Troubles de l’humeur
Mr VEROVE Maxime, interne
Définition de l’humeur
« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » Jean Delay
L’humeur en psychiatrie intéresse donc tout ce qui est ressenti intérieurement par l’individu, sur le plan émotionnel et affectif, au fil des expériences vécues. C’est un état dynamique dont les variations sont physiologiques.
Plusieurs termes sont sensiblement synonymes:
• On parle de moral dans le langage populaire (« avoir le moral à zéro)
• On parle de thymie ou d’affect en psychiatrie
Les troubles de l’humeur: généralités
La pathologie de l’humeur peut être grossièrement définie par la fixation de l’humeur dans un état extrême:
Etat persistant de tristesse et de douleur morale: la dépression
Etat persistant d’euphorie: la manie
Ces troubles peuvent être aigus ou chroniques et, lorsqu’ils sont chroniques, peuvent être continus ou intermittents.
Le trouble bipolaire est un trouble chronique de l’humeur caractérisé par
l’alternance de dépression et de manie.
Trouble dépressif
Généralités
« La dépression se manifeste par (définition de l’OMS):
une humeur triste
une perte d’intérêt pour toute activité et une baisse de l’énergie
une diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi
une culpabilité injustifiée
des idées de mort et de suicide
des difficultés à se concentrer, des troubles du sommeil et une perte d’appétit
La dépression peut aussi s’accompagner de symptômes somatiques
Réalise une franche perturbation dans le sens négatif, et cela de façon suffisamment intense et durable pour entrainer des conséquences objectivables
Durée d’au moins deux semaines.
Epidémiologie et prévalence
Pathologie psychiatrique la plus fréquente: première cause de handicap dans le monde quatrième maladie en matière de coût de santé
Prévalence: 25/100 sur la vie entière. Ratio H/F : ½
Incidence importante avant 35 ans chez la femme et entre 55 et 70 ans chez l’homme
Les sujets veufs, divorcés ou séparés présentent un risque dépressif supérieur à celui des sujets mariés ou célibataires de même âge
Il existe une corrélation positive entre un niveau socio-économique et la prévalence de la dépression
Causes de la dépression
Historiquement on distingue:
dépressions « secondaires » d’origine organique, induites par une substance, ou venant compliquer une autre pathologie psychiatrique
dépressions « primitives »ne pouvant être expliquées par aucune autre pathologie
Le modèle théorique actuel pour expliquer la dépression est biopsychosocial.
Interactions complexes entre:
vulnérabilité génétique
modifications des systèmes de régulation du stress
influences environnementales.
Diagnostic :
Signes cliniques de l’épisode dépressif majeur:
L’humeur dépressive
Le passé douloureux refait surface et devient envahissant. L’avenir apparait sans perspective.
Des idées de mort ou de suicide sont presque toujours présentes à un moment donné, souvent exprimées spontanément ou après une question, les concernant. Elles peuvent être parfois niées, en particulier dans la mélancolie.
Idées de mort et de suicide
La dépression est la première cause de suicide : 70 % des personnes qui décèdent par suicide souffraient d’une dépression, le plus souvent non diagnostiquée ou non traitée.
Entre 15 et 20 % des personnes souffrant de trouble dépressif caractérisé commettent un suicide.
Le taux annuel de suicide est 4 fois plus élevé chez les personnes souffrant de trouble dépressif que chez les personnes atteintes d’un autre trouble psychique, 30 fois plus élevé que dans la population générale.
Les personnes suicidaires ne veulent pas nécessairement mourir, mais souhaitent surtout mettre fin à une souffrance devenue insupportable.
Formes cliniques de l’épisode dépressif majeur:
Mélancolie
Forme la plus grave et la plus sévère de dépression
Amimie, incurie, mutisme, ton monocorde
Douleur morale intense
Inhibition psychomotrice
Anesthésie affective, dévalorisation, autodépréciation, culpabilité, incurabilité, ruine
Perte de l’appétit, troubles du sommeil (insomnie avec réveil précoce matinal)
Risque suicidaire (raptus anxieux ou projet prémédité)
3 présentations cliniques de la mélancolie:
Forme stuporeuse (inhibition psychomotrice) = forme catatonique
Forme agitée
Forme délirante avec idées délirantes à thème de persécution, de ruine, de culpabilité, d’autoaccusation, de damnation, syndrome de Cotard
Autres formes cliniques d’épisode dépressif caractérisé:
Dépression récurrente:
au moins deux épisodes dépressifs caractérisés distincts (séparés par une période d’au moins deux mois consécutifs)
durée moyenne de six mois à un an.
