Utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie : point d'information de l'ANSM

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Médecine

& enfance

sur les effets indésirables de l’ostéopathie et donc sur ses contre-indications potentielles.

Pour lui, « les écoles d’ostéopa- thie sont de qualité variable, et la tentative de réglementation de celles-ci n’a pas vraiment abouti ». Pour toutes ces raisons, F. Vié Le Sage ne rédige pas de certificat de contre-indication ou non.

J.M. Pauly n’a jamais été solli- cité pour faire de tels certificats, mais, dans son secteur d’activité, « les parents consul- tent quasi systématiquement les ostéopathes au cours du premier mois, et au moins deux ou trois fois avant qu’il n’ait vu le bébé ! ». Avouant ne pas connaître « l’ostéopathie et sa sémantique », il est surpris par ce que lui racontent les parents et avoue qu’à la lumière de son expérience « ses doutes sont à la hauteur de son ignorance ».

C’est pourquoi avant de se po- ser la question des contre-indications, il s’interroge sur les raisons des indications systé- matiques de l’ostéopathie à la sortie de la maternité ! Notre confrère se demande pourquoi tous les nouveau-nés seraient

« noués », « bloqués » à la naissance, « si bousculés durant neuf mois qu’il faudrait tout remettre à l’endroit » ? Et juste- ment les mots et les expres- sions « noués », « bloqués »,

« bousculés » « tout remettre en place » sont délivrés aux parents par des « techniciens » de for- mation aussi variable que des médecins, des non médecins, des kinésithérapeutes ou des non kinésithérapeutes.

M. Dahoun indique qu’un dé- cret du 25 mars 2007 précise que l’ostéopathie crânienne est contre-indiquée chez l’enfant de moins six mois sans autorisation médicale matérialisée par un certificat médical. Pour

첸

existe-t-il des contre-indica-

tions ?

P. Popowski, sachant qu’un os- téopathe officie dans la mater- nité d’un hôpital public conventionné qui s’occupe de bébés à la naissance, en déduit que, a priori, « l’ostéopathie est utile et non dangereuse chez les bébés de moins de six mois, à condition d’avoir affaire à un professionnel patenté dûment diplômé ». F. Vié Le Sage, rap- pelant que la discussion de la

« non contre-indication de l’os- téopathie chez le nourrisson » a déjà eu lieu sur notre forum, ajoute que, de son point de vue, « l’ostéopathie est une technique séduisante mais non validée ». Il ajoute n’avoir eu connaissance d’aucune étude

L’ostéopathie chez les nourrissons : utile et non dangereuse ?

Notre consœur A. Duriez reçoit de plus en plus fréquemment des demandes de certificats de non contre-indication à la pratique de séances d’ostéopathie.

Elle se pose plusieurs questions et souhaite connaître l’attitude de ses confrères vis-à-vis de ces demandes :

첸

la production de ces certificats est-elle une obligation lé- gale, en particulier chez les enfants âgés de moins de six mois ?

첸

comment le médecin doit-il se positionner alors que ces pratiques sont très variables d’un praticien à l’autre ?

첸

quelle doit être sa position lorsque ces séances d’ostéopa- thie sont réalisées sans prescription médicale ?

AUCOINDUWEB

Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz

◗Ostéopathie chez les nourrissons ?

◗Modifications du comportement après traitement par Roaccutane®

◗Rappel de vaccination après une coqueluche

avril 2017 page 84 02 av17 m&e web 20/04/17 11:50 Page84

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lui, il n’y aurait pas d’autre contre-indication…

F.M. Caron, remarquant que l’on demande aux médecins de soigner selon les dernières données acquises de la science (l’evidence based medecine ou médecine fondée sur les ni- veaux de preuve), affirme avec raison qu’aucune étude n’a montré une efficacité quel- conque de l’ostéopathie sur les nourrissons, en dehors du han- dicap avec rétractions. De plus, l’ostéopathie fait appel à des manœuvres dépendantes de l’opérateur, ce qui est loin de garantir un effet constant ! Comme l’indique J.M. Pauly, beaucoup d’ostéopathes ne sont pas des professionnels de santé. F.M. Caron s’interroge :

