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Plaies chroniques les plus fréquentes: Principes de la prise en charge
TOUTOUS TRELLU, Laurence Marie
TOUTOUS TRELLU, Laurence Marie. Plaies chroniques les plus fréquentes: Principes de la prise en charge. La gazette médicale - info@gériatrie , 2012, vol. 2, p. 21-23
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Le diagnostic étiologique et l’évaluation du processus de cica- trisation sont déterminants pour la prise en charge. Le méde- cin traitant demeure le référent pour détecter la première
« ouverture des chairs », anticiper sur les conséquences et s’assurer de son évolution. La longueur de la cicatrisation peut décourager patient et médecin. Des mois, voire des années avec les récidives, épuisent la personne âgée et engendrent parfois une négligence complète du membre atteint si la dou- leur n’est pas trop forte. Le médecin référent devra solliciter au bon moment l’intervention de soignants spécialisés dans le domaine chirurgical, vasculaire, diabétologique ou dermatolo- gique. La multidisciplinarité devient la condition de l’optimisa- tion de la prise en charge dans la prévention et la cicatrisation.
L
e traitement des plaies implique la connaissance de leur phy- siopathologie et doit aussi prendre en compte l’ensemble de l’individu et de ses co-morbidités.Cette démarche est systématique concernant la prévention de nouvelles lésions ou leur récidive, et la prise en charge des facteurs généraux et loco-régionaux. La durée et le pronostic de cicatrisation sont mieux anticipés. Les pansements à disposition sur le marché sont très nombreux, leur utilisation facile aide à la cicatrisation diri- gée et atténuent certaines colonisations bactériennes ou douleurs.
Les étapes chirugicales ne doivent pas être retardées. Un vrai pro- gramme de cicatrisation peut être proposé au patient.
Chez la personne âgée ayant plusieurs pathologies, la survenue d’un ulcère peut s’avérer le début d’un long combat pour le patient et le médecin traitant. Même si la cause est bien identifi ée, la sta- tique de l’évolution pourra être désespérante et refl éter plus les aléas des autres comorbidités que ceux du processus de cicatrisa- tion. Dans les situations les plus complexes voire dépassées, l’ob- jectif confort dépasse nettement celui d’effi cacité.
Les angles d’attaque à aborder systématiquement sont...
...les facteurs généraux :
l La renutrition, l’optimisation des fonctions hémodynamiques cardiaques, vasculaires et métaboliques sont indispensables (1).
Le traitement de tout état infl ammatoire aigü ou chronique gé- néral est aussi un préliminaire dans une plaie même si sa cause n’est pas liée directement à l’infl ammation.
...les facteurs loco-régionaux :
l La décharge ou levée de toutes les pressions demeure la première prise en charge préventive et curative dans les lésions liées prin-
Plaies chroniques les plus fréquentes
Principes de la prise en charge
cipalement à la pression: les escarres et les maux perforants (2) mais aussi dans les ulcères vasculaires qui surviennent sur du tissu déjà fragilisé.
l Le décubitus des membres inférieurs à maintenir essentielle- ment pendant les phases de dégradation des ulcères quand la né- crose prédomine et pour favoriser le fl ux lymphatique.
l La contention élastique d’une insuffi sance veineuse ou veino- lymphatique est primordiale pour lutter contre la stase ; une grande variété de contention par bande, chaussettes, mi-cuisse, collant de degré 1 à 4 est proposée et utilisée en l’absence d’in- suffi sance artérielle, à toute les étapes de la prise en charge.
l La chirurgie veineuse ou la désobstruction artérielle sont sou- vent proposés dès l’étape du bilan étiologique.
La cicatrisation dirigée (3)
Certaines règles thérapeutiques simples permettent de cicatriser la plupart des plaies cutanées dans un délai de quelques semaines à quelques mois. Trois étapes doivent être réalisées dans un ordre qui respecte les séquences de la cicatrisation : une détersion et une décontamination de la plaie, suivie de la formation du tissu de gra- nulation, pour enfi n obtenir une épidermisation.
Détersion et décontamination de la plaie
La plupart des plaies chroniques sont colonisées par diff érents germes dont le rôle dans l’inhibition de la cicatrisation n’est pas clairement établi. On peut tout de même penser que ces germes font perdurer une réaction infl ammatoire responsable de l’accu- mulation de matériel fi brinonécrotique dans la plaie. Le premier geste de décontamination doit donc être le nettoyage de la plaie que l’on peut réaliser avec une solution de NaCL 0,9% ou simple- ment en douchant abondamment la plaie, ce qui a pour eff et de réduire la colonisation bactérienne et d’éliminer en partie le maté- riel fi brinonécrotique.
PD Dr méd.
