Quel est l'avenir de la médecine et du système français de soins?

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Quel est l'avenir de la médecine et du système français de soins?

Dr Michel LAJAUNIE -‐ Dr Xavier ABBALLE 12 février 2014

12/02/14 Quel est l'avenir de la médecine et du système français de soins? 1

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Plan

1.  PrésentaLon par Michel Lajaunie

à alimenté des remarques par Xavier Abballe (en rouge)

2.  Echanges et Discussions par le groupe

3.  Synthèse et perspecLves par Xavier Abballe 4.  Bibliographies

1.  Plusieurs arLcles et rapports

2.   Sites web

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PrésentaLon

•  IllustraLon de la première parLe

•  Compléments bibliographiques avec

–  Plusieurs arLcles et rapports –  Sites web

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PrésentaLon de Michel Lajaunie

Texte alimenté des points discutés par Xavier Abballe (en rouge)

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Aide à la décision – Accès aux soins – Sociologie de santé

•  Complexité extrême, les moyens diagnosLcs actuels par l'imagerie médicale et l'informaLque sont devenus

incontournables même pour les aﬀecLons les plus simples

–  Aide à la décision médicale, coordinaLon des acteurs –  Accès à l’innovaLon

–  OrganisaLon technologique territoriale

•  Demande telle qu'elle nécessite la proximité immédiate de ces moyens

–  ModiﬁcaLon nécessaire des représentaLons de santé de la populaLon –  De l’indignaLon à l’autonomisaLon du paLent dans sa pec (paLent

acteur)

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Comparaison des systèmes

•  L'organisaLon de la santé et ceux dans le monde sont idenLques à peu de chose près

–  Memes quesLons aux Nord et mêmes quesLons au Sud

•  Besoins

•  Economie

–  Système d’oﬀre de soin diﬀérents

•  Beveridge

•  Bismarck

–  Sytème de protecLons sociale diﬀérents

•  France : un des meilleur (universel obligatoire) – Alsace Moselle

•  Comment réorganiser en France ?

–  Clubs de réflexion (parLs poliLques, synducats d’acteurs de santé) –  Avancées avec les différentes réformes (lois, planificaLon ….)

•  HPST – ARS -‐ URPS

•  ConvenLon paritaire

•  T2A

•  PrévenLon

•  Plan cancer …

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PRS

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Risques sanitaires à cinéLque lente

Risques sanitaires à cinéLque rapide

Soutenabilité ﬁnancière

AdéquaLon des resssources

humaines Vieillissement de la

populaLon Inégalités de santé

territoriales Mortalité prématurée évitable

Espérance de vie sans incapacité

Rappel des 5 axes stratégiques dans les poliLques naLonales en santé

Stratégie naLonale 2010

Axe n° 1 -‐ Prévenir et

réduire les inégalités de santé dès les premiers âges de la vie

Axe n° 2 -‐ AnBciper et

Accompagner le vieillissement de la populaBon

Axe n° 4 – Se préparer à faire face aux crises sanitaires

Axe n° 5 – Adapter le système de santé aux besoins sanitaires et aux enjeux d ’ eﬃcience Axe n° 3 – Maîtriser et réduire les risques

pour la santé ou l ’ autonomie, avec une aPenBon parBculière aux aPeintes prématurées et évitables

ELEMENTS DE REFLEXION POUR UNE POLITIQUE NATIONALE DE SANTE 2011-‐2025 – Ministère du travail, emploi et santé Avril 2011

SOLIDARITE

CONTEXTE APentes sociétales fortes

FORCES ACTUELLES SituaBon sanitaire globalement

favorable +

Système de santé

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Stratégie de santé

•  une stratégie basée sur des projets tels que la prévenLon de la santé dans les écoles et celui d'une ''médecine de parcours de l'accès aux soins'' dont le pivot serait le médecin traitant.

–  PrévenLon

•  Gros point noir Français

•  Des milliards englouLs faute de prévenLon : représentaLon de santé

–  Médecine de parcours

•  la clé du décloisonnement, de la coordinaLon, de la non-‐redondance

•  Centrée sur le médecin généraliste

–  TariﬁcaLon

•  Tiers payant

•  ﬁn du paiement à l’acte et forfait notamment si pluridisciplinaire

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La gradaLon de la prise en charge du paLent

Recours 1 2 3 : PRS gradaLon territoriale PRS Midi-‐Pyrénées 2011

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Soins de 1 ^ers recours

•  …. l'ouverture de 300 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP ) …

