218 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 6 - novembre-décembre 2016
DOSSIER
Maladies infectieuses en pédiatrie
M. Rajguru
Traitement des infections néonatales précoces : faut-il
changer les recommandations françaises ?
Early onset neonatal sepsis: time to change French recommandations?
M. Rajguru*, P. Sikias**
* Service de pédiatrie et de néonato- logie, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay.
** Service de maternité et de néo- natologie, hôpital privé d’Antony, Antony.
La prévention, le dépistage précoce et le trai- tement de l’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) sont des préoccupations impor- tantes pour les pédiatres en maternité et en néona- tologie.
Chez le nouveau-né à terme ou proche du terme, Streptococcus agalactiae (ou streptocoque du groupe B [SGB]) est le premier pathogène en cause (1), alors qu’Escherichia coli est prédominante chez le prématuré et le nouveau-né de faible poids de naissance. Le portage maternel asymptomatique du SGB, rectal ou vaginal, est de 15 à 30 % selon les études. En l’absence de prévention, 45 % des nouveau-nés de mères porteuses seront colonisés à la naissance, et 1 à 2 % développeront une infec- tion précoce. La létalité des INBP à SGB est de 6 à 10 % ; elle est attribuée essentiellement à des formes fulminantes (2).
Recommandations
internationales et nationales
Aux États-Unis, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a émis les premières recomman- dations pour la prévention des INBP en 1996. Deux stratégies étaient proposées pour l’administration d’une antibioprophylaxie intrapartum (AIP): le dépis- tage systématique du portage maternel de SGB en fin de grossesse, entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée (SA), et une recherche fondée sur les facteurs de risque en période périnatale (tableau) [1]. En 2002, le CDC a modifié ses recommandations pour privi- légier le dépistage systématique, à la suite d’une étude démontrant la supériorité de ce dernier (3).
En France, les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) de 2001 préconisaient le dépistage maternel systématique du SGB entre 34 et 38 SA, et une AIP systématique en cas de facteur de risque (fièvre maternelle, durée de la rupture de la poche des eaux supérieure à 12 heures, prématurité infé- rieure à 37 SA). Par la suite, les recommandations pour la prise en charge néonatale ont été émises en 2002 ; leur particularité était de différencier les INBP en 3 catégories (certaine, probable et possible), d’intégrer la pratique de prélèvements périphériques pour le diagnostic bactériologique et de préconiser une triple antibiothérapie en cas d’infection sévère (figure 1 [A, B]) [4, 5].
Depuis la mise en place de ces recom mandations en France, l’incidence des INBP a diminué, passant de 0,65 pour 1 000 naissances vivantes à 0,46 en 2006 puis à 0,39 en 2014 (données du Tableau. Stratégies d’antibioprophylaxie intrapartum (D’après le Centers for
Disease Control and Prevention, 1996) [1].
Dépistage universel du streptocoque du groupe B Facteurs de risque Frottis vaginal et rectal positif à 35-37 SA Fièvre > 38 °C Prématurité < 37 SA et absence de dépistage RPDE > 18 h Bactériurie à SGB pendant la grossesse Prématurité < 37 SA Antécédent d’enfant ayant eu INP à SGB
Pénicilline G ou ampicilline Clindamycine ou érythromycine en cas d’allergie Antioprophylaxie adéquate si > 4 h avant la naissance
SGB : streptocoque du groupe B ; INP : infection néonatale précoce ; RDPE : rupture prolongée de la poche des eaux ; SA : semaine d’aménorrhée.
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 6 - novembre-décembre 2016 | 219 Figure 1. Indication d’un traitement antibiotique. A. Chez un nouveau-né symptomatique.
