Rhumatisme post-streptococcique de l’adulte en milieu militaire : à propos de 65 cas.

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Rhumatisme post-streptococcique de l’adulte en milieu militaire : à propos de 65 cas.

Poststreptococcal reactive arthritis in adults in the military environment : About 65 cases.

Anass Kherrab

, Mirieme Ghazi

, Rachid Farah

, Younes Gamrani

, Houda Sahraoui

, Radouane Niamane

1 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech - Maroc.

2 Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohamed VI, Marrakech - Maroc.

Résumé

Introduction : La prévalence du rhumatisme post- streptococcique a considérablement diminué dans les pays développés, mais cette pathologie sévit encore au Maroc malgré les efforts déployés par le ministère de la santé publique. La promiscuité, en particulier en milieu militaire, favorise l’émergence de cette affection chez le jeune adulte. Le but de ce travail est d’étudier les particularités du RPS chez l’adulte en milieu militaire marocain.

Matériels et Méthodes : C’est une étude rétrospective de 65 dossiers de rhumatisme post- streptococcique sur une période de 29 ans, au sein des services de Rhumatologie, de Médecine Interne et de Cardiologie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.

Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 29,5 ans avec une nette prédominance masculine (92%). Une infection pharyngée a précédée la symptomatologie chez 45 % des malades.

L’atteinte articulaire était souvent sous la forme d’une polyarthrite (73 %) aigue (78 %). Le caractère fugace et mobile était noté respectivement dans 63 % et 54 % des cas. L’électrocardiogramme a révélé une anomalie du segment PR chez 5 malades. L’échocardiographie réalisée pour 78 % de nos patients a objectivé une valvulopathie chez 57 % des malades. Le syndrome inflammatoire biologique était souvent présent et les Anti- StreptoLysines O supérieurs à 400 UI/ml chez 56

% de nos malades. Tous nos patients ont été traités par pénicilline et la corticothérapie a été prescrite chez 79 % des patients. La chimioprophylaxie a été systématique. L’évolution a été souvent favorable, 4 cas de rechute ont été notés.

Conclusion : Le rhumatisme post-streptococcique continu d’être fréquent au Maroc. Son diagnostic est difficile en absence de critères diagnostiques spécifiques et pourrait être posé par excès. Il pose un problème de diagnostic différentiel surtout avec les arthrites réactionnelles et les spondyloarthrites et doit rester un diagnostic d’exclusion malgré le contexte épidémiologique. L’atteinte cardiaque, rare au cours du RPS de l’adulte, ne l’est pas dans notre série. La chimioprophylaxie doit rester systématique pour éviter les rechutes.

Mots clés :

Abstract

Introduction : The prevalence of poststreptococcal reactive arthritis has decreased significantly in developed countries, but this disease still exists in Morocco despite efforts of the ministry of public health. Promiscuity, especially in the military environment, favors the emergence of this disease in adults. The aim of this work is to study the poststreptococcal reactive arthritis specific aspects in Moroccan military adults.

Materials and Methods : It’s a retrospective study of 65 records of poststreptococcal reactive arthritis over 29 years in the departments of Rheumatology, Internal Medicine and Cardiology of the Military Hospital Ibn Sina in Marrakech.

Results : The mean age of patients was 29.5 years with a male predominance (92%). Pharyngeal infection preceded the symptoms in 45 % of cases.

Joint damage was often as acute (78%) arthritis (73%). The fleeting and migratory nature was noted in respectively 63 % and 54 % of cases. The electrocardiogram found an abnormality of PR segment in 5 cases. Echocardiography done for 78% of our patients objectified valve disease in 57% of cases. Biological inflammatory syndrome was habitually present and the antistreptolysin O test was more than 400 UI/ml in 56% of our cases. All patients were treated with penicillin, corticosteroid was prescribed in 79% of patients and the chemoprophylaxis was systematic. The evolution was often favorable, 4 setbacks were noted.

