Évaluation du risque de confusion postopératoire chez le sujet âgé.
Le point de vue du gériatre
Risk assessment of perioperative confusion
Servicedemédecineinternegériatrique,CHUdeRouen,1,ruedeGermont, 76031Rouencedex,France
JUSTIFICATIONS
Laconfusionestunsyndromegériatriquefré- quent et grave. Sa fréquence est estimée entre 14et 56% selon les séries chezles patientsâgéshospitalisés[1].Elleestparti- culièrementfréquente danslapériode post- opératoire.Laconfusionpostopératoireafait l'objetdemultiplesétudes,enparticulierau cours des interventions nonprogrammées.
Lapriseenchargedesfracturesdel'extrémité supérieuredufémuroùsaprévalenceestde 50%,aétélaplusétudiée[2]etàl'originede conceptsdesoinsspécifiquesappeléeunités d'orthogériatrie.
Iln'existepasdedonnéesspécifiquesquant àlafréquencedesconfusionsassociéesàla chirurgie urologique. La fréquence de la confusionaugmenteaucoursdelachirurgie
nonprogramméeréaliséeenurgenceoubien celle nécessitant, du fait de sa complexité, d'untransfertsecondairedumaladeenunite desoinsintensifsoùsafréquenceestproche de80%.
Laconfusionpostopératoireestmaximaleen termes d'incidence au deuxième jour des interventions[3].
Deux situations prédisposent à la survenue d'uneconfusion:l'âgeetl'existencedetrou- bles cognitifstrès majoritairementen rapport avecunsyndromedémentielquellequ'ensoit sacause.L'augmentationconstantedunom- bred'interventionschirurgicalesréaliséeschez lesplus de75ans (selonl'Inseeen2012en France,9%desactessoit5866000réalisés chezdessujetsdeplusde75ans)etl'augmen- tation majeurede lafréquencedusyndrome démentiel à partir de cet âge (15% après
PhilippeChassagne FredericRoca OardaBahri
Motsclés Chirurgie Troublescognitifs Confusion Facteursderisque
Keywords Surgery
Cognitiveimpairment Confusion
Riskfactors
Auteurcorrespondant.
PChassagne,
Servicedemédecineinterne gériatrique,CHUdeRouen, 1,ruedeGermont,76031 Rouencedex,France.
Adressee-mail:
philippe.chassagne@chu- rouen.fr(PChassagne)
RÉSUMÉ
Laconfusion postopératoiredessujetsaprès 80ansesttrès fréquente.Laconfusion ades conséquencesimportantessurlerésultatopératoireàcourtetmoyentermes.Elleestvolontiers observéechezlessujetsâgés(oùelleestdirectementenrapportavecl'âgedesmalades)ayant destroublescognitifspréalablesméconnuschez50%desmalades.Desfacteursderisquede survenuede confusionen chirurgieont été individualisés. Sa probabilité estiméeselondes critèresliésaumalade,autypedechirurgieréaliséeetauxéventuellescomplicationsprécoces périopératoirespeutêtrecalculée.Chezlesmaladesâgés,lorsd'unechirurgieprogramméeet enparticulierchezceuxayantunrisqueconfusionnelélevéuneexpertisegériatriquepartagée avecleséquipesdechirurgiedoitêtreenvisagée.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Perioperative confusion in old patient of 80years old isa frequent condition. Theonset of confusionafterasurgerycannegativelyimpactonglobalresultoftheintervention.Ageingand sub-clinicalcognitiveimpairments(that areoverlooked inupto50%ofpatients)are thetwo mainsriskfactorsofconfusion.Patients'characteristics(e.g.multi-morbidity),typeofsurgery itself(e.g. planedorunplanned)and earlypostoperativecomplicationshavebeenlistedin a clinicalmodelasstrongpredictorsofincidentalconfusion.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
PhilippeChassagne
75ansdesujetssouffrantd'unétatdémentiel)expliquel'intérêt portédepuisplusieursannéesparleséquipesdechirurgieàla gestiondusyndromeconfusionnel.
Silaconfusionestfréquentedanslapériodepériopératoire,il faut considérer que ce syndromea desconséquences, en termespronostiques,sévèresàdistancedel'intervention.Ces conséquences,biensûr,doiventêtreintégréespourmesurer lerésultatglobald'uneinterventionchirurgicale.Ainsi,lasur- venued'uneconfusionpostopératoireestassociéeàunrisque decomplicationspostopératoiresaccruesdedeuxàcinqfois supérieuràceluiobservéchezlessujetscontrôles[4–6].Les autresconséquencesdélétèresd'unsyndromeconfusionnel sontl'allongementdeladuréedeséjourdesmalades(deux àtroisjoursenmoyenne),l'augmentationdutauxderecours prématurédufaitdelapertefonctionnellequiluiestassociée àuneinstitutiongériatrique[7].