B. Chez un nouveau-né asymptomatique, dans le cadre d’un protocole “Streptocoque B” (SB) [5].
Nouveau-né symptomatique sans raison apparente ou avec une anamnèse infectieuse
Bilan clinique, bilan paraclinique hémoculture, NFS, CRP, PGP,
PL (immédiate si l’état de l’enfant le permet, ou différée) Traitement antibiotique probabiliste i.v. en urgence
Évaluation à 48 heures
Infection probable Infection certaine
Bactériémie ou méningite - Hémoculture(s) et PL négatives - PGP +
- et/ou signes cliniques infectieux - et/ou anomalies NFS - et/ou CRP anormale
Pas d’infection
Traitement antibiotique à continuer Traitement antibiotique adapté
à la localisation et au germe identifié : - 8 jours i.v. pour les infections systémiques
– 15 à 21 jours i.v. pour les méningites
Durée du traitement à adapter selon la clinique et la biologie
Arrêt du traitement antibiotique à 48 heures
Nouveau-né asymptomatique
Le protocole SB a été appliqué correctement : - antibioprophylaxie administrée
- dans un délai ≥ 4 heures avant la naissance - pas de prélèvement fait - pas d’antibioprophylaxie
- ou dans un délai < 4 heures avant la naissance Le protocole SB n'a pas été appliqué
ou appliqué partiellement :
Pas de traitement
Examens complémentaires non obligatoires : surveillance pendant 48 heures
CRP : protéine C réactive ; i.v. : intraveineux ; NFS : numération formule sanguine ; PGP : prélèvements gastrique et périphérique ; PL : ponction lombaire.
concernant les nouveau-nés asymptomatiques selon les critères anamnestiques
Suivre les recommandations A
B
Highlights
»Early onset sepsis is still an important cause of morta- lity and morbidity for infants born at term and near to term.
The recommendations of the last 10 years have resulted in a marked decrease in the prevalence of infection, but at the cost of an antibiotherapy for 30% of pregnant women and 2% of neonates. The main objective is to focus early onset neonatal sepsis in order to initiate the proper antibio- therapy when needed. New recommendations for a better screening of risk factors, good use of complementary tests and new conditions of treatment for neonates are necessary in France, similar to the ones issued at the international level.
Keywords
Early-onset neonatal sepsis Diagnosis
Antibiotic therapy
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220 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 6 - novembre-décembre 2016
Traitement des infections néonatales précoces : faut-il changer les recommandations françaises ?
DOSSIER
Maladies infectieuses en pédiatrie
réseau Epibac). Une antibiothérapie est prescrite à près de 30 % des femmes lors de l’accouchement et à 2 à 10 % des nouveau-nés.
Les échecs de la prévention seraient dus, premiè- rement, à un taux de faux négatifs des tests de dépistage estimé à 4 à 8 %, deuxièmement, à un dépistage insuffisant des patientes accouchant prématurément et, troisièmement, à une AIP ineffi cace. On sait de plus que le portage SGB est intermittent, ce qui expliquerait que plus de 60 % des INBP (6) surviennent chez des nouveau-nés dont la mère avait un dépistage vaginal négatif.
La surveillance en période postnatale permet le dépistage des signes cliniques néonataux évoquant une INBP.
Identifier les nouveau-nés à risque
Les signes cliniques d’INBP sont peu spécifiques, et l’identification des facteurs anténatals et périnatals est cruciale pour aider le clinicien dans la prise en charge.
Facteurs de risque anténatals
La colonisation par le SGB pendant la grossesse était le meilleur facteur prédictif d’une INBP avant la mise en place du dépistage systématique suivi d’une AIP.
En effet, en l’absence de cette dernière, les femmes porteuses de SGB ont 25 fois plus de risque d’avoir un nouveau-né qui développera une INBP, alors que le traitement par AIP réduit de 90 % le risque pour le nouveau-né.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
➤ la colonisation vaginale ou une bactériurie à SGB pendant la grossesse actuelle ;
➤ un antécédent d’INBP à SGB ;
➤ un âge gestationnel inférieur à 37 SA ;
➤ une température maternelle supérieure à 38 °C pendant le travail ;
➤ une rupture de la poche des eaux au-delà de 18 heures, ou de 12 heures, selon les études (4).