« manipulation physique ou manipulation mentale ? ». Et de citer « deux histoires de chasse » : un torticolis « traité » pendant trois semaines qui était un abcès profond du cli- vus ; un trisomique envoyé par la PMI pour que l’ostéopathe puisse « dégager la thyroïde pour permettre à celle-ci de mieux se développer et ainsi améliorer l’aspect morpholo- gique » avec, qui plus est, un compte rendu écrit expliquant les raisons de ces manœuvres farfelues… Enfonçant le clou, F.M. Caron n’hésite pas à écrire avec justesse que des méde- cins, des sages-femmes, des puéricultrices, des directrices de crèche, des puéricultrices, etc. envoient plus souvent les nourrissons chez les ostéo- pathes que chez les pédiatres.

J.C. Franceschi nous rappelle le décret n° 2007-435 du

25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie. Il y est indiqué :

첸

le praticien justifiant d’un titre d’ostéopathe ne peut ef- fectuer les actes suivants : ma-

nipulations gynéco-obstétri- cales ; touchers pelviens ;

첸

après un diagnostic établi par un médecin attestant l’ab- sence de contre-indication mé- dicale à l’ostéopathie, le praticien justifiant d’un titre d’os- téopathe est habilité à effec- tuer les actes suivants : manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois […].

Pour G. Hobeika, la définition de l’OMS de la manipulation in- tègre la notion de « mobilisation au-delà de son amplitude phy- siologique ». Est-ce prudent avant six mois ? Notre collègue ne fait pas de certificat médical ; pour lui, c’est à l’ostéopathe de connaître ses limites et d’assu- mer ses responsabilités ! On pourrait (peut-être ?) clore ce nouveau débat sur une question récurrente par deux remarques émanant de la « mé- decine fondée sur les preuves », à savoir un avis d’expert et une revue systématique.

Avis d’expert : c’est notre consœur, C. Duhaut, qui nous le fournit en rapportant le fait suivant : il y a quatre ans, lors d’un contact téléphonique avec le président du Conseil natio- nal des ostéopathes, celui-ci lui a déclaré que « l’ostéopathie néonatale ne servait à rien ».

Etonnant non ?

Revue systématique : il y a peu de temps, nous avons rapporté dans les colonnes de Médecine

& enfanceles résultats d’une méta-analyse sur les « manipulations ostéopathiques en pé- diatrie », un article (édifiant) auquel nous renvoyons le lec- teur (1). Les conclusions étaient sans appel : « L’efficacité des manipulations ostéopathiques en pédiatrie n’est pas prouvée.

La méthodologie des études est de faible qualité. Le manque d’études est flagrant. Des

Médecine

& enfance

études plus robustes sont indis- pensables. Actuellement, les manipulations ostéopathiques ne peuvent être considérées comme efficaces en pédiatrie et les ostéopathes ne peuvent pré- tendre qu’il en est autrement ».

Quant à A. Duriez, elle consi- dère qu’on a suffisamment

« éclairé sa lanterne pour prendre le parti de ne plus ré- diger de tels certificats ». 왎

(1) POSADZKI P., LEE M.S., ERNST E. :

« Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions : a systematic review », Pediatrics,2013 ; 132 :140-52. Synthèse par G. Dutau : « Manipulations ostéopathiques en pédiatrie : revue systématique », Méd. Enf., 2015 ; 35 :213-5.

