive [33-34]. Tant l’anxiété que la peur de la récidive semblent se maintenir au cours du temps [7, 35] et sont donc difficiles à réguler. Il est, par conséquent, primordial de construire et d’évaluer des interventions qui permettront d’aider les patientes à réguler leur anxiété. Néanmoins, nous n’avons encore jusqu’à aujourd’hui que peu d’indications sur les composantes optimales des interventions destinées à soutenir les patientes durant cette période. Les interventions psychologiques qui visent le traitement de l’anxiété ont, en effet, des composantes très variées [3, 32, 36-37] et présentent généralement une efficacité modérée [36]. Il est donc important de comparer les interventions psychologiques afin d’identifier les composantes thérapeutiques les plus efficaces.
Pour répondre à cette question, deux interventions psychologiques de groupe destinées aux patientes atteintes d’un cancer du sein à la fin de la radiothérapie ont été développées. Une méta-analyse a, en effet, montré que des interventions de groupe peuvent avoir un impact positif sur l’anxiété et seraient plus efficaces que des interventions individuelles [36]. Ces deux interventions s’appuient sur des composantes thérapeutiques qui ont montré dans le passé leur efficacité pour des patients atteints d’un cancer mais dont l’efficacité n’a encore jamais été comparée dans ce contexte. La première intervention est une intervention de groupe à composante unique basée sur le soutien alors que la seconde intervention est une intervention de groupe à composantes multiples qui combine le soutien avec des techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose. La réalisation de ce second objectif a nécessité d’une part, de développer des manuels d’interventions et d’autre part, de tester l’efficacité de ces deux interventions au travers d’une étude randomisée qui a été menée dans trois hôpitaux belges. Le troisième chapitre de cette thèse vise, par conséquent, à comparer l’efficacité de ces deux interventions sur la régulation de l’anxiété.
Au travers de ces deux objectifs complémentaires, cette thèse vise à apporter une contribution à l’évaluation et à la prise en charge de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein.
22
Références
1. Dauchy, S. and P. Rouby, Cancer du sein: aspects psycho-oncologiques, in Le cancer du sein, J.F. Morère, et al., Editors. 2007, Springer: Paris. p. 291-313.
2. Razavi, D. and N. Delvaux, Précis de psycho-oncologie de l'adulte. 2008, Paris: Elsevier- Masson.
3. Traeger, L., et al., Evidence-based treatment of anxiety in patients with cancer. J Clin Oncol, 2012. 30(11): p. 1197-205.
4. Jacobsen, P.B., et al., Management of anxiety and depression in adult cancer patients:
Toward an evidence-based approach, in Oncology: An Evidence-Based Approach., A.E. Chang, P.A. Ganz, and D.F. Hayes, Editors. 2006, Springer-Verlag: New York. p. 1552-1579.
5. Brintzenhofe-Szoc, K.M., et al., Mixed anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort:
prevalence by cancer type. Psychosomatics, 2009. 50(4): p. 383-91.
6. Mitchell, A.J., et al., Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview- based studies. Lancet Oncol, 2011. 12(2): p. 160-74.
7. Hopwood, P., et al., The course of anxiety and depression over 5 years of follow-up and risk factors in women with early breast cancer: results from the UK Standardisation of Radiotherapy Trials (START). Breast, 2010. 19(2): p. 84-91.
8. Zabora, J., et al., The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology, 2001. 10(1): p. 19-28.
9. Burgess, C., et al., Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ, 2005. 330(7493): p. 702.
10. Stark, D.P. and A. House, Anxiety in cancer patients. Br J Cancer, 2000. 83(10): p. 1261-7.
11. Bacqué, M.F., Annoncer un cancer - Diagnostic, traitements, rémission, rechute, guérison, abstention... 2011, Paris: Springer.
12. Lang, P.J., M. Davis, and A. Ohman, Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. J Affect Disord, 2000. 61(3): p. 137-59.
13. Andrykowski, M.A., The role of anxiety in the development of anticipatory nausea in cancer chemotherapy: a review and synthesis. Psychosom Med, 1990. 52(4): p. 458-75.
14. Merckaert, I., et al., Impact of life-threatening risk information on the evolution of patients' anxiety and risk recall: the specific context of informed consent for experimental stem cell transplant. Patient Educ Couns, 2009. 75(2): p. 192-8.
23 15. Latini, D.M., et al., The relationship between anxiety and time to treatment for patients with
prostate cancer on surveillance. J Urol, 2007. 178(3 Pt 1): p. 826-31; discussion 831-2.
16. Greer, J.A., et al., Behavioral and psychological predictors of chemotherapy adherence in patients with advanced non-small cell lung cancer. J Psychosom Res, 2008. 65(6): p. 549-52.
