210 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XX - n° 3 - mai-juin 2017
MISE AU POINT
Est-il si facile de faire le diagnostic d’un syndrome d’apnées
obstructives du sommeil ?
Is it so easy to make a diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome?
D. Jaffuel1, J. Charriot2, R. Jean2, K. Alagha2, A. Palot3, A. Bourdin2, J.P. Mallet2
1. Département de pneumologie, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier ; maladies respira- toires et troubles respiratoires du sommeil, polyclinique Saint-Privat, Boujan-sur-Libron.
2. Inserm U1046, université Montpel- lier-I ; département de pneumologie, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier.
3. Clinique des bronches, de l’allergie et du sommeil, AP-HM, hôpital Nord, Marseille ; Inserm U1067, CNRS UMR 7333, université Aix-Marseille.
L
e syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) se caractérise par la survenue, lors du sommeil, d’épisodes d’inter- ruption ou de réduction de la ventilation (appelés respectivement apnées et hypopnées). Le SAHOS est associé anatomiquement à un collapsus répété plus ou moins complet des voies aérodigestives supé- rieures (VADS). Ces épisodes d’apnées et d’hypo- pnées peuvent alors entraîner des conséquences ventilatoires (dont une hypoxémie) ou avoir des répercussions sur la qualité du sommeil (dont des microéveils).La prévalence du SAHOS dans la population générale est imprécise, comprise entre 1 et 8 %. La variabilité des définitions du SAHOS et l’hétérogénéité des méthodes diagnostiques utilisées expliquent en partie les différences observées. La Haute Autorité de santé (HAS), dans son rapport de 2014 intitulé
“Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstruc- tives du sommeil (SAHOS)”, a proposé des four- chettes de prévalence du SAHOS en France. Pour un index d’apnées-hypopnées (IAH) d’au moins 15/h et
une somnolence associée, la prévalence est comprise entre 3,0 et 5,5 % chez l’homme et entre 0,8 et 3 % chez la femme. En 2011, cela correspondait, au regard de la population française âgée de plus de 30 ans, à un nombre de cas modérés à sévères compris entre 1 100 000 et 2 400 000. Toutefois, moins de 50 % des patients atteints d’un SAHOS modéré à sévère rapportant une somnolence signi- ficative (1), ces fourchettes de prévalence proposées par la HAS sous-estiment la prévalence réelle de la maladie. En 2015, dans une population suisse âgée de 40 à 75 ans, R. Heinzer et al. (2) ont rapporté la prévalence d’un IAH d’au moins 15/h en poly- somnographie (PSG) chez 49,7 % des hommes et 23,4 % des femmes.
Ces données épidémiologiques imprécises ont le mérite de souligner qu’il est tout aussi difficile de poser un diagnostic de SAHOS pour un épidémio- logiste que pour un clinicien au quotidien.
Définition et sévérité du SAHOS
Le SAHOS est défini par l’association de symptômes cliniques et de troubles respiratoires du sommeil.
La définition du SAHOS varie selon les sociétés savantes. Le tableau I rappelle la définition consen- suelle adoptée en 2010 par différentes sociétés savantes françaises, dont la Société de pneumo- logie de langue française (SPLF) [3]. Le SAHOS se définit par la présence du critère C et d’au moins 1 des critères A et B. Ces critères diagnostiques sont à distinguer de ceux conditionnant le remboursement par la caisse primaire d’assurance maladie, mais aussi des critères cliniques proposés par la HAS en 2014 (les “céphalées matinales” remplaçant alors le critère
“sommeil non réparateur”).
Tableau I. Définition consensuelle française du diagnostic de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) de l’adulte. Le SAHOS se définit par la présence des critères A et C, ou B et C ou A, B et C.
Critère A Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs Critère B Au moins 2 des critères suivants non expliqués par d’autres
facteurs :
- ronflements sévères et quotidiens
- sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil - sommeil non réparateur
- fatigue diurne
- difficultés de concentration - nycturie (plus de 1 miction par nuit) Critère C Critère polysomnographique ou polygraphique :
index d’apnées-hypopnées ≥ 5/h
La Lettre du Pneumologue • Vol. XX - n° 3 - mai-juin 2017 | 211 de codage des événements utilisée.
