Chap 1- Équilibre financier du système de
protection sociale et des soins en France
• La protection sociale : ensemble des mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des "risques sociaux".
• Risques sociaux :
– peuvent compromettre la sécurité économique de l’individu ou de son groupe familial, par une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses.
1- Système de protection sociale français : définitions
2- Organisation de la protection sociale en France
• En France principe de la séparation des risques
• La Sécurité Sociale :
– Maladie – Maternité – Invalidité – Décès
– Accident du travail, maladie professionnelle
– Famille Branche Famille
– Vieillesse Branche Vieillesse
• L’Etat, les collectivités territoriales…
– Emploi (insertion et réinsertion professionnelle, chômage) – Logement
– Pauvreté et Exclusion sociale
Branche maladie
Protection Sociale
La branche = unité de gestion d’un ou plusieurs risques
Branche AT-MP
Sécurité Sociale des salariés
Régime agricole (MSA)
Régimes spéciaux
Régime général Régime social des travailleurs
indépendants (RSI)
Régimes particuliers
Salariés agricoles Exploitants agricoles
Agents SNCF
Militaires de carrière Agents RATP
Mineurs
Agents EDF-GDF Fonctionnaire de l’Etat
Agents collectivi. territoriales Toute personne qui ne dépend pas d’un
autre régime (85% population active)
Commerçants , artisans Professions libérales
Source : diaporama Ministère de l’emploi et de la solidarité
Régime général
recouvrement famille
AT-MP
retraite maladie
CARSAT
CARSAT CARSAT
3- Équilibre financier du système de protection sociale français
2 sources majeures publiques de financement :
•La Sécurité sociale au travers des cotisations sociales
• Assises sur les salaires bruts et les revenus non salariaux
•L'Etat + collectivités locales au travers des impôts et taxes:
• Impôts sur le revenu
• Taxes affectées
• Contributions sociales (ex: CSG, CRDS): revenu, patrimoine et revenu de remplacement
• Contributions publiques 3.1-Sources de financement 3.1.1-sources publiques
• Les complémentaires de santé – les mutuelles
– les institutions de prévoyance – les sociétés d'assurance privée 3.1.2 -Sources privées de financement
– Mutuelles
• Organisme à but non lucratif principe de solidarité
• Au départ conditionné par l’appartenance à une classe (ex : cadre) ou à une profession (ex : MGEN)
• Sous tutelle du ministère des affaires sociales
• Activité uniquement dans le domaine de la protection sociale
– Entreprises d’assurances (instituts de prévoyance)
• Organismes privés à but non lucratif
• Contrats obligatoire en 2016 pour les salariés
• Activités généralistes d’assurances des biens, des responsabilités et des personnes
• Mutuelles d’assurance privées – Secteur privé à but lucratif
– Calcul de prime en fonction du risque garanti et de sa probabilité de réalisation
– Soumises à la concurrence
• Les ménages
– le ticket modérateur (part non prise en charge par la SS) : si pas de mutuelles
– les dépassements d'honoraires (du tarif conventionnel) – le forfait hospitalier (si hébergement > 24h)
2.2.1-Prestations sociales
– Prestations en espèces : augmenter les ressources des ménages
– Prestations en nature : principalement remboursements de soins ou de médicaments…
3.2-Dépenses : les prestations de protection sociale
3.2.2- Prestations de services sociaux
– services gratuits ou partiellement pris en charge, par une administration en relation avec un risque de la protection sociale
= Aides sociales de la compétence de l’État
-Aide sociale aux personnes âgées
-Aide de l'État aux personnes handicapées ou en difficulté
-….
