UNIVERSITE SALAH BOUBENIDER CONSTANTINE 3 Faculté de Médecine
Département de médecine dentaire Service de pathologie et chirurgie buccales
Cours de Pathologie à l’usage des étudiants de 5
èmeannée Médecine Dentaire
Année universitaire 2020 – 2021
LES PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES
Présenté par le Pr. F. BOUADAM
Cours de 5ème Année de Pathologie
LES PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES
1 - INTRODUCTION
Les pertes de substance des maxilaires, évoquent essentiellement une perte de substance acquise (PDS), définit par Benoist en 1974 comme une destruction osseuse acquise aboutissant à une solution de continuité permanente des tissus osseux de la mandibule ou des maxillaires. A exclure de ce cours les PDS congénitales.
Les pertes de substance (PDS) peuvent avoir, selon leur siège et leur étendue, des conséquences sur l’ensemble des fonctions de l’appareil manducateur.
Les PDS des maxillaires surviennent, à la mandibule sur un os mobile et retentissent sur la cinétique mandibulaire. A la différence de l’étage moyen de la face où les éléments osseux sont fixes, creusés de cavités, les PDS retentissent sur la fonction (phonation et alimentation).
2 - ETIOLOGIE
Les causes des P.D.S peuvent être traumatiques, pathologique ou chirurgicale.
* L’origine traumatique peut être :
- Les traumatismes balistiques plus délabrant sont souvent associés à des PDS tégumentaires.
- les accidents de travail ou domestiques suite aux explosions, rupture d’instrument rotatif, tentative d’autolyse par arme de chasse.
-les accidents de la voie publique et les traumatismes violents générateurs de dislocations du massif facial.
* Les causes pathologiques : d’origine infectieuse (osteites) d’origine dentaire locale ou diffusée, ostéite toxique (arsenicale, ostéo-radionécrose (ORN), ostéo-chimionécrose des maxillaires (ONM).
Les PDS d’origine infectieuse sont devenus exceptionnelles, elles apparaissent dans un contexte d’immunodéficience.
* La cause chirurgicale secondaires à l’exérèse de tumeurs malignes ou bénignes. Le traitement de certaines tumeurs bénignes peut imposer la résection osseuse interruptrice du fait de leur étendue, de leur localisation ou de leur potentiel récidivant (Les améloblastomes, Kyste épidermoïde ).
De même le traitement chirurgical de certaines tumeurs malignes représentent l’essentiel des étiologies des PDS mandibulaires. Le carcinome épidermoïde est la forme histologique la plus fréquente des lésions nécessitant un sacrifice osseux.
* De cause générale, hématogène ou spécifique : syphilis, tuberculose, ostéite sur un terrain d’ostéopathie.
3 - CLASSIFICATION
Nous rapportons la classification sectorielle anatomique de Benoist 1974.
Les PDS mandibulaires sont classées en 2 types :
P.D.S partielles non interruptrices n'interrompant pas la continuité de l'os ; P.D.S complètes interruptrices avec solution de continuité mandibulaire.
À considérer (figure 1) : PDS antérieures ou médianes : - La symphyse
- La branche horizontale
PDS latérales : L’angle et la branche montante Au maxillaire on distingue les petites PDS et les grandes PDS.
Figures 1 (H,C,L): H- PDS Latéro-terminale, C- PDS antérieure peut s’étendre L - PDS Latérale respectant à la br. Horz. +/- symétrique L’ATM
Figure 2 : PDS mand. non interruptrice Figure 3 : PDS mand.latérale interruptrice gauche latérale gauche
4 - ETUDE CLINIQUE
4 - 1 - Pertes de substance mandibulaires
4- 1- 1- Pertes de substance partielles intéressent le rebord basilaire et souvent le rebord alvéolaire (le bloc incisivo-canin). Parfois la muqueuse est décollée avec rupture de la vascularisation,
aboutissant à la nécrose osseuse.