Aucune étude n’a identifié le liquide amniotique teinté ou méconial ni les anomalies du rythme cardiaque fœtal comme facteurs de risque d’INBP.
Une antibiothérapie per-partum administrée par voie intraveineuse et commençant plus de 4 heures avant la naissance est considérée comme protectrice. Les antibiotiques recommandés sont la pénicilline G, l’ampicilline et la céfazoline.
Afin d’aider les cliniciens, des modèles prédictifs ont été élaborés. Le programme Kaiser propose un modèle multivarié donnant un moyen rapide d’estimer la probabilité d’une infection dès la nais- sance en utilisant uniquement les données obstétri- cales. Ces modèles ont été complétés en 2014 par l’équipe d’Escobar (7), à partir de critères cliniques définissant 3 catégories de risque, ce qui permettrait de diminuer le taux d’antibiothérapie néonatale de moitié. Ces modèles, développés sur des données rétrospectives, méritent néanmoins d’être confirmés sur des cohortes indépendantes.
Signes cliniques évocateurs
Les signes cliniques sont peu spécifiques et peuvent toucher diverses fonctions, mais on sait qu’ils apparais sent tôt : dans 85 à 100 % des cas d’INBP, les signes apparaissent dans les 24 premières heures de vie.
La symptomatologie la plus fréquente en période néonatale est respiratoire, ce qui pose un problème de diagnostic différentiel avec la détresse respiratoire transitoire, encore appelée tachypnée transitoire, ou
“wet-lung disease” (8).
Les études récentes (9) suggèrent que, chez un nouveau-né à terme, l’amélioration des signes respiratoires dans les premières heures, en l’absence de facteur de risque anténatal, permet de différer l’antibio thérapie, à condition que le nouveau-né bénéficie d’une surveillance étroite (10). En revanche, même en l’absence de facteur de risque, toute aggra- vation ou apparition de signes cliniques après la quatrième heure de vie doit conduire à l’instauration d’une antibiothérapie.
Les autres signes cliniques généralement décrits sont des signes généraux, comme la fièvre (> 38 °C) ou l’hypothermie, des signes hémodynamiques (tachycardie, augmentation du temps de recolo- ration cutanée, oligurie), neurologiques (hypotonie, convulsions) ou digestifs (refus de téter, vomis- sements). Aucun de ces signes n’est spécifique, mais leur présence dans les premières 48 heures de vie doit alerter le clinicien (11).
En période néonatale immédiate, il faut s’assurer du caractère adéquat de l’AIP administrée si elle était indiquée. Au cas où elle serait inadéquate, une surveillance clinique rapprochée doit être mise en place, chez le nouveau-né asymptomatique, alors qu’un nouveau-né symptomatique doit être hospi- talisé et bénéficier d’une antibiothérapie empirique.
Les études montrent qu’un nouveau-né asympto-
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 6 - novembre-décembre 2016 | 221 matiques dont la mère n’a pas reçu une AIP adéquate
et pour lesquels une surveillance clinique rapprochée doit être proposée. Certains prélèvements bactério- logiques ou biologiques peuvent alors aider à la prise en charge, mais ils ne doivent pas être les seuls indi- cateurs d’une thérapeutique.
Examens complémentaires
Le nouveau-né symptomatique nécessite des examens complémentaires, alors que, chez l’enfant asymptomatique, la stratégie de prise en charge doit s’appuyer sur l’association de critères anamnes- tiques, cliniques et biologiques.
Le diagnostic de certitude de l’infection précoce est apporté par les hémocultures ou l’analyse du liquide cérébrospinal. Un prélèvement d’hémocultures est recommandé pour tout nouveau-né chez qui une infection est suspectée, d’un volume minimal de 1 ml. La ponction lombaire est recommandée en cas de signes neurologiques associés ou de sepsis sévère.
