Evaluation échographique de l’atteinte articulaire et abarticulaire dans la goutte chronique

Evaluation échographique de l’atteinte articulaire et abarticulaire dans la goutte chronique.

Ultrasonographic evaluation of articular and abarticular involvement in chronic gout.

Fatima Zahrae Taik

, Hanan Rkain

, Rana Watfeh

, Mohammed Amine Mahdi

, Souad Aktaou

, Fadoua Allali

, Najia Hajjaj-Hassouni

.

1 Université Mohammed V, Département de rhumatologie B, hôpital El Ayachi, Salé, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat, Maroc.

2 Laboratoire de physiologie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.

3 Université Mohammed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat, Maroc.

4 Cabinet de Rhumatologie, Salé, Maroc. 5 Cabinet de Rhumatologie, Rabat, Maroc. 6 Université Internationale de Rabat (UIR).

Résumé

Introduction : L’échographie ostéo-articulaire prend de plus en plus de place dans le diagnostic et le monitoring de la goutte, surtout après son inclusion dans la classification ACR/ EULAR 2015 de la goutte.

Objectifs : Evaluer la prévalence des signes échographiques spécifiques de la goutte, au niveau des structures articulaires et abarticulaires chez des patients suivis pour une goutte chronique.

Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude transversale réalisée à l’hôpital El Ayachi, incluant 15 patients (72,3%

de sexe masculin, âge moyen de 54,7ans) suivis pour une goutte (âge moyen de début de 54,7 ans, délai médian de diagnostic de 0 (0,3) ans). Les données sociodémographiques, les renseignements sur la goute et sur les comorbidités ont été recueillies. Une mesure des paramètres anthropométriques et un examen des articulations périphériques, des tendons et des bourses, ont été réalisés pour tous les patients. Une échographie ostéo-articulaire a été faite, à la recherche des signes spécifiques de la goutte.

Résultats : Le taux d’obésité était de 35,7 %. L’hypertension artérielle (HTA) figurait à la tête des comorbidités (46,7%).

La crise aigue de la première métatarso-phalangienne (MTP1) inaugurait la maladie dans 86,7% des cas. Un mauvais suivi a été fréquemment constaté, avec un taux d’automédication atteignant 53,3%. Les signes échographiques spécifiques de la goutte prédominaient au niveau des articulations MTP, médiopieds, talocrurales, coudes et genoux. Les tendons des pieds, des genoux et des coudes étaient les sièges électifs de tophis.

Conclusion : L’apport de l’échographie ostéo-articulaire paraît très intéressant pour évaluer les dépôts d’urate monosodique (UMS) à la surface du cartilage (double contour), ou sous forme de tophis, en articulaire et abarticulaire. Un score échographique ciblé permettra dans l’avenir de standardiser la recherche de ces signes dans un nombre limité de structures articulaires et abarticulaires.

Mots clés :

Abstract

Introduction : Ultrasonography is becoming increasingly important in the diagnosis and monitoring of gout, especially after its inclusion in the 2015 ACR / EULAR classification of gout.

Objectives: To evaluate the prevalence of specific ultrasound signs of gout in articular and abarticular structures in patients followed for chronic gout.

Materials and methods: This is a cross-sectional study conducted at El Ayachi Hospital, including 15 patients (72.3% male, mean age 54.7 years) followed for chronic gout (mean age of onset of 54.7 years, median time to diagnosis 0 (0.3) years). Sociodemographic data, gout information and comorbidities were collected. Measurement of anthropometric parameters and examination of peripheral joints, tendons and bursae were performed for all patients. Ultrasonpgraphy was performed, looking for specific signs of gout.

Results: The obesity rate was 35.7%. Hypertension was the leading comorbidity (46.7%). The acute metatarsophalangeal crisis (MTP1) inaugurated the disease in 86.7% of cases. Poor monitoring has frequently been noted, with a self-medication rate of 53.3%. The specific ultrasound signs of gout predominated in the MTP, midfoot, talocrural, elbow and knee joints. The tendons of the feet, knees and elbows were the elective seats of tophis.

