Éjaculation prématurée : stratégie thérapeutique pour l'urologue
Premature ejaculation: Therapeutic strategy for urologist
D.Carnicellia A.Faixb
aServiced'urologie-andrologie,CHdeChambéry Métropole-Savoie,73000Chambéry,France
bCentredesexologieetandrologiedela Méditérannée(Cesame),cliniqueduMillénaireet Saint-Roch,34000Montpellier,France
INTRODUCTION
L'êtrehumaindoit-il sasurvie àl'éjaculation précoce(EP)?
Danslerègneanimal,éjaculerrapidementest gagedesurvie.
Ainsi au sens biologique du terme, éjaculer précocement(EP)n'estpasune«maladie».
Lecomportementsexuelmasculinestcondi- tionnéphysiologiquement,sousl'influencede neurotransmetteurs.Ilapparaîtdoncque les différentesphasesducoïtsontprogrammées génétiquement. La durée du rapport sexuel évolue dans un contexte sociohistorique donné. Les codes sexuels évoluent et l'hommedoit« adapter»soncomportement
sexuelpourrépondre aux« attentes» dela société.
Lathématiquedesantésexuelles'inscritdans lacontinuitéduconceptdesanté,définidans le préambule de la constitution de l'OMS comme« unétat decomplet bien-être phy- sique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité»[1].Pardéfinition,l'EPaunreten- tissementsurl'individudanssaglobalité,tant le plan physique, psychologique, social que professionnel.Ainsi,sapriseenchargedevra rentrer dans le cadre d'une approche holistique.
Laforteprévalencedesdysfonctionssexuel- lesetdel'EPconfirmequelasantésexuelle
MOTSCLÉS
Troublessexuels Éjaculationprématurée Traitementmédicamenteux
KEYWORDS
Sexualdysfunction Prematureejaculation Drugtherapy
Auteurcorrespondant: D.Carnicelli,
Serviced'urologie-andrologie,CH deChambéryMétropole-Savoie, 73000Chambéry,France.
Adressee-mail: damien.carnicelli@gmail.com
RÉSUMÉ
Objectifs.–Miseaupointsurlastratégiethérapeutiquepourl'urologue.
Méthode.–Analysedela littérature (PubMed,Cochranedatabase,langue anglaiseet fran- çaise)desétudesuro-andrologiquesportantsurlapriseenchargedel'éjaculationprématurée.
Résultats.–Lapriseenchargeresteglobaleetmultidisciplinaire.Uneapprochesexologiquedu coupleestenpremièreligne.L'approchemédicamenteuseestmaintenantprécisée,notamment pardeuxmédicamentsdisposantdel'«Autorisationdemisesurlemarché».
Conclusion.–Sil'urologuedisposeaujourd'huiduPriligy® etduFortacin®(et deprochaines moléculesàvenir...)danssesoptionsthérapeutiques,l'approchetendàs'orientervers une méthodeholistique.
©2019PubliéparElsevierMassonSAS.
SUMMARY
Objective.–Updateonthetherapeuticstrategyfortheurologist.
Method.–Analysis of the literature (PubMed, Cochranedatabase, Englishand French lan- guage)ofuro-andrologicalstudiesonthemanagementofprematureejaculation.
Results.–Thecareremainsglobalandmultidisciplinary.Asexologicalapproachofthecoupleis infirstline.Thedrugapproachisnowspecified,includingtwodrugswithMarketingAuthorization.
Conclusion.–If the urologist today has the Priligy® and Fortacin® (and next upcoming molecules...)initstherapeuticoptions,theapproachtendstomovetowardsaholisticmethod.
©2019PublishedbyElsevierMassonSAS.
D.Carnicelli
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.004
©2019PubliéparElsevierMassonSAS.
estunenjeudesantépublique.(30%delapopulationgéné- rale,selonlesgrandesétudesépidémiologiquesaméricaines) [2,3].
Il estaujourd'hui possible de dresser un « profil type » du
«candidat»àl'EP(ÉtudeobservationnellefrançaisesEMOI [4]):ils'agiraitd'unhommeâgéd'unequarantained'années, généralementencouple(70%).Cedernierpeutprésenterdes signesassociésdedépression(37%),destroublesdusom- meil(26%)auxquelssegreffeunefrustrationdelapartenaire (73%)...pouvantconduireàunerupture(22%),voireundésir d'infidélité(30%).
Lavariabilitédudélaid'éjaculation,leressentidechacunet touslesfacteursconfusionnelssontprisencompte,maistout cecirestedifficileàaborder[5].Eneffet,moinsdedixpourcent despatientsosentfranchirlepasd'uneconsultation[6].
