SOMMAIRE LA MARCHE LA PARALYSIE CÉRÉBRALE. Chapitre 7 Les troubles de la marche liés à la spasticité : physiopathologie 91

SOMMAIRE

LA MARCHE

Chapitre 1 — La marche normale

9

Chapitre 2 — Anatomie fonctionnelle

39

Chapitre 3 — La marche anormale

47

Chapitre 4 — Les troubles de rotation

63

Chapitre 5 — Le laboratoire d’analyse de la marche

71

LA PARALYSIE CÉRÉBRALE

Chapitre 6 — Généralités sur la paralysie cérébrale

83

Chapitre 7 — Les troubles de la marche liés à la spasticité : physiopathologie

91

Chapitre 8 — Analyser les troubles de la marche

109

Chapitre 9 — Reconnaître l’origine des troubles de la marche

115

Chapitre 10 — Analyse des troubles de rotation et recherche de leur origine

117

Chapitre 11 — En pratique la démarche à suivre

129

Chapitre 12 — L’hémiplégique

139

Chapitre 13 — Le diplégique spastique

161

THÉRAPEUTIQUE

Chapitre 14 — Introduction et stratégie

175

Chapitre 15 — La kinésithérapie

179

Chapitre 16 — Moyens médicamenteux par voie générale

181

Chapitre 17 — Utilisation de la toxine botulique type A chez l’enfant atteint de paralysie cérébrale

183

Chapitre 18 — Orthèses : appareillage de l’IMC marchant

189

Chapitre 19 — Moyens thérapeutiques : neurochirurgie

205

Chapitre 20 — Chirurgie orthopédique

219

Chapitre 21 — La rééducation et les soins infirmiers postopératoires immédiats (après chirurgie orthopédique multisite)

231

Chapitre 22 — Rééducation en centre

237

ÉVALUATION

Chapitre 23 — Evaluation et traitement de la douleur chez l’enfant handicapé

253

Chapitre 24 — Evaluation

263

Chapitre 25 — Exemples - Etude de cas

283

Chapitre 26 — Tableaux

321

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INTRODUCTION

Le but de cet ouvrage est de communiquer notre expérience du traitement et de la prise en charge de l’enfant paralysé cérébral marchant avec ou sans aide.

Cet ouvrage est le résultat d’un travail que nous avons entrepris en commun depuis plusieurs années avec les équipes de Paris, Lyon, Marseille et Toulouse. C’est la volonté de mieux analyser, de mieux comprendre et de mieux traiter ces enfants qui nous a réuni. L’installation d’un labora- toire d’analyse de la marche à Palavas, au début des années 1990, sous l’impulsion du Professeur J.-G. POUS, nous a permis de découvrir tout l’intérêt que l’on pouvait tirer des données fournies.

Ce fut le point de départ de notre travail en commun. Le laboratoire de la marche nous a permis dans un premier temps de mieux comprendre la marche normale, puis progressivement d’analy- ser les phénomènes pathologiques au cours de la marche de l’enfant paralysé cérébral. Au cours de ces mêmes années, des progrès significatifs sont survenus dans le traitement de la spasticité (toxine botulique, pompe à B

…). Ces avancées très importantes ont permis une nette amé- lioration des résultats obtenus. Le développement concomitant d’une évaluation plus complète prenant en compte, outre les données cliniques, les données de l’analyse de la marche, l’évalua- tion fonctionnelle, l’évaluation de la dépense énergétique et aussi l’évaluation de la qualité de vie nous a permis d’avoir une vision plus globale pour la prise en charge de ces enfants.

C’est cette expérience que nous souhaitons transmettre.

Le but de cet ouvrage n’est pas d’être éclectique mais de communiquer notre expérience basée sur ce travail commun mené depuis plusieurs années. Ce livre s’adresse à tous les interve- nants prenant en charge les problèmes orthopédiques des enfants ayant une paralysie cérébrale, il devrait leur permettre d’utiliser au mieux les nouveaux outils mis à leur disposition, de mieux comprendre la marche normale et les phénomènes responsables de la marche pathologique et d’utiliser tous les moyens nécessaires à une évaluation de qualité. Nous décrivons également notre approche thérapeutique.

La prise en charge de ces enfants étant pluridisciplinaire, il était nécessaire que tous les aspects

soient traités. Nous avons essayé de développer les chapitres pour que chaque intervenant y

trouve matière à réflexion.

La

est consacrée à l’étude de la marche normale. Sa compréhension est in- dispensable si l’on veut pouvoir analyser correctement les troubles de la marche pathologique.