L’isotrétinoïne, rétinoïde dérivé de la vitamine A (Roaccutane^®, Curacné^®, Procuta^®, Contrac- né^®, Acnétrait^®), est indiqué dans l’acné nodulaire sévère nodulo-kystique ou conglobata ou dans les acnés ayant résisté à un traitement local et anti- biotique par voie générale d’au moins trois mois. Roaccutane^® a reçu une autorisation de mise sur le marché en 1984 et sept génériques en ont reçu une en 2001. Notre consœur E. Pino vient de voir une patiente âgée de dix-sept ans qui est en clas- se de première pour un aména- gement des conditions d’exa- men lors des épreuves antici- pées du baccalauréat. Elle dé- crit « des crises d’angoisse, de phobie sociale, d’envahisse- ment émotionnel, symptômes que notre consœur rencontre assez souvent dans son activi- té ». Mais la jeune fille indique très précisément que ces mani- festations ont commencé après la prise de Roaccutane^®. N’ayant rien dit à ses parents ni à son dermatologue, elle a sui- vi ce traitement pendant neuf mois. Une fois le traitement ar- rêté, les symptômes ont persis-

té encore trois mois et sont de- venus quotidiennement très gênants. Une prise en charge par un psychiatre est en cours d’installation. E. Pino se pose des questions sur cette molécu- le, ajoutant qu’elle n’est pas la seule : cristallisation d’un état antérieur, modifications du- rables des neuromédiateurs, somatisation ?

D. Le Houézec confirme que beaucoup de praticiens se po- sent des questions sur les iso- trétinoïnes, indiquant qu’une requête sur PubMedavec « iso- tretinoin and side effects » fournit des publications, certes un peu contradictoires, sur di- vers symptoms : dépression, risque suicidaire, anxiété, ma- ladies inflammatoires du tube digestif, effets sur la fertilité à moyen terme, etc. En effet, une telle requête nous donne 20 pages (1 876 articles) (1). Pour M. Boublil, qui a « beaucoup lu sur ce sujet » mais « n’a jamais rien vu » (de probant), la plasticité psychique à l’adoles- cence est importante, et l’hypo- thèse de la survenue de ces troubles « post lecture » n’est pas à éliminer, d’autant qu’il avril 2017

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Modifications du comportement après traitement par

Roaccutane® : effets secondaires médicamenteux ou non ?

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Médecine

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D. Lemaitre cite le cas d’une fillette âgée de sept ans qui a présenté une coqueluche le mois dernier, le rappel vaccinal de six ans n’ayant pas été effec- tué. Il suppose qu’il faut tout de même faire un rappel du vaccin contre la coqueluche, mais pose la question : « Y a-t-il un délai à respecter entre la maladie et le vaccin ? ».

Pour D. Ider, l’enfant n’a plus besoin d’être vaccinée contre cette maladie, l’immunité naturelle étant suffisante à vie.

F. Vié Le Sage conteste cette af- firmation, citant deux réfé- rences (1, 2): l’immunité après infection naturelle est de trois à vingt ans selon les études.

Dans l’étude de Versteegh et al., chez 4 patients qui avaient présenté une coqueluche avec sérologie positive, une nouvel- le coqueluche est survenue au bout de trois, cinq, sept et douze ans. L’immunité après infection naturelle est insuffisante lorsque la coqueluche a été contractée avant l’âge de deux ans. Il faut donc vacciner ces enfants comme s’ils n’avaient pas été malades. C’est

obligatoires, et, en mai 2015, la prescription a été réservée aux dermatologues (3). Affaire probablement à suivre… 왎

(1) L’historique de ces effets secondaires po- tentiels montre qu’ils sont apparus dès la mise sur le marché de ce produit : 12 par an en 1980, 57 en 1984. Leur fréquence est ensuite restée étale autour de 40 par an, avec de nom- breux pics entre 60 et 70, atteignant même 83 en 2013 !

(2) Voir http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse- Communiques-Points-presse/Isotretinoine- administree-par-voie-orale-renforcement-des- regles-de-prescription-et-de-delivrance.

(3) Voir www.esculape.com/medicament/

roaccutane.html.

« se passe de tels remaniements à la période du Roaccutane^®! ».