–  Maison de soins de premiers recours

–  Une maison de retraite n’est pas une maison de soins de 1

^ers

recours –  Plusieurs maisons regroupant des professionnels autours des

généralistes

–  DescripLon par niveau territorial : projets existants ou envisagés

1.  Duras : MSP ou cabinet adossé à une MSP – pas de plateau technique 2.  Casteljaloux : MSP adossée ou dans à « l’hôpital local » -‐ pas d’urgence 3.  Tonneins : Maison médicale ou MSP adossé au CH -‐ hors urgence

4.  Marmande : Maison médicale de garde ou MMG coordonnée avec les urgences et le plateau technique

–  4 types de paLents qui se présentent à 22 h avec le symptôme suivant

•  Céphalée nue (1) – Chutes chez une PA dépendante (2 3)-‐ Appendicite (4)

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RéparLLon des structures par niveau de gradaLon territoriale locale en santé

Territoire de santé (conférence de territoire) : département

Territoire de proximité (pilotage) : déﬁni par le PRS

¹

Plateforme (STAC

⁴

)

EHPAD

Pôle de santé

Établissemen t

MSP

« Micro-‐territoire » : la ComCom

« Nano-‐territoire » : zone de paLentèle

Cabinet

libéral Pharmacie

Établissement

ArLculant territoires poliLque et sanitaire de proximité

1 Projet régional de santé 2 Centre de santé

3 Réseau territorial

4 Structure territoriale d’appui à la coordinaLon avec Equipe d’appui à la coordinaLon

CDS

²

RT

³

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Les SPR en Lot-‐et-‐Garonne

•  Localement dans le Lot et Garonne que se passe-‐t-‐il?

•   les maires de peLtes communes font construire à grands frais des maisons pour accueillir des médecins célibataires pour la plupart mais qui va venir? Les médecins roumains viennent quelquefois mais repartent très vite car trop isolés. Le maire n'aura personne s'il n'a pas pensé à prévoir un boulot

(lequel ?) au conjoint et s'il n'a pas prévu de chercher à accorder des bourses aux enfants des médecins pour le lycée de la région ou pour l'université

lointaine ! Comment voulez-‐vous avrer une famille autrement !

•  Actuellement les maisons médicales éloignées sont diﬃciles à monter car si les médecins locaux travaillent déjà séparés l'associaLon sera diﬃcile! D'autre part les femmes médecins préfèrent travailler à deux. Pour que cela marche il faut des véhicules de santé qui apportent une technicité haut de gamme et une télémédecine très au point pour ne pas que les thérapeutes se sentent désorientés sans moyens diagnosLcs et surtout sans téléassistance médicale ou téléconsultaLon à distance. Cà va être long à mexre en place !

–  Planiﬁer les SPR : CODDEM

–  Télémédecine : à déveloper

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Démographie médicale

•  …. et dans les ''déserts'' médicaux l'installaLon de médecins rémunérés 3 600 € (environ) mensuels en axendant qu'ils se créent une « paLentèle »

–  QuesLon de santé publique la plus grave actuellement –  Pourquoi en sommes-‐nous arrivés là ?

•  Numerus Clausus

•  EvoluLon des axentes des jeunes médecins

–  Déterminants

•  3 principaux : qualité et cadre de vie, projet professionnel collecLf, emploi du conjoint

•  5 secondaires : accompagnements installaLon, présence de confrère, proximité équipements et services médicaux, services à la populaLon

•  4 négaLfs : surcharge de travail, isolement prof, potenLel d’acLvité limité, cout invesLssement immobilier

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Les jeunes médecins

•  Les proposiLons les plus abouLes concernant l'organisaLon de la santé viennent surtout de l'AssociaLon NaLonale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF).

•  Que disent-‐ils ?

–  Que la coerciLon c'est-‐à-‐dire l'obligaLon pour les praLciens à exercer quelque part dans le pays n'est pas une soluLon (l'expérimentaLon a été négaLve en Allemagne en

Autriche et au Royaume Uni.

•  Ils préfèrent :

–  travailler en groupe avec des paramédicaux.

–  avoir une vie de famille plus développée.

–  être salariés pour beaucoup d'entre eux.

–  avoir une formaBon médicale dans une maison de santé pluridisciplinaire avec des professionnels de santé de spécialités diﬀérentes.

–  faire des stages chez un tuteur dans des zones de populaBon peu denses.

–  conﬁer aux Agences Régionales de Santé (ARS) le cumul de 1200 € par mois pendant deux ou trois ans pour consLtuer une ''cagnoxe'' qui permexrait aux ARS de les aider dans l'achat d'un cabinet, du matériel, dans les tâches administraLves, bref simpliﬁer l'installaLon et donc mieux connaître l'exercice libéral.