Conclusion: The contribution of ultrasonography seems very interesting to evaluate the deposits of monosodium urate on the surface of the cartilage (double contour), or in the form of tophi, articular and abarticular. A targeted ultrasound score will allow in the future to standardize the search for these signs in a limited number of articular and abarticular structures.

Key words :

Rev Mar Rhum 2019; 48:40-7 10.24398/a.331.2019

La goutte est une affection métabolique microcristalline causée par le dépôt de cristaux d’UMS dans les articulations, les tissus abarticulaires et sous cutanés, secondaire à une hyperuricémie chronique. Ce rhumatisme métabolique est très fréquent, et touche 1 à 2% de la population générale.

Sa prévalence serait en forte augmentation au cours de ces dernières années [1;2].

En l’absence de diagnostic précoce et de prise en charge thérapeutique adaptée, la goutte peut être responsable de dommages articulaires et/ ou de manière plus redoutable d’une néphropathie uratique. L’identification de cristaux d’urate monosodique (UMS) dans le liquide synovial constitue la pierre angulaire du diagnostic de la goutte [3]. Cependant, ceci n’étant pas toujours aisé, le diagnostic est parfois difficile. En effet, la localisation typique de crise de goutte de la première métatarso-phalangienne (MTP1) peut faire défaut et, à un stade précoce de la maladie, la radiographie est souvent normale [4]. Il devient alors nécessaire de recourir à d’autres arguments cliniques, biologiques et/

ou d’imagerie. Dans ce dernier cas, la TDM et l’IRM, utiles au diagnostic, sont difficiles à utiliser en pratique courante pour des raisons de logistique et de coût [5-7]. Par contre, l’échographie ostéo-articulaire qui comporte moins de difficultés d’utilisation que les techniques précédentes, prend de plus en plus de la place dans le diagnostic et le suivi de l’arthropathie goutteuse. Elle est a été ainsi introduite dans les critères de classification de la goutte ACR/EULAR 2015.

En effet, cette technique d’imagerie se révèle intéressante pour montrer les dépôts d’UMS à la surface du cartilage articulaire, à l’intérieur des articulations et au niveau des bourses et des tendons [5]. Certains signes échographiques, en particulier le double contour (DC) et les tophis, s’avèrent d’une sensibilité et d’une spécificité importantes [5;8 ;9].

Par ailleurs, l’échographie a été proposée par des travaux récents comme un outil de surveillance de l’efficacité sous traitement. Ces résultats suggèrent que l’échographie constituerait un outil intéressant pour suivre la dissolution des cristaux d’UMS sous un traitement hypouricémiant [10 ; 11].

L’objectif de notre étude était de rechercher la prévalence des signes échographiques spécifiques de dépôts d’UMS au niveau des structures articulaires et abarticulaires chez des patients souffrant de goutte chronique.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude transversale menée entre les mois de Janvier et Juin de l’année 2015, au service de Rhumatologie B de l’hôpital El Ayachi de Salé.

Après obtention de l’accord du comité d’éthique, nous avons procédé à l’explication des objectifs et du déroulement de l’étude aux patients goutteux.

Notre étude a inclus de manière consécutive des patients adultes (âgés de plus de 18 ans) souffrant d’une goutte répondant aux critères diagnostiques de la goutte de l’American College of Rheumatology (ACR) 1977.

Ont été exclus de l’étude tout patient ayant un ou plusieurs des critères suivants: Rhumatisme inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde ou spondyloarthropathie), autre rhumatisme métabolique que la goutte (chondrocalcinose articulaire, ostéodystrophie rénale), port de prothèse articulaire. Chaque patient inclus était prié de répondre d’abord à un questionnaire, être ensuite examiné cliniquement et bénéficier enfin d’un examen échographique ostéo-articulaire détaillé.

Questionnaire et examen clinique

Nous avons administré aux patients un questionnaire à réponses fermées, spécialement élaboré pour notre étude.