» Le caractère central d’une apnée ou d’une hypopnée défini uniquement par les sangles thoraciques et abdominales n’est pas fiable.
» Il est indispensable d’identifier correctement le caractère central d’une hypopnée chez l’insuffisant cardiaque pour éviter de proposer un traitement par servoventilation, potentiellement dangereux.
Polysomnographie STOP-Bang
Highlights
»The clinical diagnostic of SAHOS has a low sensibility and specificity.
»Among the patients pre- senting a severe SAHOS, 14%
are not diagnosed with a ventilatory polygraphy in the absence of polysomnography.
»The severity of the AHI is con- ditioned by the choice of the coding criteria.
»The central character of an apnea or a hypopnea is not certain on the only basis of the thoracoabdominal belts.
»There is a need for a correct identification of the obstruc- tive or central character of the hypopnea in chronic heart failure patients in order to avoid potentially dangerous servoventilation treatment.
Keywords
Obstructive sleep apnea syndrome
Polygraphy Polysomnography STOP-Bang La sévérité du SAHOS se définit à partir de l’IAH et
de l’importance de la somnolence, après exclusion de toute autre cause possible de somnolence. Elle est déterminée par la composante la plus sévère des 2. On parle de SAHOS léger pour un IAH entre 5 et 15 événements par heure, de SAHOS modéré pour un IAH entre 15 et 30 événements par heure et de SAHOS sévère pour un IAH de plus de 30 évé- nements par heure. La définition consensuelle de la sévérité de la somnolence adoptée par différentes sociétés savantes françaises, dont la SPLF, est rap- pelée dans le tableau II. La sévérité de la somno- lence n’est pas toujours liée à celle de l’IAH (3), et celle du SAHOS n’est donc pas toujours corrélée ni à ses symptômes, ni à ses complications.
Probabilité pré-test de SAHOS
Si l’interrogatoire du patient s’attache à retrouver la présence des symptômes compatibles avec un SAHOS, un temps essentiel est également consacré à chercher des signes évocateurs d’autres troubles du sommeil (conditions, horaires et durée du sommeil, médicaments susceptibles d’induire une somno- lence, douleurs chroniques ou troubles mictionnels, insomnies, syndrome dépressif et parasomnies, signes évocateurs d’un syndrome des jambes sans repos, de narcolepsie et autres hypersomnies).
La recherche des comorbidités cardiovasculaires et respiratoires est également primordiale : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, diabète, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, taba- gisme, insuffisance respiratoire, asthme, broncho- pneumopathie chronique obstructive. L’examen clinique du patient suspect de SAHOS va rechercher
plus particulièrement un surpoids, une augmenta- tion du périmètre cervical, des anomalies morpho- logiques ORL (micro- ou rétrognathisme, score de Mallampati, etc.). Toutefois, l’impression globale du praticien, basée sur l’évaluation des symptômes et des signes cliniques, a une sensibilité de 58,9 ± 4,2 % et une spécificité de 65,6 ± 4,8 % pour un seuil d’IAH de 10/h en PSG (4).
Pour essayer de pallier les insuffisances diagnos- tiques de l’interrogatoire et de l’examen clinique, des autoquestionnaires ont été développés. Celui d’Epworth est sans aucun doute encore aujourd’hui le plus utilisé, malgré des limites évidentes soulignées dès la publication originale (corrélation de seulement 0,55 entre le score de l’échelle d’Epworth et l’index d’événements respiratoires des patients présentant un SAHOS) [5]. Ce questionnaire reste utile pour l’évaluation subjective de la somnolence diurne. Ses items permettent, en outre, de déterminer la sévérité de la somnolence ressentie. L’autoquestionnaire de Berlin (QB) et le STOP-Bang sont plus généralistes, non limités à la seule somnolence. Le STOP-Bang a été développé initialement pour la sélection des patients nécessitant une anesthésie (tableau III, p. 212). Dans une étude incluant 1 853 patients consultant dans un centre du sommeil (6), la sensi- bilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) de l’échelle de somnolence d’Epworth, du QB et du STOP-Bang ont été évaluées (tableau IV, p. 212). La combinaison des 3 n’améliore pas de façon significative la VPP ni la VPN. Le STOP-Bang, qui semble le test le plus performant pour éliminer le diagnostic de SAHOS dans la population étudiée, n’a toutefois en PSG qu’une VPN de 71 % pour un seuil d’IAH d’au moins 15/h et de 88 % pour un seuil d’IAH d’au moins 30/h.