L'avènementdesmédicamentspro-érectilespuisdesthéra- peutiquesspécifiquementdéveloppéespourl'EP,ont permis deleverlevoilesurladysfonctionsexuellemasculine,maisne résolventtoutefoispasl'importancedesonimpact.Eneffet, desconséquencestellesqu'unepertedeconfianceensoiou d'une dévalorisation sont responsables d'une dysharmonie sexuelleauseinducouple.
Danscettesynthèse,unfocusestfaitsurlesconnaissances actuellessur l'EP,permettantd'apporterdessolutionsthéra- peutiquesàl'urologue,àpartird'unerevuedesdonnéesdis- poniblesdanslalittérature.
MÉTHODOLOGIE
Unerevuedelalittératurerécentedelanguefrancophoneet anglophonepubliéesurlesvingtdernièresannéesaétéfaite sur la base dedonnées Pubmedet Cochrane Databaseof Systematic Reviews (seules les publications en langue anglaise ou française ont été retenues) en utilisant les mots-clésMeSHsuivantsouunecombinaisondecesmots- clés:
Sexualdysfunction;Prematureejaculation;Drugtherapy Troubles sexuels ; Éjaculation prématurée ; Traitement
médicamenteux
Desarticles, ont été consultés et analysésselon leurperti- nenceenutilisantl'algorithmePRISMA(«PreferredReporting ItemsforSystematicReviewsandMeta-Analyses»)[7].
Laqualitédesétudesaétéévaluéeselonlescritères«Oxford CentreforEvidence-BasedMedicine»(https://www.cebm.net/
2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels- evidence-march-2009/).
RÉSULTATS Définitions
Sousl'influence,lapressionetleconcoursdel'industriephar- maceutique,desmises aupoint ont été faites, à partir des donnéesd'uneétudeeuropéenne[8],proposantainsilanotion d'un« DélaiEjaculatoireIntra-Vaginal »(ouIELTpourIntra- vaginalEjaculationLatencyTime) commedéfinitioncommu- némentadmise(tempsécouléentrelapénétrationvaginaleet l'éjaculationintravaginale,ouencasd'éjaculationextravagi- nale,oùl'IELTest,pardéfinition,nul.).
L'InternationalSocietyforSexualMedicineasuggéréen2007, après concertation auprès d'un comité d'experts internatio- naux « ad hoc» une définition de l'éjaculation prématurée primaire[9].
Éjaculationprématuréeprimaire etsecondaire L'éjaculationsurvienttoujours oupresque toujours,avantla pénétration vaginale, ou moinsd'une minute après celle-ci, avecuneincapacitéàretarderoucontrôlerceréflexelorsde toutesoupresquetouteslespénétrations.Celaimpliquedes conséquencespersonnellespéjoratives,telles qu'unétatde mal-être, une frustration voire une conduite d'évitement de l'intimitésexuelle.
Unerévision en 2013complète cette définition et ajoute la notion d'éjaculation prématurée secondaire (ou acquise), commeunedysfonctionapparaissantbrutalement(voirepro- gressivement)aprèsunepériodedurantlaquellelesujetpré- senteundélaiéjaculatoiresatisfaisant[10](Tableau1).
Éjaculationprématuréesubjective
Ils'agitd'uncastypiqueoùlepatientrapporteêtresujetàl'EP alors que son délai éjaculatoire semble « correct », voire prolongé[11].Lepraticiendoitalorsfairepreuvedepédagogie etprendreencompte lecontexte socioculturel etpsycholo- giqueduconsultant.
Éjaculationprématuréevariablenaturelle
Ils'agitplusd'unevariantephysiologiquequed'une«patho- logie » au sens propre. Le contexte du rapport sexuel,
Tableau1.DifférenceentreEPprimaireetsecondaire.
EPprimaire EPsecondaire
Délai Majoritédescas(90%)enmoinsde60secondes,ouentre 1et2minutes(10%)
Apparitionvariable Postévénementdevie
Partenaire Avectouslespartenaires Variable
Depuisquand? Depuisledébutdelaviesexuelle Problématiquerelationnelle
Évolution Constante(70%)ouaggravationévoluantenfonctiondel'âge(30%) Variablepeuts'associeràuneDE Formede«gravité» Ante-portas
Retentissementpsychologique
Retentissementpsychologique
Particularité Complexitédutraitement Répondbienauxtraitements
l'anxiété, l'intensité de la stimulation sont des paramètres importantsmaismodulables[11].
Silesdifficultéssurviennent,dansla gestiondu« stress», provoquéparlesrapportssexuels,lespatientspeuventêtre accompagnés, via des approches sexothérapeutiques, afin quesoitmieuxgéré,leurniveaud'excitationsexuelle.