4- 1- 2- Pertes de substances totales ou interruptrices
- PDS Médiane ou Antérieure: Intéresse le bloc incisivo-canin (figure 4). C’est la plus fréquente, donne naissance à 02 fragments. Elle peut s’étendre vers les prémolaires et la branche horizontale.
L’arcade dentaire prend la forme de V avec pointe antérieure, du fait du rapprochement des deux fragments par la reconstitution des brides cicatricielles. En occlusion on note l’inclinaison en dedans des molaires et une mobilité des fragments à la palpation. Les fragments latéraux déplacés en haut et en dedans sous l’action des élévateurs. Les lésions des parties molles touchent surtout les lèvres, occasionnant un trouble de la fonction orale.
- PDS s’étendant aux branches horizontales : (figure 5) Disparition de la saillie mentonnière, Lèvres et incisives supérieures font saillie donne l’aspect d’une pro-alvéolie. En présence des dents, l’articulé est perturbé ; en absence des dents les déplacements sont importants.
- Au niveau de la branche horizontale : les fonctions sont perturbées, une latéro-déviation marquée les dents s’engrainent dans le palais , l’esthétique est altéré.
- PDS latérale ou postérieure : ( figure 7) Les fragments sont asymétriques, l’aspect clinique est fonction de la localisation de la PDS. Le déplacement suit la physiologie musculaire, le petit fragment est ascensionné et lingualé et le grand fragment est abaissé, se déplace en arrière et dévié du coté réséqué.
- Au niveau de la branche montante (figure 8):
L’aspect clinique n’est pas modifié en bouche fermée, par la persistance de la charpente musculaire.
A l’ouverture buccale : la latéro-déviation est marquée, en présence de dents l’occlusion statique est non perturbée. L’ouverture buccale peut être limitée par la présence de brides cicatricielles.
- Perte de l’hémi-mandibule: l’hémi-mandibule restante est attiré en bas et en arrière par l'action des muscles abaisseurs . Le fragment restant se déplace du côté de la résection car l'action des muscles du côté sain n'est plus contrebalancée par les muscles controlatéraux.
4- 1- 3- Les lésions cutanées : Intéressent surtout la peau de la joue, la rétraction cicatricielle se fait latéralement et entraine une asymétrie faciale .
Figure 5 : PDS ant Fig 6: PDS br horiz Fig 7 : PDS latérale post Fig 8 :PDS br montante
4 - 1- 4- Conséquences des PDS mandibulaires
- Conséquences physiopathologiques : Les P.D.S sont responsable de déformation à l’origine d’un déséquilibre fonctionnel, esthétique et psychologique.
- Conséquences fonctionnelles :
*Respiratoire : La perte des attaches antérieures des génio-glosses provoque une glossoptose, engageant le pronostic vital par obstruction des voies pharyngo-laryngées.
* la fonction manducatrice : Les conséquences sur la mastication sont importantes par déplacement des segments osseux, présence de brides cicatricielles. Une gêne à la déglutition, lors de l’ouverture et de la fermeture buccale;
*Trouble de la Phonation : Trouble de la compétence linguale , Perte des appuis linguaux, trouble de la voix.
- Conséquences morphologiques:
* P.D.S antérieures
Le rapprochement des deux fragments osseux par la constitution des brides cicatricielle et l’aplasie des tégument des lèvres par absence du support osseux, donnent l’aspect de profil d’oiseau.
* P.D.S latérales Elles entrainent une asymétrie faciale, un effacement du relief angulaire, l’abaissement homolatéral de la commissure labiale.
- Conséquences psychologiques
Les séquelles fonctionnelles et esthétiques retentissent gravement sur la morphologie et représentent l’handicap majeur pour une réinsertion sociale et professionnelle.
4 - 1- 5- Traitement des PDS mandibulaires
* Traitement immédiat :
- Le traitement d’urgence : Est d’accorder la priorité aux lésions qui ont une importance vitale.
La prise en charge des lésions des parties molles, par élimination des corps étranger et fragments
osseux. La fermeture des plaies se fait plan par plan en évitant les sutures sous tension.
