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Le Courrier des addictions (20) – n° 1 – janvier-février-mars 2018 20 Les données épidémiologiques montrent une

forte prévalence de la dépendance au tabac associée à une dépendance à d’autres substances psychoactives (SPA). Les chiffres indiquent que plus de 80 % des consommateurs de drogues illicites et des alcoolo-dépendants sont égale- ment dépendants au tabac (1, 2). L’alcool est responsable de 49 000 décès par an (3), le tabac de 73 000. Or, 90 % des malades de l’alcool sont fumeurs, contre 30 % en population générale (4) et même sevrés d’alcool, ils meurent princi- palement de cette association. Une étude de suivi sur 10 à 20 ans, analysant les causes de décès des personnes alcoolo-dépendantes, a démontré que 34 % étaient attribuées à l’alcool contre 51 % au tabac  (5). Les fumeurs qui essaient d’arrêter leur consommation d’alcool ont plus de difficultés à ne pas rechuter parce que la nicotine augmente les gros besoins (ou craving) d’alcool. La poursuite du tabagisme,

Perception du tabagisme par le patient poly-addict

Perception of tobacco addiction by patients with multiple addictions

Claire Giret*

loin de diminuer les signes de manque, va au contraire faire office de signal inducteur de consommation d’alcool et maintenir un risque non négligeable de ré- alcoolisation (6).

Le cannabis est, après l’alcool et le tabac, la substance psychoactive la plus usitée. Sa consommation est étroitement liée à celle du tabac car, pour le fumer, les 2 sont presque toujours mélangés : il semble donc difficile de renoncer à l’un sans devoir se priver de l’autre.

La nicotine augmente l’activité des opioïdes endogènes, lesquels modulent l’expression de la tolérance et de la dépendance au THC (7).

Le tabac est également la substance la plus fréquemment utilisée chez les abuseurs ou dépendants d’autres substances psychoac- tives. Sa consommation est plus mortelle que l’autre substance à laquelle ils sont dépen- dants. Le tabac est une substance psychoactive différente des autres drogues : on ne peut pas

“se défoncer” avec du tabac et sa consomma- tion n’entraîne pas de fortes modifications de conscience. Du tabac, les fumeurs retirent du plaisir, de la détente ou de la concentration,

mais cela n’empêche pas leurs activités habi- tuelles. L’usager est socialement accepté sans grandes difficultés, malgré la multiplication des lois contre le tabac, ces dernières années (8). Le respect mutuel et la tolérance entre fumeurs et non- fumeurs sont de mise, ce qui est loin d’être le cas pour les consommateurs d’autres substances psychoactives. La consommation de substances psychoactives et leurs conséquences induites sont particulièrement marquées parmi les populations en situation de précarité. Le

“plaisir” immédiat que leur provoque la consom- mation de tabac est évalué de façon plus positive que les bénéfices futurs de l’arrêt (9, 10).

MÉTHODE

Enquête réalisée auprès de 100 patients hospi- talisés à la clinique sur une période de 3 mois, en  2016. L’enquête reposait sur  2  auto- questionnaires anonymes remplis à deux moments distincts. Le premier question- naire avait pour objectif de recueillir d’emblée la demande de soin du patient ainsi que de répertorier les différents produits dont il était dépendant et était rempli le jour de leur admission. Le deuxième questionnaire a été distribué aux patients à partir de leur troisième semaine d’hospi talisation (séjour standard de 4 à 5 semaines) et cherchait à déterminer la popu- lation étudiée, le profil (poly)addictif des patients, les antécédents médicaux ayant le tabac comme facteur de risque majeur, les consommations de substances posant problème aux patients (et dont ils ont conscience), ce que ces derniers pensent d’un sevrage tabagique simultané à un sevrage d’une autre SPA, l’évaluation de leur motivation à l’arrêt du tabac et l’évolution de leur consom- mation tabagique, associée ou non à une prise en charge d’aide à l’arrêt auprès d’un tabacologue.

L’utilisation de questionnaires validés a permis de déterminer le profil des patients : score EPICES (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens de santé), DETA (diminuer, entourage, trop, alcool), FNDT (Fagerström Test for Nicotine Dependance) simplifié, CAST (cannabis abuse screening test), DAST-10 (drug abuse screening test), Richmond, etc.