Dépression bipolaire
Trouble dysphorique prémenstruel: Symptômes dépressifs avec anxiété marquée, humeur labile, baisse de l’intérêt retrouvés dans la majorité des cycles menstruels de l’année passée, de survenue régulière lors de la phase lutéale active.
Trouble dépressif persistant (Dysthymie): dépression mineure chronique, sans IN ni IS. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pendant la majorité des jours pendant au moins 2 ans ( 1 an pour les ados)
Dépression et schizophrénie
Dépression du post-partum:
Quelques semaines après un accouchement (au maximum six mois)
Caractérisée par des craintes de mal s’occuper de son enfant, des projets de suicide impliquant mère, enfant, voire les autres enfants de la fratrie
Les formes les plus graves surviennent juste après l’accouchement
A ne pas confondre avec:
la psychose puerpérale (état délirant aigu qui survient dans le premier mois qui suit l’accouchement)
post-partum blues: survient au 3e jour après l’accouchement: humeur désagréable, anxiété, irritabilité, tristesse, hypersensibilité aux critiques, craintes pour la santé de l’enfant et doutes sur sa propre capacité à pouvoir élever un enfant
Dépression et grand âge: Se manifeste souvent par des plaintes et des douleurs somatiques, un changement de comportement, avec un sentiment de vécu hostile et de l’agressivité.
Troubles dépressifs provoqués ou aggravés par des médicaments:
Rémission:
Période de temps pendant laquelle est observée une amélioration de la symptomatologie suffisante
Présence possible de symptômes résiduels: troubles du sommeil, alimentation, sexualité, anxiété, pessimisme, fatigue, baisse de l’estime de soi, manque de motivation…
Guérison: Présence chez les patients d’une rémission d’au moins 4 mois.
Rechute: Réactivation symptomatique dans une période inférieure à 6 mois après la rémission d’un épisode dépressif isolé.
Récidive:
Caractéristique de l’évolution de l’EDM
Apparition d’un nouvel épisode chez un patient préalablement considéré comme guéri, après une période de 6 mois.
Risque de rechute et de récidive important
Au fil des récidives les événements déclenchant des épisodes sont mineurs, la réactivité thérapeutique est moindre et la persistance de symptômes résiduels de plus en plus fréquente
Chronicité:
Symptômes chroniques persistant continuellement pendant au moins 2 ans
Facteurs favorisants: âge de début précoce, sexe féminin, répétition des accès, sévérité des symptômes, longueur du début, existence d’une comorbidité.
Résistance:
Echec de 2 traitements antidépresseurs de famille différente, à doses suffisantes, d’une durée suffisante d’au moins 1 mois, avec une surveillance correcte de l’observance.
Evolution et pronostic de l’épisode dépressif majeur:
L’évolution des syndromes dépressifs:
Dominée par le risque des conduites suicidaires
Dépend de la cause, de la personnalité du sujet, de l’importance et de l’ancienneté des troubles, de la qualité et de la précocité du traitement, de l’attitude de l’entourage.
Peut se faire vers une rechute, la guérison (hâtée par le traitement) ou la récidive
Le pronostic:
Dépend aussi de la bonne observance du traitement et d’une relation médecin- malade de bonne qualité.