Puis, nous décrivons les conséquences sur le déroulement du cycle de marche d’une situation anormale à un instant donné. Un chapitre est consacré au laboratoire de la marche, il nous est apparu indispensable que tous les intervenants puissent connaître les données qu’il peut fournir et l’utilisation que l’on peut en faire.

La

est consacrée à la description des anomalies de la marche rencontrées chez l’enfant paralysé cérébral. Nous avons développé dans un premier temps notre conception de la physiopathologie des troubles de la marche. Puis, nous nous sommes efforcés de clarifier la démarche diagnostique permettant dans un premier temps d’analyser les anomalies rencontrées et dans un deuxième temps d’en chercher les explications. L’ensemble de cette démarche est en- suite résumé dans un modèle d’observation que nous utilisons. Nous abordons ensuite les parti- cularités des enfants hémiplégiques et diplégiques. Pour les enfants hémiplégiques, il semblait nécessaire d’associer à l’étude du membre inférieur celle du membre supérieur d’autant que là également des progrès importants ont été réalisés tant dans le domaine du diagnostic que dans celui de la prise en charge thérapeutique.

Une

est consacrée aux thérapeutiques utilisées. Certains chapitres peuvent paraître trop développés, mais cet ouvrage étant destiné à l’ensemble des intervenants, nous avons pensé qu’il était utile de détailler certains points particuliers dans la mesure où peu d’ou- vrages leur sont consacrés.

La

concerne l’évaluation. Si, comme nous l’avons dit, des progrès impor- tants ont été faits dans le domaine du diagnostic et de la thérapeutique, la prise en compte d’un système d’évaluation performant s’est développé parallèlement. C’est pour nous un point essen- tiel qu’il faut encourager. Il ne nous paraît plus possible de pouvoir prendre en charge ces enfants sans une évaluation correcte et complète de leur état. Une évaluation de qualité est indispensa- ble pour suivre l’évolution et juger de l’effet des thérapeutiques employées.

Je souhaite que ce livre soit utile et que tous les intervenants y trouvent matière à réflexion.

Nombreux sont ceux qui ont participé depuis des années à cette réflexion, la plupart réunis au sein du groupe VARAX, quelques-unes ont participé à l’écriture de certains chapitres. Je voudrais tous les remercier, sans eux il est évident que nous n’aurions pas pu progresser.

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Définition de la marche

La marche est une fonction automatique. C’est le ré- sultat d’une combinaison dans le temps et dans l’es- pace de mouvements plus ou moins complexes, des différents segments des membres. C’est une activité alternée des membres inférieurs qui se caractérise par une succession de doubles appuis et d’appuis unilatéraux. La marche est l’un des trois états de la locomotion humaine. Les deux autres états sont la course et le sprint. Les différences entre ces trois états sont mineures. Il est indispensable de définir un certain nombre de termes qui permettront de bien préciser ces différences.

La marche est un phénomène cyclique. Le cycle de marche étant défini par deux attaques consécutives du même pied sur le sol. Dans le cas de la marche normale, cela correspond aux attaques du même talon sur le sol. Habituellement le cycle de marche est divisé en deux phases : la phase d’appui et la phase oscillante.

La phase d’appui débute quand le pied entre en contact avec le sol et se termine lorsque ce pied quitte le sol. C’est à ce moment que débute la phase oscillante. Dans le cas d’une marche normale, la phase d’appui représente 60 % du cycle et la phase oscillante 40 % du cycle.

La distinction entre marche, course et sprint est liée au pourcentage de durée de l’appui ou du contact du pied au sol lors du cycle de marche. La marche se caractérise par deux périodes de double appui dans un cycle de marche, pendant lesquels les deux pieds sont simultanément en contact avec le sol.

La course se caractérise par deux périodes de sauts du- rant lesquels aucun pied n’est en contact avec le sol.

Dans le cycle de la course, la phase d’appui est gé- néralement inférieure à 50 % du cycle. La différence entre la course et le sprint se situe au niveau de la partie du pied qui entre en contact avec le sol, à l’at- taque du pas : le talon lors de la course, l’avant-pied lors du sprint.

Comme pour la marche, les cycles lors de la course et lors du sprint sont divisés en phases distinctes. Les phases d’appuis et les phases oscillantes varient en fonction du type de mouvement.

Lors d’un cycle de marche, la phase d’appui est divi- sée en quatre périodes distinctes. Elle débute par le

contact initial suivi de la réponse à la charge, le mi- lieu d’appui, la fin d’appui et la phase pré-oscillante.

La phase oscillante est divisée en trois parties : début de phase oscillante, milieu de phase oscillante et fin de phase oscillante.

