Professeur V. de LEDINGHEN Docteur JP. JACQUES
Le fibroscan
• Connaître la place du fibroscan dans l’évaluation de la fibrose
• Savoir interpréter les résultats
Conflits d’intérêts
• Professeur V. de LEDINGHEN
– Echosens – Roche
– Schering-Plough
Conflits d’intérêts
• Docteur Jean Paul JACQUES
– Laboratoires JANSSEN-CILAG
Le FibroScan
V de Lédinghen JP Jacques
Paris
8 & 9 Mars 2008
Bilan initial d’une hépatite C
OU
Fontaine H et al. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:504-9
FibroScan
2.5 cm
4 cm
1 cm ∅ Volume exploré
FibroScan : 1/500 du foie
La sonde induit une onde mécanique à travers le foie
La sonde mesure la vitesse de propagation de l'onde sur 4 cm de long
FibroScan et fibrose
Plus le foie est dur, plus l'onde se propage
rapidement
Valeurs : 2,5 à 75 kPa
Le FibroScan
Pas de jeûne
Durée de l'examen < 5 min
10 acquisitions
Médiane = valeur correcte
Résultats en kPa
L'écran de FibroScan
Mode TM A-scan Jauge de pression
Image des déformations
ID patient
Médiane
IQR
Valeurs
Ondes A
17.3 kPa 3.7 kPa
12.4 kPa 2.9 kPa
Surestimation
Surestimation
Pas de
surestimation
Pas de
surestimation
Ce résultat est-il interprétable?
Vaisseau
Ce r é sultats est-il interpr é table?
Pas de valeur
Ascites
Surpoids
Age
Expérience de l’opérateur : 100 examens
Foucher J et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 411-2 Kettaneh A et al. J Hepatol 2007; 46: 628-34
Pourquoi pas un seul examen?
Learning curve soit trop d’examens inutiles, Soit désintérêt de la méthode.
Ou mieux préciser les moyens de cet apprentissage?
Et laisser faire l’examen par une assistante?
Courbe d’apprentissage
Interprétation du FibroScan
Médiane
IQR : 20% (disparité des valeurs)
Pourcentage de réussite > 30%
Nombre de mesures > 5
Contexte clinique
Reproductibilité du FibroScan
N=200
Deux opérateurs
Concordance inter- observateurs : 0,98
Fraquelli M et al. Gut 2007;56:968-73
Interprétation du FibroScan Hépatite C
kPa 75
7
9,5
13-15
2,5
Cirrhose
Fibrose sévère
Fibrose modérée Absence de fibrose
Fibrose minime
Hépatite chronique virale C
Fibrotest ou FibroScan?
Fibrotest
Validé
Bonne performance pour les valeurs extrêmes
Paramètres sanguins modifiés dans certaines conditions
0,60
0,10
+
-
FibroScan
Validé
Résultat validé
Très bon pour la diagnostic de cirrhose
Inflammation aiguë, ascite, obésité Fibrose significative
-
+
1,85m 120 kg
Elévation de transaminases à 3 fois la normale
FibroScan 17kPa
Cet homme vient vous voir avec un diagnostic de cirrhose pour un deuxième avis?
Homme de 30 ans
Marqueurs non-invasifs et hépatite C
Imbert-Bismut et al. Lancet 2001;357:1069-75 Halfon et al. Am J Gastroenterol 2006;101:547-55
Ziol et al. Hepatology 2005; 41: 48-54
Castéra L, et al. Gastroenterology 2005; 128: 343-50
F = 4 F ≥ 3
F ≥ 2
0,87 0,90
0,85 FT
Castéra et al
0,80 0,79
FT Halfon et al
FS FS
FT 0,84 0,92
Imbert-Bismut et al
0,95 0,90
0,85 Castéra et al
0,94 0,90
0,84 Ziol et al
PBH 0,92
Prédiction d’une fibrose ≥ F2
FibroTest FibroScan FibroTest
+
FibroScan
PBH
80% 84%
PBH 73%
PBH
Castéra L, et al. Gastroenterology 2005; 128: 343-50
Prédiction d’une fibrose = F4
FibroTest FibroScan FibroTest
+
FibroScan
PBH
80% 90% 94%
PBH PBH
Castéra L, et al. Gastroenterology 2005; 128: 343-50
Et pour l’hépatite B?