Dans le cas présent, ces mani- festations sont cachées, de crainte peut-être de l’arrêt du traitement chez quelqu’un qui y

a mis beaucoup d’espoirs.

M. Boublil ajoute qu’il serait trop facile d’incriminer le psy- chisme (le cannabis induit des troubles bien au-delà de la fin des prises) mais que « les liens

de cause à effet pour un produit qui est censé rendre beau chez quelqu’un de complexé par ses boutons sont à interroger ».

Quoi qu’il en soit, l’ANSM (Agence nationale des produits de santé) a renforcé les règles de prescription et de délivrance dès 2002(2). Puis, en mars 2010, les prescriptions et les délivrances d’isotrétinoïne ont été conditionnées par la pré- sentation d’un carnet-patiente, après vérification des mentions

Faut-il un rappel de vaccination après une coqueluche ?

Rappel sur l’utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie - Point d’information de l’ANSM ₍₁₎

Les enfants présentent plus de risques que les adultes de développer des effets indésirables généraux après l’instillation d’un collyre mydriatique, du fait d’un passage systémique potentiel. Aussi, l’Agence nationale de sé- curité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle, dans un rapport de mars 2017, les informations importantes sur l’utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie pour l’obtention d’une mydriase ou d’une cycloplégie à visée diagnostique.

Deux types de collyres sont utilisés en ophtalmologie pour obtenir une dilatation pupillaire ou une cycloplégie :

첸

les agents anticholinergiques et antimuscariniques, représentés par les collyres atropiniques et dérivés (atropine, cyclopentolate, tropicamide et homatropine) ;

첸

les alpha-mimétiques, représentés par la phényléphrine.

En cas de passage systémique, ces principes actifs ont des effets notamment au niveau digestif, cardiaque et du système nerveux central. Des cas graves d’effets indésirables, parfois mortels, ont été rapportés chez des enfants ayant reçu des collyres mydriatiques ; la survenue de ces effets indé- sirables graves est souvent décrite dans le cadre d’une association de collyres mydriatiques. Aussi, l’ANSM rappelle que, lors de l’utilisation des collyres mydriatiques, il convient :

첸

chez le prématuré et le nouveau-né, d’adopter une grande prudence lors de l’administration de ces collyres, en raison notamment des risques digestifs (distension abdominale, iléus, occlusion) et des risques hémo- dynamiques ;

첸

chez tous les enfants, de ne pas dépasser les posologies maximales re- commandées dans un intervalle de temps donné (respecter l’espacement recommandé entre les instillations) ;

첸

d’appuyer sur l’angle interne de l’œil pendant une minute pour occlure les points lacrymaux et d’essuyer sur la joue de l’enfant la partie du collyre administré qui s’y écoule, afin d’éviter tout risque d’ingestion, de limi- ter les effets systémiques, et, chez le prématuré, de prévenir le risque de passage au travers de la peau.

Il est rappelé par ailleurs que :

첸

la phényléphrine collyre 10 % est contre-indiquée chez l’enfant de moins de douze ans ;

첸

l’atropine collyre 1 % est réservée aux adultes et adolescents de plus de douze ans.

Les médicaments commercialisés en France et utilisés en ophtalmologie pour obtenir une dilatation pupillaire ou une cycloplégie (mars 2017) sont :

첸

atropine collyre à 0,3 %, 0,5 % et 1 % pour l’atropine ;

첸

Skiacol^®collyre 0,5 % pour le cyclopentolate, contre-indiqué avant l’âge de un an ;

첸

Mydriaticum^®collyre à 0,5 % pour le tropicamide ;

첸

Néosynéphrine^®collyres à 2,5 %, 5 % et 10 % pour la phényléphrine.

(1) http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Rappel-sur- l-utilisation-des-collyres-mydriatiques-en-pediatrie-Point-d-information.

d’ailleurs ce qui soutient la stratégie du « cocooning » des adultes : qu’ils aient été vacci- nés plus de dix ans avant ou qu’ils aient présenté une coqueluche pendant leur enfance, leur immunité a probablement disparu.