Tableau II. Définition consensuelle française de la sévérité de la somnolence diurne.
Somnolence légère Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire n’ayant qu’une faible répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture)
Somnolence modérée Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion)
Somnolence sévère Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire)
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MISE AU POINT
Est-il si facile de faire le diagnostic d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil ?
Plus récemment, un nouvel autoquestionnaire, appelé NoSAS (tableau V), développé pour la population générale, a fait l’objet d’une évalua- tion comparative avec le QB et le STOP-Bang dans 2 cohortes : l’une, suisse (HypnoLaus) ; l’autre, brésilienne (EPISONO) [tableau VI] (7). Toutes ces études ne sont malheureusement pas comparables, en raison de critères diagnostiques différents.
À ce jour, pour la population particulière des patients chirurgicaux et de la consultation préanesthésique, seule l’utilisation du STOP-Bang a été exhausti- vement étudiée. Dans une revue générale récente analysant les 8 études utilisant le STOP-Bang avant opération (8), les auteurs rappellent que, dès que le score est supérieur ou égal à 3, la morbidité augmente (difficulté à ventiler, augmentation de la durée d’hos- pitalisation, plus grande fréquence de complications opératoires, dont les pneumonies, et augmentation de la fréquence de réintubation). D’autres auteurs proposent d’ailleurs le dépistage systématique des patients considérés comme étant à haut risque de SAHOS modéré à sévère : score de STOP-Bang supé- rieur ou égal à 5, ou à 3 mais associé à une concentra- tion en bicarbonates sanguins d’au moins 28 mmol/l, ou encore à 2 et associé à un indice de masse corpo- relle supérieur à 35 kg/m2, au sexe masculin ou à un périmètre cervical de plus de 40 cm (9).
Test diagnostique : polygraphie ventilatoire ou polysomnographie ?
En France, la caisse primaire d’assurance maladie n’accepte le remboursement des dispositifs de trai- tement du SAHOS que pour les patients ayant un diagnostic confirmé par polygraphie ventilatoire (PV) ou PSG. Il n’y a donc aucune place dans le diagnostic du SAHOS pour les systèmes de type Tableau III. Questionnaire STOP-Bang : chaque réponse “oui” apporte 1 point.
STOP (Snoring - Tiredness - Observed Apnea - Pressure)
Ronflements Ronflez-vous suffisamment fort pour être entendu à travers une porte ou gêner votre voisin de lit ? Fatigue Ressentez-vous une fatigue anormale dans la journée ou vous vous endormez facilement ? Apnée objectivée Votre voisin de lit a-t-il observé des arrêts dans votre respiration la nuit ?
Pression Avez-vous une hypertension artérielle traitée ou non traitée ? Bang (Body Mass Index - Age - Neck - Gender)
IMC Votre indice de masse corporelle est-il supérieur à 35 kg/m² ? Âge Êtes-vous âgé de plus de 50 ans ?
Cou Votre tour de cou est-il supérieur à 43 cm (si vous êtes un homme) ou à 41 cm (si vous êtes une femme) ? (Mesure au niveau de la pomme d’Adam)
Sexe Êtes-vous un homme ?
Tableau IV. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative et odds- ratio de l’échelle d’Epworth (score ≥ 10), du questionnaire de Berlin (HTA ou obésité associée à 2 signes cliniques de type ronflement, somnolence, fatigue au moins 3 fois par semaine), et du STOP-Bang (score ≥ 3) pour un diagnostic de SAHOS avec un IAH d’au moins 15/h en polysomnographie (critères recommandés de l’American Academy of Sleep Medicine de 2007) [d’après A. Pataka et al. (6)].