Conclusion : The poststreptococcal reactive arthritis is still prevalent in Morocco. His diagnosis is difficult because we don’t have specific diagnostic criteria and can be approved in excess.

He produces a problem of differential diagnosis with reactive arthritis and spondyloarthritis. It must be an exclusion diagnosis despite the epidemiological situation. Chemoprophylaxis should be systematic to avoid relapses.

Key words :

Rev Mar Rhum 2016; 38:29-37

A R T I C L E O R I G I N A L

Correspondance à adresser à : Dr. A. Kherrab Email : anasskherrab@gmail.com

Le terme du rhumatisme post-streptococcique (RPS) a été proposé pour la première fois chez l’adulte en 1959 pour le distinguer du rhumatisme articulaire aigu (RAA) de l’enfant [1]. En 1982 le RPS ou arthrite réactionnelle post-streptococcique a été individualisé par Goldsmith et Long [2], et par la suite par plusieurs auteurs comme une entité à part [2-5]. Il s’agit d’un syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque ne répondant pas, par définition, aux critères de Jones pour le RAA [2].

La prévalence du RPS a considérablement diminué ces dernières années dans les pays développés [6,7].

Toutefois, cette pathologie sévit encore selon un état endémique dans de nombreux pays en voie de développement [6,7] dont l’Afrique du nord [8,9] et le Maroc [10,11]. La promiscuité, en particulier en milieu militaire, favorise l’émergence de cette affection chez le jeune adulte [12-17].

Le diagnostic de RPS ne devrait être porté qu’après avoir éliminé les autres hypothèses diagnostiques [2].

Le rhumatisme post-streptococcique se caractérise en comparaison avec le rhumatisme articulaire aigu par un très faible risque de cardite. Son début est généralement plus retardé par rapport à l’infection streptococcique. Il affecte habituellement des sujets plus âgés, sous forme d’une atteinte articulaire additive et non migratrice, d’évolution plus volontiers chronique avec une faible efficacité symptomatique de l’aspirine et des anti- inflammatoire non stéroïdiens [2].

Le but de ce travail est d’étudier les particularités du RPS chez l’adulte en milieu militaire marocain.

MATéRIELs ET MéThODEs

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 29 ans, s’étalant entre mai 1987 et décembre 2015 au sein des services de Rhumatologie de Médecine Interne et de Cardiologie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.

Les critères d’inclusion étaient un RPS ou un RAA définis par les critères de Jones modifiés ou considérés comme tels sur des éléments de présomption et un âge supérieur à 16 ans.

Parmi les 230 dossiers étudiés au départ, les cas exclus comportaient 56 dossiers incomplets, 47 adultes non militaires, 43 cas de RAA de l’enfant, 19 observations où l’évolution à cours terme a montré qu’il s’agissait d’un autre rhumatisme inflammatoire. Soixante-cinq

dossiers sont alors retenus dont 15 dossiers du service de cardiologie et 50 dossiers des deux services de rhumatologie et de médecine interne.

Une analyse descriptive simple a été réalisée sur l’ensemble de la population de l’étude. Cette description a porté sur les données épidémiologiques concernant l’âge, le sexe, le grade, l’état matrimonial et l’origine géographique. Les antécédents des malades : la notion d’angines à répétition et les antécédents de scarlatine de cardiopathie ou de RAA. Les manifestations cliniques rencontrées : une infection pharyngée récente, une fièvre, les manifestations articulaires (le type, le siège, le caractère fugace et mobile et le mode évolutif). Les manifestations cutanées (érythème marginé et nodules de myenet). Les manifestations cardiaques : cliniques, électriques et radiologiques. Les résultats paracliniques, biologiques, bactériologiques, radiologiques et échographiques. Les différents traitements reçus et les données évolutives.

Les résultats sont exprimés sous forme de moyenne (pour les variables quantitatives) et de pourcentage (pour les variables qualitatives).