Épidémiologie
L'incertitudedela prévalenceprovientmajoritairement dela difficultéà définircequiconstitueuneEP,cliniquementper- tinente.Encequiconcernelaprévalencedesdonnées,latrès grandemajoritédespublicationsn'aurapasutilisécesdeux définitions«spécifiques»,mentionnéesprécédemmentetles fréquencesd'uneEPindiquéesicidoiventdoncêtreinterpré- téesavecréserve.Desdéfinitionsapproximatives,sanscritère spécifique,différentsmodesderecensementetunrecueilde données non-standardisées ont conduit à une très grande disparitédelaprévalenceestimée[9,12–15].
Outre les difficultés liées aux définitions et la synthèse des données,ilexisteunedissidencenotabledel'étatdedétresse, faceàl'éjaculationprécoceentreleshommesetleurculture[16].
Dufaitdecettenouvelledéfinitiondel'ISSM,dontlescritères restentstrictsetconsensuels,ilestpeuprobablequelapré- valencedel'EPdépasse4%delapopulationgénérale[17].
Parailleurs,cetteincidenceeststablequellequesoitlatran- ched'âge[6],l'ethnie[18],lessujetséventuellementcirconcis [19]etl'orientationsexuelle[20],desurcroît.
Étiologie
Desmécanismesde mieuxen mieuxcompris Aucoursdestrentedernièresannées,denombreuseshypo- thèsessurlesétiologiessomatiquesetneurobiologiquesont été avancéeset étudiées,permettant d'identifierles causes d'unetropgranderapiditééjaculatoire(Fig.1et2).
Figure1.Schématisationdesvoiesanatomiquesimpliquéesdansl'EP(d'après[21]).
Figure2.«Laspirale"infernale''del'éjaculationprématurée».
Nombredefacteursbiologiquesaétéévoqué,pouvantexpli- querl'EP,avecnotammentlapossibilitéd'unehypersensibilité dugland,unereprésentationcorticaledunerfpudendal,des troublesdelaneurotransmissionsérotoninergiquecentralede l'érection et d'autres comorbidités sexuelles, telles qu'une éventuelleprostatite,uneiatrogénie,desdroguesrécréatives, un syndrome de la douleur pelvienne chronique ou une dysthyroïdie...
Etcependant,aucunedecesétiologiesn'apuêtrevérifiéepar desétudesàgrandeéchelle[22].
Toutescesavancéesnousfont-ellesdoncallerversunesur- médicalisationdel'EP?[21,23–26].
Neurophysiologiedel'EP :lasérotonine(5-HT)et lesneurotransmetteurs
Lasérotonineconstitueleneurotransmetteurleplusnotable danslecontrôledel'éjaculationetpossèdedesdonnéesplus conséquenteschezlesanimauxquechezlesêtreshumains.
Waldinger aémisune hypothèseselonlaquellel'éjaculation précocechezl'hommepouvaitêtreexpliquéeparunehypo- sensibilitédecertainsrécepteurs(Tableau2).
L'hypothèse d'une dérégulation de la sérotonine dans l'EP n'expliquequ'unfaiblepourcentage (allantde2 à 5%) des plaintesdeEPauseindelapopulationgénérale[27](niveau depreuve2a).
Ladopamineetl'ocytocinesemblentégalementjouerunrôle importantdansl'éjaculation;lesdonnéesbiologiquesdeces neurotransmetteurssontmoinsétudiées[28,29].
Surle plan médullaire,lesneuronesspinothalamiques lom- bairessontconsidéréscommeessentielsauréflexeéjacula- toire chez le rat [30–32], constituant un générateur d'éjaculation(niveaudepreuve2a).Ilexisteégalementdes éléments de preuves préliminaires à l'existence d'une telle composanteneuronalechezl'homme[33].Maislapertinence decesrésultatspourl'EPn'estpasencoreévidente,consti- tuantnéanmoinsunebasedetravailàdefuturesrecherches carcertainsmécanismesrestentencoreflous[34].
Cestravauxontnéanmoinspermisl'émergencedesIRSetdu traitementparDapoxétine®[12,35].
Causeshormonales
Bien que la reproduction et la sexualité masculine soient régulées par le système hormonal, le contrôle endocrinien du réflexe éjaculatoire n'est pas clairement défini (Fig. 3).
Différentesétudesindiquentquelesystèmeendocrinienest impliquédanslecontrôledelafonctionéjaculatoireetquela prolactineet la testostérone jouent desrôles indépendants [37].
Latestostérone
Latestostéronerégulelavoiecentraledelasérotoninechezle rat [38]. De manière plus précise, un traitement chronique hormonal semble diminuer considérablement la sérotonine et ses métabolites au niveau de l'hypothalamus ainsi que lesvoiesducontrôlespinaldel'éjaculation.Cetteobservation peutexpliquer,aumoinsenpartie,desniveauxplusélevésde testostéroneobservéschezlespatientssouffrantd'EP,mais cependant,aucunedonnéespécifiquen'estdisponible.