La numération formule sanguine (NFS) et la protéine C réactive (CRP) sont les seuls autres tests bio- logiques habituellement rapportés comme aide à la décision thérapeutique. La NFS est un test de réfé- rence aux États-Unis, bien que peu sensible. La CRP est un marqueur tardif, dont la sensibilité augmente 12 heures après la naissance. Sa négativité à 24 heures d’écart est souvent utilisée pour éliminer le diagnostic d’infection, et pour interrompre une antibiothérapie.
Certaines équipes préconisent le dosage de la procalci tonine, prohormone de la calcitonine, qui ne passe pas la barrière placentaire mais qui a une élévation sanguine physiologique dans les 48 à 72 heures de vie. D’après une étude monocentrique nantaise, le dosage de la procalcitonine au cordon, intégré à un algorithme de prise en charge dérivé des critères de l’ANAES et prenant en compte l’aspect asymptomatique ou non des nouveau-nés, pourrait permettre une diminution des examens biologiques de 42,2 à 13,1 % (13). Une étude multicentrique française s’intéresse actuellement à ce sujet.
Antibiothérapie
Le choix de l’antibiothérapie est orienté par l’épidé- miologie de l’infection néonatale précoce. La plupart des recommandations préconisent d’associer de
side, ainsi que l’association de céfotaxime en cas d’infection sévère. En pratique, on observe encore fréquemment l’instauration d’une triple antibio- thérapie dans l’attente de résultats bactériologiques et de l’évolution clinique néonatale. L’utilisation de céphalosporines de troisième génération n’est pas indiquée dans la plupart des recommandations internationales, en raison de la pression de sélection et des modifications du microbiote intestinal, et doit s’appuyer sur l’identification de la bactérie. La plupart des recommandations proposent un traite- ment associant de l’ampicilline ou de l’amoxicilline à de la gentamicine. L’évaluation clinique et biologique au bout de 36 à 48 heures, associée aux premiers résultats des prélèvements bactériologiques, est l’occasion de reconsidérer la nécessité de poursuivre, de modifier, ou d’arrêter le traitement antibiotique.
Réévaluation
des recommandations françaises
Les modifications de l’écologie bactérienne et les nouvelles données disponibles grâce à la mise en place de l’antibioprophylaxie per-partum obligent à réévaluer les modalités de la prise en charge des nouveau-nés présentant un risque d’infection néo- natale.
Entre 2010 et 2013, le CDC, l’American Academy of Pediatrics (AAP) et le Committee on the Fetus and Newborn (COFN) ont publié des recommandations concernant le dépistage de la colonisation par le SGB et sa prévention chez la femme enceinte et chez le nouveau-né à risque d’INBP (14).
Diverses attitudes pratiques existent en Europe.
En Suisse, les recommandations émises en 2013 se rapprochent de celles du CDC, mais la prise en charge et l’antibiothérapie immédiate dépendent de la présence d’une symptomatologie clinique (figure 2, p. 222). Les prélèvements bactério- logiques périphériques ne sont pas indiqués. Une surveillance clinique adaptée est préconisée pour les nouveau-nés asymptomatiques (11).
En Grande-Bretagne, le dépistage systématique du SGB n’est pas préconisé, position confirmée en 2012 par le Royal College of Obstetricians and Gynae- cologists (RCOG). Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a défini en 2012 les
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Traitement des infections néonatales précoces : faut-il changer les recommandations françaises ?
DOSSIER
Maladies infectieuses en pédiatrie
Signes cliniques1 évoquant une infection néonatale
Oui2 Non
Non Facteurs de risque3
Soins de routine Oui2
Surveillance clinique pendant 48 heures4, 5 Traitement antibiotique
1 Tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphérie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire.
2 En cas de présence simultanée de plusieurs facteurs de risque et/ou signes cliniques, des examens de laboratoire peuvent être réalisés selon entente avec le service de néonatologie référent.