17. Halkett, G.K., L.J. Kristjanson, and E.A. Lobb, 'If we get too close to your bones they'll go brittle': women's initial fears about radiotherapy for early breast cancer. Psychooncology, 2008. 17(9): p. 877-84.
18. Halkett, G.K., et al., Information needs and preferences of women as they proceed through radiotherapy for breast cancer. Patient Educ Couns, 2012. 86(3): p. 396-404.
19. Mose, S., et al., Influence of irradiation on therapy-associated psychological distress in breast carcinoma patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001. 51(5): p. 1328-35.
20. Fritzsche, K., C. Liptai, and M. Henke, Psychosocial distress and need for psychotherapeutic treatment in cancer patients undergoing radiotherapy. Radiother Oncol, 2004. 72(2): p. 183- 9.
21. Stiegelis, H.E., A.V. Ranchor, and R. Sanderman, Psychological functioning in cancer patients treated with radiotherapy. Patient Educ Couns, 2004. 52(2): p. 131-41.
22. Schnur, J.B., et al., A randomized trial of a cognitive-behavioral therapy and hypnosis intervention on positive and negative affect during breast cancer radiotherapy. J Clin Psychol, 2009. 65(4): p. 443-55.
23. Lim, C.C., M.K. Devi, and E. Ang, Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment:
a systematic review. Int J Evid Based Healthc, 2011. 9(3): p. 215-35.
24. Hopwood, P., et al., The impact of age and clinical factors on quality of life in early breast cancer: an analysis of 2208 women recruited to the UK START Trial (Standardisation of Breast Radiotherapy Trial). Breast, 2007. 16(3): p. 241-51.
25. Vassilopoulos, S.P., Coping strategies and anticipatory processing in high and low socially anxious individuals. J Anxiety Disord, 2008. 22(1): p. 98-107.
26. Costanzo, E.S., et al., Adjusting to life after treatment: distress and quality of life following treatment for breast cancer. Br J Cancer, 2007. 97(12): p. 1625-31.
27. Stanton, A.L., et al., Promoting adjustment after treatment for cancer. Cancer, 2005. 104(11 Suppl): p. 2608-13.
28. Jacobsen, P.B. and H.S. Jim, Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements and challenges. CA Cancer J Clin, 2008. 58(4): p. 214-30.
29. Stanton, A.L., Psychosocial concerns and interventions for cancer survivors. J Clin Oncol, 2006.
24(32): p. 5132-7.
24
30. Devine, E.C. and S.K. Westlake, The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: meta-analysis of 116 studies. Oncol Nurs Forum, 1995. 22(9): p. 1369-81.
31. Duijts, S.F., et al., Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors--a meta- analysis. Psychooncology, 2011. 20(2): p. 115-26.
32. Sheard, T. and P. Maguire, The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer, 1999. 80(11): p.
1770-80.
33. Lebel, S., et al., Emotional distress impacts fear of the future among breast cancer survivors not the reverse. J Cancer Surviv, 2009. 3(2): p. 117-27.
34. Llewellyn, C.D., et al., Can we predict which head and neck cancer survivors develop fears of recurrence? J Psychosom Res, 2008. 65(6): p. 525-32.
35. Lebel, S., et al., Comparison of four common stressors across the breast cancer trajectory. J Psychosom Res, 2007. 63(3): p. 225-32.
36. Naaman, S.C., et al., Status of psychological trials in breast cancer patients: a report of three meta-analyses. Psychiatry, 2009. 72(1): p. 50-69.
37. Osborn, R.L., A.C. Demoncada, and M. Feuerstein, Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med, 2006.
36(1): p. 13-34.
Chapitre 1
Anxiety and its time courses during radiotherapy for non-metastatic breast cancer: A longitudinal study
Florence Lewis, Isabelle Merckaert, Aurore Liénard, Yves Libert, Anne-Marie Etienne, Christine Reynaert, Jean-Louis Slachmuylder, Pierre Scalliet, Paul Van Houtte, Philippe Coucke, Emile Salamon, Darius Razavi
Radiotherapy and Oncology 111 (2014) 276–280
27
Abstract
Purpose. To our knowledge, no study has specifically assessed the time course of anxiety during radiotherapy (RT). The objective of this study was to assess anxiety time courses in patients with non-metastatic breast cancer.
Material and methods. This multicenter, descriptive longitudinal study included 213 consecutive patients with breast cancer who completed visual analog scales (VASs) assessing state anxiety before and after the RT simulation and the first and last five RT sessions.