Échelle
d’Epworth Questionnaire
de Berlin STOP-Bang
Sensibilité (%) 54,0 87,0 97,6
Spécificité (%) 67,0 32,6 12,7
Valeur prédictive positive (%) 77,5 73,4 70,6
Valeur prédictive négative (%) 41,2 54,1 71,0
Odds-ratio (IC95) 2,40 (1,96-3,00) 3,3 (2,5-4,2) 5,9 (3,6-9,5)
Tableau V. Questionnaire NoSAS. La probabilité de trouble respiratoire du sommeil est élevée en cas de score NoSAS supérieur ou égal à 8 (d’après H. Marti-Soler et al. [7]).
Nombre de points
Circonférence du cou > 40 cm 4
Obésité :
25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2 IMC ≥ 30 kg/m2
3 5
Ronflements 2
Âge > 55 ans 4
Sexe masculin 2
Tableau VI. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative du NoSAS, du questionnaire de Berlin, du STOP-Bang (score ≥ 3) pour un diagnostic de trouble respiratoire du sommeil avec un IAH d’au moins 15/h en polysomnographie (critères recommandés par l’American Academy of Sleep Medicine en 2012) dans la cohorte de population suisse HypnoLaus (d’après H. Marti-Soler et al. [7]).
NoSAS Questionnaire
de Berlin STOP-Bang
Sensibilité (%) 73 45 91
Spécificité (%) 63 80 43
Valeur prédictive positive (%) 61 56 46
Valeur prédictive négative (%) 83 72 89
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Le patient a-t-il une probabilité pré-test élevée de SAHOS ?
A-t-il des signes d’autres pathologies du sommeil ?
Évaluer la possibilité d’un autre trouble du sommeil
POLYSOMNOGRAPHIE
± autres explorations du sommeil 1 Non
2
Le diagnostic du SAHOS et/ou sa sévérité sont-ils certains ? 3
POLYSOMNOGRAPHIE Oui
* Chez les patients atteints d’un SAHOS modéré, un contrôle de la polysomnographie doit être envisagé.
Chez les patients ayant une plainte clinique et dont la polygraphie n’est pas contributive, il faut également proposer un enregistrement polysomnographique (Consensus français de 2010 [3] et Conseils nationaux professionnels de cardiologie et de pneumologie du 25 janvier 2015).
Oui
POLYGRAPHIE ventilatoire
Non Non
Figure 1. Stratégie diagnostique en 3 temps chez le patient adulte adressé pour une suspicion de SAHOS (3).
oxymétrie nocturne, seule ou associée à un signal de débit (système de type ApneaLink®, par exemple).
Dans une synthèse élaborée conjointement, le 22 janvier 2015, par les Conseils nationaux pro- fessionnels de pneumologie et de cardiologie, les grandes lignes de pratique quotidienne sont rappe- lées, avec, en particulier, la nécessité d’une lecture manuelle systématique des tracés de PV ou de PSG, le recours large à la PSG lorsque l’IAH est inférieur à 30/h en PV, et d’emblée quand le patient est suspect de présenter d’autres troubles du sommeil.
La figure 1 propose une stratégie diagnostique en 3 temps, issue et adaptée du Consensus français de 2010 (3).
Un travail comparant 5 745 PV et 5 304 PSG (critères de codage standard de l’American Academy of Sleep Medicine [AASM] de 2007) a rapporté qu’environ 14 % des patients atteints d’un SAHOS sévère avec un IAH d’au moins 30/h auraient échappé au diagnostic si la PV avait été faite sans contrôle de la PSG. Dans cette étude, la différence d’IAH entre 31,0 ± 26,1/ h, en PSG, et 22,0 ± 23,5/ h, en PV, était induite par l’utilisation du temps de sommeil en PSG et du temps d’enregistrement en PV (10).