3 Colonisation ou antécédents de colonisation maternelle par SGB (frottis vaginal/rectal), prématurité, rupture prolongée des membranes > 18 heures, chorioamniotite (fièvre maternelle > 38° C + 2 des signes suivants : leucocytose maternelle, tachycardie fœtale, douleur utérine, liquide amniotique malodorant).
4 Contrôles toutes les 4 heures de l’état général, des signes de détresse respiratoire, de la perfusion périphérique et de la température.
5 En cas de césarienne élective en l’absence de rupture des membranes et de travail, on peut renoncer à une surveillance quel que soit le statut SGB.
- 8 jours i.v. pour les infections systémiques,
– 15 à 21 jours i.v. pour les méningites
Figure 2. Prise en charge des nouveau-nés de plus de 34 semaines avec des facteurs de risque pour une infection bactérienne (sepsis néonatal précoce) [d’après la mise à jour des Recommandations de la Société suisse de néonatologie, en collaboration avec le Groupe suisse d’infectiologie pédiatrique (PIGS)].
indications et les durées d’antibiothérapie en cas de signes infectieux néonatals. Il propose 23 critères de risque, dont la présence, en association ou, pour certains (les “red flags”), isolés, implique la mise en place d’une antibiothérapie néonatale par péni- cilline G et gentamicine, la décision d’arrêter ces derniers pouvant être prise à H36.
En résumé
La prévention par AIP est efficace, et son application adéquate doit être vérifiée en per-partum.
Un nouveau-né présentant une symptomatologie clinique modérée à sévère persistante ou progressive pouvant évoquer une INBP doit recevoir une antibio- thérapie après un prélèvement d’hémocultures. Une
symptomatologie mineure peut bénéficier d’une surveillance rapprochée, avec l’instauration d’une antibiothérapie uniquement si les signes persistent au-delà de 6 heures (15).
Une antibiothérapie empirique par ampicilline ou amoxicilline et gentamicine est recommandée, et doit être suivie d’une réévaluation après 36 à 48 heures. L’ajout de céfotaxime doit être réservé aux cas de sepsis sévère et de méningite avec néces- sité de couverture des bactéries à Gram négatif.
Les nouveau-nés asymptomatiques, à terme et proches du terme, doivent bénéficier d’une surveillance clinique rapprochée et d’une analyse de l’anamnèse obstétricale. Le calcul du risque par analyse à partir d’un modèle multivarié pourrait contribuer à l’orientation du suivi. La diminution de l’antibiothérapie probabiliste dans les situations à faible risque chez des nouveau-nés asymptoma- tiques permet de limiter la consommation d’antibio- tiques, d’éviter de séparer la mère et son enfant et de prévenir la modification du microbiote intestinal.
Une limitation des examens complémentaires et le recours à de nouveaux marqueurs, tels que la procalcitonine, sont en cours d’évaluation. Les prélèvements périphériques habituellement prati- qués en France n’apparaissent dans aucune autre recommandation internationale.
Conclusion
La révision des recommandations françaises est nécessaire au vu des dernières évolutions. La préven- tion de l’infection néonatale bactérienne précoce par l’AIP a permis une diminution importante de sa prévalence. Les stratégies fondées sur l’identi- fication des facteurs de risque maternels seuls, ou l’utilisation de critères biologiques isolés, ne sont pas suffisantes, et doivent être associées à l’évalua- tion clinique. Le recours à des algorithmes prenant en compte l’évolution clinique et les facteurs de risque doit être développé afin d’éviter des antibio- thérapies inutiles et des prélèvements répétés chez des nouveau-nés asymptomatiques. Un groupe de travail a été chargé par la Haute Autorité de santé de rédiger une note de cadrage. ■ Les auteurs déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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5. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
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Références bibliographiques
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 6 - novembre-décembre 2016 | 249
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