V. Ganière H. Burri
introduction
On peut définir la télémédecine comme la réalisation d’actes médicaux (diagnostiques ou thérapeutiques) à distance grâce à divers moyens des technologies de l’information et de la communication. Notre système de santé est en profonde mu- tation, d’une part face aux besoins qui augmentent consécuti- vement au vieillissement de la population et, d’autre part, de- vant des ressources, humaines et financières qui, elles, restent limitées. La télémédecine est un des outils à disposition pour faire face à ce défi. Cet article a pour but de faire le point sur la surveillance à distance des pacemakers (PM) et défibrilla- teurs automatiques implantables (DAI), tant du point de vue scientifique que de l’application pratique en Suisse.
principesdefonctionnement
Recueil des données
Le patient reçoit un transmetteur (figure 1) qu’il installe à son domicile (en gé- néral sur sa table de nuit, car les transmissions se font la plupart du temps la nuit). Les PM ou DAI y exportent leurs données par télémétrie (similaire au WiFi) de manière automatique. L’appareil posé sur la table de nuit est lui-même con- necté au réseau téléphonique fixe par un câble ou au réseau mobile (GSM). Les données récoltées sont expédiées sur un site internet sécurisé auquel le cardio- logue peut accéder. En revanche, il n’est pas possible pour l’instant de modifier la programmation du PM ou DAI à distance.
Type de données récoltées
Les PM et DAI modernes effectuent automatiquement et quotidiennement toute une série de tests : mesure de l’intégrité des sondes, mesure de l’ampli- tude des ondes P et R, évaluation de l’état de la batterie, mesures des seuils de stimulation (estimation de la quantité de courant nécessaire pour entraîner une dépolarisation myocardique). De plus, ces implants enregistrent les arythmies détectées et recueillent des signaux électriques intracavitaires (EGM).
En télécardiologie, on distingue le télésuivi, qui consiste en l’envoi périodique de données complètes (par exemple tous les quatre mois) et qui remplace le suivi électif au cabinet, de la télésurveillance lors de laquelle les données sont en- Remote management of pacemakers and
implantable cardioverter defibrillators : an application of telemedicine
Remote monitoring and follow-up of pacema- kers and implantable cardioverter-defibrilla- tor consists of automatic transmission of the data to the cardiologist on a secure website.
Many clinical studies have demonstrated the safety of this process and the improvement of patient satisfaction.
This strategy allows a reduction in the num- ber of in-office visits, and results in a shorter delay to diagnosis of arrhythmias. A number of studies are ongoing to evaluate the effec- tiveness of remote monitoring in improving patient outcome.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 548-53
Le monitorage à distance des pacemakers et défibrillateurs automatiques implantables permet l’envoi automatique des données enregistrées par l’appareil au cardiologue via un site internet sécurisé. Plusieurs études ont démontré la sécurité de cette procédure et la satisfaction des patients. Le nombre de visites inutiles de suivi diminue tout en permettant un diag
nostic des arythmies plus précoce.
De nombreuses études sont en cours pour mesurer l’efficacité de cette stratégie pour améliorer la prise en charge des pa
tients.
La télécardiologie pour
les stimulateurs cardiaques
et les défibrillateurs implantables
le point sur…
Drs Vincent Ganière et Haran Burri Service de cardiologie
Département des spécialités de médecine
HUG, 1211 Genève 14 vincentganiere@yahoo.fr haran.burri@hcuge.ch
voyées immédiatement en fonction d’alertes prédéfinies, par exemple en cas de survenue de trouble du rythme ou d’usure de la batterie. Ces alarmes sont transmises par email, fax ou SMS.
bénéficespotentiels
Réduction des visites de suivi de routine
Seule une minorité des contrôles électifs de défibrilla- teurs débouche sur une reprogrammation ou une hospitali- sation ;1 des études ont donc été menées pour savoir si une partie du suivi pouvait être effectuée à distance. L’étu de TRUST 2 a randomisé 1450 patients entre un suivi classique (visite à l’hôpital à trois, six, neuf, douze et quinze mois) et une surveillance à distance sur le système Homemonitoring de Biotronik (visites à l’hôpital à trois et quinze mois, suivi à distance à trois, six, neuf et douze mois et télésurveil- lance continue par un système d’alertes). Il s’agissait d’une population d’insuffisants cardiaques, principalement coro- nariens, avec un âge moyen de 63 ans et équipés d’un DAI simple ou double chambre. Le Homemonitoring a renforcé l’adhésion du patient au programme de suivi, en effet les patients suivis à distance se sont rendus de manière plus importante aux rendez-vous de suivi à trois et quinze mois que ceux du groupe classique (93,5% vs 88,7%). En moyenne, le patient Homemonitoring a dû se rendre 2,1 fois par an à l’hôpital vs 3,8 dans le groupe conventionnel (p = l 0,001), ce chiffre inclut les visites non planifiées à l’avance et ren- dues nécessaires suite à la découverte d’une alerte notam- ment pour arythmie (patients Homemonitoring 0,78 visite non planifiée/an vs 0,5/an dans le groupe classique (p = 0,009)).