à Ces demandes d'aide montrent que les jeunes médecins ont peur de faire connaissance

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Les jeunes médecins

–  les jeunes médecins désireraient également le développement d'une ﬁlière

universitaire de Médecine Générale c'est-‐à-‐dire augmenter le nombre de chefs de clinique, de maîtres de conférences et de professeurs raxachés à l'Université en

parallèle d'un exercice libéral. Ils déplorent le manque de médecins généralistes pour enseigner la médecine libérale.

–  Pour simpliﬁer tout cela ils pensent qu'il serait nécessaire de créer un''guichet unique'', plateforme rassemblant des personnes qualiﬁées pour le ''débroussaillage'' de leur installaLon.

–  Ils préconisent des véhicules de santé circulant dans des zones peu denses avec des médecins équipés d'instruments de diagnosLc, de matériel d'ophtalmologie, de

cardiologie (tests d'eﬀort) et des paramédicaux: inﬁrmières, kinésithérapeutes,...etc...

–  un dossier médical de chaque paLent commun à tous les intervenants serait établi pour assurer un bon suivi.

–  le plus important serait la mise en place de la Télémédecine c'est-‐à-‐dire la mise en relaLon des praLciens à distance (par exemple par smartphones); c'est la soluLon

d'avenir mais la crainte de piratage électronique est grande ! Ce mécanisme de pilotage est très eﬃcace et apprécié en Australie et aux USA en parLculier. D'où l'idée de fonder une Commission de CoordinaLon NaLonale de Télémédecine.

–  ces jeunes praLciens voudraient bien être épaulés par des paramédicaux mieux formés qui pourraient les remplacer comme les maïeuLciens (nom oﬃciels des sages-‐femmes)

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Les jeunes médecins

•  RégulaLon

–  RégulaLon ne peut pas que se fonder sur les désirs des jeunes –  Carte à jouer pour les CT si part coerciLve

•  Axentes

–  Dédiaboliser l’exercice de SPR + stages tutoré en zone peu dense –  Vie de famille

–  FormaLon + Salariat

–  Guichet unique de débroussaillage par ARS –  Véhicules équipés pour zones peu denses –  Dossier unique : DMP

–  Télémédecine

–  Nouvelles relaLons aux paramédicaux

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Focus sur les facteurs d’axracLvité

•  Trois facteurs d’aPracBvité prépondérants :

1.  la qualité et le cadre de vie oﬀerts sur un territoire ;

2.  l’existence et la qualité d’un projet professionnel collecBf sur le territoire, porté par des confrères

(ex : maison de santé, pôle de santé, cabinet de groupe) : ces modes d’exercice correspondent aux axentes de la majorité

des internes et facilite l’accueil des nouveaux installés sur le territoire ;

3.  les possibilités d’emploi du conjoint oﬀertes sur le territoire.

•  Déterminants secondaires :

1.  l’accompagnement dans les démarches d’installaBon (autre que les aides ﬁnancières) : recherches et mise à disposiLon de locaux professionnels, démarches administraLves, inserLon professionnelle du conjoint,... ; 2.  la présence de confrères sur le territoire (médecins généralistes) et de professionnels paramédicaux ; 3.  la proximité́ d’équipements et services médicaux ou de santé (radiologie, laboratoire, pharmacie) ; 4.  la proximité́ d’un service d’urgences ;

5.  l’existence de services à la populaBon, équipements et infrastructures sur le territoire

(notamment pour la scolarisaLon, la garde des enfants et les commerces).

•  Facteurs négaBfs

(par ordre décroissant d’importance) :

1.  la surcharge de travail

(manque de maîtrise de son emploi du temps, gardes trop contraignantes, déplacements longs liés aux visites à domicile)

2.  l’isolement professionnel

3.  un potenBel d’acBvité trop limité

(zones sur-‐dotées, très faible densité de populaLon, populaLon en diminuLon)

4.  le coût d’un éventuel invesBssement immobilier

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Casteljaloux

Agen VSL Bergerac

Mont de Marsan

Marmande

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Processus d’une maison de santé

P a # e n t '

Coordina(on)du)pa(ent)

Concerta(on) pluriprofessionnelle))

Diagnos#c'

Concerta(on) pluriprofessionnell e))

Suivi'

Qualité' Per#nence''

des'soins

^'

Forma#on' ' '

Protocole)PPSPR)–) Plan)Personnalisé))

PEC'

Démarches)de)santé)publique)liées)ou)non)aux)soins)

Accueil'&'secrétariat'

Management)?)Stratégie))

Communica#on'

' '

'

Partenariats''' Coopéra#on'

'

Système' d informa#on'

'

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L’hôpital

•  Gros problème : les hôpitaux; pourquoi sont-‐ils visés, pourquoi sont-‐ils trop chers?