Il renseignait sur les caractéristiques des patients et celles de leur goutte. Le premier volet du questionnaire recueillait les caractéristiques du patient (données sociodémographiques, comorbidités, habitudes alimentaires, pratique régulière d’une activité physique) et le deuxième volet renseignait sur les caractéristiques de la goutte: âge de début, tableau clinique initial, durée d’évolution, délai de prise en charge spécialisée par un rhumatologue, nombre de crises de goutte au cours de l’année précédente, les traitements médicamenteux et le bilan biologique (uricémie et créatinémie).

L’examen physique incluait la mesure des paramètres anthropométriques des patients (indice de masse corporelle (IMC), tour de taille) et un examen ostéo-articulaire systématique des grosses et petites articulations et des différentes structures abarticulaires à la recherche de douleur, de synovites ou de tophis.

Echographie ostéo-articulaire

L’examen échographique ostéo-articulaire des patients a été effectué par un rhumatologue expérimenté en échographie, à l’aide d’un appareil de type Toshiba Xario ® et une sonde linéaire de haute fréquence (8-14 MHZ), selon deux modes : un mode B et un mode Doppler. Les réglages de la profondeur et du gain général en mode B et du PRF (Pulse Repetition Frequency) en mode Doppler ont été ajustés pour chaque patient en fonction des sites explorés (petites ou grosses articulations) et de la corpulence des patients.

L’examen échographique a été fait de manière systématisée, en commençant, pour chaque localisation, par le côté droit puis le côté gauche. Les articulations et les structures abarticulaire étudiées (tableau 1) ont été visualisées en coupes axiale et longitudinale, à la recherche des signes échographiques spécifiques de la goutte en particuliers le DC et les tophis selon la définition de L’OMERACT (International Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) (tableau 2). Pour chaque patient l’examen échographique des tendons recherchait la présence de dépôts intra ou péri-tendineux, corporels ou enthésiques. Au total 990 articulations ont été étudiées dans notre étude.

Statistiques

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes

± écart type ou en médianes et quartiles, selon leur

distribution. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentages.

RÉSULTATS

Notre étude a inclus 15 patients (72,3 % de sexe masculin) avec un âge moyen de 62,8 ans ± 11,9. Le tableau 3 récapitule les caractéristiques des patients et de leur goutte.

Les résultats de l’examen échographique sont présentés dans les figures 1, 2, 3 pour l’atteinte articulaire et la dans la figure 4 pour l’atteinte abarticulaire.

DISCUSSION

Notre étude a évalué la prévalence des signes échographiques spécifiques de la goutte, au niveau des structures articulaires et abarticulaires. Elle montre que le DC et les tophis, ont une prédilection pour les articulations

Articulations Structures abarticulaires

Epaules Gléno-humérales Acromio-claviculaires

Supra et infra-épineux Sous-scapulaire Biceps

Coudes Huméro-ulnaires Huméro-radiales Recessus postérieur

Epicondyliens médiaux Epicondyliens latéraux

Mains

Radiocarpiennes Ulnocarpiennes Intercarpiennes

Trapézo-métacarpiennes Scapho-trapéziennes

Inter phalangiennes proximales IPP Inter phalangiennes distales

Extenseurs du poignet Fléchisseurs du poignet

Hanches Coxofémorales

Genoux Fémoro-tibiales internes et externes

Tendon quadricipital Tendon rotulien La patte d’oie

Pieds

Talocrurales Sous taliennes Médiopieds

Tarso-métarsiennnes

Métatarso-phalangiennes MTP

Tendons fibulaires Extenseurs du cou du pied Tibial postérieur

Tendon calcanéen Tableau 1 : Structures articulaires et abarticulaires étudiées.

Double contour Bande hyperéchogène anormale sur le bord superficiel du cartilage, indépendante de l'angle de la sonde. Cette bande peut être irrégulière ou régulière, continue ou intermittente. A distinguer du signe d'interface du cartilage.

Tophis

Agrégation circonscrite, inhomogène, hyperéchogène et / ou hypoéchogène (qui peut ou non générer un ombre acoustique postérieur), qui peut être entourée d'un petit halo anéchogène.