3.2.3-autres dépenses
•Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations)
•Les transferts : opérations internes à la protection sociale Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes
•Les frais financiers
http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/ProtectionSociale/ComptesProtectionSociale.htm
Comparaisons internationales en terme de ressources
Source : http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/ProtectionSociale/PrestationsProtectionSociale.htm
Dépenses de protection sociale en 2011 : 638,9 Mds €
Comparaisons internationales en terme de prestations en Europe 27 -2009
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/images/f/fb/Structure_of_social_protection_expenditure%2C_EU-27%2C_2009_%281%29_%28%25%29- fr.png
4- Financement du système de soins
o Les établissements publics de santé
4.1- les établissements de santé
Avant 1983 : système de prix de journée
le budget d’un hôpital fonction du nombre annuel de journées d’hospitalisation
1983 : budget global
Enveloppe définie a priori
Mieux évaluer l’activité et aider à la fixation du budget : informatisation ⇒ PMSI (1982)
• PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
• Objectif : mesurer l’activité d’un établissement et le coût de cette activité afin de moduler l’allocation budgétaire en fonction de l’activité
RUM = Résumé d’unité médicale :
-info administratives : âge , durée de séjour
-info médicales : diagnostic, actes, comorbidités.
RSS = Résumé standardisé de sortie
Groupage des RSS en GHM : GROUPES HOMOGENES DE MALADES
GHM : groupes qui réunissent des cas comparables en termes de pathologies et de mobilisation de ressources hospitalières
Compilation des RSA au niveau du PMSI national (public + privé)
statistiques
consultables en ligne
Ex: GHM version 9
N° GHM V9 N° GHM V7 DMT MCO Rang/CMD LIBELLES GHM LIBELLES COURTS DE GHM
01C04W 001 C 01004 Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17 ans avec CMA
Craniotomies hors traumatisme, âge > 17 ans + CMA 01C04V 001 C 01005 Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17
ans sans CMA
Craniotomies hors traumatisme, âge > 17 ans sf CMA 01C03W 002 C 01002 Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans avec
CMA
Craniotomies pour traumatisme, âge > 17 ans + CMA
03C03Z 069 C 03003 Exérèses de glandes salivaires Exérèses de glandes salivaires
03C04Z 070 C 03004 Interventions sur les glandes salivaires autres que les exérèses Interventions sur les glandes salivaires sf exérèses 03C05Z 071 C 03005 Réparations de fissures labiale et palatine Réparations de fissures labiale et palatine
05C14Z 163 C 05022 Pose d'un stimulateur cardiaque permanent avec insuffisance cardiaque
Pose d'un stimulateur card. avec insuffisance card.
05C15Z 164 C 05023 Pose d'un stimulateur cardiaque permanent sans insuffisance cardiaque
Pose d'un stimulateur card. sans insuffisance card.
11M04W 454 M 11018 Infections des reins et des voies urinaires, âge de 18 à 69 ans avec CMA, ou âge supérieur à 69 ans
Infections voies urinaires, âge 18 à 69 + CMA, ou âge >
69 21M03V 650 M 21010 Effets toxiques des médicaments et autres produits, âge de 18 à
69 ans sans CMA
Effets toxiques médicaments, âge 18 à 69 sf CMA
27C02Z 280 C 27001 Transplantations hépatiques Transplantations hépatiques
27C06Z 429 C 27005 Transplantations rénales Transplantations rénales
27Z02Z 564 M 27006 Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques
depuis 2005 : mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A = TAA)
1er objectif : nouveau mode de financement reposant sur une meilleure prise en compte de l ’activité médicale
o Les établissements privés de santé
Avant 2005 : facturation de prestations hospitalières à l ’assurance maladie
depuis 2005 : Tarification à l’activité T2A
• Tarif incomplet : manquent notamment les honoraires
→ Au total: la T2A a pour objectif d’harmoniser les
modes de financement des établissements publics et privés
• Deux éléments fondamentaux président à la T2A :
– l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades (GHM)
– les prix des GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs) et fixés au niveau national,
• Ce qui est attendu de la T2A :
– améliorer la transparence dans le financement des soins – une plus grande médicalisation du financement
– une équité de traitement entre les établissements – une responsabilisation des acteurs
– rechercher l’efficience
http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf
• Les effets non souhaités de la T2A
– Compromettre la qualité des soins
• réduction des durées de séjour
• sélection à l’entrée
• codage opportuniste
– Augmenter l’activité hospitalière → équilibre soins entre secteur hospitalier / secteur ambulatoire modifié
– Non reflet des dépenses réelles (ex : néonatalogie : peu d’actes techniques)
– Absence de financement de l’éducation thérapeutique
– Pas de prise en compte de la précarité, de la permanence des soins
http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf
Etablissement d'hébergement de personnes âgées dependantes Maisons de retraite médicalisées = ¾ des maisons de retraite
• Convention tripartite signée pour 5 ans entre l’établissement d’hébergement, le conseil général et l'ARS
• 2 volets :
• “financier” : 3 tarifs (soins, hébergement, dépendance)
• qualité” (de l’accueil à la fin de vie)
4.2- le statut d’EHPAD et leur financement
• Logements foyers (structure intermédiaire entre domicile et EHPAD) – Logements autonomes + locaux communs
– Possibilité de bénéficier de services collectifs (restaurant, blanchisserie) – Aides à domicile auprès des résidents possible (ménage, soins)
4.3- les autres formes d’hébergement
• Maisons de retraite non médicalisées (autonomes ou communales ou rattachées à Etablissement de Santé)
- Pas de soins techniques lourds - Publiques ou privées
• Petites unités de vie (PUV)
– Formules d’hébergement pour personnes âgées (< 25 places) – 2 mode d’organisation de la médicalisation des résidents
• Soit PUV médicalisé (statut d’EHPAD) personnel salarié ou SSIAD
• Soit PUV non médicalisé (statut d’EHPA)
• Unités de soins de longue durée (USLD) = secteur hospitalier ( = établissement sanitaire)
– Services d’établissements de santé assurant hébergement et soins de personnes privées de leur autonomie (avec surveillance médicale
constante)
– moyens médicaux de l'USLD renforcés par rapport à ceux disponibles en EHPAD
• Structure de soins alternative à l'hospitalisation traditionnelle
• Etablissement de santé à part entière
– Finalité : éviter ou raccourcir une hospitalisation en établissement
• Admission sur prescription médicale (durée limitée et renouvelable)
• Etape relais:
− Soit vers retour à domicile normal
− Soit vers prise en charge par réseau de soins, SSIAD, hospitalisation complète
4.4- l’Hospitalisation à domicile (HAD)
http://vosdroits.service-public.fr/F732.xhtml
• Statut et activité :
− Publique, privée associative, privé à but non lucratif, à but lucratif
− Indépendante ou incluse dans un établissement de santé
− En général polyvalente et généraliste, prenant en charge des malades polypathologiques
• Fonctionnement :
– Infirmière intégrée dans une équipe poly spécialisée : assurer la continuité de soins de qualité
– Généralement une infirmière de coordination
• Financement
– L’établissement d’HAD rémunéré par un forfait GHT (financement T2A)
http://vosdroits.service-public.fr/F732.xhtml
• Missions :
– hygiène générale
– concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie
• Population
– personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, – adultes < 60 ans présentant un handicap
– personnes < 60 ans atteintes de maladies chroniques
• Financement
– Soins pris en charge par l’assurance maladie (forfait global alloué)
4.5- les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile)
http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces,770/aines,776/dossiers,758/aide-a-domicile,886/les-soins-infirmiers-a-domicile,6222.html
• activités de soins sans hébergement et actions de santé publique (prévention, éducation pour la santé et action sociale)
• crées et gérés par des organismes à but non lucratifs (Croix Rouge Française…) ou des collectivités territoriales
• Fonctionnement : personnel des centre constitué d’infirmiers salariés
• Financement :
– actes facturés tarifés sur la même base que les actes des ide libéraux – tiers payant (respect des tarifs conventionnels)
4.6- les CSI (Centre de Soins Infirmiers)
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000901/0000.pdf
5.1-les modes d’exercice des professions médicales 5- Les professionnels de santé
http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DemographieProfSante/DemoMedecins.htm
5.2-le financement des professions médicales exerçant en libéral honoraires
Les médecins conventionnés à honoraires opposables (secteur 1) Les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2)
"Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières...".