Results. Pre- and post-session anxiety mean levels were highest at the RT simulation (respectively, 2.9 ± 2.9 and 1.6 ± 2.5) and first RT session (respectively, 3.4 ± 2.9 and 2.0 ± 2.4), then declined rapidly. Clinically relevant mean differences (≥ 1 cm on the VAS) between pre- and post-simulation/session VAS scores were found only for the RT simulation (-1.3 ± 2.7; p < 0.001) and first RT session (-1.4 ± 2.4; p < 0.001). Five percent to 16% of patients presented clinically relevant anxiety (pre- and post-simulation/session VAS scores ≥ 4 cm) throughout treatment.
Conclusions. To optimize care, RT team members should offer all patients appropriate information about treatment at the simulation, check patients’ understanding, and identify patients with clinically relevant anxiety requiring appropriate support throughout RT.
29
Introduction
Radiotherapy may generate many fears [1-3] that persist after the start of treatment and despite information transmission [1]. Although some studies have shown that radiotherapy is generally better accepted than what may be expected [3-4] and than other treatments [5], other studies have also shown that it can be associated with emotional distress [6-8] and especially anxiety [3, 5, 7, 9]. Ten to twenty percent of patients with cancer experience anxiety before the start of radiotherapy [7] and 20–50% of patients feel anxious during the first days of treatment; these feelings tend to decrease throughout the course of treatment, although results have varied greatly across studies [7, 10-11].
Anxiety related to a given radiotherapy session may be anticipatory or the sign of clinically relevant anxiety [12]. Anticipatory anxiety can be defined as the appearance of anxious symptoms and feelings in the days/hours before a feared event, and their rapid decline after the event. It leads to autonomic arousal and increases vigilance toward the environment [13], and may be experienced by individuals with or without an anxiety disorder [14]. A moderate level of anticipatory anxiety as an emotional signal can lead to defensive and coping reactions, and may enhance adjustment [5, 15-16]. This form of anxiety, however, can also lead to uncontrolled ruminations and intrusive thoughts [17].
Anticipatory anxiety is thus generally considered to be a normal reaction that may sometimes lead to emotional distress [18] or be a sign of clinically relevant anxiety.
Few studies have focused specifically on the time course of anxiety throughout radiotherapy treatment. One study suggested that anxiety “prior” to radiotherapy is associated with the lack of information about treatment, side effects, and the procedure [2].
Another study suggested that anxiety at the first radiotherapy session is associated with psychological distress and some characteristics of the radiotherapy environment (e.g., waiting room, linear accelerator room), but not with patients’ coping strategies, cancer prognosis, or experience of other treatments [3]. To our knowledge, no study has specifically assessed the time course of anxiety before and after radiotherapy sessions.
30
The main objective of this study was to examine anxiety time courses during radiotherapy in patients with non-metastatic breast cancer. Anxiety was measured at the radiotherapy simulation and at each radiotherapy session during the first and last weeks of radiotherapy treatment. Three time courses were considered. The first and second time courses considered anxiety levels just before and after all radiotherapy simulation/sessions, respectively, and the third time course considered the difference in anxiety levels before and after simulation/sessions. Given the “unknown” factor related to the initiation of radiotherapy, we hypothesized that patients would feel high levels of anxiety during the radiotherapy simulation and first week of radiotherapy, and lower levels of anxiety at the start of the last week of radiotherapy. Given the “unknown” factor related to the termination of radiotherapy, we hypothesized that patients’ anxiety levels would increase at the last radiotherapy sessions. Given the “unknown” factor related to radiotherapy administration, we hypothesized that the difference in anxiety levels before and after radiotherapy simulation/sessions would be clinically relevant during the first week. As clinically relevant anxiety requires appropriate support, we assessed the prevalence of this condition at different timepoints. We hypothesized that a minority of patients would exhibit clinically relevant anxiety and that this anxiety would remain stable throughout treatment.
31
Material and methods
Subjects and setting
This study was part of an interuniversity research program conducted in four radiotherapy units in Belgium. The program tested the efficacy of a communication-skills training program on radiotherapy team member communication and interdisciplinary work [19]. Radiotherapy team members were invited to participate in the study and asked to provide permission for their patients’ inclusion. Local ethics committees approved the study.
The results discussed in the present article were based only on patient data. All consecutive patients who fulfilled the inclusion criteria were invited to participate. Women aged ≥ 18 years with surgically treated primary breast cancer without metastasis, who were receiving radiotherapy for the first time, had no cognitive dysfunction, and provided written informed consent were included in the study.
Study design and assessment
Independent investigators recruited patients for this multicenter descriptive longitudinal study and assisted them in the completion of questionnaires. Patients’ anxiety levels were assessed at the radiotherapy simulation and the first and last five radiotherapy sessions, respectively.