Lors de la course ou du sprint, la phase d’appui est divisée en deux périodes : la phase d’absorption et la phase de propulsion. Ces deux phases sont séparées par une courte période appelée, point d’inversion de l’appui (stance phase reversal) ce point correspond à l’instant où une extension importante fait suite à la flexion.

La phase oscillante est également divisée en deux périodes séparées par un événement instantané. La première période est caractérisée par une flexion ar- ticulaire. La période terminale est, quant à elle, constituée par une extension progressive. L’instant qui sépare ces deux périodes est appelé, point d’in- version de l’oscillation (swing phase reversal).

Lors du cycle de marche, il y a deux périodes de dou- ble appui, durant lesquelles les deux pieds sont en contact avec le sol. Ces deux périodes se situent en début et en fin de phase d’appui. C’est durant ces deux périodes que le poids du corps est transféré d’un membre inférieur à l’autre.

Ces périodes de double appui n’existent pas dans le cas de la course ou du sprint. Il existe cependant deux périodes de sauts situées en début et fin de phase oscillante. Il s’agit là de la différence fonda- mentale entre la marche et la course. La séparation entre la course et le sprint est basée sur la partie du pied en contact avec le sol, lors du contact initial : l’arrière-pied lors de la course, l’avant-pied lors du sprint. Le passage de la marche à la course est de 272 % de la marche à la course et de 324 % de la marche au sprint, et finalement au sprint se traduira donc par une diminution puis une disparition du temps de double appui, qui sera remplacé par le double saut qui va augmenter en durée jusqu’à l’ob- tention de la vitesse maximale.

La littérature rapporte peu de travaux à l’aide de sys- tème d’analyse du mouvement en trois dimensions sur la course ou le sprint. Tom Novacheck a réalisé un travail pour évaluer le sprint et le comparer à la marche et à la course. Les résultats de son étude in- diquent que la vitesse croît de la marche à la course jusqu’au sprint. Cette augmentation de la vitesse s’accompagne d’une diminution de la phase d’appui

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qui passe de 62 à 35 % du cycle et une augmenta- tion de la phase oscillante qui croît de 38 à 62 % du cycle.

Les résultats de l’étude indiquent également que l’augmentation de la vitesse s’accompagne d’une augmentation de la longueur du pas, et une dimi- nution de la durée du cycle. L’augmentation de la vi- tesse entre la course et le sprint est due à l’augmentation de la cadence et non à l’augmenta- tion de la longueur du pas.

Description de la marche normale Le cycle de marche

Le cycle de marche débute par le contact initial du talon et se termine par définition lors du nouveau contact du pied au sol.

On distingue deux phases différentes la phase d’ap- puicorrespondant à toute la période où le pied est en contact avec le sol et la phase oscillanteoù le pied n’est plus en contact avec le sol et qui corres- pond à l’avancée du membre inférieur. La phase d’appui occupe 60 % du cycle de marche et la phase oscillante 40 % (fig. 1-1).

Au cours d’un cycle de marche, différentes phases se succèdent (fig. 1-2) :

- Une première phase de double appui. Un pied entre en contact avec le sol par le talon alors que l’autre se prépare à décoller du sol. Durant cette phase, le poids du corps va se reporter d’un membre infé- rieur à l’autre. Elle a une durée de 10 % du cycle de marche.

- Une phase de simple appuidurant 40 % du cycle au cours de laquelle le pied est au sol, la totalité du poids du corps repose sur le membre inférieur.

- Une deuxième phase de double appuidurant 10 %.

Le membre inférieur qui était en appui s’apprête à quitter le sol, le poids du corps se transfère sur l’au- tre membre inférieur qui vient de prendre contact au sol par le talon.

-Une phase oscillante durant 40 % du cycle au cours de laquelle le membre inférieur est sans contact avec le sol.

Ainsi un cycle de marche comporte 2 phases de dou- ble appui (2 fois 10 %), une phase d’appui monopo- dal (40 %) et une phase oscillante (40 %). Il est important de remarquer que :

- Les phases de double appui permettent le trans- fert du poids du corps d’un membre inférieur à l’autre (fig. 1-3). Il est important de bien mémori- ser qu’en l’espace de 10 % du cycle de marche l’en- semble du poids du corps est transféré d’un membre inférieur à l’autre.

M ARCHE PATHOLOGIQUE DE L ’ ENFANT PARALYSÉ CÉRÉBRAL

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Fig. 1-1 :Le cycle de marche se divise en 2 parties. Une pre- mière partie dite phase d’appui (stance phase) dure envi- ron 60 % du cycle de marche. Une deuxième partie dite phase oscillante (swing phase) dure 40 % du cycle de marche. La phase oscillante permet au membre inférieur de progresser.