FibroScan et Fibrotest non validés
HBV HCV Cirrhose
79 HBV 149 HCV
AUROC FibroScan 0,96
Fibrotest 0,88
Acide hyaluronique 0,88
Coco B, et al. J Viral Hepatitis 2007; 14: 360-9
FibroScan et hépatopathies chroniques?
F ≥ 2 F ≥ 3 F = 4
de Lédinghen VIH-VHC 0,72 0,91 0,97
Marcellin VHB 0,81 0,92 0,90
Carrion VHC greffés 0,90 0,93 0,98
Corpechot CBP CSP 0,92 0,95 0,96
Foucher Alcool 0,96
de Lédinghen NASH 0,86
Ganne-Carrié NASH + alcool 0,96
de Lédinghen Pédiatrie 0,88
de Lédinghen V et al. JAIDS 2006;41:175-9 Marcellin P et al. Liv Int (submitted)
Carrion JA et al. Liver Transplantation 2006;12:1791-8 Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006;44:1511-6
Corpechot C et al. Hepatology 2006; 43: 1118-24 Foucher et al. DDW 2006 de Lédinghen et al. EASL 2006 de Lédinghen V et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr2007;45:443-50
Performance des sondes S et M chez l’enfant
0.00 15.00 30.00 45.00 60.00
0 1 2 3 4
Box Plot
Variables
Amount
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00
0 1 2 3 4
Box Plot
Variables
Amount
Sonde S Sonde M
Fibrose Fibrose
Elasticité (kPa) Elasticité (kPa)
de Lédinghen V et al. AASLD 2007.
Le FibroScan peut-il être utilisé au cours du suivi d’un traitement par méthotrexate?
Laharie D et al, Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-8
Méthotrexate >
1500 mg (n=21)
Pas de Méthotrexate
(n=33) FibroScan 5,5 ± 4,6 4,5 ± 1,0
Fibrotest 0,13 ± 0,2 0,09 ± 0,1
Maladie de Crohn N=65
600050004000 30002000 10000
Methotrexate dose (mg)
25,0020,0015,0010,005,000,00FibroScan (kPa)
Cirrhose
NASH
Le FibroScan peut-il être utilisé lors de l’hémochromatose?
Diagnostic récent N=10
Patients déplétés N=47
p
FibroScan (kPa) 10.2 ± 11.3 8.3 ± 13.9 NS
Fibrotest 0.32 ± 0.36 0.30 ± 0.27 NS
Hepascore 0.45 ± 0.35 0.38 ± 0.38 NS
APRI 0.76 ± 1.19 0.34 ± 0.35 0,05
FIB-4 1.83 ± 1.64 1.38 ± 1.05 NS
Forns score 4.12 ± 1.69 4.46 ± 1.91 NS
LOK score 0.37 ± 0.23 0.33 ± 0.22 NS
GUCI 0.93 ± 1.59 0.36 ± 0.39 0,03
Adhoute X et al, Gastroenterol Clin Biol 2008 (in press)
Et dans les autres maladies hépatiques?
Wilson JFPD 2008
Foie cardiaque ?
HNR Non
1,78 m
86 kg
Ferritine : 750 ng/ml
Coefficient de saturation : 47 %
FibroScan 10 kPa
Qu’expliquez vous aux parents à qui l’on propose un fibroScan de contrôle dans trois mois?
Garçon de 15 ans
FibroScan et cirrhose
Meta-analyse H é patite C Diagnostic de cirrhose
Talwalkar J et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1214-20.