Questionnaires
Sociodemographic data. Patients provided demographic information, including age, marital status, educational level, occupational status, and cultural origin on a questionnaire.
Disease-related characteristics. Physicians provided data about patients’ disease and treatment characteristics, including diagnoses (months since diagnosis, disease stage) and received or scheduled treatments (surgery, chemotherapy, radiotherapy, hormonotherapy, biological therapy).
32
Measurement of anxiety level
Before and after the radiotherapy simulation, the first five radiotherapy sessions (first week of radiotherapy), and the last five radiotherapy sessions (last week of radiotherapy), patients were asked to report their anxiety levels using a visual analog scale (VAS). The VAS consisted of horizontal 10-cm line, with the extreme left defined as “not at all anxious” and the extreme right defined as “extremely anxious.” The VAS was used because such scales have been shown to be appropriate and adequate for the assessment of state anxiety [20- 22] and is easy to complete.
The time course of anxiety level before radiotherapy simulation/sessions was assessed by comparing patients’ state anxiety VAS scores reported just before the radiotherapy simulation, first five sessions, and last five sessions of treatment.
The time course of anxiety level after radiotherapy simulation/sessions was assessed by comparing patients’ state anxiety VAS scores reported just after the radiotherapy simulation, first five sessions, and last five sessions of treatment.
The time course of the difference in anxiety levels before and after radiotherapy simulation/sessions was assessed by determining the differences in state anxiety VAS scores reported just after and before the radiotherapy simulation, first five sessions, and last five sessions of treatment. As recommended by Mitchell [23-24], we considered patients with both pre- and post-session VAS scores ≥ 4 cm to have clinically relevant anxiety and a difference ≥ 1 cm between pre- and post-session VAS scores to be clinically relevant.
Statistical analyses
State anxiety VAS scores obtained before and after the radiotherapy simulation and sessions were compared using the Wilcoxon matched-pairs test. One-way multivariate analysis of variance (MANOVA) was used to compare all pre-session and post-session state anxiety VAS scores, respectively. Bonferroni correction was then applied to these multiple comparisons. All tests were two-tailed and the alpha level was set to 0.05. Analyses were performed with IBM SPSS software (version 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
33
Results
Subjects
Of 340 consecutive patients approached, 47 (14%) did not meet inclusion criteria and 47/293 (16%) eligible patients refused to participate. During the course of the study, 10 (3%) patients decided to stop the completion of questionnaires. Only patients who completed the state anxiety VAS at the radiotherapy simulation and first and fifth radiotherapy sessions in the first and last weeks of radiotherapy were included. Twenty-three patients were not included in the data analysis. Data from 213 (73%) patients were analyzed.
Patients’ sociodemographic, disease, and treatment characteristics
All patients included in this study were middle aged (mean, 55 ± 11 years; range, 27.9 years – 84.3 years); 75% (n = 159) were married or cohabiting, 74% (n = 158) had at least high-school education, and 27% (n = 57) worked part or full time. The mean time since diagnosis was 4.4 [standard deviation (SD) = 3.2] months. The majority (85%, n = 181) of patients had stage I or II disease. Most (78%, n = 167) of them had undergone lumpectomy and about half (53%, n = 112) had received chemotherapy. The radiotherapy treatment comprised an average of 23 (SD = 3.2) sessions, and most (71%, n = 151) patients attended booster sessions. Only 12% (n = 25) of patients had received biological therapy (Trastuzumab). Hormonotherapy was scheduled for 70% (n = 150) of patients.
Time courses of anxiety levels
Table 1 and Figure 1 display patients’ state anxiety VAS scores at the radiotherapy simulation and first and last five radiotherapy sessions.
34
n pc
Simulation (S) 213 2.9 2.9 1.6 2.5 -1.3 2.7 <0.001
First week of radiotherapy
First RT session (F1) 213 3.4 2.9 2.0 2.4 -1.4 2.4 <0.001
Second RT session (F2) 212 2.0 2.5 1.6 2.0 -0.4 1.4 <0.001
Third RT session (F3) 208 1.5 1.9 1.3 1.8 -0.2 0.9 <0.001
Fourth RT session (F4) 212 1.4 1.9 1.3 1.8 -0.1 1.3 <0.001
Fifth RT session (F5) 213 1.4 1.9 1.2 1.7 -0.2 1.0 <0.001
Last week of radiotherapy
First RT session (L1) 213 1.6 2.1 1.3 1.8 -0.3 1.2 <0.001
Second RT session (L2) 200 1.6 2.1 1.3 1.9 -0.3 1.2 <0.001
Third RT session (L3) 202 1.3 1.9 1.2 1.9 -0.1 0.6 0.029
Fourth RT session (L4) 202 1.3 2.0 1.3 2.0 -0.0 0.8 0.210
Fifth RT session (L5) 213 1.3 1.9 1.3 2.0 -0.0 0.9 0.224
b measured through the difference between state anxiety VAS scores after and before sessions.
c Wilcoxon matched-pairs test.