Fig. 1-2 :Il existe au cours du cycle de marche 2 périodes de double appui et 2 périodes de simple appui ou appui uni- podal. La première période d’appui bipodal s’étend de 0 à 10 % du cycle de marche. Elle est suivie d’une période de 40 % du cycle en appui unipodal. Puis survient la deuxième période d’appui bipodal entre 50 et 60 % du cycle. La der- nière période d’appui unipodal correspond à l’appui du membre controlatéral alors que le membre étudié est en période de progression.

Fig. 1-3 :Chaque période d’appui bipodal correspond à un transfert de poids. En 10 % du cycle de marche l’ensemble du poids du corps est transféré d’un membre inférieur vers l’autre.

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Le schéma qu’il faut garder est donc :

- A l’attaque du pas c’est le premier double appui, le pied qui se pose par le talon va recevoir en 10 % l’ensemble du poids du corps alors que dans le même temps l’autre pied qui supportait l’ensem- ble du poids va en être totalement déchargé pour pouvoir progresser.

- En milieu et fin d’appui, un pied supporte l’ensem- ble du poids du corps, restant au sol à la même place alors que l’autre progresse.

- En phase pré-oscillante la charge qui était supportée par le pied en appui passe vers l’autre pied en 10 %.

- En phase oscillante le phénomène inverse se pro- duit par rapport à la phase de milieu et fin d’appui.

Le cycle de marche peut être également divisé en 3 périodes elles-mêmes subdivisées en différentes phases (fig. 1-4) :

La mise en charge du membre inférieur C’est la période de double appui initial durant la- quelle le poids du corps va passer entièrement sur

Réponse à l’appui (3 à 10 %)

Au cours de cette période, il est nécessaire d’absor- ber le choc, de stabiliser le membre inférieur qui prend l’appui et de préserver la progression. Cette phase se termine quand le membre inférieur contro- latéral décolle du sol. L’ensemble du poids du corps a été transféré sur le membre en appui.

La période d’appui

Durant cette période, le membre inférieur en appui doit supporter le poids du corps, assurer la stabilité pendant que le membre inférieur controlatéral pro- gresse. On distingue :

La phase de milieu d’appui (10 à 30 %) Cette phase d’appui monopodal débute dès que le membre controlatéral a quitté le sol et se poursuit jusqu’au début du décollement du talon. Cette phase se caractérise donc par l’appui de l’ensemble de la face plantaire au sol.

La phase de fin d’appui (30 à 50 %)

Cette phase d’appui monopodal débute dès que le talon commence à décoller du sol et se termine au contact initial du pied controlatéral. Durant cette phase le poids du corps passe en avant de l’avant- pied.

La phase pré-oscillante (50 à 60 %)

Elle débute au contact initial controlatéral et se ter- mine lors de la perte de contact du pied avec le sol (toe off).C’est une période de double appui pendant laquelle le poids du corps est transféré sur l’autre membre inférieur. C’est la phase qui prépare toute la période oscillante.

La période oscillante

C’est durant cette période que le membre inférieur avance sans contact avec le sol. Elle est décomposée en 3 phases :

Début de phase oscillante (60 à 73 %) La flexion du genou et la diminution de la flexion plantaire de cheville permettent la liberté du pas- sage du pas.

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Fig. 1-4 :Le cycle de marche est divisé en plusieurs phases et périodes. A période d’appui qui dure 60 % du cycle com- porte une période de double appui initiale (10 %) puis une période de simple appui (40 %) enfin, une nouvelle période de double appui (10 %).

La première phase d’appui débute lors du contact initial (initial contact) du talon, elle s’étend de 0 à 3 %.

Puis survient la phase dite de mise en charge ou mise en appui (loading response) de 3 à 10 %.

Au cours de la période d’appui unipodal on distingue deux phases :

- La phase de milieu d’appui (mid stance) de 10 à 30 %.

- La phase de fin d’appui (terminal stance) de 30 à 50 %.

- La deuxième phase d’appui bipodal s’étend de 50 à 60 %.

Il y a transfert du poids du corps durant cette période, c’est la phase pré-oscillante (pre swing).

De 60 à 100 % c’est la période sans appui durant laquelle le membre inférieur va progresser. Cette période est divisée en 3 phases :

- Le début de phase oscillante (initial swing) de 60 à 73 %.

- Le milieu de phase oscillante (mid swing) de 73 à 86 %.

- La fin de phase oscillante (terminal swing) de 87 à 100 %.