•  Les soucis des hôpitaux publics proviennent des diﬃcultés ﬁnancières:

–  La situaLon est criLque car l'opacité (dit la cour des Comptes) règne sur les modalités de ﬁnancements.

–  Les hausses des dépenses semblent liée au système de ﬁnancement T2A.

–  La tariﬁcaLon par la T2A coïncident avec une hausse de l'acLvité.

–  La tarificaLon a l'acLvité (T2A) est un mode de foncLonnement des établissements de santé français qui vise à médicaliser le financement tout en équilibrant l'allocaLon des ressources financières et en

responsabilisant les acteurs de santé; ce sont désormais les recexes

issues des acLvités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et

non l'inverse.

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L’hôpital

•  Gros problème: les hôpitaux; pourquoi sont-‐ils visés, pourquoi sont-‐ils trop chers?

–  L'absence de contrôle explique la tendance inﬂaLonniste des

dépenses avec des eﬀets pervers: risque de sélecLon des paLents à la pathologie trop lourde, risque de la falsiﬁcaLon du codage des

pathologies pour bénéﬁcier de tarifs plus avantageux; le surcoût de l'hôpital public est de 30 à 40% (liée à des pathologies plus lourdes, l'enseignement médical...etc...)

–  le coût exorbitant des médecins intérimaires

•  Pourquoi parle-‐t-‐on davantage de l'hospitalisaLon privé?

–  à cause de ses statuts et de leur souplesse.

–  l'hôpital public possède un statut de la foncLon publique, la clinique est régie par des convenLons collecLves .

–  la clinique peut être soit une société médicale à but lucraLf soit une associaLon à but non lucraLf.

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L’hôpital

•  4 enjeux simpliﬁés

–  La gouvernance

–  La qualité et la sécurité –  Le ﬁnancement

–  La territorialisaLon

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Intégrer les services de santé

•  l'installaLon dans les villes moyennes de ''Villages de santé'' c'est-‐à-‐dire des espaces regroupant une maison de santé, une maison de retraite, un hébergement pour personnes âgées dépendantes, un centre d'imagerie médicale, une clinique chirurgicale, d'un centre de psychothérapie, d'une

permanence de prestaLons sociales, une antenne d'ambulances

–  ObjecLf idéal mais diﬃcile dans la réalisaLon –  AxenLon au mirage du guichet unique

–  A travailler localement

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InteracLons et contractualisaLon des oﬀres

Hospitalières – Ambulatoires -‐ Médico-‐sociales

PRS Ile-‐de-‐France 2011

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Cabinet d’appui

Pole régional de recours (3)

Etablissement de niveau 1

Etablissements de niveau territorial (2)

Soins de recours 1

Soins de recours 2

Soins de recours 3 Médico-

social

Cabinet de ville

Hôpital local EHPAD / MAS

Généraliste

Spécialiste d ’ organe …

Hospitalier Coordonateur …

CHT GCS

Pôle de santé hospitalier

Maillage territorial Réseaux

Grad uaBo n des so ins

Quelle gradaLon territoriale des prises en charges ?

Inscrire le territoire selon deux logiques : horizontale (projet local) et verLcale (gradaLon soins)

MSP -‐ CDS

Pôle de santé ambulatoire

Recours 1 2 3 : gradaLon par type de soin OMS

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Conclusions

•  Si nous voulons bien cerner le problème de la santé localement dans notre arrondissement ou dans notre

département, il faut nécessairement en assimiler toutes ces

noLons du foncLonnement sur le plan naLonal et connaître

l'équaLon incontournable d'une créaLon d'une maison SP qui

doit prendre en compte:

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Echanges et Discussions

Le groupe

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Points de repères et perspecLves

Xavier Abballe

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Rappel des objecLfs poursuivis

1.   Amener le groupe au même niveau d’informaLon

2.   Connaître les enjeux et poser les bonnes quesLons

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Points de repères

•  Besoins

–  Maladies chroniques –  Dépendance

–  PrévenLon

•  Oﬀres

–  de santé : prevenLon

–  de soins : SPR Hôpital MS

•  Axentes

–  de la populaLon

–  ProtecLon sociale

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Enjeux

•  Comprendre les besoins

•  Mexre en musique

–  les poliLque –  les acteurs

•  Diﬀérencier le niveau

–  NaLonal –  Régional –  Territorial –  Municipal

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Faiblesses / Menaces

•  Déﬁcit de la poliLque naLonale

•  Diﬃcultés voir échecs des projets

•  Conduites de projet : manque de méthode, de suivi

•  MétropolisaLon régionale

•  Pauvreté des revenus en 47

•  Marmande : épouvantail à médecins spé. / MG ?

