De plus en plus, la médecine a mal à sa ges- tion. D’un bout à l’autre du système de santé, les soignants souffrent des contraintes, les pa tients se plaignent d’une tentaculaire surveillance, la maladie l’emporte sur le malade, le particulier cède au général – puisque seul celui-ci entre dans les catégories de la gestion.
Elle voudrait bien, la médecine, rester «ex- territoriale» : que la gestion l’entoure, peut-être, mais ne pénètre pas dans son intime. Com- ment, en effet, soumettre à une norme conçue et imposée de l’extérieur ce qui fait son essen- ce, c’est-à-dire la maladie individuelle ? L’esprit gestionnaire fait la guerre aux exceptions alors que les exceptions constituent le cœur de la médecine.
Certes, la biologie possède aussi ses nor mes et ses constantes, sur lesquelles sont cons- truits les systèmes permettant de classer les entités nosologiques, de les diagnostiquer et de les traiter. Mais ces approches se trouvent sans cesse pondérées : la médecine est un organisme vivant dont les principales caracté- ristiques sont la reconnaissance de la souf- france et l’écoute humaine. Sa démarche est floue, tissée de symbolique, d’analyse de l’in- conscient, de recherche de sens.
Or, c’est ici que se noue le problème : de ce mélange utopique, de ce mixte de science dure et d’anthropologie molle, le système gestion- naire a le projet de purifier la médecine.
Impossible, cependant, d’oublier une autre face de la réalité : la médecine représente un colos- sal système technique et économique. Alors que tous les champs, ou presque, de la vie hu- maine se médicalisent chaque jour un peu plus, elle absorbe une part croissante des ressour- ces collectives. D’où l’urgence, universellement proclamée : il faut maîtriser son extension et son fonctionnement. C’est ainsi que, parado- xalement, contre son gré, contre ses aspira- tions, la médecine est devenue l’une des acti- vités qui, dans le monde moderne, con somme la plus grande quantité d’énergie gestionnaire.
Mais le paradoxe plonge ses racines plus pro- fondément encore. D’un côté, la médecine ne peut pas vivre en harmonie avec une gestion qui brime son audace, l’empêche de tenir compte de la diversité des individus, la détourne de ses buts. Mais, de l’autre, il est évident que, li- vrée à ses propres forces, elle ne pourrait sur- vivre : son comportement serait trop subversif.
Affaiblie par son originalité, elle se trouverait balayée par les forces économiques, condam- née à l’insignifiance. La médecine ne peut donc se construire en faisant de la gestion un adversaire, voire même en désirant son élimi-
nation. Il faut qu’elle admette ce constat : c’est à son gigantesque appareil gestionnaire qu’elle doit son succès, y compris symbolique.
Comme l’écrit Adorno dans la «Dialectique de la raison» : «l’histoire des religions nous en- seigne, comme l’histoire des partis et des ré- volutions modernes, que le prix de la survie est la transformation des idées en domination».
Autrement dit, l’histoire se construit comme un processus de pouvoir. Et le système adminis- tratif en est une expression majeure. Le problè- me est que ce qui domine, à la fin, ce ne sont plus les idées, mais la structure de pouvoir.
Si, entre médecine et gestion, il existe une constante querelle, cette querelle ne con cer- ne pas d’abord l’argent, ou le pouvoir, mais la direction à prendre, le but ultime. C’est à pro- pos de cette question du but que l’argent et le pouvoir deviennent de véritables enjeux.
La médecine ne cesse de s’affirmer comme une culture. C’est-à-dire une activité qui cher- che à imposer ses valeurs. Pour reprendre les mots d’Arendt dans son livre «la crise de la culture» : «La culture se trouve menacée quand tous les objets et choses du monde, produits par le présent ou par le passé, sont traités comme de pures fonctions du processus vital de la société, comme s’ils n’étaient là que pour satisfaire quelque besoin».
La culture ne sert pas qu’à maintenir l’équi- libre de la société : elle est en même temps créatrice de pathologie, source de dérangement.
Elle force à sortir de la répétition, interroge et bouscule les mythes, dénonce les croyan ces mortes, oblige à redonner sens à ce qui sem- ble évident. C’est justement l’un des rôles de la médecine.
L’homme moderne, écrit Hannah Arendt dans la superbe préface du livre déjà mentionné, vit dans un monde «où sa conscience et sa tradi- tion de pensée ne sont même pas capables de poser des questions adéquates, significa- tives, pour ne pas parler des solutions récla- mées à ses propres problèmes». Le simple pro longement du passé ne suffit plus à fonder les buts du présent. Les concepts tradition- nels ont été «vidés de leur sens». Il est bien dif- ficile, désormais, de savoir à quoi se réfèrent des notions comme la liberté, la justice, la rai- son, la responsabilité. D’où la tâche première de l’époque : retrouver «l’esprit originel qui s’est si tristement évaporé des mots-clés… laissant derrière des coquilles vides».
Pour cela, écrit Arendt, l’homme moderne n’a pas d’autre choix que de penser à partir de la faille entre passé et présent dans laquelle il se
trouve jeté, comme malgré lui. Cette brèche dans le temps a longtemps été comblée par la tradition. Mais la tradition s’est usée à mesure qu’a progressé l’âge moderne. La brèche s’est ouverte, et c’est elle, désormais, qui représen te le lieu où l’individu contemporain doit cons- truire sa vérité et décider son destin. La tâche est beaucoup plus ardue que dans une épo- que où le temps ne compte pas : il ne s’agit plus de simplement gérer des idées ou admi- nistrer des croyances. Ni, encore moins, de gérer et administrer les humains comme des objets. Il faut penser à nouveaux frais, regarder au loin, résister, imaginer. La brèche ouverte dans le temps ressemble à un «champ de ba- taille» où l’on peut «mourir d’épuisement».
Reprenant une intuition de Kafka, Arendt mon- tre que ce qui se joue dans cette brèche peut être comparé à un parallélogramme des for- ces. Deux forces antagonistes, celles du passé et du futur, illimitées quant à leur origine –
«l’une venant d’un passé infini, l’autre d’un futur infini» – ont un point d’aboutissement, où elles se heurtent (et où elles peuvent être légère- ment déviées de leur direction initiale) : le pré- sent humain. Et de cet endroit, du présent hu- main donc, part une force diagonale qui, au contraire des autres, est limitée à son origine, mais infinie quant à sa fin dernière. C’est là, pour Arendt, une métaphore de la pensée de l’homme moderne : une force diagonale, d’ori- gine connue (le présent), déterminée par le passé et le futur, mais dont la finalité se trouve à l’infini.
Plus que tout autre activité, la médecine est déterminée par un passé infini – on ne sait pas d’où part la révolte contre la nature qui la fonde, ce besoin irrépressible de faire quelque chose contre la souffrance – et on ne sait pas non plus où se trouve le futur infini où elle s’ins- crit – dans quelle transformation de l’humain, vers quel transhumanisme où rien de la vie hu- maine actuelle ne sera reconnaissable.
Mais elle est, par sa réflexion et sa pratique, une force diagonale, qui vise une fin propre, différente, «pensée», une version dérivée de la ligne du futur qui, sinon – s’il n’y avait que la gestion – s’imposerait comme une fatalité.
Bertrand Kiefer
Bloc-notes
944 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 mai 2010
Gérer la médecine ?
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