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Les 19 et 20 mars 2020 de 9H00 à 17H00

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Academic year: 2022

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Centre Hospitalier de Montfavet Centre de formation continue Avenue de la Pinède

CS 20107

84918 AVIGNON CEDEX 9

N° SIRET : 268400090-00018 Enregistré le 27/10/2003 sous le N° 9384P003584

N° SIREN : 268400090 auprès du Préfet de Région Provence - Alpes - Côte d’Azur

N° CODE APE NAF : 8610 Z N° d'enregistrement DPC : 1194

CENTRE HOSPITALIER DE MONTFAVET - CENTRE DE FORMATION CONTINUE - AVENUE DE LA PINEDE - CS 20107 - 84918 AVIGNON CEDEX 9

Les 19 et 20 mars 2020 de 9H00 à 17H00

Université d’Avignon – Campus Hannah Arendt

RENSEIGNEMENTS PARTICIPANT

NOM

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Prénom

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Profession

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Code postal

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Ville

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tel

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Nom et adresse de l’employeur

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MODALITES D’INSCRIPTION (cocher les cases correspondantes)

£ Professionnel

prise en charge au titre de la formation continue

£ Individuel

prise en charge à titre personnel £ Etudiant

joindre un justificatif

280 € 250 140

Je serai présent(e) au buffet de midi (gratuit) : Le 19/03 £ OUI Le 20/03 £ OUI

£ NON £ NON Je participerai au repas de gala du jeudi soir (35 €) £ OUI

Je joins un chèque* de

…………..

€ correspondant aux frais d’inscription et un chèque* de 35 € pour le repas de gala, à l’ordre du Trésor public, que j’adresse, accompagné du bulletin d’inscription, à :

Centre hospitalier de Montfavet Centre de formation continue

Avenue de la Pinède CS 20107

84918 AVIGNON CEDEX 9

Contact : Sylvie RANSON – 04 90 03 94 80 – [email protected]

Fait à

...

le

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Signature :

*paiement par chèque obligatoire

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