•  Hôpital privé tué par le public

•  Déclin des spécialistes

•  Médecins = relais d’opinion = blocage des bonnes soluLons

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Ville de Marmande

APentes (exprimées)

•  Globales

–  Avrer les médecins

(mais pas que)

–  Médecine globale

–  IntégraLon des services

–  Décliner le naLonal sur la ville –  Travailler les réseaux

•  Concrètes et visibles

–  Maison médicale d’urgence –  Télémédecine

Besoins

•  Principes

–  Santé > soins

–  Enjeu service / santé publcs –  Adosser le territoire à la ville –  Fin de la concurrence ?

–  Déﬁnir des consensus –  Qualité et Eﬃcience

–  Eviter de (re)faire des erreurs

•  Poli:ques

–  PoliLque de santé de la ville –  CLS / CUS

–  Projet territorial

–  Projet pluridisciplinaire –  Parcours de soin

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Quelques thèmes en perspecLve

•  La santé globale de la populaLon

-  Mortalité prématurée -  Mortalité évitable -  PrévenLon

•  PoliLques de santé

-  PoliLque municipale (territoriale -‐ VGA) -  Projets de santé

-  Contrat Local de Santé

•  Professionnels

-  Qu’est ce qu’un médecin ?

-  Qu’est ce que la pluridisciplinarité ? -  Qu’est ce qu’une maison ?

•  Parcours de soins

-  L’enjeu organisaLonnel

-  L’enjeu de l’informaLon partagée (échangée)

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Bibliographie

Sites intéressants, bonne lecture … hxp://www.ﬀmps.fr

hxp://www.aquitaine.paps.sante.fr/PAPS_AQUITAINE.111799.0.html hxp://www.lalexredegalilee.fr

hxp://www.praLquesensante.fr

hxp://www.fregif.org/docs/colloques-‐programmes-‐cr/2011-‐04-‐cr-‐maisons-‐de-‐sante-‐ﬀmps-‐891.pdf

Maison médicale de garde : hxp://www.projetdeterritoire.com/index.php/content/download/9142/127874/ﬁle/RapportGrall2006.pdf hxp://www.projetdeterritoire.com

hxp://www.strategie.gouv.fr/system/ﬁles/2011-‐12-‐5-‐cooperaLons-‐professionnels-‐v1-‐na254.pdf hxp://www.projetdeterritoire.com/index.php/Les-‐ressources/Focus-‐sur-‐les-‐contrats-‐locaux-‐de-‐sante

hxp://www.aqui.fr/societes/premiere-‐pierre-‐posee-‐pour-‐la-‐maison-‐de-‐sante-‐rurale-‐de-‐la-‐reole-‐premiere-‐visite-‐en-‐2013,7707.html hxp://www.tursan.org/maison_sante.htm

hxp://www.sudouest.fr/2014/01/03/comment-‐ﬁnancer-‐la-‐future-‐maison-‐de-‐sante-‐1418553-‐3446.php hxp://www.sudouest.fr/2010/07/14/maisons-‐de-‐sante-‐un-‐vaste-‐projet-‐139172-‐1058.php

hxp://www.conseil-‐naLonal.medecin.fr/node/1371 (1) Bilan des maisons et pôles de santé, janvier 2010

hxp://www.ladocumentaLonfrancaise.fr/rapports-‐publics/104000029/index.shtml

(2) Conseil naLonal de l’ordre des médecins (CNOM), Atlas 2010 de la démographie médicale:

hxp://www.conseil-‐naLonal.medecin.fr/demographie/

(3) Rapport 2009 du Fiqcs, publié sur le site de l’assurance maladie www.ameli.fr

hxp://www.ameli.fr/l-‐assurance-‐maladie/connaitre-‐l-‐assurance-‐maladie/ﬁqcs/rapport-‐d-‐acLvite-‐2009.php (4) Circulaire du 27 juillet 2010 sur le lancement d’un plan d’équipement en maisons de santé rurale

hxp://www.datar.gouv.fr/IMG/Fichiers/Circulaire%20Lancement%20plan%20d%27%C3%A9quipement%20en%20maisons%20de%20sant%C3%A9%20en%20milieu

%20rural.pdf

(5) Rapport du Dr Elisabeth Hubert, Mission de concertaLon sur la médecine de proximité, nov. 2010

hxp://www.elysee.fr/president/les-‐actualites/rapports/2010/rapport-‐du-‐docteur-‐elisabeth-‐hubert-‐mission-‐de.10088.html

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