En utilisant le temps d’enregistrement en PSG à la place du temps de sommeil, la différence était moindre, avec un IAH de 24,7 ± 22,0/h.
Différents groupes de recherche ont donc évalué indirectement en PV le temps de sommeil. Ainsi, le temps de sommeil estimé par signal de mouvements mandibulaires (Jawac®) a récemment fait l’objet d’une comparaison avec le temps mesuré en PSG : la différence est de 5,24 ± 9,19 % (IC95 : 3,33-7,26) [11].
Quels critères de codage de l’apnée, de l’hypopnée et de la limitation de débit ?
L’un des problèmes majeurs auxquels est confronté le praticien interprétant un enregistrement PV ou PSG est le choix des critères de codage. Le tableau VII rappelle les différentes règles de codage qui se sont succédé au fil des ans. La variabilité dans le temps des règles de codage rend impossible la comparaison de la sévérité des SAHOS fondée sur l’IAH. Ainsi, au quotidien, le praticien aura des indications de traitements qui vont varier en fonction des règles de codage qu’il utilisera. Tout aussi problématique, les sociétés savantes qui proposent des recom- mandations de pratique professionnelle doivent composer avec des études donnant des résultats
Tableau VII. Synthèse des recommandations de codage des événements de l’American Academy of Sleep Medicine de 1999 à 2013 et du consensus français de 2010.
Apnée Hypopnée Limitation du débit
AASM, 1999 Chicago
Pas de distinction entre
apnée et hypopnée Durée ≥ 10 secondes Chute d’un signal de D ≥ 50 % ou chute significative associée à une chute ≥ 3 % de la SpO2 et/ou ME
Durée ≥ 10 secondes Diminution progressive de la PO et retour à la ligne de base associé à un ME AASM, 2007
Critères recommandés
Durée ≥ 10 secondes Chute du pic inspiratoire
≥ 90 % de la ligne de base pendant au moins 90 % de la durée de l’événement
Durée ≥ 10 secondes plus de 90 % de l’événement avec une chute d’un signal ≥ 30 % et une chute ≥ 4 % de la SpO2
Durée ≥ 10 secondes Augmentation de l’effort respiratoire ou plateau inspiratoire associé à un ME
AASM, 2007
Critères alternatifs Avec une chute
d’un signal ≥ 50 % et avec une chute ≥ 3 % de la SpO2 ou un ME Recommandations
françaises, 2010 Durée ≥ 10 secondes Arrêt du débit nasobuccal
Durée ≥ 10 secondes Chute d’un signal de D ≥ 50 % ou < 50 % avec une chute ≥ 3 % de la SpO2 et/ou un ME
Plateau inspiratoire sur le signal de pression nasale suivi d’un ME à intégrer au score d’hypopnées AASM, 2012-2013
Critères recommandés
Durée ≥ 10 secondes Chute du pic inspiratoire
≥ 90 % de la ligne de base pendant au moins 10 secondes
Durée ≥ 10 secondes avec une chute d’un signal ≥ 30 % et une chute ≥ 3 % de la SpO2 et/ou un ME
Durée ≥ 10 secondes Augmentation de l’effort respiratoire ou plateau inspiratoire associé à un ME
AASM, 2013 Critères alternatifs
Avec une chute d’un signal ≥ 30 % et une chute ≥ 4 % de la SpO2 et/ou un ME D : débit ; ME : micro-éveil ; PO : pression œsophagienne ; SpO2 : saturation en oxygène.
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MISE AU POINT
Est-il si facile de faire le diagnostic d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil ?
cliniques démonstratifs mais utilisant des règles de codages qui ne sont plus utilisées. Ainsi, les résul- tats des études utilisant les critères 2007 de l’AASM sont-ils extrapolables quand on utilise les critères de codage recommandés par le Consensus français ou les critères de l’AASM de 2012-2013 ?