Prise en soin des personnes dépressives
Interrogatoire:
Affirmation du diagnostic: recueil complet de la sémiologie dépressive
Définir le contexte: traitement en cours, ATCD perso et familial d’épisode dépressif ou bipolaire…
Evaluer les facteurs pronostics: risque suicidaire, risque de résistance au ttt, risque de passage à la chronicité
Evaluer le retentissement: bilan des incapacités fonctionnelles
Bilan étiologique et pré-thérapeutique:
Rechercher une cause organique: examen clinique complet, bilan biologique et en cas de caractéristique psychotique discuter l’imagerie cérébrale et un bilan sensoriel d’hallucination
ECG
Bilan pré-sismothérapie si cette dernière est envisagée
Critères d’hospitalisation :
Indications d’hospitalisation:
Mélancolie
Dépression sévère avec risque suicidaire élevé
Troubles somatiques associés
Milieu de vie entretenant les troubles
Hospitalisation libre le plus souvent mais hospitalisation à la demande d’un
tiers ou en péril imminent en cas de mélancolie stuporeuse ou délirante, de refus
de soins avec risque de passage à l’acte important
Traitement pharmacologique:
Repose sur les antidépresseurs
Traitement d’attaque vise à obtenir la rémission complète
Le traitement de consolidation est systématique pour une durée de 4 à 9 mois
Le traitement de maintenance est poursuivi plusieurs années dans certains cas précis.
Plusieurs classes thérapeutiques:
Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (IRS) : fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram première intention
Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNA):
venlafaxine, milnacipran, duloxétine
Imipraminiques : imipramine, amitriptyline, clomipramine, dosulépine, doxépine
Autres : mirtazapine, miansérine, agomélatine, tianeptine, vortioxétine
Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase (IMAOs) : moclobémide ("sélectif"), iproniazide ("non sélectif")
Effets utiles en clinique:
Nécessité d’une posologie optimale et d’une durée de traitement suffisante (6 mois pour le premier épisode, 12 mois pour le second et 24 mois et plus au-delà)
Délai d’apparition de l’effet thérapeutique de 2 à 4 semaines
Suivi et arrêt d’un antidépresseur:
En cas de réponse insuffisante: augmenter la posologie de l’antidépresseur ou changer d’antidépresseur
Surveillance étroite du patient par des consultations régulières, surtout au début du traitement: modifications thymiques et effets indésirables
Durée totale du traitement antidépresseur d’un épisode dépressif caractérisé entre 6 mois et 1 an après rémission
Arrêt progressif du traitement pour éviter le risque de rechute et syndrome de sevrage
Situations à risque et usage déconseillé:
La prescription d’un antidépresseur imipraminique est contre indiquée en cas:
de glaucome par fermeture de l’angle
d’hypertrophie prostatique
d’insuffisance cardiaque
antécédents cardiovasculaires (infarctus, trouble du rythme, coronarité).
L’association d’un IRS/IRSNA avec un médicament pro-sérotoninergique comme la tramadol, le lithium ou les IMAOA/B expose à un risque de syndrome sérotoninergique.
Précautions d’emploi:
En cas de virage maniaque: arrêt de l’ATD
Chez les patients épileptiques: surveillance renforcée car risque d’abaissement du seuil épileptogène
Prudence avec les imipraminiques chez les personnes âgées: risque accru d’hypotension, de sédation, de constipation chronique (risque d’iléus paralytique)
En cas d’utilisation d’un IMAO: alimentation pauvre en tyramine ( risque d’accès hypertensif)
Traitement physique: la sismothérapie:
Technique de traitement de troubles psychologiques, notamment la dépression sévère résistante aux traitements médicamenteux ou les mélancolies stuporeuses et délirantes.
Objectif: Créer artificiellement une crise épileptique à visée thérapeutique grâce au passage d'un courant électrique à l'intérieur de la boîte crânienne.
Avant la « cure », le psychiatre détermine la nécessité et les conditions du traitement et l'anesthésiste vérifie si le patient est apte
6 à 12 séances sont généralement nécessaires pour obtenir des résultats
deux à trois fois par semaine
Séances de consolidation par la suite. Espacées progressivement jusqu'à une par mois pendant six mois à un an.
Traitement psychothérapeutique:
Traitement à part entière de la dépression
Objectifs:
Pendant l’épisode dépressif: Permet de mieux gérer la maladie, de réduire ses symptômes et leurs conséquences, de donner du sens à ce que l’on vit et de pouvoir envisager de nouveaux projets
Après l’épisode dépressif: Sert à prévenir la réapparition des symptômes.
Plusieurs types de psychothérapie, adaptée à chacun
Dans tous les cas : Fondée sur l’écoute, la bienveillance, l’absence de jugement et la compréhension
Permet l’expression du vécu , des ressentis et émotions, difficultés et
souffrances. Aide à mettre en mots le vécu, à appréhender les choses de
manière différente et à trouver des solutions nouvelles aux problèmes.