RésuLTATs

Notre étude comporte 65 militaires, dont 60 hommes (92

%) et 5 femmes (8 %). L’âge moyen de nos patients était de 29,5 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 45 ans. Soixante-six pour cent de nos patients étaient des hommes de troupe, 31 % des sous officiers et sans aucun officier. Cinquante-quatre pour cent des malades était des célibataires et 28 % sont des mariés.

Par ailleurs, la répartition des cas selon les années et l’origine géographique sont illustrées respectivement dans les deux figures 1 et 2.

Manifestations cliniques

Les antécédents d’angines à répétition ont été enregistrés chez 40 % des patients. Une infection pharyngée a précédée la symptomatologie chez 45 % des malades avec un délai de 15 jours en moyenne.

L’atteinte articulaire a été souvent d’installation aigue (49 cas), sous forme d’une arthrite pour 68 % des cas et d’arthralgie pour 28 % des cas. Une polyarthrite a été notée chez 73 % de nos malades, une oligoarthrite chez 14 % des patients et une monoarthrite chez 5 % des patients. L’installation de l’atteinte articulaire a été

figure 1: Répartition des cas selon les années.

figure 2 : Répartition des cas selon l’origine géographique.

de façon aigue chez 78% des patients, subaigüe chez 8% des malades et chronique chez 3% des malades.

L’atteinte des grosses articulations des membres supérieurs a concerné 52 % des malades et des membres inferieurs 88 % des malades. L’atteinte des petites articulations des membres supérieurs et des membres inferieurs a été notée chez 12 % des malades respectivement. Le caractère fugace et mobile a été noté respectivement dans 63 et 54

% des cas. Par ailleurs, aucun cas de manifestation axial n’a été noté. Les manifestations cardiaques ont intéressé 42 % de nos patients (27 cas). L’auscultation a objectivé 56 % d’atteinte mitrale (15 cas) dont 13 cas d’insuffisance mitrale et 2 cas de rétrécissement mitral. Dix-neuf pour cent d’atteinte aortique (5 cas) dont 4 cas d’insuffisance aortique et 1 cas de rétrécissement aortique. Nous avons noté 26 % de polyvalvulopathie (7 cas) associant une insuffisance mitrale et une insuffisance aortique.

L’atteinte cutanée a intéressé 2 patients qui ont présenté des nodules sous cutané de myenet. Cependant aucun cas d’érythème marginé n’a été noté. L’association avec un

érythème noueux a concerné 7 patients.

Par ailleurs, aucun cas de manifestations neurologiques n’a été enregistré.

Quarante quatre pour cent des malades ont répondu aux critères de Jones modifiés (Tableau N° 1).

Manifestations paracliniques

L’électrocardiogramme a révélé une anomalie du segment PR chez 5 malades, une tachycardie chez 6 malades et une hypertrophie ventriculaire chez 4 patients. Deux cas de bloc de bronches et un cas de fibrillation auriculaire ont été aussi notés.

L’échocardiographie réalisée chez 78 % de nos patients a objectivé une cardite chez 61 % des cas (31/51 cas) et une péricardite chez 2 patients. Une valvulopathie a été découverte chez 57 % de nos patients (29/51 cas), mitrale chez 24 malades, aortique chez 15 malades et tricuspide chez 4 malades. La description des atteintes valvulaires (aspect, degrés) est exposée dans le tableau n° 2.

Tableau 1 : Critères de Jones modifiés (1992).

Critères majeurs Critères mineurs Preuve d’infection streptococcique récente

• Polyarthrite.

• Cardite.

• Erytheme marginé

• Nodule de myenet.

• Chorée.

• Arthralgies.

• Fièvre.

• Elévation de VS ou CRP.

• Espace PR allongée.

• Elévation significative du titre des anticorps streptococciques

• Positivité des cultures pharyngées ou par test diagnostique rapide

• 1 critère : 40 cas

• 2 critères : 16 cas

• 1 critère : 13 cas

• 2 critères : 31 cas

• 3 critères : 13 cas

• 4 critères : 7 cas

• 36 cas

Tableau 2 : Atteinte valvulaire à l’échocardiographie (réalisée chez 51 patients).