RÉSULTATS

L’étude a concerné 82 hommes et 18 femmes : 35 % d’entre eux effectuaient un premier séjour de soins dans une structure d’addictologie. Plus de la moitié des patients (59 %) se trouvaient en situation de précarité (seuil de 40.2 du score EPICES) et, plus précisément, seuls 5 % étaient concernés par une absence totale de précarité alors que 2/3 de la population étudiée corres- pondaient aux sous-groupes les plus précaires (division en quintiles).

La clinique Korian Le Haut Lignon (Haute-Loire) accueille une population de patients présentant une pathologie addictive. Poly-addictive pour la plupart. Bien que le tabac soit responsable d’une morbi-mortalité pulmonaire et cardiovasculaire majeure, la demande d’aide au sevrage tabagique reste exceptionnelle comme motif d’admission. La consommation de tabac est-elle perçue comme un problème par le patient hospitalisé en clinique d’addictologie ? Cette période d’hospitalisation représente-t-elle une opportunité pour débuter un sevrage tabagique ? Le traitement du comportement addictif reste l’objectif premier des soins. Mais le patient place-t-il le produit tabac sur le même pied d’égalité que les autres substances psychoactives auxquelles il est dépendant ?

* DIU Tabacologie et aide au sevrage tabagique, 1

prix fondation Gilbert Lagrue.

Mots-clés : Tabagisme - Poly-addiction - Sevrage hospitalier - Précarité

Keywords: Tobacco addiction - Multiple Addictions - Smoking Cessation - Poverty

The Korian Le Haut Lignon private hospital receives patients suffering from addiction, most of them with multiple addictions. Whereas tobacco is a major cause of pulmonary and cardiovascular morbidity and mortality, smoking cessation assistance remains an infrequent reason for admission.

Is smoking perceived as a problem by patients admitted to an addiction unit? Is the time spent in

hospital a well-chosen moment to start a smoking cessation treatment? The main focus point of

the treatment received at the clinic remains treating the addictive behaviour. But do patients view

tobacco in the same way as the other psychoactive substances they are addicted to?

Le Courrier des addictions (20) – n° 1 – janvier-février-mars 2018

21 Parmi les demandes d’aide, 88 % concernaient

des consommations d’alcool, associées ou non à d’autres produits. Seul un patient a cité le tabac (associé à l’alcool) comme motif d’hospitalisa- tion. Indépendamment du motif d’admission, il a été demandé aux patients d’indiquer les produits dont ils se disent dépendants. Les tests utilisés pour déterminer leur profil addictif (DETA, CAST, FNDT simplifié et DAST-10) ont quasi- ment tous montré des résultats en adéquation avec leurs déclarations, excepté pour le tabac : 25 ont cité le tabac alors que le FNDT simplifié en comptabilisait 78. Sur les 85 patients fumeurs, 53 souffraient d’affections pouvant être en lien avec leur tabagisme (pathologies respiratoires et/ou cardiaques, cancers). Seules 11 personnes ont cité le tabac comme étant la (ou une des)

“substance(s) qui pose(nt) le problème prin- cipal”. Il est à noter que les 11 personnes ayant mentionné le tabac sont toutes atteintes d’au moins une des pathologies précitées.

Aussi, 53 patients (plus de 62 % des patients fumeurs) pensaient que les sevrages tabac et autre SPA ne pouvaient se faire simultané- ment. 29 ont envisagé un sevrage tabagique, dont 11 personnes sur les 53 pensant initiale- ment que cela était impossible, cela pouvant peut être s’expliquer par le délai écoulé entre les 2 parties du questionnaire. Par ailleurs, seules 18 personnes sur les 33 déclarant qu’il était possible de réaliser un sevrage multiple ont envisagé de le faire. Sur les 85 fumeurs de l’étude, pour 52 patients “il [leur] semble impos- sible (trop dur) de tout arrêter en même temps”, tandis que pour 20 d’entre eux, leur “consom- mation de tabac ne [leur] pose pas de problème”.

En outre, 11 patients souffrant d’une pathologie pouvant être en lien ou aggravée par le taba- gisme considèrent leur consommation comme non problématique. L’analyse de la consom- mation de tabac des patients pendant leur hospitalisation a montré que, sur les 85 patients fumeurs, 9 sont parvenus à cesser leur taba- gisme, 38 l’ont diminué, tandis que 23 ont maintenu une consommation constante et que 15 l’ont augmentée. À noter que 45 patients ont bénéficié d’une prise en charge individualisée auprès du médecin ou de l’infirmier tabacologue de l’établis sement. Cependant, 20 personnes présentant une (ou des) affection(s) pouvant être en lien avec leur tabagisme n’ont pas eu cette opportunité. Quant aux 15 patients non-fu- meurs de l’enquête, 7 n’ont jamais fumé, 7 autres ont arrêté depuis plus de 1 an tandis que le dernier a stoppé sa consommation il y a moins de 1 an. Aucun d’entre eux n’a repris ou débuté le tabac pendant son hospitalisation.