Dansunerécenteméta-analyse,desauteurs [8]ont calculé quelasurvenued'uneconfusionpendantunséjourhospitalier (qu'ils'agissed'uneadmissionenmédecineouenchirurgie) multipliait par 2le risque de décèsdu sujet quelques mois après l'hospitalisation, d'admissioneninstitution par 2,41et surtoutd'émergenced'unsyndromedémentielpar12,5(lors d'unsuivide36mois).
En résumé, la confusion est «un modèle» de pathologie gériatriqueauxconséquencessévères. Saprévalencedans lesunitesdechirurgiejustified'unepriseenchargespécifique.
Cette prise en charge est volontiers multi-professionnelle, partagéeauseindesétablissementsdesantéentreleséqui- pesdechirurgie et degériatrie. La question del'évaluation préopératoireaucoursdelachirurgieprogramméedurisque confusionnel est donc fondamentale. Dans cet article, ne serontdéveloppésquelesparamètresinhérentsàcettedétec- tionendehorsdetouteinterventionréaliséeenurgence.
L'évaluationdurisquedeconfusionnécessite:
de connaître des facteurs de risque propres à chaque malade, favorisant l'émergence d'une confusion postopératoire;
l'identificationprécoceauseindesunitésdesoins(chirurgie traditionnelleousoinsintensifs)d'uneconfusionaumoyen d'outils simples validés et utilisables par tous tels que l'échelleConfusionAssessmentMethod(CAM)[9]; de promouvoir desactions préventives enprivilégiantles
interventions soignantes non médicamenteuses qui sont efficaces pour réduire l'incidence de la maladie et ses conséquences.
Danscetarticle,lesaspectssémiologiquesdelaconfusionet sesmodalitésdedépistageneserontpasabordés.
RISQUEDECONFUSIONPOSTOPÉRATOIRE: LESÉLÉMENTSDÉTERMINANTS
Laconfusionrelèvededeuxphénomènesconjoints: ceuxfavorisantlasurvenuedelamaladie,encoreappelés
facteursprédisposantsauxquelss'ajoutent; desfacteursprécipitants(déclenchantlesyndrome).
Facteursprédisposants
Commenousl'avonsmentionné,lesdeuxprincipauxfacteurs derisque associésau risqueconfusionnel sontl'âge, d'une part, et l'existence d'un syndrome démentiel sous-jacent, d'autre part. L'existence d'un syndrome démentiel est un
déterminantmajeur.Ilestsouvent,cependant,méconnuchez lessujetsâgés,àlafoisenraisondel'absenced'unedétection systématiqueparleréseaudesoinsprimairesetaussiparce quedesfonctionscognitivesaltéréeschezlessujetsâgéssont volontiersconsidéréesàtortcommeletémoinduvieillissement normal.OnestimeenFranceque850000sujetsâgéssouf- friraientd'unsyndromedémentielsachantqu'environ50%de cescasrestentméconnus.Laprogrammationd'uneinterven- tionchirurgicale,statistiquementchezunsujetâgédeplusde 75ans, doit donc intégrer qu'environ une personne sur six souffre potentiellement d'un éventuel syndrome démentiel patentoulatent,nondiagnostiquédans50%descas.
Danslecadred'unechirurgieprogramméeenpréopératoire, l'interrogatoiredoit doncêtremenéauprèsdumaladeetde sonentouragepourrechercherl'existencedetroublescogni- tifs significatifs au quotidien etpréciser leurancienneté. La notiond'uneconfusionpostopératoire,audécoursd'unechi- rurgiepréalable,doitégalementêtrerecherchée;cetindica- teur suggérant une forte probabilité de récidive lors de l'intervention future, d'une part, et l'éventualité d'un trouble cognitif latent prédisposant, d'autre part. En cas de doute quant à l'intégritédesfonctions cognitives,une consultation préalablemémoirepourpréciserlescaractèrespathologiques d'une éventuelle plainte mnésique dépistée mérite d'être incluseauxrecoursspécialiséspréopératoires.
Un programme de recherche [10] développé depuis les années1980(HospitalElderLifeProgram[HELP])apermis devaliderunmodèlecliniquesimplequipermetd'appréhender lerisquedeconfusiondèsl'admissiondumaladeoudesur- venuedusymptômeaudécoursdesonséjourhospitalier.