Eléments de surveillance IDE
Objectifs du soin
Diminuer l’anxiété du patient
Permettre au patient d’exprimer sa souffrance et douleur morale afin de retrouver une sécurité intérieure
Sécuriser l’environnement du patient afin de diminuer les risques de passage à l’acte
L’écoute:
L’écoute a pour but de diminuer l’anxiété et le risque suicidaire. Les temps d’écoute permettent une observation des modifications de l’humeur, du comportement.
Favoriser la parole par une posture soignante empathique et aidante.
Accorder du temps, formalisé ou non, pour permettre au patient de se sentir pris en charge et écouté.
Surveillance du patient:
Efficace et discrète en évitant d’adopter une attitude trop intrusive ( risque d’augmentation de l’anxiété)
Etre attentif aux désirs du patient tout en respectant le cadre de soins
Assurer une surveillance lors des soins d’hygiène si utilisation de rasoirs ou d’objets coupants
La surveillance à juste distance est rassurante pour le patient présentant un risque suicidaire.
Evaluer cliniquement la thymie du patient et la tracer dans le dossier patient informatisé: Être attentif à une possible levée d’inhibition sous ATD
Evaluation du risque suicidaire
Surveillance de l’environnement du patient:
Chambre si possible proche du PC infirmier
Vérifier que dans la chambre les fenêtres ne peuvent être entièrement ouvertes.
A l’admission: Récupérer tous les objets présentant un risque pour lui-même (rasoirs, ciseaux, sèche-cheveux, ceintures…) en les notant dans le dossier de soins informatisé.
Surveiller la bonne fermeture de l’armoire à pharmacie dans l’unité et l’impossibilité d’accès aux traitements par le patient.
Surveillance de l’observance du traitement
Ne pas laisser à disposition du patient ses traitements personnels ni de traitement si besoin
Trouble bipolaire
Généralités:
Auparavant appelé psychose maniaco-dépressive (PMD)
Se caractérise par une variation anormale de l’humeur l’alternance de:
Périodes d’excitation (manie ou hypomanie)
Périodes de dépression, voire de mélancolie profonde
Entrecoupées de périodes de stabilité.
Le terme « bipolaire » évoque les deux pôles manie et dépression, entre
lesquels l’humeur oscille.
Epidémiologie et prévalence
Les troubles bipolaires sévères touchent 1 à 2 % de la population.
Le diagnostic souvent tardif (8 à 10 ans d’évolution), ce qui peut aggraver le pronostic.
Une personne bipolaire non traitée aurait une espérance de vie inférieure de 20 ans à celle de la population générale.
20 % des personnes ayant un trouble bipolaire décèdent par suicide
Facteurs de risque: Sévérité de l’épisode, association d’autres troubles psychiques (alcoolisme, trouble de la personnalité) et certains symptômes dépressifs (réveil précoce, désespoir, perte de plaisir ou d’intérêt).
Les signes cliniques du trouble bipolaire
Manie:
Période nettement délimitée d'au moins 1 semaine (ou n'importe quelle durée si une hospitalisation est nécessaire)
Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable et augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie dirigée vers un but, non productive
persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous les jours.
Hypomanie:
Période nettement délimitée, d'au moins 4 jours consécutifs
Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable, et augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie,
Persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous les jours
Sévérité insuffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation.
S'il y a des caractéristiques psychotiques, l'épisode est, par définition, maniaque (et non hypomaniaque).
Critères diagnostic de manie et d’hypomanie
Formes cliniques du trouble bipolaire
Trouble bipolaire de type I
EDM avec épisode maniaque après avoir éliminé une cause organique, addictologique, iatrogène ou état mixte
Trouble bipolaire de type II
Alternance d’EDM avec des épisodes hypomaniaques. Dépressions sévères et risque suicidaire élevé.
Trouble bipolaire de type III
Trouble de l’humeur de type maniaque ou hypomaniaque induit par des médicaments (antidépresseurs le plus souvent) et en cas d’épisodes dépressifs récurrents avec ATCD familiaux de troubles bipolaires et tempéraments hyperthymiques.