ANALYSE

L’analyse des questionnaires montre que le tabac est un produit pour lequel la demande de soins comme motif principal d’hospitalisation

reste  exceptionnelle, bien qu’un nombre important de patients hospitalisés à la clinique soit fumeur  (85 %) et que 53  d’entre eux souffrent de pathologies pouvant être en lien direct avec leur consommation. Au premier abord, la cigarette ne semble pas être ressentie comme un problème, au point que lorsqu’il est demandé au patient de citer les produits dont il est dépendant, il en “oublie” le tabac (53 % des patients dépendants selon le FNDT simplifié ne mentionnent pas ce produit). Les tests utilisés pour déterminer le profil addictif des patients (DETA, CAST, FNDT simplifié et DAST-10) ont quasiment tous montré des résultats en adéquation avec les déclarations des patients s’agissant des produits dont ils se disent dépen- dants, excepté lorsqu’il s’agissait du tabac. Cela peut s’expliquer par le fait que les autres subs- tances pour lesquelles la personne est venue en demande de soins ont de telles répercus- sions sur leur quotidien (problèmes sociaux, familiaux, judiciaires, etc.) qu’elles font passer le tabac au deuxième plan. Au fil du séjour, certains patients ont pris conscience du problème que leur pose leur consommation. Ainsi, 11 d’entre eux (tous atteints d’une affection pouvant être en lien avec le tabac) ont déclaré leur taba- gisme comme un problème prioritaire. À noter qu’à ce stade de leur hospitalisation (à partir de la 3ème semaine), les patients ont réalisé un bilan de santé, ont eu plusieurs entretiens auprès de l’équipe médicale et paramédicale et ont participé à diverses informations, notam- ment 1 sur le tabac et 1 autre sur les mécanismes de la dépendance. Cette prise de conscience du problème est primordiale pour qu’une prise en charge tabacologique soit possible.

Envisager un sevrage tabagique simultanément avec un sevrage d’une autre SPA semblait être impensable pour une majorité de patients : 53, dont 31 personnes ayant déjà effectué un séjour en addictologie, ont répondu “non” à la question :

“Avant votre hospitalisation, pensiez-vous qu’il était possible de débuter un sevrage tabagique en même temps que le sevrage d’un autre produit ?”

La raison invoquée étant que cela leur “semble impossible (trop dur)” et ce, même lorsque pour certains le sujet a déjà été abordé lors d’une précédente hospitalisation.

Selon le modèle transthéorique développé par J. Prochaska et C. Di Clemente (11, 12), il appa- raît intéressant de pouvoir faire le diagnostic du stade où se situe un patient dans son cycle toxicomaniaque. Par rapport au produit tabac, bon nombre des personnes interrogées doivent se situer dans la phase de précontemplation ou de contemplation.

En effet, au stade de précontemplation, le patient, s’il sait qu’il s’agit d’une addiction, pense néan- moins que ce n’est pas un problème : 25 citent le tabac comme “produit dont ils sont dépen- dants” sur 85 fumeurs – dont 78 présentant une dépendance selon le FNDT simplifié – et seules 11 mentionnent le tabac comme problème

prioritaire sur les 53 personnes atteintes d’affec- tions pouvant être en lien avec le tabagisme.

D’autre part, 20 personnes déclarent que leur

“consommation ne leur pose pas de problème”, dont 11 souffrant de pathologies susceptibles d’être induites par le tabac.

Au stade de contemplation, le patient sait qu’il a un problème d’addiction, mais pense dans certains cas que d’autres problèmes sont priori- taires et que ce n’est pas le moment de faire quelque chose : 59 personnes sur les 85 fumeurs citent une autre SPA comme problème priori- taire. Le patient peut aussi penser qu’il s’agit d’un problème important, mais ne pas se sentir capable d’arrêter ou/et d’envisager sa vie sans : 61 % déclarent qu’il leur “semble impossible (trop dur) de tout arrêter en même temps”.