L'hypoprolactinémieetdestauxdetestostéronerelativement élevésnepeuventêtreconsidéréscommedesétiologiesde EP.Larelationentrecesanomalieshormonalesetl'EPn'est pasclairementdéfinie[36](niveaudepreuve2a).
Leshormonesthyroïdiennes
Desdonnées d'étudeschez l'animalsuggèrent desinterac- tionsanatomiquesetphysiologiquesentrelessystèmescéré- braux de la dopamine et de la sérotonine et l'axe hypothalamothyroïdien.
L'hyperthyroïdie semble n'avoir aucun rôle majeur dans le mécanisme del'EP et ne serait associée à ce phénomène quecheztrèspeudesujets[36](niveaudepreuve2a).
Lescauses urologiques
Prostatite
Vingt-sixàsoixante-dix-septpourcentdeshommesatteintsde prostatitechronique,voired'unsyndromedouloureuxpelvien chroniquesignalentune EP[39].Comptetenudurôledela prostatedanslemécanismeéjaculateur,uneinfluencedirecte del'inflammationlocalesurlapathogenèsedequelquescas d'EPrestepossible.
Tableau2.Implicationdesneurotransmetteursdansl'EP.
Neurotransmetteur Tractusgénitaletphasedel'éjaculation Moelleépinière Cerveau
Émission Expulsion
Acétyl-choline Activateur x x
Dopamine Activateur
GABA Inhibiteur
Glutamate Activateur Activateur
Noradrénaline Activateur x
NO Activateur x Activateur
Opioides Inhibiteur
Ocytocine Activateur x x Activateur Activateur
Serotonine Inhibiteur InhibiteuretActivateur Inhibiteur
Ils'agiraitdel'impossibilitéàreconnaîtrelaphased'émission [40,41].Bienqu'unexamen clinique,notamment paruntou- cher rectal, et microbiologique chez les hommes souffrant d'EPsoitindiqués,lespreuvessontinsuffisantespourattribuer uneEPconsécutiveàcetteaffection(niveaudepreuve3a).
Enfonctiondedifférentsparamètres,certainsauteurspréco- nisentuntraitementantibiotiquepermettantdesolutionnerce problème[42].
Dysfonctionérectile
Lessymptômesd'EPetdedysfonctionérectileprêtentparfois àconfusion.Certainshommesaffirmentsouffrird'undysfonc- tionnementérectileparce qu'ilsne pasenmesure d'obtenir rapidement une deuxième érection après l'éjaculation. De même,certainshommesatteintsdedysfonctionérectilepeu- vent déclarer une EP, parce qu'ils précipitent les rapports sexuelsprévenantainsilabaisseérectileenéjaculantrapide- ment.Dansdetelscas,leshommespeuventprésenterune éjaculation rapide en raison d'une anxiété liée à la perfor- mance ou en raison d'une intensification volontaire de la stimulationafin de compléter l'éjaculation avantla perte de tumescence(niveaudepreuve5)[43].
Bienquelesétudesrestentdiscordantes,leshommesatteints deDE,minime,avaientmoinsdecontrôlesurl'éjaculationque leshommessans[3,44].
Ainsi,ceshommespeuventprésenterundegréplusaccentué de chaque trouble et de surcroît, avoir une satisfaction sexuelle plus faibleet une réponse diminuée au traitement delaEP[44](niveaudepreuve2a).
Legland,leprépuceetlefrein
BienquelesCorpusculesdeKrausesoientsur-représentésau niveau du gland, de nombreuses études sont discordantes quant à la possibilitéd'une « hyper-excitabilité » des voies sensorielles. Néanmoins, une frénulectomie, permettrait d'augmenter l'IELTde façonsignificative d'après une étude deGalloetal.(2010)[45].
Facteurspsychologiques:s'agirait-ild'hommes trop«sensibles »?
Des facteurs psychologiques peuvent causer ou exacerber uneEP.Ilspeuventêtreliésauxantécédentsdupatient(abus sexuels, attitudes intériorisées pendant l'enfance...), à des facteurs psychologiques individuels (image corporelle, dépression,angoissedeperformance)etàdesfacteursrela- tionnels(diminutiondel'intimité,conjugopathie...)[46].
L'exemple type réside en l'anxiété liée aux performances pouvant entraînerune EP, aggravant à sontour, l'angoisse de performance. (niveau de preuve 5d), le tout constituant ainsi«uncerclevicieux».
Importancedespartenairesetimpactde l'EPsur leur fonctionsexuelle
Laparticipationdupartenairedansleprocessusdetraitement est un élément capital. Certains patients peuvent ne pas comprendrepourquoilesclinicienssouhaitentsolliciterlapar- tenaire, et certains peuvent d'ailleurs se montrer réticents àcetteidée.Unpartenaireactifetprésentaméliorelaqualité etleseffetsdutraitement,pouvantainsicontribueràunenette améliorationdeleursrelations,qu'ellessoientsexuelles,ouau Figure3.Implicationhormonaledansl'EP(d'après[36]).