Siege Mitral Aortique Tricuspide

Nombre 24 15 4

Type

insuffisance 17 9 4

rétrécissement 3 2 0

insuffisance + rétrécissement 4 3 0

Degrés

atteinte minime 13 7 4

atteinte modéré 1 0 0

atteinte sévère 0 0 0

Aspect

remanié 15 9 -

épaissi 2 1 -

Concernant le bilan biologique, la vitesse de sédimentation moyenne a été de 78 mm à la première heure, la CRP moyenne à 79 mg/l. Des Anti-StreptoLysines O (ASLO) supérieur à 400 UI/ml ont été observé chez 56 % de nos malades (35 cas). Le prélèvement bactériologique effectué seulement chez 4 patients a révélé la présence de streptocoque bêta hémolytique A chez un malade et D chez les trois autres.

Traitement

Tous nos patients ont été traités par des antibiotiques.

La pénicilline G a été prescrite dans 55 % des cas, la pénicilline V dans 37 % des cas, et la pénicilline A chez 8 % des patients. Concernant le traitement anti-inflammatoire, les corticoïdes ont été utilisés chez 79 % des malades, l’aspirine chez 33 % et les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez 5 % de nos patients.

La chimioprophylaxie a été systématique, pendant 5 ans chez les malades sans cardite (40 %). Concernant les malades ayant une atteinte cardiaque, avant 2005 notre attitude a été de proposer une chimioprophylaxie à vie chez tous les malades quelque soit la sévérité de la cardite (27%), après 2005 les patients atteints de cardite peu sévère ont bénéficié d’une chiomioprophylaxie pendant 10 ans (33%).

Evolution

Une évolution favorable a été constatée chez 89 % des patients. Trois malades ont présenté des troubles de rythmes, un cas de fibrillation auriculaire, un cas de bradycardie sinusale, et un cas d’extrasystole ventriculaire.

Quatre patients ont gardé des séquelles cardiaques à type d’une insuffisance mitrale minime chez 02 malades et d’un remaniement de la valve mitrale chez un malade et de la valve aortique chez un autre.

Une évolution chronique des signes articulaires a été notée chez 04 malades (6%) et 04 cas de rechutes articulaires ont été enregistrés.

Soixante-trois pour cent des patients ont été perdus de vue après un délai moyen de 25 mois.

DIsCussION

Dans notre étude il y a une nette prédominance masculine (92 %), cela est dû au sexe masculin de la quasi-totalité des militaires marocains. L’âge moyen de nos patients était de 29,5 ans, c’est la même tranche d’âge retrouvée dans les séries militaires [15-17].

La survenue du RPS a été favorisée par la promiscuité en particulier chez les jeunes recrus qui vivent dans des conditions de casernement avec des lits rapprochés et superposés.

Dans notre série, l’évolution de la fréquence du RPS est variable selon les années, mais sa tendance globale tend à la diminution. Cependant, trois pics importants ont été enregistrés dans les années 1989, 1995 et 2005.

Cela pourrait être expliqué par un recrutement important des militaires dans les centres d’engagement des Forces Armées Royales durant ces trois années.

Par contre, aucun cas de RPS n’a été enregistré dans les années 1996, 1999, 2002, 2003, 2008, 2009, 2010, 2011, 2013 et 2014 faisant discuter la possibilité de nombreux cas pris en charge par d’autres structures hospitalières.

La grande fréquence des cas de RPS a été observée dans les villes où se trouvent les principaux centres militaires de recrutement : Marrakech (23 %), Kasba Tadla (18 %), et Ouarzazate (20 %).

Les données de la santé publique du Maroc de 1995 à 2014 montrent que le RAA reste une pathologie fréquente malgré les mesures prise par le ministère de sante (Tableau n°3 et figures n° 3).