Il n’y a pas eu plus d’effets indésirables ou de problèmes de sécurité dans le groupe Homemonitoring. En moyenne, le cardiologue a évalué les épisodes d’arythmie un jour après leur survenue dans le groupe Homemonitoring vs 35,5 jours dans le groupe conventionnel (p l 0,001) ! En conclusion, TRUST a démontré qu’il était possible, grâce à la télécar- diologie, de réduire le nombre de rendez-vous de suivi électif à l’hôpital sans diminuer la sécurité du patient tout en raccourcissant dramatiquement le délai de prise en charge des arythmies.
Augmentation de la sécurité du patient
Il est démontré que la surveillance à distance permet une détection précoce de la fibrillation auriculaire (FA) 2,3 et débouche sur l’instauration plus précoce d’un traitement, notamment anticoagulant. Des modélisations informati- ques 4 nous font espérer une réduction du risque relatif d’accident vasculaire cérébral (AVC) de 18% en cas de télé- surveillance plutôt qu’un suivi conventionnel annuel. La diminution du risque d’AVC est même diminuée de 25%
sur un suivi de dix-huit mois, selon les données prélimi- naires de l’étude randomisée COMPAS.5
La détection précoce d’arythmies ventriculaires devrait permettre d’introduire des anti-arythmiques et de s’assurer que la programmation de l’appareil est adéquate. Ceci de- vrait permettre de réduire les chocs appropriés et inappro- priés (par exemple en cas de FA à conduction ventriculaire rapide). Le cas d’un patient suivi à notre consultation, chez qui le télésuivi a été salvateur, peut être visualisé sur le site de la Télévision suisse romande (www.nouvo.ch/167-2).
La plupart des patients porteurs de DAI souffrent d’une insuffisance cardiaque et sont hospitalisés de manière ré- currente pour cause de décompensation cardiaque. La télé- surveillance permet de détecter les signes avant-coureurs de décompensation : épisodes de FA à conduction ventri- culaire rapide, perte de la stimulation biventriculaire (pour les patients équipés d’une resynchronisation), augmenta- tion du poids et d’œdème pulmonaire (via une mesure de l’impédance intrathoracique). Diverses études multicentri- ques randomisées sont actuellement en cours, dont l’étude MORE-CARE initiée par notre service,6 et devraient mon- trer une diminution des hospitalisations.
Satisfaction du patient
Plusieurs études ont évalué la satisfaction des patients suivis par télécardiologie, et il a même été rapporté que 78%
des patients préfèrent le télésuivi au suivi au cabinet.7 At- tardons-nous sur une étude italienne récente : 119 patients porteurs de PM ou DAI ont été suivis sur le système Home- monitoring pendant l’année qui a suivi leur implantation.8 Douze mois plus tard, ils ont rempli un questionnaire dont les questions portaient sur la qualité de leur relation avec les médecins et infirmières impliqués, la facilité d’utilisation du système, les aspects psychologiques, les implications sur la santé globale et leur satisfaction générale. Au final, 98%
des patients étaient complètement satisfaits de la façon dont le suivi était organisé ; 97% jugeaient que leur relation avec le personnel impliqué dans le suivi était positive ; 92%
rapportaient un sentiment de sécurité accru en lien avec la présence de l’appareil ; 95% pensaient que le système avait Figure 1. Les transmetteurs des différents fabricants
de pacemaker (PM) et défibrillateur automatique implantable (DAI)
Ces appareils communiquent automatiquement sans fil avec l’appareil implanté, et transmettent les données à un serveur web sécurisé via la ligne téléphonique ou par réseau GSM.
A. Biotronik : module de communication mobile ; B. Boston Scientific : module de communication, balance et appareil à tension sans fil ; C. Med- tronic : module de communication sans fil ; D. St-Jude Medical : module de communication sans fil.
D B A
C
eu une influence positive sur leur santé en général. Au terme de l’étude, seuls 2,5% des patients ne voulaient plus être suivis par le système de télécardiologie. Ces résultats confirment que le système est bien accepté par les patients, leur procure une impression de sécurité sans nuire au lien humain avec les soignants impliqués. Relevons encore que les patients les plus âgés du collectif n’ont eu aucun pro- blème pour s’adapter à toute cette technologie.