Laurence Toutous Trellu Genève
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La formation du tissu de granulation se réalise grâce à : l Une humidité relative qui crée un environnement plus phy-
siologique pour l’ensemble des interactions entre cellules. Ceci favorise la détersion du matériel fi brinonécrotique par les poly- morphonucléaires et les macrophages, l’angiogenèse et la forma- tion du tissu de granulation.
l Une température stable et proche de 37°C qui permet une activi- té métabolique et enzymatique adéquate.
l Le rôle de l’oxygène ambiant sur la cicatrisation d’une plaie est contreversé.
Epidermisation
Elle est obtenue spontanément ou par greff e autologue (fi g. 1). Dans le cas de brûlures ou de plaies chirurgicales étendues, il est pos- sible de réaliser dans certains centres des greff es d’épiderme obtenu par culture de kératinocytes autologues, voire plus récemment des équivalents cutanés non autologues obtenus par reconstitution du derme et de l’épiderme. Ces derniers sont des « pansements biolo- giques » produisant un grand nombre de facteurs de croissance qui vont activer le processus de cicatrisation. Ces produits issus de la biotechnologie ont été testés contre des greff es de peau mince, pour l’épiderme reconstitué in vitro, ou contre un traitement conserva- teur pour les équivalents cutanés. Apligraf® est par exemple pris en charge par l’assurance sous certaines conditions d’utilisation.
Les greff es de peau totale et lambeaux sont indiqués dans des situations d’impasse avec dénudement important des tissus pro- fonds (musculo-tendineux, osseux).
Les pansements synthétiques ou naturels, gammes tech- niques modernes (4) : en fonction du type de plaie, sèche, fai- blement ou fortement exsudative, on choisira l’un ou l’autre de ces pansements. Le tableau 3 résume les principaux types de pansements selon leur propriété d’absorption et de main- tien d’un milieu humide. Le choix initial devra être réévalué médicalement au minimum tous les 15 jours en fonction de l’évolution.
Ces pansements doivent assurer une protection mécanique, ne pas adhérer à la plaie et empêcher sa dessication, ce qui diminue fortement les douleurs. Ces pansements sont changés deux à trois fois par semaine et leur emploi est facile. Enfi n, ils permettent la mise en place d’une contention élastique quand elle est nécessaire. Bien que l’occlusion favorise la croissance bactérienne, les cellulites infectieuses ne sont qu’exceptionnel- lement observées. Il est en revanche déconseillé d’employer ces pansements lorsqu’il existe des signes cliniques patents d’infec- tions locales, tels qu’une lymphangite, une dermohypodermite ou une plaie purulente.
Il n’existe aucune preuve basée sur la médecine des évidence pour affi rmer leur effi cacité entre eux, leur choix reste encore donc très expérimental et peu varier d’un spécialiste à l’autre ou
TAB. 1 Quel pansement pour quelle plaie ? Le pansement idéal...
l ... absorbe l’exsudat et la nécrose, l ... maintient un milieu humide équilibré, l ... isole des facteurs agressifs externes, l ... protège de l’infection,
l ... atténue les odeurs,
l ... est non toxique, non allergène,
l ... est facile à utiliser (espace la réfection des pansements), l ... est non douloureux ni traumatisant pour la peau.
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TAB. 2 Anésthesie locale
Xylocaïne® 2% gel au contact de la plaie sous compresse 20 à 30 minutes avant le débridement Emla® crème 1% placée sur la plaie sur fi lm occlusif
60 minutes avant le débridement Neurodol Tissugel®
patchs à usage topique, pose sur peau péri-lésionnelle 60 minutes avant le soin Morphine dans la plaie : sur la plaie ou sur une compresse
TAB. 3 Les pansements classés par leur propriété d'absorption
Interface grasse Film semi-perméable hydrocolloide alginate hydrofi bre hydrocellulaire hydrogel
Absorption — — + ++ +++ ++
Hydrate + + + + +
Milieu humide +++
Occlusion — ++ ++ +
Fig. 1: Greffe de peau mince
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d’un centre à l’autre. Dans le doute sur quel prescription faire, les critères de confort et de coût doivent être privilégiés (tab. 1) (5).
Techniques particulières
l Le charbon est utilisé pour ses propriétés d’absorption des bac- téries Gram négatives et de neutralisation des odeurs. Il peut être intégré dans un pansement absorbant, associés à des ions argent. Le charbon est indiqué dans les plaies infectées, malodo- rantes et dans les tumeurs ulcérées et les métastases cutanées en voie de nécrose.
l Le Vacuum-Assisted-C est une technique basée sur l’aspi- ration des sécrétions de la plaie de manière continue ou dis- continue. Cette technique s’est avérée très effi cace dans les soins d’escarre de décubitus, en favorisant la détersion et la formation d’un tissu de granulation. Le VAC est aussi utili- sé pour les soins de fi stules, les éventrations, les larges plaies traumatiques et parfois pour les ulcères des membres infé- rieurs.
lL’oxygénothérapie hyperbare, en milieu hospitalier, est es- sayé dans un nombre croissant de type de plaies.