Trouble bipolaire de type IV
Trouble maniaque unipolaire
Cycles rapides
Au moins 4 épisodes de troubles de l’humeur (dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes) pendant l’année précédente
Cyclothymie
définie par des périodes de dépression et d’excitation légères en alternance
Durée: au moins deux ans avec des variations importantes de l’humeur sans que pourtant tous les critères du trouble bipolaires de type I ou II soient remplis
Manie délirante
Peut faire penser à une bouffée délirante aigue chez le sujet jeune avec symptomatologie maniaque (euphorie remplacée par agressivité ou irritabilité), trouble du contenu de la pensée, tableau délirant riche au premier plan avec thèmes mégalomaniaques, mystiques, de persécution… Les idées délirantes sont congruentes ou non à l’humeur
Fureur maniaque
Forme clinique rare et grave, hostilité, agitation, violence pour le sujet et son entourage
L’état mixte : critères du DSM 5
Manie ou hypomanie + 3 symptômes: dysphorie importante ou humeur dépressive ou diminution de l’intérêt ou du plaisir ou ralentissement psychomoteur ou fatigue ou perte d’énergie ou dévalorisation ou culpabilité excessive ou pensées de mort
récurrentes, idées suicidaires.
Dépression majeure + 3 symptômes: humeur élevée, expansive ou augmentation de l’estime de soi, idées de grandeur ou plus grande communicabilité ou fuite des idées ou augmentation de l’énergie ou de l’activité ou engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables ou réduction du besoin de sommeil
Evolution du trouble bipolaire
Début souvent brusque
On identifie souvent des « facteurs déclenchants », évènements de vie qui coïncident avec l’apparition des symptômes et qui semblent les favoriser.
Un épisode maniaque inaugure le plus souvent les formes typiques de trouble bipolaire : il annonce la maladie dans plus de 80% des cas
L’évolution d‘un état maniaque ou d’un épisode dépressif non traité est en général de 4 à 8 mois
Evolution irrégulière
Aggravation au cours du temps, les épisodes se rapprochant
La durée des épisodes varie en fonction de la rapidité à l’instauration du traitement.
Le risque principal de la maladie bipolaire est le suicide
20% des bipolaires décèdent par suicide
Prise en soins du trouble bipolaire:
Traitement pharmacologique:
Traitements de référence = thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur
Réduisent la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes et d’améliorent la qualité des intervalles libres.
L’efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement.
Pour certains le traitement doit être maintenu à vie
Une interruption de traitement est envisagée après une période de stabilité d’au moins 2 ans. Réduction très progressive sous surveillance médicale.
Choix de la molécule:
En première intention: sels de lithium
Antiépileptiques : valpromide, divalproate, carbamazépine et lamotrigine
Antipsychotiques atypiques : risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine,
Sels de lithium :
Traitement de référence du trouble bipolaire
La prescription initiale est réalisée par un médecin spécialisé en psychiatrie
Élimination de certaines contre-indications avant de les prescrire, au moyen d’un bilan médical précis combinant un examen clinique, des bilans sanguins et urinaires et un électrocardiogramme
Une surveillance de la fonction rénale et thyroïdienne doit être instaurée.
Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants :
troubles digestifs: les diarrhées sont fréquentes en début de traitement, mais on observe aussi nausées et vomissements
tremblements, parfois difficulté à parler
syndrome confusionnel
sécheresse de la bouche
sensation de soif et augmentation du volume urinaire
anomalies de la thyroïde
acné ou sensations de prurit
Pour être efficace le taux de lithium dans le sang ou lithémie doit être compris dans une certaine « fourchette » dite thérapeutique
Contrôles de ce taux à l’instauration: déterminer la posologie efficace
Des déséquilibres de la lithémie peut survenir dans certaines situations:
déshydratation (fièvre, diarrhée, régime sans sel, période de canicule…) prescription d’autres traitements pouvant interagir avec le lithium.
Signes de surdosage en Lithium:
Tremblements
Douleurs abdominales
Diarrhées
Nausées, vomissements
Confusion
Raideur de la mâchoire
Les antidépresseurs:
Chez les patients bipolaires la prescription d’un antidépresseur ne se fait qu’en association avec un thymorégulateur
Prescrit en cas de symptômes dépressif malgré un traitement thymorégulateur à posologie efficace.