Sixéléments,repérablesenpréopératoireaisément,sontainsi significativement et indépendamment associés à un risque accrudeconfusion:altérationcognitivepréexistante,immo- bilisation passive ou active (rôle délétère de la contention mécanique),déshydratation(lafréquencedecetroubleméta- boliqueestmajeursachantqueprèsde40%dessujetsde plus de80ansreçoivent quotidiennement des diurétiques), privationsensoriellevisuelle(l'altérationdelavisionfacilitela désorientationspatiale),privationsensorielleauditive(l'altéra- tion auditive favorise la désorientation temporo-spatiale et entravelerelationnelaveclessoignants)etenfinlestroubles dusommeil(l'insomnieabaisseraitleseuilconfusiogène).
Pluslenombredecescirconstancesestélevéchezlemême malade,pluslaprobabilitéd'uneconfusionaugmente,comme celaestrésumésurla(Fig.1).
Cette liste de facteurs prédisposants a été secondairement à l'origine du développement d'actions ciblées destinées àréduirel'incidencedelaconfusion,d'unepart,etsasévérité, d'autrepart.Cesmesuressontpotentiellementapplicablesdès leréveildumaladeaprèssonanesthésie.Aussisimplessoient- elles,ellesontdémontréleurefficacitételsleportdelunettesen cas dedéficit visuelet/oudeprothèses auditivesencasde presbyacousie.Dansunepopulationdesujetsâgéshospitali- sésdansdesunitésmédicales,cettepriseenchargepréventive multidimensionnelle,cibléesurcesconditionsainsidépistées,a démontréuneefficacité.Danscetteétuderandomisée,l'appli- cationdeceprotocoleétaitàl'origineuneréductionsignificative de40%del'incidencedelaconfusion[11].
Facteursprécipitants
Surunterrainprédisposé,l'existenced'unouplusvolontiers, demultiplesélémentsdéclenchantsfavoriserontlasurvenue
d'unétatconfusionnel.Le(TableauI)résumecertainesdeces circonstances.Enurologie,lesévénementsinfectieux,méta- boliquescommel'apparitiond'uneinsuffisancerénaleaiguë, l'anémie aiguëresponsable d'une hypoxémie et la douleur, sont les situations les plus communément rencontrées. Il convient, là encore, d'anticiper engérant le mieuxpossible dans la période postopératoire immédiate ces situations àrisque.
Outrecescirconstances,commetoujoursenmédecinegéria- trique,la iatrogénie,enparticuliermédicamenteusedoittou- joursêtreévoquéeunefoislediagnosticdeconfusionévoqué.
L'enquêtemédicamenteusepréopératoire,làencore,apparaît justifiéechezlessujetsâgés.Ellepeut,dansnotrepratique, êtrefacilementréaliséeeninterrogeantlepharmacienréférent dumaladequi,grâceàl'outilinformatique,permetderetracer enquelquesminuteslaprescriptionexacteetl'ensembledes traitementsreçusparlepatient.Ilfautsavoirquelerisquede
Tableau I. Confusion mentale: facteurs précipitants (listenonexhaustive).
Causes Facteursdéclenchants Infectieuses Pneumopathie
Infectionurinaire Septicémie
Méningite,encéphalite Cardiovasculaires Infarctusdumyocarde
Troubledurythmeoudelaconduction Emboliepulmonaire
Neurologiques (noninfectieuses)
Accidentvasculairecérébral (artèrecérébralepostérieure++) Épilepsie(étatpost-critique) Métaboliques,
endocriniennes
Hypoglycémies,hyperglycémies Hyponatrémie,hypernatrémiesévères Hypercalcémie
Hypoxie(anémie,insuffisance respiratoireoucardiaque) Insuffisancerénaleaiguë Psychiatriques,
psychologiques
Dépression
Changementderepères
(déménagement,hospitalisation+++) Générales Post-chirurgie(anesthésie,immobilisation)
Douleursaiguës
Rétentionaiguëd'urine,fécalome Cancer(potentialiséparlesopioïdes) Fièvreisolée
Toxiques Sevragealcoolique
TableauII.Confusioniatrogènemédicamenteuse.