Impact financier
L’impact financier du suivi et de la surveillance à dis- tance est difficile à évaluer avec finesse.9 En effet relative- ment peu de données sont disponibles dans la littérature à ce sujet. Les systèmes de télécardiologie de chaque fabri- cant sont différents et la technologie évolue rapidement.
L’hétérogénéité entre les différents pays complique sérieu- sement les analyses : les distances à parcourir pour consul- ter son cardiologue ne sont pas les mêmes en Suisse et en France. De même les politiques de remboursement et l’ar- chitecture des systèmes de santé sont différents. C’est également une question de point de vue : les patients as- sument certains frais (transport, participation au coût) et d’autres sont à la charge des assurances, de l’Etat et des cliniques. L’industrie doit également investir des sommes considérables pour construire la structure informatique d’un réseau de télécardiologie, assumer les frais de communi- cation téléphonique, gérer une assistance technique. Actuel- lement, en Suisse, les médecins ne sont pas remboursés pour le suivi à distance (contrairement à d’autres pays tels que les Etats-Unis, l’Allemagne, les pays scandinaves, les Pays-Bas et le Portugal) et l’industrie prend en charge les frais du transmetteur et des communications.
Il est probable que l’effet global sur les coûts sera neu- tre, voire même favorable. Le suivi à distance (plutôt qu’à l’hôpital) évite les frais de transport ou l’absentéisme au travail pour le patient, ce qui pourrait contribuer à com- penser à long terme le coût du transmetteur.10,11 La sur- charge engendrée par la télésurveillance (pour gérer les alertes secondaires aux arythmies par exemple) pourrait être compensée par une réduction du nombre ou la durée des hospitalisations pour décompensation cardiaque ou d’AVC. Dans l’étude randomisée CONNECT,3 les patients au bénéfice de la télésurveillance avaient une diminution de 18% de la durée d’hospitalisation (p = 0,002), ce qui en- gendrait une économie estimée à US$ 1659.– par hospita- lisation. Différentes études prospectives sont encore en cours pour évaluer ce sujet important mais complexe.9
aspectslogistiques
Les cardiologues et hôpitaux spécialisés dans le suivi des patients porteurs de PM et DAI doivent s’adapter face aux défis démographiques. La télécardiologie est un outil prometteur mais qui nécessite de former du personnel et de mettre en place un système pour gérer toutes les infor- mations reçues.12 Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), les cardiotechniciens gèrent la programmation du télésuivi, et les messages d’alerte générés par la télésur- veillance sont contrôlés par les cardiologues spécialisés dans le domaine de la stimulation cardiaque. La program-
mation des alertes est individualisée pour chaque patient, afin de se limiter aux informations pertinentes et d’éviter une surcharge d’alertes.
aspectsmédico
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légauxIl est nécessaire d’éduquer les patients sur le fonction- nement du système et sur son but. Ceux-ci ne doivent pas nourrir d’attentes irréalistes : un cardiologue ne sera pas continuellement en train de scruter leur cœur pour appe- ler une ambulance en cas de fibrillation ventriculaire ! Les limitations du système doivent être exposées dans un do- cument d’information que le patient signe. Un contrat doit être établi entre le centre de suivi et le fabricant afin de définir les responsabilités de chaque partie.
les différentssystèmesdisponibles
Homemonitoring (Biotronik, Berlin, Allemagne)
Biotronik est le pionnier dans ce domaine et a mis sur pied un système très efficace et complet de suivi à dis- tance. L’appareil est de la taille d’un téléphone portable, utilise le réseau GSM ce qui permet au patient d’être suivi en voyage dans presque tous les pays. L’appareil envoie quotidiennement des données sur le web.
CareLink Network (Medtronic, Minneapolis, Etats-Unis)
(figure 2)Ce réseau est le plus important en Suisse (environ 500 patients suivis) et permet le suivi aussi bien des DAI que des PM et des enregistreurs d’événements (petit appareil glissé sous la peau pour monitorer le rythme cardiaque pendant deux ans). Le système OptiVol de Medtronic me- sure l’impédance intrathoracique ce qui permet de dépis- ter l’œdème pulmonaire et agir avant une décompensation cardiaque.