Localisation intra-articulaire, extra-articulaire ou intra-tendineuse Agrégats

Foyers hyperéchogènes hétérogènes qui conservent leur degré élevé de réflectivité même lorsque le réglage du gain est minimisé ou que l'angle de la sonde est modifié, et qui peuvent parfois générer une ombre acoustique postérieure.

Érosion Discontinuité intra et/ou extra-articulaire de la surface osseuse (visible dans deux plans perpendiculaires).

Tableau 2 : Signes échographiques élémentaires de la goutte selon l’OMERACT.

Figure 1 : Prévalence des signes spécifiques de la goutte au niveau des mains.

Figure 2 : Prévalence des signes spécifiques de la goutte au niveau des pieds.

Caractéristiques des patients N=15

Sexe masculin/féminin (%) 72,3/26,7

Age moyen (en années) 62,8± 11.9

Habitudes toxiques

-Intoxication tabagique (%) - Intoxication alcoolique (%) Antécédent familial de goutte (%) IMC moyen (Kg/m2)

Comorbidités (%) -HTA(%) -Diabète (%) -Dyslipidémie(%) -Néphropathie(%)

Traitements des comorbidités (%) - Antihypertenseurs (%) - Diurétiques(%)

- Antidiabétiques oraux (%)

Age moyen de début des symptômes (années) Retard de prise en charge spécialisée (années) Automédication (%)

Traitement en cours de la goutte -Allopurinol seul (%) -Colchicine seule (%) -Colchicine et Allopurinol (%)

Valeur moyenne de l’uricémie (mg/l)

33,320

13,3 28,4 ±7

46,713,3 13,36,7

406,7 13,3 54,7±12,6 0 (0,4) 53,3

8020 20 88 ± 23 Tableau 3 : Caractéristiques des patients et de leur goutte.

Figure 3 : Prévalence des signes échographiques spécifiques au niveau des coudes, épaules hanches et genoux.

des mains et des pieds, les tendons calcanéen, quadricepital et épicondyliens.

L’étude des caractéristiques de notre population, retrouve une nette prédominance masculine concordant parfaitement avec les données de la littérature [12 ;13 ;14]. Une obésité androïde définie par un tour de taille pathologique, a été retrouvée chez environ la moitié des patients. De surplus, l’HTA figurait à la tête des comorbidités. Elle constitue d’ailleurs, l’une des composantes majeures du syndrome métabolique, qui est fortement associé à la goutte [15 ;16].

La goutte a débuté chez la plupart de nos patients par le tableau clinique classique de l’accès aigu au niveau de la MTP1 comme rapporté dans la majorité des études [17 ;18

;19 ;20 ;21]. Bien que ce tableau soit très évocateur, certains patients n’ont été pris en charge que plusieurs années après leur première crise.

Malgré le fait que nos patients étaient presque tous sous traitement de fond, nous avons constaté que les valeurs de leur uricémie dépassaient largement les objectifs thérapeutiques.

L’examen clinique ostéo-articulaire a été conduit de manière systématisée. La douleur, l’épanchement et/ou les nodosités d’Heberden rencontrés à l’examen articulaire et abarticulaire, restent peu contributifs dans le diagnostic clinique d’un patient goutteux, et ce, comme rapporté dans plusieurs publications [3 ;22 ;23]. Seuls les tophis, retrouvés chez 3 patients de notre étude, constituent un argument clinique spécifique de la goutte.

L’échographie ostéo-articulaire nous a permis de rechercher, au niveau de chaque articulation, parmi les 990 sites examinés, les signes spécifiques de la goutte au niveau articulaire et abarticulaire.