Figure4.ModulationdelaréponsesexuellemasculineselonMastersetJohnson.Gauche:réponsesexuellechezlepatientavecEP/ligne double:réponseàrechercher.Droite:modulationdelaréponsesexuellemasculinelorsdel'EPparlestraitements.
senspluslargeduterme.Iln'yapas,ànotreconnaissance, d'étudesurl'impactdespartenairesdansletraitementdel'EP [47,48].
Ilexisteenoutre,despreuvesdel'impactnégatifdel'EPsurla sexualitédelapartenaire. Celaaétéconfirméparplusieurs études épidémiologiques où il a été montré que l'EP est corrélée au dysfonctionnement sexuel féminin (troubles du désir,del'excitationetdel'orgasme,ainsiqu'unfaibledegré desatisfactionsexuelle)[49,50].
THÉRAPEUTIQUES
Le traitement pharmacologique idéal de l'EP devrait dans l'absolu,augmenterl'IELTsansnuireàlaphysiologiedel'éja- culation,del'érection oudel'orgasme, à la partenaire, être d'actionrapideetefficace,àlademande,debonnetolérance et permettreune utilisation en toutediscrétion.Néanmoins, l'ISSMrecommandedefairecechoixdanslecadred'uneprise enchargeglobaledupatient,entenantcomptedesessou- haits.Plusieursformesdepharmacothérapie,ensuivantl'évo- lutiondespensées,ontétéutiliséesdansletraitementdel'EP [51](Fig.4etTableau3).
LesIRS
L'introductiondesIRS,bienquehorsAMM(paroxétine,ser- traline, fluoxétine, citalopram etles antidépresseurs tricycli- quescommelaclomipramine),ontrévolutionnéletraitement del'EP.Cesmédicamentsbloquentlarecaptureaxonaledela sérotonine(5-HT)àpartirdelafentesynaptiquedesneurones sérotoninergiquescentraux,cequientraîneune neurotrans- missiondela5-HT accrueetunestimulationdesrécepteursde lamembranepostsynaptique[17].
Les troubles de l'éjaculation sont des effets indésirables connus des IRS [54]. De plus, on décrit un syndrome de récidive (avec une réapparition de l'EP) après l'arrêt des IRS [55].Malgrétout, le mécanismed'action desIRSdans letraitementdel'EPn'estpascomplètementétabli.
LeseffetsindésirablesdesIRSsontgénéralementmineurs, apparaissentdanslapremièresemainedutraitementetpeu- ventprogressivementdisparaîtreendeuxàtroissemaines.Ils incluentunefatigue,delégèresnausées,desdiarrhéesoudes sueurs.DifférentstraitementshorsAMMsontégalementpos- sibles(Tableau3).
Ilestàsouligneruneaugmentationdurisquesuicidaire,qui peutparfoissurvenir chezlesjeunespatientsdépressifs,ce quin'estpasraredansl'EP.Enrevanche,lesétudesn'ontpas retrouvéd'apparitiondecephénomènechezlessujetsnon- dépressifstraitésparIRS[56].Laprescriptiond'IRSchezles jeuneshommesdépressifsatteintsd'EPdoitêtreprudenteet nécessitedoncunesurveillancerapprochée[57].
Enfin, un autre facteur non négligeable peut être pris en comptedansla réflexioncar seule,laDapoxétine®dispose d'uneAMM.
Elleconstituelepremiertraitementdéveloppéspécifiquement dansletraitementdel'EP.Depuis2009,elleestautoriséeàla ventedansplusieurs paysd'Europe.En France,laDapoxé- tine® bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché (AMM),depuisavril2013.
Lemécanismed'actiondelaDapoxétine®estencorespécu- latif et semble similaireà celui des IRS :elle s'associe au neurotransmetteurdelarecapturedelasérotonineetaune
affinité limitéesurlesrécepteurs5-HT.Sonprofilpharmaco- cinétiqueenfaituntraitementconvenableàlademande.
Etudiéesurprèsde6000patients,dansdesessaiscontrôlés randomisés,à30mgou60mg,enpriseuneàdeuxheures avantlerapportsexuel,elleseraitplusefficacequ'unplacebo dèslapremièredose,entraînantuneaugmentationdel'IELT à raison de 2,5 à 3 fois, une augmentationdu contrôle de l'éjaculation,unediminutiondeladétresseetunesatisfaction accrue[58].
Néanmoins,uneétudesur laprescriptiondeDapoxétine® a montréque90%despatientsinclusévoquaientunrefusde prendreunantidépresseur,lepeudebénéficesobtenusetle coût [59]. Il conviendra donc de discuter de ces différents pointsavantd'opterpourcetraitement.