Une immobilisation des fragments est indiquée dans l’attente du traitement définitif (par chirurgie, greffe, ou prothèse maxillo-faciale).
* Traitement définitif :
Il ne sera entrepris que lorsque toute trace d’infection aura disparu (au moins 3 mois). Une contention doit être assurer si l’état dentaire le permet. Cette dernière s’effectue par un blocage inter maxillaire (BIM) ou une gouttière. La greffe osseuse par un greffon iliaque, costale ou une restauration par prothèse maxillo-faciale (endoprothèse) (figures 9 a,b,c,d).
a b
c .d
Figures 9 a,b,c,d : reconstitution des PDS par endoprothèse 4- 1- 6- Prévention de l’asymétrie faciale.
La prévention de l’asymétrie faciale consécutive à une latéro-déviation mandibulaire est basée sur l’utilisation précoce d’appareils guides (figure 10 : a,b,c,d,e,f) et de mécanothérapie active guidée pour lutter contre la déviation de la mandibule.
L’appareil guide de (Cernéa-Benoist) va guider la portion mandibulaire restante à l'aide d'un dispositif interposé entre les deux maxillaires, mis en bouche le plus précocement possible. Ce guide intervient durant les mouvements d’ouverture et de fermeture ; placé du côté opposé controlatéral, il s’oppose à la latéro-déviation de la mandibule. Il est porté en continu durant 2 à 3 à trois mois (sauf pendant les repas), puis la nuit uniquement pendant la durée nécessaire à la stabilisation définitive de l'articulé.
a b c
Figures 10 (a-b) : Appareil guide mandibulaire de Cernéa-Benoist
d e f
Figures 10 (c,d,e,f) Appareil guide maxillaire de Cernéa-Benoist
4 - 2 - LES PERTES DE SUBSTANCES MAXILLAIRES
4 - 2 - 1 - CLASSIFICATION de Benoist 1978 selon la taille de PDS
* Petites PDS : quand la taille de la communication ne dépasse pas le quart de la voûte palatine
*Grandes PDS: quand la taille dépasse le quart de la voûte palatine.
Au niveau du max supérieur les PDS sont différenciées par leur volume.
4 - 2 - 2 - FORMES CLINIQUES
* Petites P.D.S :
Sont des communications bucco-sinusiennes (CBS) ou bucco-nasales (CBN). Elles siègent au niveau de la voute palatine, les procès alvéolaires, plus rarement vestibulaires.
- L’étiologie
Traumatique : Elle fait suite à une chute sur un objet tranchant en bouche ouverte.
Un traumatisme irritatif par succion d’une prothèse totale, entraine une nécrose et une PDS palatine Infectieuse : faisant suite à une ostéite d’origine dentaire ou spécifique, à l’infection d’un
kyste radiculo-dtaire à évolution palatine ou vestibulaire.
De causes chirurgicale et Iatrogène: Complications de l’extraction dentaire, l’extraction de dent incluse (dent de sagesse, canine palatine). l’exérèse de petites tumeurs et pseudo-tumeurs ( tumeur bénigne, kystes).
- Clinique :
Les signes cliniques varient selon le siège. Les signes fonctionnels plus marqués dans les perforations palatines.
Les perforations palatines provoquent une voie nasonnée, le patient ne peut ni souffler, ni siffler. Un reflue d’aliments ou de liquides par le nez gênant ainsi l’alimentation (figure 11).
Les perforations alvéolaires, sont moins gênantes, le patient a la sensation de fuite d’air, de reflux liquidien par le nez (figure 12).
Les perforations vestibulaires, sont bien tolérées, car la joue ou la lèvre obture la PDS et forme un clapet s’opposant au reflux (figure 13).
figure 11 perforation palatine Figure 12 perforation 12 Figure 13 perforation vestibulaire
* Les Grandes Pertes de Substance ( planche N° 1- figures a,b,c,d)
Elles sont très étendues, intéressent un segment important de la voute palatine, les sinus, les fosses nasales, le plancher ou cavités orbitaires. Parfois, elles sont accompagnées de perforation cutanée.