Le DC et le tophis (figure 5) constituent les signes échographiques pathognomoniques de la goutte. Leur spécificité dans le diagnostic positif est très élevée avoisinant les 100% , leur confèrant un intérêt majeur. La prédilection de leur localisation au niveau des membres inférieurs des patients goutteux a été souligné par plusieurs auteurs [5

;8 ;9 ;24 ;25]. En réalisant un examen échographique détaillé, nous avons trouvé des prévalences augmentées des signes de DC et de tophis, aussi bien au niveau des membres supérieurs que des membres inférieurs. Ces signes spécifiques sont essentiellement présents au niveau des mains et des pieds, en particulier sur les faces dorsales des articulations. La prévalence du DC au niveau de l’ensemble des sites étudiés variait de 3,3 à 33,3% au niveau des MTP1.

Quant aux dépôts, leur prévalence allait de 3,3 à 56,7%.

Parmi les articulations étudiées, les épaules et les hanches sembleraient être les moins touchées.

Quant aux anomalies abarticulaires retrouvées au cours de notre examen échographique, elles concernaient quasi- exclusivement, les structures tendineuses. L’aspect des bourses et des ligaments était le plus souvent normal. L’échographie a mis en évidence des tophis au niveau des tendons et de leurs enthèses (figure 6). En effet, ces dépôts apparaissaient le plus souvent hyperéchogènes, parfois hétérogènes. Leur mensurations et leur formes étaient également très variées

Figure 4 : Prévalence des tophis au niveau des structures abarticulaires.

Figure 5 : Coupe longitudinale de la 1ère articulation MTP montrant le double contour et le tophis intraarticulaire.

Figure 6 : Coupe longitudinale de l’enthèse des épicondyliens médiaux montrant les tophis tendineux.

: ovalaires, punctiformes ou encore linéaires, suivant l’axe des fibres tendineuses. Certains siègeaient en péritendineux, d’autres étaient en intratendineux. Fernandes et al [9]

ont developpé dans une publication récente, les différents mécanismes de formation des dépôts tendineux. Ils ont même proposé une classification basée sur le rapport dans l’espace entre le tophis et le tendon (intra tendineux, péri tendineux, enthésique…).

Le tendon calcanéen semble être le plus fréquemment atteint, ce qui concorde avec les données de la littérature [26].

Nous avons également noté une prédilection des dépôts au niveau des tendons quadriceps et épicondyliens médiaux et latéraux.

Notre travail a permis d’établir une cartographie des signes échographiques spécifiques et non spécifiques. Il constitue à notre connaissance, l’un des premiers travaux ayant étudié un aussi grand nombre d’articulations et de structutres abarticulaires.

Certaines limites de notre étude devraient être soulignées.

D’abord, nous admettons que notre échantillon était hétérogène avec des caractéristiques variables aussi bien des patients que de leur goutte. Dans ce cadre, nous tenons à rapporter la difficulté rencontrée lors du recrutement de cet échantillon. Le faible effectif est dû à l’inclusion difficile des patients dans notre hôpital qui est une structure tertiaire de

soins de santé. Sachant que la goutte serait une pathologie suivie le plus souvent en ambulatoire chez le médecin généraliste ou chez le rhumatologue du secteur libéral.

Enfin, il est indéniable qu’un examen échographique aussi détaillé comme réalisé dans notre étude, ne pourrait être appliqué en pratique quotidienne. A titre indicatif, la durée moyenne de l’examen échographique avoisinait les deux heures et demi pour chaque patient. Notre projet d’avenir serait d’établir un score composite de la goutte simple, fiable et applicable.

CONCLUSION

Notre étude nous a donné une cartographie des localisations des dépôts d’UMS sous forme de DC ou de tophis, au niveau des différentes structures articulaires périphériques des membres supérieurs et inférieurs et sous formes de tophis au niveau abarticulaire.

L’innocuité de l’échographie ostéo-articulaire, la possibilité de l’utiliser pour étudier plusieurs articulations et tendons et de la répéter dans le cadre d’un suivi, lui confèrent une place primordiale dans le suivi de la goutte, quelque soit le siège des dépôts d’UMS. Un score échographique ciblé permettra dans l’avenir de standardiser l’examen ostéo- articulaire dans la goutte en étudiant un nombre limité de structures articulaires et abarticulaires.

CONFLITS D’INTÉRÊT

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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