Néanmoins,d'aprèsl'ISSM,onpeutaffirmerquela prisede Dapoxétine®àlademandedansletraitementdel'EPperma- nente et acquise,est efficace et sécurisante, avec unhaut niveaudepreuve[17].
Préparationstopiquesanesthésiques
Premièreapprochepharmacologiqueutiliséepourtraiterl'EP, dont le principed'action estbasée les entrées sensorielles pendantlastimulationdupénis[60].
Fortacin®(ouPSD502)
LeFortacin®estle premiertraitement topiqueayantobtenu l'AMM. Il s'agit d'un mélange eutectique (mélange qui a le mêmecomportement qu'un corpspur)associant dela lido- caïneàlaprilocaïneenaérosoletquiaégalementmontréson efficacité(IELTmultiplié6,3foisparrapportaux1,7fois,après placebo(p<0,001).
Ilal'avantaged'agirplusrapidement(5minutes)etd'avoirdes effetssecondairesmoindres(hypoesthésieduglandettrans- fertaupartenaire)quelesautrescrèmesexistantes.Eneffet, cetteformulationoptimisesonabsorptionparletissunonou malkératinisédugland,maximisel'étenduedublocagener- veuxetminimisel'apparitiond'engourdissements[61,62].
Les événements indésirables, bien que comparables aux autresanesthésiants(engourdissementdupénisouduvagin, anorgasmie...),sontbienmoindres.
Lesinhibiteurs delaphosphodiestérasedetype 5 C'estletraitementderéférencedeladysfonctionérectile.
L'IPDE5estrecommandéàl'unanimitédanstoutesleslignes directricesdes sociétés médicales respectives (AUA, EAU, ISSM)entraitementdepremièreintention chezlespatients souffrantàla foisdeproblèmesd'DEetd'EP.Cetraitement seradonchorsAMMdanscettedernièreindication.
LepotentieldesIPDE5dansletraitementdel'EPadoncété sujetàdébat.Plusieursessaiscliniquesontétémenéspour évaluerl'efficacitédesIPDE5.Toutefois,enraisondelacunes danslaconceptiondesprotocoles,cesétudesn'ontpasfourni depreuvesfiablesdansl'efficacitédesIPDE5.Cependant,la perceptionducontrôleéjaculatoireetlasatisfactionsexuelle globales'ensonttrouvéslégèrementaméliorés[63].
AucunedifférencesignificativeentrelesdifférentsIPDE5n'a puêtreobservée[64].
Letramadol
Le tramadol est un analgésique opioïde à action centrale, indiquédansle traitementdela douleurmodéréeàsévère.
Ilestfacilementabsorbéaprèsadministrationoraleetaune durée d'action allant de 5 à 7heuresavant disparition des
effets. Ce traitement est un agoniste des récepteurs de m- opioïde,maisilprésenteégalementdespropriétésantagonis- tessurlatransmissiondelanoradrénalineetdelasérotonine.
Le mécanisme d'action dutramadolle distingue desautres opioïdesetpeutexpliquersoneffetsuspensifsurl'éjaculation.
Tableau3.Thérapeutiquesdisponiblesdansl'EPd'après[52,53].
Traitement Modedeprise Posologie
Avantages Inconvénients Niveaude
preuve Grade Thérapiesexuelle/
comportementale («startandstop»,
«squeeze»
Àlademande Pasd'effetssecondaires Améliorel'efficacitédes
médicamentscontrel'EPs'ilssont utilisésenassociation
Efficacité
limitéeen«monothérapie» Peuérotique
Faibletauxdesuccèssurle longterme
3b C
Inhibiteurssélectifsde larecapturedela sérotonine(ISRS) HorsAMM Et
Antidépresseurs tricycliques HorsAMM
Quotidiennement Ex.