Les conséquences physiologiques et thérapeutiques sont importantes.
- L’étiologie
Est essentiellement chirurgicaleoccasionnées par la chirurgie cancéreuse où la totalité des structures osseuses maxillaires peuvent être intéressés.
Les traumatismes, à savoir les balistiques (tentative de suicide, guerre) les accidents de la voie publique sont fortement incriminés.
Ces PDS sont rarement isolés, elles s’accompagnent de lésions destructrices de la mandibule, des organes de la face ou le crane.
* Clinique : Varie en fonction de la localisation et de l'étendue. Les vastes communications bucco- sinuso-nasales se caractérisent par une fuite d'air , troubles phonatoires, reflux d’aliments et liquides par le nez.
4 - 2 - 3 Conséquences physiopathologiques
- Conséquences fonctionnelles : Troubles masticatoires par absence de dents, les troubles de la déglutition (fosse route, reflux des aliments par le nez).
Les difficultés d’élocution, par fuite de l’air expiré dans les fosses nasales. La voix devient nasonnée avec des paroles incompréhensibles. L’installation de sinusites chroniques.
Les problèmes ophtalmologiques : l’exérèse du maxillaire est à l’origine de perturbations de la statique oculaire et de la vision.
- Conséquences morphologiques : Affaissement des téguments non soutenus et modification de la morphologie faciale.
- Conséquences psychologiques : Retentissement psychologique important.
4 - 2 - 4- Traitement * Buts :
Esthétique : Obtenir une restauration des formes.
Physiologique : Corriger les troubles fonctionnels en assurant l’alimentation, la phonation, L’obturation des communications.
Psychologique : Permettre au malade une réintégration dans la société.
* Moyens thérapeutiques
Le traitement comporte un traitement primaire, qui est essentiellement un traitement d’urgence.
Un traitement secondaire, comportant des moyens physiologiques (Kinésithérapie), des moyens chirurgicaux et des moyens prothétiques représentés par la prothèse maxillo-faciale.
- Traitement chirurgical primaire
Est essentiellement un traitement d’urgence.
Les PDS Traumatiques: réaliser le parage des plaies et sutures + couverture antibiotiques
Devant une CBS: Eviter toute manœuvre susceptible d’agrandir la PDS ( mèches, curetage à éviter).
Planche N° 1 : Grandes pertes de substance maxillaires
figure a figure b figure c figure d
Favoriser le caillot et le protéger par une gouttière souple (figure 14), plus un traitement médical à base d’ATB.
Eviter les bains de bouche sous pression.
- Traitement chirurgical secondaire:
L’obturation de la PDS se fait par autoplastie muqueuse par glissement ou par lambeau pédiculé (figure 15).
Si contre indication ou report de la chirurgie une prothèse obturatrice sera réalisée (figure 16).
Fig 14 gouttière protectrice Fig 15 chirurgie par autoplastie muqueuse Fig 16 prothèse obturatrice
4- 3- PERTES DE SUBSTANCE DE L’ENFANT
Le problème majeur chez l’enfant c’est l’existence de zone de croissance.
La destruction des zones de croissance engendre des séquelles très importantes.
La prise en charge des PDS doit être précoce.
Elle consiste en: un traitement primaire par une réduction et une contention adéquates ;
un traitement secondaire et prévention des séquelles, par l’utilisation d’appareil guide ; un traitement orthodontique pour corriger les déplacements dentaires.
CONCLUSION
Les PDS constituent un problème thérapeutique en vue d’une bonne restauration fonctionnelle, ethétique et psychologique.
L’efficacité de la prothèse maxillo-faciale apporte de grand service pour la correction des PDS maxillaire.
Les pertes de substance peuvent avoir des conséquences sur l’ensemble des fonctions de l’appareil manducateur : l’alimentation perturbée, la phonation altérée et l’état psychologique est affecté.
Bibliographie