D. Lemaitre se demande s’il ne va pas attendre deux ans pour le DTP, l’enfant ayant eu son dernier vaccin à dix-huit mois.

Autre interrogation, la solution ne serait-elle pas de faire un Revaxis^®maintenant et un té- travalent à onze-douze ans ? Plusieurs collègues donnent leur avis, puis F. Vié Le Sage ef- fectue une synthèse (cf. encadré). Pour la patiente de D. Lemaitre, tout est dans le contexte : si sa mère est enceinte ou lorsque ce sera le cas, il vaudra mieux lui faire une valence coqueluche. Sinon on peut attendre deux ans. Par ailleurs, refaire chez l’adulte, de façon itérati- ve, des vaccins tétravalents risque de donner une réac tivité accrue avec une hyper-immu- nisation de type Arthus, en particulier pour la valence té- tanos. L’idéal serait d’avoir un 02 av17 m&e web 20/04/17 11:50 Page86

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vaccin monovalent coqueluche.

Des études sont en cours, en particulier une forme en patch.

Le calendrier vis-à-vis du DTP chez l’adulte ayant espacé les doses à vingt ans, ce qui est justifié pour ces trois valences, il vaut mieux faire une dose supplémentaire avec la valence coqueluche à bon escient (pré- sence de nourrissons dans l’entourage) que n’importe quand, en particulier tous les vingt ans, car ce serait ou trop ou trop peu… 왎

(1) VERSTEEGH F.G., SCHELLEKENS J.F., NA- GELKERKE A.F., ROORD J.J. : « Laboratory- confirmed reinfections with Bordetella pertussis », Acta Paediatr.,2002 ; 91 :95-7.

(2) BOUTIN H., ROHANI P., GUÉGAN J.F. et al. : « Loss of immunity to pertussis in a rural community in Senegal », Vaccine,2004 ; 22 : 594-6.

avril 2017 page 87

Stratégie (objectifs) de la vaccination contre la coqueluche : diminuer les coqueluches sévères du tout-petit et non éradiquer la maladie (ce qui est impossible)

1. Immuniser le nouveau-né le plus vite possible

첸

Ne pas retarder la vaccination hexa ou penta et bien la faire à 2-4 mois. Certains préconisent même de la com- mencer dès 6 semaines. Le calendrier français à deux doses à 2 et 4 mois est correct, mais un peu moins immuno- gène qu’un protocole en trois doses à 2-3-4 mois. L’immunogénicité à 6 semaines est un peu moins bonne qu’à 8 semaines.

첸

Le plus efficace est que le nouveau-né naisse avec déjà des anticorps : il faudrait donc vacciner pendant la grossesse. Le Boostrix^®a déjà l’AMM pour cela (vaccination au cours du troisième trimestre de grossesse), mais, contrairement à la pratique d’un nombre de plus en plus grand de pays (Grande-Bretagne, Etats-Unis, etc.), il n’y a pas encore de recommandations en France. Les Anglais font un rappel à chaque grossesse, même si l’écart est de un an… Toutes les études montrent un passage transplacentaire actif des anticorps vaccinaux d’origine maternel- le, surtout lorsque la vaccination est faite au deuxième trimestre. Cela couvre de plus les prématurés qui naî- traient avant ou en début de troisième trimestre.

2. Le réservoir de contamination étant essentiellement la famille du nouveau-né(98 % des cas), il faut s’assurer que l’entourage a été vacciné depuis moins de cinq à dix ans (cocooning). Cette vaccination, faite seule, est cependant moins efficace que la vaccination pendant la grossesse. L’idéal est de coupler les deux en fonction des personnes, des situations et de la couverture vaccinale. En France, le cocooning est inefficace en raison de la mauvaise couverture vaccinale propre à notre pays.

B U L L E T I N D ’ A B O N N E M E N T A M E D E C I N E & E N F A N C E

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