Paroxétine10à40mg Clomipramide12,5à 50mg
Serataline50à200mg Fluoxétine20à40mg
Bonneefficacitéencasd'utilisation quotidienne,augmentationde l'IELTde4à8fois
Coûtsrelativementbas
Efficacitélimitéeou inexistanteenraisonde nombreuxeffetssecondaires (fatigue,nausées,diarrhée, transpiration,ED,éjaculation retardée/absente,impact négatifsurlafertilité Risquedesyndromed'ISRS Réévaluationà6semaines
1a A
Dapoxétine®(ISRS àactionrapide) Priligy®
AMM2013enFrance
Àlademande
30mgdoseinitialepuis augmentationà60mgsi besoin
Demi-viecourte
IELTaugmentéede3à4fois
Effetssecondairesmineurs (nausée,vertiges,mauxde tête,diarrhée)
Tauxd'abandonélevéssans priseenchargeglobale Réévaluationà6semaines
1a A
InhibiteursdelaPDE5 (sildénafil,tadalafil, vardanafil) HorsAMM
Àlademande IdemDE
Bonneefficacitésurtoutdansles EPassociéeàuneDE
Efficacitéparlasensationde meilleur«contrôle»siEPseule
Effetsindésirablesfréquents: mauxdetête,vertiges, boufféesvasomotrices, congestionnasale,dyspepsie)
3a C
Tramadol(12,5–50mg) HorsAMM
Àlademande 12,5mginitialementet augmentationsibesoin
Bonneefficacité(augmentationde l'IELTjusqu'à6fois)
Risquededépendance élevée
Effetssecondairesfréquents (dyspepsie,somnolence, vertiges)
2a B
Agonistesdes récepteurs
adrénergiquesalpha1 (tamsulosine, alfuzosine,silodosine, térazosine)
HorsAMM
Quotidiennement Ex.Silodosine4mg
Efficacitémodéréeavecune augmentationde2à4fois)
Pertedevolumedel'éjaculat, vertiges,bouchesèche, congestionnasale
1b B
Anesthésiqueslocaux (lidocaïne,prilocaïne) HorsAMM
Àlademande Bonneefficacité Faiblescoûts
Engourdissementdelaverge, DEvoireanorgasmie Risquesdesous-dosage avecmanqued'efficacité Transfertvaginal/oralpossible
1b A
Aérosollidocaïne/
prilocaïne Fortacin®
AMM2018enFrance
Àlademande Hauteefficacitéavecune augmentationdel'IELTde6à 10fois,uneactionrapideen5à 10min.
Aucuneffetsecondaire systématique
Faiblecoût
Hypoesthésiegénitaleet transfertvaginalentre4%et 6%
1b A
Uneétuderandomiséecontreplacebo,endoubleinsu,multi- centrique et réalisée sur 12 semaines a été menée : elle évaluaitl'efficacitéetlatolérancededeuxdosesdetramadol (62et89mg)etmontrait,chezdespatientsauxantécédents d'EPpermanente,uneaugmentationdel'IELTde1,6;2,4;et 2,5 fois dans les groupes placebo, 62mg de tramadol, et 89mgdetramadol.Iln'yadoncpasderelationd'effet–dose dutramadol[65].
Cependant et compte tenu du risque de dépendance non négligeableetélevé,mêmeaprèsunusageunique,l'utilisation dutramadoldevraitdoncêtreréservéeauxcas,exceptionnel- lementrésistantsauxautrestraitements.
Enfinselonl'ISSM,l'effetbénéfiqueetlatolérancedutramadol n'obtientpasunfortniveaudepreuve,maisonpeuttenterson instauration,prudente,aprèsévaluationetéchecdesautres traitements,enraisondurisquededépendanceetdeseffets secondaires[66].
Autrestraitements
Ilestprouvéquelatamsulosineréduitlevolumedusperme expulséparleblocagedesa1Aadréno-récepteursexprimés danslesvésiculesséminalesetlescanauxdéférents.Uneffet centralseraitégalementpossible,devantl'affinitédelatam- sulosinepourlesrécepteursdopaminergiquesetsérotoniner- giques5-HT1A,quijouentunrôleclédanslecontrôlecérébral del'éjaculations[67].
Néanmoins, des essais cliniques contrôlés versus placebo avecdesmesuresobjectives (IELT)sontnécessaires avant depouvoirsoutenirlerôledesantagonistesdesadréno-récep- teursa1surl'EP.
Denouvellesperspectives Lesantagonistesdel'ocytocine
Larecherched'untraitementdel'EPparocytocinedoit tenir comptedesonrôledanslelargespectredesfonctionssexuel- les(érection,libido,excitationetéjaculation).Mieuxdélimiter lesdifférentesvoiesdesignalisationintracellulairemodulées parlesrécepteursdel'ocytocinepourraitpermettredessolu- tionsdanslapriseencharge.
Unantagonistedel'ocytocine,l'Epelsiban®,estactuellement unsujetderecherches(phaseII)pourlamiseaupointd'un nouveautraitement[68].
Lesantagonistesdeladopamine
Ila été constaté que l'utilisation desanti-psychotiques per- turbait de nombreuses fonctions sexuelles. Ceci peut être expliquéparleurinteraction aveclesrécepteursdopaminer- giquesD2dansleurmécanismed'action.Despreuvesrecueil- lieschezdesrats,aucoursdel'utilisationd'antagonistesdes récepteursdopaminergiquesD3,montrentqu'ilsaffectentspé- cifiquementleprocessuséjaculatoiresansmodifierlesautres aspects de la réponse sexuelle masculine. Ce qui devrait ouvrirdenouvellesperspectivescliniques[29].