Concernant l’atteinte articulaire nous avons remarqué un certain nombre d’atypies :

- Simples arthralgies sans arthrite chez 28 % des malades.

- Atteinte monoarticulaire chez 5% des malades.

- Atteinte des petites articulations des membres supérieurs (12 %), et des membres inférieurs (12 %).

- Caractère fugace et mobile de l’arthrite retrouvé respectivement dans 63 % et 54 % des cas.

Ces descriptions atypiques ont été relevées par d’autres auteurs au cours du RPS de l’adulte [18-20].

Selon les données de la littérature l’atteinte cardiaque dans le RPS de l’adulte est plutôt rare [21]. Dans notre série 42 % des patients avaient une anomalie auscultatoire et 57 % avaient une valvulopathie à l’échocardiographie.

Cette fréquence apparemment augmentée serait en rapport avec l’avènement de l’échocardiographie. Cet examen est plus sensible que l’examen clinique, et depuis sa généralisation on trouve beaucoup de valvulopathies minime sous forme de fuite dont le lien de causalité avec le RPS est difficile à établir. Ce sont les rétrécissements mitraux qui sont le reflet de cette pathologie, alors que

figure 3 : Incidence du RAA au Maroc 1995-2014 [10].

Tableau 3 : Nombre de nouveau cas de RAA au Maroc 1995-2014[10].

Années Nombre Années Nombre

1995 5066 2005 5696

1996 5195 2006 6569

1997 5076 2007 6861

1998 5004 2008 6745

1999 5224 2009 6067

2000 5224 2010 5924

2001 5876 2011 5741

2002 7077 2012 5888

2003 6724 2013 6389

2004 6510 2014 6860

l’insuffisance aortique par exemple peut être observée au cours d’une spondyloarthrite.

L’allongement de l’espace PR retrouvé chez 5 de nos patients est moins fréquent par rapport aux autres séries [15,22] et la fibrillation auriculaire est rare dans notre travail (un malade), fréquente dans d’autres séries [22].

Les manifestations cutanées et neurologiques sont exceptionnelles au cours du RPS de l’adulte [21,23].

Dans notre travail aucun cas d’érythème marginé n’a été noté. Deux patients ont présenté des nodules sous cutané de myenet. Par ailleurs aucun cas de chorée n’a été enregistré.

Le syndrome inflammatoire biologique est souvent présent au cours du RPS comme dans notre série. Le titre des ASLO a été fréquemment élevé dans notre étude. Toutefois ces anticorps ne sont pas spécifiques du RPS, mais de l’infection streptococcique.

Toutes ces manifestations cliniques et para-cliniques ne sont pas spécifiques du RPS et vu notre contexte épidémiologique le diagnostic de RPS est évoqué par excès. Il pose fréquemment une difficulté de diagnostic différentiel avec d’autres pathologies à savoir : les spondyloarthrites, les arthrites réactionnelles, la polyarthrite rhumatoïde, l’endocardite infectieuse. Dans notre travail 19 observations ont été exclus de l’étude car l’évolution a montré qu’il s’agit d’un autre rhumatisme inflammatoire.

Le traitement utilisé pour l’éradication du streptocoque chez nos patients a été à base de pénicilline G, V ou A. Jusqu’à ce jour, il n’existe aucune étude montrant que la pénicilline V, l’amoxicilline, les macrolides et les céphalosporines ont un pouvoir supérieur à celui de la pénicilline G. Le seul fait établi est qu’ils permettent tous d’éradiquer le streptocoque au niveau pharyngé [21].

Au Maroc l’antibiothérapie recommandée à la phase aiguë est la pénicilline G parentérale ou la pénicilline V orale pendant 10 jours.

Concernant le traitement anti-inflammatoire, on avait plus recours à la corticothérapie qu’à l’acide salicylique, qui a été prescrite même en cas de valvulopathie minime.