9 études
AUROC 0,96
Diagnostic de cirrhose par FibroScan
Ganne-Carrié N et al. Hepatology 2006;44:1511-7
N=775
Tous 0,95
HCV 0,96
HBV 0,90
NASH 0,96
Quel seuil pour le diagnostic de cirrhose?
Ganne-Carrié N et al. Hepatology 2006;44:1511-7
Le seuil d'interprétation dépend de ce que l'on
cherche
Valeurs seuils pour le diagnostic de cirrhose
kPa Hépatite C Hépatite B NASH ou
alcool
Sensibilité 95% 10 6 13,2
Spécificité 95% 14,1 14,3 27,7
Association sensibilité et spécificité
10,4 10,3 21,5
Ganne-Carrié N et al. Hepatology 2006;44:1511-7
FibroScan et cirrhose
kPa 75
7
9,5
13-15
2,5
Cirrhose
Fibrose sévère
Fibrose modérée Absence de fibrose
Fibrose minime
Quel seuil pour les varices oesophagiennes?
Kazemi et al. J Hepatol 2006;45:230-5
AUROC VO : 0,84
VO 2/3 : 0,83
19 kPa
VO stade 2/3
Sensibilité : 91%
VPN : 95%
Y-a-t-il des valeurs seuils pour les complications de la cirrhose?
Pas de VO 2/3
Pas de Child-Pugh B or C
Pas de rupture de varices Pas d'ATCD d'ascite
Pas de CHC
15 75 kPa
Valeurs d'élasticité
Valeur prédictive négative
> 90%
27,5 37,5 49 54 63
Foucher J et al, Gut 2006; 55: 403-8
En pratique, en 2008 …
La PBH n'est pas enterrée
Diagnostic étiologique
Diagnostic des lésions associées
Le FibroScan
F1 F2 F3 F4
2,5 kPa 75 kPa
13-15 kPa
9 kPa 5-7 kPa
Le FibroScan est une variable continue Le score METAVIR n'est pas continu
Conclusion
Le FibroScan ne donne pas le diagnostic de la maladie hépatique !
Le FibroScan s'interprète en fonction du contexte clinique
Etre critique face à une valeur
Le FibroScan mesure l’élasticité hépatique
A qui demander un FibroScan?
Hépatopathies chroniques
Evaluation de la gravité de la cirrhose
Dépistage de la fibrose dans les populations à risque
Prise en charge financière
Acte nouveau: Toujours le même chemin!
Procédure standardisée
Puis passage par la CHAP.
Pour un nouvel acte
Obtenir sa reconnaissance « médicale » par l’HAS.
Dans cette reconnaissance il y aura aussi un « volet » indication.
Une fois acceptée cette « validation » par l’HAS, il faut fixer les critères «points travail » c-à-d hiérarchiser cet acte.
Enfin définir son GHS s’il s’agit d’un acte pouvant postuler à un
GHS
Applications
Pour les actes nouveaux:
FibroScan - Fibrotest
Pour les médicaments nouveaux:
Cas d’école
Pour les nouvelles indications de médicaments connus :
IRS - EPO.
Saignées
Produits de contraste échographique.
Modifications de dose
FibroScan
Discussion à l’HAS: validation et indications.
Puis le circuit des examens nouveaux (Id° que la capsule par exemple)
Définition d’un coût de la pratique.
Indication : l’hépatite C chronique non traitée sans comorbidité.
Attention dans les cliniques avec le PMSI
Que pouvons nous prédire?
CHAP
Comité de hiérarchisation des actes professionnels
“ Cette actualisation n é cessaire se fera dans le cadre des capacit é s des organismes de s é curit é sociale et donc de la garantie des é quilibres financiers du syst è me de
s é curit é sociale ”
Ici deux points de repères:
La biopsie. 76€
L’échographie 36€