Dans une population de 112 patients consultant dans un centre du sommeil pour suspicion de SAHOS, le codage successif selon les critères de l’AASM de 2007 recommandés puis selon ceux de l’AASM de 2012 fait passer la proportion de cas sévères avec IAH supérieur à 30/h de 20,5 à 38,4 %, l’essentiel de la différence étant induit par les changements de règles de codage des hypopnées (12).
Le codage de la limitation de débit pose également un problème. Dans les recommandations françaises, il doit être intégré au score d’IAH, et, en définitive, ce score représente la somme des apnées, hypopnées et limitations de débit. Ceci est différent du codage de l’AASM (utilisé dans la plupart des publications internationales), où on additionne les limitations de débit à l’IAH pour donner le “Respiratory Disturbance Index” (RDI). Ainsi, avec les recommandations fran- çaises, au-delà de l’augmentation des hypopnées liée au codage des chutes de débit de plus de 50 % (sans micro-éveils ou désaturation associés), la prise en compte dans l’IAH des limitations de débit conduit à un IAH plus important que celui de l’AASM, quelle que soit la version utilisée. Dans la pratique quoti- dienne, il est donc indispensable d’indiquer dans le compte-rendu d’un examen les recommandations dont on utilise les critères de codage.
Variabilité de l’IAH dans le temps
En sus de sa variabilité due à l’utilisation de règles de codage différentes, le SAHOS n’est pas stable, il varie dans le temps et donc l’IAH fluctue dans le temps.
Tout d’abord, l’existence, chez certains patients, d’un effet “première nuit”, lié à l’enregistrement et à ses exigences techniques (aussi bien à domicile qu’en hospitalisation, en PV qu’en PSG), peut engendrer une sous-évaluation de l’IAH et doit conduire à un contrôle systématique, qu’il soit PV ou PSG. La réa- lisation d’un second examen PSG augmente ainsi l’IAH de 15 à 25 % par rapport à celui de la PSG ini- tiale (13). Dans l’étude de B. Prasad, 84 patients ont bénéficié pendant 2 à 8 nuits consécutives d’une PV à domicile. Un coefficient de corrélation intraclasse de 0,73 est rapporté (14). Dans cette étude, cela revient à considérer comme modérés 62 % des cas
qui étaient qualifiés de légers sur une seule nuit, et comme sévères 24 % des cas qui étaient qualifiés de modérés. Un groupe de patients semble parti- culièrement sujet à cette variabilité de l’IAH : les insuffisants cardiaques (15). Enfin, la composante positionnelle du SAHOS n’est pas constante (13), les conditions d’examen pouvant chez certains patients majorer le temps passé en décubitus dorsal et l’IAH mesuré.
Central ou obstructif ?
Différents consensus se sont succédé pour pro- poser des règles de codage du caractère central ou obstructif d’un événement (3, 16). Ainsi, l’absence d’effort respiratoire au cours de l’apnée fait classer celle-ci en événement central. Cet effort respiratoire est fréquemment évalué par les sangles thoraco- abdominales. Dans une étude ayant dénombré 422 apnées centrales par la méthode des sangles, 37 % des événements n’étaient pas centraux en utilisant la méthode de référence : la mesure de la pression œsophagienne (17). Le codage du carac- tère obstructif ou central des hypopnées pose également un problème. Depuis le consensus de l’AASM de 2012 (16), il a été proposé de coder par défaut les hypopnées en “centrales”, excepté en présence d’un ronflement pendant l’événement, ou d’une augmentation de l’effort respiratoire associée à un aplatissement du signal de débit ou d’un paradoxe thoracoabdominal sur les sangles durant l’effort et pas à la reprise ventilatoire.
En 2013, W.J. Randerath et al. (18) ont comparé 1 170 hypopnées avec ces signaux de débit et de sangles thoraco abdominales à l’enregistrement synchrone d’une sonde de pression œsophagienne.