Il semble important de rappeler que près de 60 % de la population étudiée se trouve dans une situa- tion de précarité. Chez les fumeurs précaires, l’absence de projection dans le futur les réduit à ne se centrer que sur les problèmes “urgents”

du présent : ici, l’arrêt du tabac est synonyme de privation et d’accablement supplémentaire.

L’étude a permis d’évaluer l’évolution de la consommation de tabac des patients pendant leur hospitalisation : 47 patients ont vu leur consommation évoluer positivement (9 arrêts et 38  diminutions) alors qu’initialement seuls 29 avaient envisagé un sevrage tabagique.

Force est de constater que si, à leur arrivée, un nombre important de patients se trouvait au stade de la “pré-contemplation” ou de la

“contemplation” vis-à-vis du produit tabac, il semblerait que certains soient parvenus à passer rapidement aux stades suivants. Le fait qu’ils se trouvent déjà dans une dynamique de chan- gement, en raison de leur démarche de soins vis-à-vis de l’arrêt d’un autre produit, peut constituer “l’accélérateur” ayant permis cette évolution rapide.

Ainsi, le cadre de la structure (avec l’application de l’interdiction de fumer en dehors d’une “zone de tolérance” clairement délimitée à l’extérieur), la mise à distance de leur quotidien et le travail entrepris auprès des professionnels de santé sont des “outils” qui pourront contribuer à renforcer la dynamique de changement des patients.

L’hospitalisation semble donc être une bonne opportunité pour débuter un sevrage tabagique.

D’autant plus qu’outre le fait de pouvoir se faire aider d’un professionnel tabacologue, le patient pourra bénéficier de la prise en charge inté- grale des traitements substitutifs nicotiniques pendant toute la durée de son séjour.

S’il est vrai que l’enquête a démontré qu’ini-

tialement la majorité des patients ne perçoit

pas son tabagisme comme un problème, elle

a permis de constater également que certains,

entraînés par une dynamique de changement et

le contexte favorable de l’hospitalisation, vont

réussir à dépasser le stade de la contemplation

vis-à-vis du produit tabac et se lancer dans

l’action de l’arrêt.

Le Courrier des addictions (20) – n° 1 – janvier-février-mars 2018 22

CONCLUSION

Le patient poly-addict hiérarchise les produits qu’il consomme en fonction des conséquences négatives qui vont directement impacter son quotidien. Ainsi, le tabac ne se retrouvera que très rarement au premier plan de sa problé- matique, et ce d’autant plus si sa situation est précaire.

L’hospitalisation en addictologie pour la prise en charge des problèmes de consommation d’un produit autre que la tabac est cependant l’occasion pour le soignant d’amener le patient à la prise de conscience du problème de son tabagisme. Il est essentiel d’avoir une approche par comportements d’abus et de dépendance, plutôt que par produit, afin de prendre en compte, au-delà de la SPA d’appel, l’ensemble des conduites addictives. Il serait pertinent de réfléchir aux moyens pouvant permettre de sensibiliser le patient fumeur à son problème de tabagisme en amont de son hospitalisation, afin qu’il soit préparé à décider d’un sevrage tabagique dès le début du séjour. Cela peut s’accomplir par l’envoi d’une documentation sur les bénéfices d’un sevrage mixte et/ou l’envoi du guide pratique “J’arrête de fumer”, ce qui pourrait lui permettre de faire le point sur sa consommation de tabac pour mûrir en

amont un éventuel sevrage. En espérant que ces mesures trouvent un écho le plus large possible auprès des futurs patients, malgré les conditions souvent délétères dans lesquelles ils se trouvent avant leur hospitalisation (consommations massives, aboulie, etc.). Sur place, un affichage indiquant l’impact positif du sevrage taba- gique sur le maintien de l’abstinence des autres produits pourrait être mis en place à certains endroits au sein de la clinique, celui-ci venant en renfort des différents échanges que le patient sera amené à avoir auprès des professionnels.

Par ailleurs, afin d’aider le patient à poursuivre sa démarche d’arrêt, la mise en place d’un suivi extérieur reste essentielle lors de son retour à domicile (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA], Asso- ciation nationale de prévention en alcoologie et addictologie [ANPAA], dispensaires, unités de tabacologie, etc.).