Mais l’efficacité des traitements anti-inflammatoires sur l’évolution de la cardite à moyen et à long terme n’est pas démontrée, que ce soit pour les salicylés ou pour les corticostéroïdes [24,25].

Dans notre série la chimioprophylaxie a été systématique.

Cependant, pour certains auteurs elle ne doit pas l’être

dans le RPS de l’adulte mais discutée au cas par cas [21].

La chimioprophylaxie chez les patients atteint de cardite et qui ont été hospitalisé avant 2005 à été proposé à vis quelle que soit la sévérité de la cardite. Ce qui est préconisé par certains auteurs [2,26]. Mais après 2005 la chimioprophylaxie a été prescrite pendant 10 ans en cas de cardite peu sévère et à vie si celle ci est sévère.

Ce qui est recommandé par l’organisation mondiale de la santé [27].

Au Maroc, un programme de lutte contre le RAA a été mis en place en 1995 par le ministère de la santé [28,29], avec comme objectif de réduire l’incidence du RAA et la prévalence des cardiopathies rhumatismales par :

- La prévention primaire en traitant systématiquement toutes les angines par une seule injection intramusculaire (IM) de benzathine pénicilline ou par 10 jours de pénicilline V.

- La prévention secondaire par l’injection de la benzathine pénicilline toutes les trois semaines après toute crise de RAA, pendant 5 ans en l’absence de cardite, pendant 10 ans en cas de cardite peu sévère, ou à vie en cas de cardite sévère.

- L’éducation sanitaire pour inciter au traitement correct des angines.

- La surveillance épidémiologique et la déclaration obligatoire des cas de RAA.

Dans le système de santé militaire marocain le médecin du corps de troupe joue un rôle primordial dans la prévention primaire et secondaire du RPS par le dépistage et le traitement correct des angines, l’éducation, l’amélioration des conditions d’hygiène et d’ébergement des militaires (en veillant sur l’espacement des lits par exemple), la prescription d’une antibioprophylaxie en cas de soins dentaires chez les patients qui gardent des séquelles cardiaques et par la surveillance de l’observance de la chimioprophylaxie.

L’évolution de nos patients a été en général favorable, 4 cas de rechute ont été enregistrés. Ceci souligne l’importance de poursuivre le traitement prophylactique et la nécessité de traiter toute angine érythémateuse par des antibiotiques.

Les deux tiers des patients ont été perdus de vue du faite de la fréquence des mutations au sein du corps militaire.

CONCLusION

Le rhumatisme post-streptococcique sévit encore au

Maroc. Cette affection demeure de diagnostic difficile en absence de critères diagnostiques spécifiques. Le tableau articulaire est moins typique, la chorée, les nodules de Meynet et l’érythème marginé sont exceptionnelles.

Cependant l’atteinte cardiaque rare dans le RPS de l’adulte, ne l’est pas dans notre série. Le diagnostic est évoqué devant une polyarthrite fébrile dans un contexte d’infection streptococcique récente ce qui produit souvent un excès de diagnostic dans les pays endémiques. Le diagnostic du RPS doit rester un diagnostic d’exclusion malgré le contexte épidémiologique et ne doit être retenu qu’après avoir éliminé tous les autres diagnostics différentiels en l’occurrence : les spondyloarthrites, les arthrites réactionnelles, les arthrites virales et la maladie de still.

Le traitement antibiotique habituel est efficace et la chimioprophylaxie doit rester systématique pour éviter les rechutes.

DéCLARATION D’INTéRêT

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

REMERCIEMENT

Remerciement à toutes les équipes de consultation, des unités fonctionnelles l’UF1 et de l’UF2 du CHNC site du Carbet, en particulier Spartacus C, Patrice G, Mouriesse N, Babo M, Armant L, Babootarie G, Dornadin I, Gilles, Rio, Stéphane, Lauriane, Sandrine, Benjamin, Fabien, Axelle, Dimitry, Maeva.

Remerciement à Wallonie-Bruxelles International

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