Les médecins non conventionnés (Secteur 3)
→ La NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels
• Champs d’application
– Actes pratiqués par les médecins
• Consultations
• Prélèvements par biologistes
• Chimiothérapie anticancéreuse
• Actes de pratique thermale – Actes pratiqués par
• Chirurgiens dentistes
• Sages-femmes
• Masseurs-kinésithérapeutes,
• Infirmières
• Orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues
Association pour chaque acte
-(lettre clé * tarif) coefficient
Ex: Ponction de l'abdomen : 10 K avec 1 K=1.98 € + système de majoration en fonction du type d’acte
Depuis le 30 Mars 2005 la NGAP remplacée par la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).
Il persiste une NGAP dite "résiduelle" pour les soins non repris à la CCAM : consultations, actes infirmières, dentiste…
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
• 4 axes de description de l’acte : action, topographie, voie d’abord, technique
Exemple 1 : Séance d’éxerèse / de segment de varice du membre inférieur / par voie transcutanée / sous anesthésie locale
Exemple 2: Biopsie / de la matrice / unguéale / au bistouri circulaire
• codage principal:
Topographie – Action – Voie d’abord et/ou technique
4 lettres et 3 chiffres
2 lettres : l’appareil, l’organe ou la fonction
1 lettre 1 lettre GF J B
Ex: 003 (compteur aléatoire)
Evacuation d’un épanchement pleural par voie transcutanée
•La CCAM = extrait
• Sur une feuille de soins
• Sur une feuille de soins: cohabitation CCAM et NGAP
5.3- les infirmières o L’âge
DREES mai 2011
Médecins:
- Age moyen 50.6 ans en 2015 / 47.5 ans actuellement - 54% des médecins en activité sont des femmes
Au 1er janvier 2010: 520 380 infirmiers répartis :
• Salariés du secteur hospitalier (63%)
- public
- ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt collectif) - privé à but lucratif (cliniques)
•Salariés hors secteur hospitalier (25%) - établissements médico-sociaux,
- collectivités territoriales, - éducation nationale,
- entreprises, - etc…
• Secteur libéral (12%) o Les modes d’exercice
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000383/0000.pdf
o la densité médecins / infirmiers
→ classement des zones d'exercice en fonction du niveau de l'offre de soins infirmiers et de la démographie des zones définies :
- zones très sous-dotées, - zones sous-dotées,
- zones intermédiaires, - zones très dotées, - zones sur-dotées
Médecins: pas de contraintes à l’installation
o Les modes de financement des infirmiers libéraux
1. Actes infirmiers de soins (AIS)
• Soins d’hygiène et de nursing
• 60,8% au niveau national car part importante des plus de 70 ans dans la population
2. Actes médicaux infirmiers (AMI)
• Gestes techniques (perfusions, chimiothérapie…)
• 39,2% de l’activité libérale
3. Démarches de soins infirmiers (DSI)
• Analyse des besoins du patient, de son environnement et de ses capacités d'autonomie
5.4- Place de l’infirmière dans le système de soins français
• Caractéristique de la population infirmière en Europe :
– fortement féminisée en Europe – processus de vieillissement
• Royaume-Uni, 1/5 a plus de 50 ans
• France : âge moyen 40 ans
perte des + expérimentés d’ici 15 ans – pénurie accrue par :
• offre insuffisante / besoins
• formation hospitalière inadaptée / besoins des soins extra- hospitaliers
• mauvaise répartition géographique ou par spécialité.
IRDES- n° 33 - octobre 2000
• Évolution du rôle des infirmiers en Europe : – Secteur hospitalier
• Intensification du travail infirmier dans l’hôpital
• rôle de conseil et de coordination avec le secteur ambulatoire
– Secteur ambulatoire
• soins communautaires (soins de proximité : école, travail, famille) : Europe du Nord +++ / Sud
» Allemagne : développement des soins à domicile
» Angleterre : orienter le patient dans le système de soins