Pour le diagnostic d’une hypopnée obstructive, la VPP d’un aplatissement du signal de débit est de 61 % ; celle d’un paradoxe thoraco abdominal, de 53 % ; les VPN respectives étant de 71 et 76 %. Cette problématique d’un codage correct des hypopnées est cruciale dans la pratique quoti dienne. Dans leur étude de cohorte HypnoLaus, qui comportait l’ana- lyse PSG de 2 121 patients, R. Heinzer et al. (2) ont rapporté que 75 % des événements identifiés étaient des hypopnées. Chez le patient insuffisant cardiaque chronique dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 45 %, se tromper sur le caractère central ou obstructif des hypopnées est susceptible de conduire à une proposition théra- peutique inadaptée, voire dangereuse ; les patients à prédominance centrale d’événements ne devant Pour en savoir plus…
Recommandations de la Haute Auto- rité de santé : “Évaluation clinique et économique des dispositifs médi- caux et des prestations associées pour prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Volet 1 : volet médico- technique et évaluation clinique”.
Date de validation par la CNE- DiMTS : 15 juillet 2014. https://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2014-09/rapport_
sahos_-_evaluation_clinique.pdf Guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement, et le suivi des patients adultes présentant des pathologies respiratoires du sommeil.
Conseils nationaux professionnels de cardiologie et de pneumologie du 21 janvier 2015. http://www.
ffpneumologie.org/2015/02/11/
guide-de-bonnes-pratiques-pour- le-diagnostic-le-traitement-et-le- suivi-des-patients-adultes-presen- tant-des-pathologies-respiratoires- du-sommeil/
pas faire l’objet d’une proposition de traitement par ventilation servo- assistée depuis les résultats de l’étude SERVE-HF (19).
Malgré des résultats publiés encourageants, le temps du transit de pouls, le son trachéal et la mesure Jawac® ne sont pas aujourd’hui reconnus par l’AASM comme des aides validées au codage (16).
L’avenir : le diagnostic du
phénotype physiopathologique du SAHOS ?
Des travaux récents se sont focalisés sur le diagnostic du phénotype physiopathologique du SAHOS. Différents mécanismes ont été décrits : collapsibilité spontanée des VADS augmentée, anomalie de la réponse musculaire à l’obstruction des VADS, seuil d’éveil respiratoire augmenté ou abaissé, instabilité ventilatoire avec rétrocontrôle ventilatoire (“loop gain”) augmenté (20). Les consé- quences thérapeutiques de ce phénotypage peuvent être importantes : meilleure compréhension des échecs d’un autopilotage chez les patients ayant un seuil d’éveil augmenté (20), échec prévisible d’une orthèse d’avancée mandibulaire chez les patients dont la collapsibilité des VADS n’est pas le méca- nisme principal générant le SAHOS, en particulier en cas de “loop gain” important (21), utilisation de
molécules modulant la réponse musculaire, comme la désipramine (22), ou le contrôle ventilatoire, comme l’acétazolamide (23).
Toutefois, ce phénotypage nécessite la mise en place de techniques d’exploration supplémentaires (dont la mesure de la pression épiglottique et un électromyogramme du génioglosse), qui semblent aujourd’hui impossibles à proposer aux patients dans la pratique quotidienne.
Conclusion
Le diagnostic d’un SAHOS est loin d’être aussi simple qu’il pourrait y paraître. Le diagnostic clinique manque de sensibilité et de spécificité, les autoquestionnaires ont des VPN qui ne sont pas satisfaisantes, l’examen PV a des limites, en parti- culier chez les patients ayant un sommeil irrégulier avec un temps de sommeil réel différent de celui du temps d’enregistrement, mais également chez les patients peu désaturants présentant essentielle- ment des limitations de débit avec des micro- éveils associés. Ainsi, un patient symptomatique dont la première PV est négative ou ne retrouve qu’un SAHOS modéré doit se voir proposer systémati-
quement un contrôle PSG. ■
Ce texte n’a fait l’objet d’aucun financement ni soutien spécifique.
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A. Bourdin déclare avoir des liens d’intérêts avec Astra Zeneca, Actelion, Boeringher Ingelheim, Chiesi, Novartis, GSK, Roche et Sanofi (financements pour participation à des congrès, honoraires pour activités de formation et participation à des groupes d’experts).
J. Charriot, R. Jean, K. Alagha déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.