L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

Références bibliographiques

1. www.ofdt.fr INPES, Baromètre santé

2. Costes JM, Cadet-Taïrou A. État des lieux sur les consommations de drogues licites et illicites en France.

Observatoire français des drogues et des toxicomanies 2007 https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/

cs5jmcact.pdf

3. Guerin S, Laplanche A, Dunant A et al. Alcohol- attributable mortality in France, Eur J Public Health 2013;23:588-93.

4. Anthony JC, Echeagaray-Wagner F, Epidemiologic analysis of alcohol and tobacco use. Acohol Res Health 2000;24:201-8.

5. Hurt RD, Treatment of alcoholism and nicotine dependence, JAMA 1996;276:783-4

6. Ellingstad TP, Sobell LC, Sobell MB et al. Alcohol abusers who whant to quit smocking : implication for cli- nical treatment. Drug Alcohol Depend, 1999;54:259-65.

7. Oudin A, Decrop M, Ernouf D et al. Cannabis et sen- sibilisation croisée à d’autres substances psychoactives.

Alcoologie et Addictologie 2005;2(27):113-8.

8. INPES, Lutte contre le tabagisme : les grandes lois françaises http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/

themes/tabac/legislation/lois-francaises.asp 9. Perriot J, Merson F, Doly-Kuchcik L et al. Tabagisme et conséquences induites dans une population de béné- ficiaires du RSA. RMA 2016;33:268-9.

10. Perriot et al. Une enquête nationale dans les centres de tabacologie, Congrès National de la Société Française de Tabacologie 2014.

11. Prochaska et coll, 1992 12. Prochaska et coll, 1997

LE GAMING DISORDER BIENTÔT RECONNU PAR L’OMS

L’information qui figure sur le site de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été reprise dans les médias grand public après l’annonce d’un de ses porte-paroles, début janvier : dans le cadre de la onzième version de la Clas- sification internationale des maladies (CIM), le trouble du jeu vidéo devrait être défini comme

“un comportement lié à la pratique des jeux vidéo ou des jeux numériques, qui se caractérise par une perte de contrôle sur le jeu, une prio- rité accrue accordée au jeu, au point que celui-ci prenne le pas sur d’autres centres d’intérêt et

activités quotidiennes, et par la poursuite ou la pratique croissante du jeu en dépit de répercus- sions dommageables.” Pour compléter, le trouble devra être d’une sévérité suffisante et durer au minimum 12 mois.

Rappelons que la CIM est une “norme interna- tionale de notification des maladies et des problèmes sanitaires” utilisée pour le diagnostic clinique et la recherche. L’OMS justifie cette décision comme faisant consensus au sein de son groupe d’experts, mais aussi par la mise en place diffuse de programmes de soins dédiés aux jeunes patients souffrant d’affections similaires et répondant aux critères du trouble. L’organisation rappelle que seul un faible pourcentage de joueurs développe un trouble.

Commentaires

La révision de la CIM-10 irait donc plus loin que celle du DSM-5, avec quelques années de plus. Ce dernier, édité en 2013, avait défini un trouble du jeu vidéo sur Internet, en le plaçant dans sa fameuse “section 3” : c’est-à-dire celle des troubles nécessitant des recherches plus avancées, pour permettre de poser des critères diagnostiques valides. Notons aussi qu’il se limi- tait aux jeux en ligne, ce qui n’est pas le cas ici.

La CIM-11 devrait donc imposer l’existence (qui génère encore nombre de débats) de l’addiction

aux jeux vidéo. A.D.

Pour en savoir plus

http://www.who.int/features/qa/gaming-disorder/fr/

DEUX PUBLICATIONS À CONSULTER

L’Agence national de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicaux-sociaux (ANESM) publie ses recommandations de bonnes pratiques professionnelles portant sur “la réduction des risques et des dommages” dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction

des risques pour usagers de drogues (CAARUD).

La politique de réduction des risques s’étend aujourd’hui à l’ensemble des dommages sani- taires et sociaux et à tous les produits. La loi n° 2016-41 de modernisation de notre système de santé a entériné ce cadre d’évolution et a auto- risé notamment de nouveaux outils et de nou- velles interventions en CAARUD : supervision des pratiques de consommation, analyse de pro- duits, tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), autotests de détection des maladies

infectieuses, naloxone. Les recommandations de l’ANESM permettent d’accompagner ces chan- gements et mettent l’accent sur les démarches de proximité mises en œuvre par le CAARUD sur son territoire d’intervention : réduction des risques en milieu festif, travail de rue et média- tion sociale en vue de favoriser l’acceptabilité

des dispositifs. A.D.

Pour en savoir plus

www.anesm.sante.gouv.fr