Les plus utilisés: ISRS
Caractéristiques de prescription d’ATD dans le trouble bipolaire :
Posologie plus faible que dans l’EDC
Durée plus courte : arrêt dès la récession des symptômes
Les hypnotiques:
Rythme du sommeil fréquemment modifié dans le trouble bipolaire
Diminué ou augmenté dans la dépression et associé à un sentiment de fatigue
Diminué et sans fatigue dans la manie
A noter que la privation de sommeil peut favoriser l’apparition d’un épisode maniaque
Traitements utilisés: Font partie de la classe des BZD ou apparentés
Risque d’accoutumance et de dépendance
A l’arrêt il peut survenir une recrudescence des troubles du sommeil
Surveillance des traitements:
Surveillance de la tolérance , de l’efficacité
Bilan pré thérapeutique des thymorégulateurs:
NFP, glycémie à jeun
ionogramme sanguin, fonction rénale, glycosurie, protéinurie, calcémie
TSH
B-HCG
ECG +/- EEG
Bilan hépatique, TP ( pour les anticonvulsivants et les antipsychotiques)
Bilan lipidique ( pour les antipsychotiques)
Surveillance du traitement:
Pour le Lithium:
• Lithémie une fois par semaine le 1er mois puis une fois par mois le 1er trimestre, 12h après la dernière prise le matin à jeun
• TSH tous les 6 mois
• Annuellement: NFS, urée, créatinine, clairance , iono sanguin, calcémie, glycémie, protéinurie des 24 heures, ECG
Pour les autres et notamment la valproate :
• Surveillance de la fourchette thérapeutique et bilan hépatique régulier +/- bilan lipidique
Traitement physique: la sismothérapie:
Traitement curatif permettant une amélioration rapide et à court terme des symptômes sévères après échec des autres options thérapeutiques.
Utile notamment en cas de :
Episode dépressif caractérisé d’intensité sévère et/ou avec caractéristiques mélancoliques, et/ou résistance aux traitements ;
Episode maniaque sévère et prolongé, et/ou résistant aux traitements ;
d’un syndrome catatonique ;
Cycles rapides ;
Mauvaise tolérance des psychotropes, risque de décompensation de maladies comorbides du fait de l’épisode thymique
Contre-indication aux autres traitements (femme enceinte, personne âgée, etc.).
L’éducation thérapeutique:
Se présente sous la forme de programmes d’information structurée.
Excellente efficacité thérapeutique dans les troubles bipolaires
Les objectifs sont :
d’améliorer la compréhension du trouble bipolaire ;
d’améliorer la compréhension et l’utilité des traitements (action, effets secondaires, balance bénéfice-risque, etc.)
de développer la capacité à détecter les signes précurseurs de rechute
d’encourager une régularité des rythmes de vie (régulation du sommeil, des rythmes sociaux)
de développer des capacités d’auto-surveillance et de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress
Prise en soin psychothérapeutique:
La psychothérapie isolée ne donne pas les meilleurs résultats dans le trouble bipolaire.
La psychothérapie de soutien est toujours indiquée, EN ASSOCIATION avec le traitement médicamenteux
Les thérapies ayant un haut niveau de preuve sont:
Les TCC
Les thérapies interpersonnelles
Dans le cadre des TCC, la thérapie permettra:
Sur les comportements: Apprendre à aménager le rythme de vie avec des plannings d’activité par exemple:
moins d’activité en cas d’épisode maniaque et plus en cas d’épisode dépressif
Sur les cognitions: Apprendre à modifier les cognitions déformées idées de dévalorisation en cas de phase dépressive ou mégalomaniaque en cas de phase maniaque. Mise en relation des cognitions , des émotions et des comportements
Sur les émotions: Apprendre à réguler les émotions, réduction du stress par la pleine conscience. TCC de 3ème vague
Retenir que l’approche médicamenteuse et l’approche psychologique se complètent et se renforcent mutuellement.
Réhabilitation psychosociale:
Remédiation cognitive :
destinée à pallier les conséquences des troubles cognitifs grâce à l’utilisation de méthodes rééducatives
cible les altérations : attentionnelles, mnésiques, visuospatiales, exécutives, métacognitives, de cognition sociale.
Réadaptation psychosociale :
L’ALD 30, à 100 %, avec exonération du ticket modérateur ne doit pas être oubliée.