L’antalgie
Malheureusement trop souvent oubliée ou sous évaluée, la dou- leur associée aux ulcères doit être considérée d’emblée et évaluée très régulièrement. La chronicité des plaies donne la part belle au phénomène de douleur anticipée. Hormis en cas de neuropathie avancée, tous les ulcères doivent bénéfi cier d’une proposition d’an- talgie. Plusieurs niveaux sont disponibles, le confort du patient deviendra aussi celui des professionnels de santé (tab. 2).
Antalgie systémique
La gradation recommandée pour les douleurs en général est appli- quée, allant du paracetamol aux opiacés. A utiliser avant le soin : une h avant lorsqu’il s’agit du paracetamol per os par exemple.
Si on utilise de morphiniques réguliers une réserve avant le soin est également conseillée. Méopa® est une technique de séda- tion par respiration du gaz protoxyde d’azote – analgésique et anxiolytique – et possible dans certains centres de soins avec des soignants formés. Le temps maximum de 20 minutes est parfois court pour le débridement d’une plaie ou en cas de greff e.
L’antisepsie
L’application d’antiseptiques est discutée voire décriée. Le pouvoir désinfectant de ces produits est testé sur la couche cornée et non dans une plaie où les protéines peuvent inhiber leur action antimi- crobienne. Toutefois force est de constater qu’un antiseptique lar- gement utilisé tel qu’un produit iodé peut permettre de réduire la contamination d’une plaie et faciliter sur un temps donné le pro- cessus de cicatrisation.
Les sels d’argent ont permis de simplifi er l’antisepsie, grâce à une rémanence prolongée, à l’absence de résistance bactérienne reconnue et la possibilité de l’utiliser sous des formes très variées : en solution NO3Ag de 0,5% à 1% pendant 10 min sur un exsudat important, en dispersion dans un alginate ou hydrofi bre (Silver- cel®, Aquacel argent®), ou associé au charbon pour une plaie qui présente un début de surinfection.
Les antibiotiques topiques ne sont pas recommandés car le développement de résistance est redouté. Les aminosides topiques,
Message à retenir
◆ La prévention de nouvelles lésions ou leur récidive, et la prise en charge des facteurs généraux et loco-régionaux sont systématiques
◆ La colonisation bactérienne chronique ne doit pas faire abuser de l’antibiothérapie systémique
◆ La douleur locale est souvent mal-évaluée et certains clichés concer- nant l’absence de douleur dans l’escarre ou l’ulcère veineux, oubliés
◆ Les greffes sont une étape majeure dans la fermeture des grandes plaies et des angiodermites. La participation multidisciplinaire est dans la majorité des cas indispensable pour la qualité et la durée du traitement
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de plus, génèrent des allergies de contact. Les sulfamidés topiques sont utiles dans les radiodermite aigue et chroniques sur du tissu fragilisé (Flammazine®).
L’antibiothérapie générale sera adaptée en cas d’aggravation de l’état local suspecté d’infection malgré une antisepsie renfor- cée, en cas de signes loco-régionaux et systémiques d’infection et adaptée à l’antibiogramme. En eff et la chronicité et la récidive de ces types de plaies génère de multiples résistances bactériennes (6).
En conclusion, le médecin référent d’un patient âgé souff rant d’une ou plusieurs plaies chroniques doit rester vigilant mais aussi confi ant dans la guérison de cette plaie. L’objectif du traitement à court et moyen terme doit être expliqué au patient et à son entou- rage et peu changer selon les comorbidités associées. La prévention est faite en continue et nécessite la participation active du patient.
De nouvelles technologies chirurgicales et de cicatrisation se déve- loppent et doivent encourager une mise au point spécialisée.
PD Dr méd. Laurence Toutous Trellu Médecin adjoint agrégé
Service de Dermatologie
et service des maladies infectieuses Hôpitaux Universitaires de Genève 4 rue Gabrielle-Perret-Gentil 1211 Genève- Suisse [email protected] Références :
1. Sherman AR et al. J Wound Care 2011;20:357-8
2. Boulton AJM et al. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004 ; 351 : 48-55
3. Salomon D. Biologie de la cicatrisation et traitement des plaies. In Dermatologie et vénérologie. Saurat JH 5ème édition
4. Lok c et Poulain JF. www.therapeutique-dermatologique.org
5. Chaby G et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch Dermatol 2007;143:1297-304
6. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Dressing for healing veinous ulcer. The Cochrane library 2007, Issue 4
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Boulton AJM et al. Neuropat -55
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