Lestraitementsnonpharmacologiques
Àl'heureactuelle,desprocédéstelsquelaneuromodulation du nerf dorsal de la verge, l'injection d'acide hyaluronique intraglandulaire,restentdesprocéduresinvasives,voireirré- versibles;parconséquentetbienqu'ellesoientefficacessur
l'allongement de l'IELT, ces options thérapeutiques doivent fairel'objetd'étudesplusapprofondiesavantdepouvoirêtre proposées,enpratique.
Parailleurs,l'acupuncturen'aunfaibleniveaudepreuve,du faitdupeudedonnéesdontnousdisposonsàcejour.
L'utilisationdu préservatif,endiminuantlasensibilitédugland, permettraitderetarderl'éjaculation.Cependantiln'existeaucune étudeànotreconnaissancemontrantsonentièreefficacité.
Lapsychothérapieetlasexothérapiefontpartiedelapremière lignedutraitementdel'EPmaisrestentnéanmoinsduressort dessexologues,cequenousn'aborderonsdoncpasdansce manuscrit.
On peut cependant évoquer au moins deux méthodes de thérapie comportementale : le squeeze (compression pénienne),évoquéparMastersetJohnsonoule«stopand go»,décrit parKaplan(quand lastimulationesttropimpor- tante,l'hommedemandeàsa partenaired'arrêtersesmou- vements de bassin (« stop ») puis lui demande de les reprendrequand l'excitationest redescendue («and go »), sont des techniques bien connuesdu grand public. Néan- moins, ils confèrent un caractère anti-érotique et montrent unediminutiondeleurefficacitéaucoursdutemps.
INTERROGATOIRE,EXAMENCLINIQUEET EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES
Àlarecherched'autrescausessecondairesàl'EP(prostatite chronique,signesdedysthyroïdie...),ilpermetdes'assurerde l'intégrité des organes génitaux externes et d'éliminer une étiologiesecondaireurologique(freincourt,phimosis).
La recherche des réflexes neurologiques (crémastérien et bulbocaverneux)etl'évaluation dutonussphinctériendépis- tentuneéventuelleneuropathieassociée.
L'EPestundiagnosticbasésurl'interrogatoireetunexamen cliniquemaisdesexamenscomplémentaires neserontréa- lisésqu'en casde point d'appel. (TSH ou ECBU pour une suspiciondedysthyroïdieoudeprostatite).
L'éducationdupatientdanslapriseenchargedesonEP,lui permet notamment de reprendreconfiance,de réduire son anxiétéetdemodifierdesscriptssexuelsinadaptés(facteurs quinepeuventévidemmentpasêtremodifiésparlesthéra- peutiquespharmacologiquesseules).
Cetapprochethérapeutiquepermetaumédecindemettreen place,avecsonpatient,unepriseenchargedequalité.Ils'agit d'unedécisioncommunepermettant demeilleuresaccepta- tions et assimilations du patientvis-à-vis de sontraitement ainsiqu'unebonneobservance,desurcroît.
SUIVI
Unefoislaconfianceacquiseetlecontrôleéjaculatoireamé- lioré,ilserapossiblederéduire,voired'arrêterlapharmaco- thérapie[69].
CONCLUSION
L'EPn'estpas«pathologique»ausenspropreduterme,mais un trouble « psycho-neuro-uro-endocrinien » affectant l'ensemble du couple. De nombreux facteurs semblent
impliqués:génétiques,neurobiologiques,pharmacologiques, psychologiques,urologiquesetendocriniens.Mais sonétio- logiedemeureencoremaldéfinie.
Le praticien doit pouvoir observer et tenir compte du rôle centraldela partenaireet desrépercussionsdel'EP sur le couple.
Quoiqu'ilensoit,lanotiond'EPsuggèreunepriseencharge globaleetmultidisciplinaire.
Lanotion depédagogie estde rigueur :l'EP n'estpasune fatalité,lasexualitémasculine,unequestionderigiditéoude durée.
Déclarationdeliensd'intérêts
DamienCarnicellidéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.
AntoineFaix:Menarini.Bouchara.
ANNEXE1. SCHÉMADESYNTHESE: STRATÉGIETHÉRAPEUTIQUEPOUR L'UROLOGUE
NB:approcheALLOW(Sadovskyetal.,2002[71]).
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Pointsessentielsà retenir Pasdeprescription«sèche»[70]
Traitementefficacechezunpatientquiestmotivé Solutions rapides=adhésion à un traitement
sexocomportemental
Le traitement favorise le réapprentissage d'une chorégraphiesexuelle
Peutaiderlecouple/dettevis-à-visdelapartenaire L'approchepsychosexologique=premièreligne
Versunemeilleurecommunication
Permet d'espacer/arrêter le traitement secondairement
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