Mean SD Mean SD
a measured through state anxiety VAS scores (cm) before and after radiotherapy sessions.
Table 1. Time course of anxiety during the simulation and the first and last weeks of radiotherapy (RT): Comparisons of anxiety levels just before and just after RT sessions and differences in anxiety levels just before and just after RT sessions.
Anxiety Levels Before RT Sessionsa
Anxiety Levels After RT Sessionsa
Differences in Anxiety Levels Before and After
RT Sessionsb
Mean SD
35 Anxiety level before radiotherapy simulation/sessions
Patients’ anxiety levels just before sessions were highest at the radiotherapy simulation (mean, 2.9 ± 2.9) and first radiotherapy session (mean, 3.4 ± 2.9), then decreased rapidly and dramatically at subsequent sessions in the first week of radiotherapy. These low levels of anxiety persisted during the last week of radiotherapy. MANOVA revealed significant changes (p < 0.001) in state anxiety VAS scores before the simulation and first and last five radiotherapy sessions. After Bonferroni correction, only anxiety levels at the simulation and first session differed significantly from those at all other sessions (p < 0.001);
moreover anxiety levels at the simulation and first session were not significantly different (p
= 0.005).
Anxiety level after radiotherapy simulation/sessions
Patients’ anxiety levels just after sessions were low at the radiotherapy simulation (mean, 1.6 ± 2.5) and slightly higher at the first session of treatment (mean, 2.0 ± 2.4), then decreased at subsequent sessions in the first week of treatment and stabilized through the end of treatment. MANOVA revealed significant changes (p < 0.001) in state anxiety VAS scores after the simulation and first and last five radiotherapy sessions. After Bonferroni correction, only anxiety level at the first radiotherapy session differed significantly from those at all other sessions (p < 0.001); moreover anxiety level at the first session was not significantly different from the simulation (p = 0.002).
Difference in anxiety before and after simulation/sessions
Significant differences between pre- and post-session anxiety levels were found at the simulation, all sessions in the first week of radiotherapy, and the first three sessions in the last week of radiotherapy (p values ranging from < 0.001 to 0.029). Clinically relevant (≥ 1 cm) differences in pre- and post-session VAS scores were found only at the simulation (mean, -1.3 ± 2.7) and the first session (mean, -1.4 ± 2.4). This difference decreased at the second session (mean, -0.4 ± 1.4) and was almost completely absent at the following sessions.
36
Evolution of clinically relevant anxiety rate over time
Figure 2 shows the evolution over time of the rate of patients reporting clinically relevant anxiety (pre- and post-session VAS scores ≥ 4 cm). At the simulation, 13% of patients reported clinically relevant anxiety. This rate was highest (16%) at the first session, then decreased (12%) at the second session and remained stable (5-10%) at subsequent sessions in the first and last weeks of radiotherapy. It should be noted that some patients developed clinically relevant anxiety during the course of treatment: 20 (9.4%) at the first session, 7 (3.3%) at the second session, 4 (1.9%) at the third session, 1 (0.5%) at the fifth session in the first week of radiotherapy, and 6 (2.8%) at the first session and 1 (0.5%) at the second session in the last week of radiotherapy. No new case of clinically relevant anxiety was observed at the fourth session in the first week of radiotherapy and at the last three sessions in the last week of radiotherapy.
Figure 2. Evolution over time of the rate of breast cancer patients with clinically relevant anxiety (pre- and post- simulation/session VAS scores ≥ 4 cm) and without clinical anxiety (pre- and/or post-simulation/session < 4 cm).¤S refers to radiotherapy (RT) simulation;¤¤F1 to F5 refer to RT sessions in the first week of RT;¤¤¤L1 to L5 refer to RT sessions in the last week of RT.
13 16 12 8 7 5 8 10 9 10 9
87 84 88 92 93 95 92 90 91 90 91
Patients without clinically relevant anxiety Patients with clinically relevant anxiety
S F1 F2 F3 F4 F5 L1 L2 L4 L5
Simulation¤ First week of radiotherapy¤¤ Last week of radiotherapy¤¤¤
L3 Patients with/without clinically relevantanxiety(in %) 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
- - - - - - - - - - -