L'hospitalisation d'un patient présentant un accès maniaque est nécessaire pour sa prise en charge.
Plusieurs objectifs sont attendus à l'issue de cette hospitalisation:
favoriser l'acceptation de sa maladie par le patient
retrouver des conduites sociales équilibrées
retrouver un équilibre affectif dans ses relations familiales
L’accueil
Présenter l'équipe, le règlement et le fonctionnement de l'unité.
L'installer dans sa chambre, de préférence en chambre seule pour éviter de déranger les autres patients (si nécessaire en chambre d'isolement)
Procéder à son inventaire en écartant tout objet dangereux (rasoirs, cordons, couteaux, ciseaux...)
Si l'état psychique le permet, effectuer une visite de l'unité.
Eléments de surveillance IDE:
recueillir les informations nécessaires à sa prise en charge, cibler les besoins perturbés, déterminer des objectifs de soins et de mettre des actions en adéquation avec l’état de santé.
Le projet de soin individualisé: En collaboration avec les médecins, les psychologues, les AS et les ergothérapeutes
Rechercher un déficit dans les soins personnels (incapacité partielle de
s'alimenter, à effectuer ses soins d’hygiène, à soigner son apparence)
Entretien infirmier pour l'évaluation de l'état psychique et son suivi :
Administrer le traitement et en surveiller l'efficacité sur l'humeur, l'état d'agitation, le sommeil....
Expliquer le traitement et les éventuels effets secondaires
canaliser l'activité psychomotrice afin de préserver l'unité et les autres patients d'un risque de conflit ou d'agressivité: canaliser l'hyperactivité en proposant un cadre strict (toilette, repas, coucher...) et des activités diurnes
Surveiller son sommeil ,et notamment sa quantité et qualité
Prévenir les risques de fugue par une observation accrue des dires et des gestes du patient
Surveiller l'apparition d'un délire
Surveiller l'activité sexuelle afin de préserver les autres patients de certaines sollicitations
Veiller au maintien de l'ordre dans sa chambre et dans le service
Favoriser les liens avec la famille, l'entourage proche
surveiller sa courbe de poids en veillant à son alimentation et à son hydratation
veiller notamment à la surveillance d'un virage de l'humeur vers un versant dépressif
L'éducation du patient et de sa famille:
faire prendre conscience au patient de la nécessité de poursuivre son traitement après son hospitalisation et de se rendre à son suivi CMP
Informer la famille des signes d'un risque de récidive
Apporter les connaissances concernant les structures extra-hospitalières pouvant apporter leur aide en cas de récidive.
Pour toute prise en charge d'un patient en accès maniaque, certaines attitudes soignantes sont primordiales:
Contrôle de sa distance relationnelle afin de ne pas provoquer de familiarité ou agressivité du patient
Le port de blouse est un moyen de se situer en tant que professionnel de soin
Cas clinique
Sara , 28 ans , accompagnée par son compagnon se présente aux urgences adressée par son MT pour « Mal être d’évolution rapidement progressif » .
A l’entretien que vous avez avec elle , vous notez directement qu’elle met beaucoup de temps pour poser ses affaires et pour répondre à vos questions. Elle semble exténuée. Elle ne croise pas votre regard durant tout l’entretien, se met rapidement à pleurer . Elle vous dit qu’il serait mieux pour tout le monde qu’elle en finisse , qu’elle est un poids pour sa famille , qu’elle leur cause du soucis inutilement .
Elle vous explique que son MT l’a orienté vers les urgences après avoir évoqué auprès de lui l’idée de se jeter du haut d’un immeuble . Elle aurait déjà pensé à prendre des médicaments mais craignait que cela ne soit pas létal .
Elle dit également avoir perdu tout intérêt à ses loisirs habituels , être désormais en arrêt de travail depuis 5 semaines car elle n’arrivait plus à se lever le matin pour y aller .
Son mal-être évolue depuis 3 mois suite à un conflit familial et elle conclut l’entretien en vous disant « Je ne dors plus , je ne mange plus , je me sens inutile et foutu »
Quels élément sémiologiques retrouvez vous dans cet entretien qui vous orientent vers un épisode dépressif caractérisé ?
Quelle prise en soins préconisez vous ?