Latitude Patient Management System (Boston Scientific, St-Paul, Etats-Unis)
En Europe, 2600 patients sont suivis sur ce réseau dans quinze pays dont la Suisse. La particularité de ce système est le couplage avec une balance et un tensiomètre ce qui permet au médecin traitant et au cardiologue de suivre ces paramètres importants en cas d’insuffisance cardiaque. Mal- heureusement, seuls les DAI peuvent être branchés à Lati- tude ; les nouveaux PM de la marque Boston devraient être compatibles avec le renouvellement de leur gamme.
Merlin.net (St-Jude Medical, Sylmar, Etats-Unis)
La compagnie St-Jude dispose d’un réseau auquel plus de 90 000 patients sont reliés à travers le mode. L’informa- tion est transmise par réseau GSM. Après avoir analysé les données, le cardiologue peut envoyer un feedback au patient de manière automatisée via SMS ou message vocal.
Solution Sorin Group (Milan, Italie)
Sorin a annoncé son association avec l’entreprise Orange pour lancer prochainement son réseau de télécardiologie.
Aucune information n’est disponible à l’heure actuelle quant aux modalités du système et sa date précise de lancement.
conclusion
Le suivi à distance des PM et DAI est un domaine pro- metteur et en pleine expansion, et suscite une recherche scientifique intense. Les patients apprécient ce système,
bénéficient d’un diagnostic précoce et voient le nombre de consultations inutiles diminuer. La place de cette appli- cation de la télémédecine doit encore être précisée en Suisse, notamment en termes d’organisation des soins et de remboursement. La télécardiologie doit être un moyen de valoriser le lien médecin-patient et nous permettra cer- tainement de mieux coopérer entre professionnels de la santé.
Figure 2. Exemple de l’interface sur le site web de Carelink
On peut diagnostiquer une arythmie atriale sur le canal atrial (astérisque), qui s’est avéré être un flutter atypique et qui a été par la suite supprimé par radiofréquence.
1 Heidbuchel H, Lioen P, Foulon S, et al. Potential role of remote monitoring for scheduled and unsche- duled evaluations of patients with an implantable defi- brillator. Europace 2008;10:351-7.
2 ** Varma N, Epstein AE, Irimpen A, Schweikert R, Love C. Efficacy and safety of automatic remote moni- toring for implantable cardioverter-defibrillator fol- low-up : The Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010;122:
325-32.
3 Crossley G. The Clinical Evaluation of Remote Noti- fication to Reduce Time to Clinical Decision (CONNECT) Trial. The American college of cardiology late-breaking trials 2009.
4 Ricci RP, Morichelli L, Gargaro A, Laudadio MT, Santini M. Home monitoring in patients with implan- table cardiac devices : Is there a potential reduction of stroke risk ? Results from a computer model tested through monte carlo simulations. J Cardiovasc Electro-
physiol 2009;20:1244-51.
5 Mabo P. Comparative Follow-up Schedule with Ho- me monitoring (COMPAS). Cardiostim late breaking clinical trials (Nice, France) 2010.
6 Burri H, Quesada A, Ricci RP, et al. The MOnito- ring Resynchronization dEvices and CARdiac patiEnts (MORE-CARE) study : Rationale and design. Am Heart J 2010;160:42-8.
7 Marzegalli M, Lunati M, Landolina M, et al. Remote monitoring of CRT-ICD : The multicenter Italian Care- Link evaluation--ease of use, acceptance, and organiza- tional implications. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:
1259-64.
8 Ricci RP, Morichelli L, Quarta L, et al. Long-term patient acceptance of and satisfaction with implanted device remote monitoring. Europace 2010;12:674-9.
9 * Burri H, Heidbüchel H, Jung W, Brugada P. Re- mote monitoring : A cost or an investment ? Europace 2010. In press.
10 Fauchier L, Sadoul N, Kouakam C, et al. Potential cost savings by telemedicine-assisted long-term care of implantable cardioverter defibrillator recipients. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28(Suppl. 1):S255-9.
11 Raatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM, Janssen JP, Linnaluoto M. Remote monitoring of im- plantable cardioverter defibrillator patients : A safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up.
Europace 2008;10:1145-51.
12 * Ricci RP, Morichelli L, Santini M. Home monito- ring remote control of pacemaker and implantable car- dioverter defibrillator patients in clinical practice : Im- pact on medical management and health-care resource utilization. Europace 2008;10:164-70.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Avec les avancées des technologies de la communication, les patients porteurs de pacemakers (PM) et défibrillateurs auto- matiques implantables (DAI) peuvent bénéficier d’un suivi et d’une surveillance à distance de leur appareil implanté Cette stratégie diminue le nombre de déplacements du pa- tient sur le lieu du contrôle, et permet un diagnostic plus précoce d’événements tels que la survenue d’arythmies ou de problèmes techniques de l’appareil
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