Classe Médicaments(DCI)etnom commercial
Anticholinergiques Oxybutinine(Ditropan®,Driptane®) Tiémonium(Viscéralgine®) Antiparkinsoniens
(AP)
APàpropriétésanticholinergiques+++
Trihexyphénidyle(Artane®) Psychotropes Hydroxyzine(Atarax®):propriétés
anticholinergiqueetantihistaminique Benzodiazépines(intoxication ousevrage)
Antidépresseurstricycliques+++
(Anafranil®,Laroxyl®)
Neuroleptiques(ex.halopéridol)
Antalgiques Codéine
Morphiniquesouanalogues Tramadol
Médicamentsàvisée cardiovasculaire
Digitaliques(ex.Digoxine®) Bêta-bloquants(ex.Avlocardyl®) Disopyramide(ex.Rythmodan®) Atropineinjectable
Anti-inflammatoires
Nonstéroïdiens Indoliques(ex.indométacine,Indocid®) Stéroïdiens Corticoïdesperos
Antihistaminiques (anticholinergiques)
Alimémazine(Théralène®) Dexchlorphéniramine(Polaramine®) Divers Carbamazépine(Tégrétol®)
Valproatedesodium(Dépakine®) Antibiotiques(fluoroquinilones) Sevragebrutalenbenzodiazépines 9
23
83
Faible Intermédiaire Fort
%
0-1 1-2 3-4
Risque
Figure1.Facteursderisquedeconfusionàl'admissionet probabilitédesurvenuedel'événement.
méconnaître une prescription relevant d'un prescripteur qui n'est pasle médecinhabitueldu malade,survientvolontiers pourlesprescriptionsdepsychotropescommeleshypnotiques, lesanxiolytiques(ex.benzodiazépinesdelonguedemi-vie).
L'autreaxedepréventiondurisqueiatrogènedanslapériode préopératoiredoitportersurlechoixdesmédicamentsutilisés lorsdelaprémédication,enparticulierl'évictionsipossibledes médicaments ayant des propriétés anticholinergiques. Les médicaments anticholinergiques interfèrent avec le méca- nisme physiopathologique communément admis à l'origine d'uneconfusion.L'hypothèseactuellementretenue,àl'origine delaconfusion,estcelled'unedéfaillanceaiguëdesneurones à médiation cholinergique. Toute prescription utilisant donc desmédicaments auxpropriétés anticholinergiques altèrent laneurotransmissionetaugmententlerisquedeconfusion.
En urologie, les médicaments anticholinergiques fréquem- mentutilisés,ayantdespropriétésanticholinergiques paten- tes, sont les traitements symptomatiques de l'impériosité urinaire,certainsantalgiquescommeletramadoloulenéfo- pam(Acupan®).Le(TableauII)proposeunelistenonexhaus- tivedesmédicamentsetnonnécessairementavecpropriétés anticholinergiquesàrisqueconfusionnel.
Protocolesde préventiondurisque postopératoire deconfusion
Dans une étude menée en 2001, un protocole préventif comportantdixactionscibléessurcesfacteursdéclenchants
(ex. hydratation systématique, oxygénation au-dessus d'un seuil suffisant,gestiondelanutrition,appareillagevisuelou auditif) a été appliqué chez 126malades. Ces malades avaientbénéficiéenraisond'unefracturedel'extrémitésupé- rieuredufémurd'uneinterventionréparatrice[12].L'applica- tion de ces recommandations par les équipes était très variablemais,lorsqu'elleétaitobtenue,permettaitderéduire de36%l'incidencedelaconfusionpostopératoire.
Risque postopératoirede confusion.Synthèse Dans unarticlerécent[4],unauteuraproposé,surla base d'unerevuedelalittérature,unmodèlenonvalidépermettant d'estimer la probabilité (expriméeen%) desurvenue d'une confusion postopératoire.Cetteestimationa étéréaliséeen combinantàlafoislesdonnéesrelativesauxcomorbiditésdu malade(facteursprédisposants),àcellesliéesàl'intervention (facteursprécipitants) etenfin auxcomplicationspostopéra- toiresprécoces.Le(TableauIII)résumeceséléments.
CONCLUSIONS
Laconfusionpostopératoire,enraisondesafréquenceetde sesconséquences,doitêtresystématiquementévoquéelors delaprisededécisiondansle cadred'uneinterventionchi- rurgicale programmée. Un dépistage simple préalable du Tableau III. Risque de confusion postopératoire selon les caractéristiques du malade et du type d'intervention chirurgicale[2].
Risqueconfusionnel Facteursprédisposants Facteursprécipitants
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Elevé(2pts) Âge80ans Chirurgielourde(ex.anévrisme,
chirurgiecardiaque)
USI2j Antécédentdedémence
ouconfusionrécente
Chirurgieenurgence Complicationmajeure Complicationperopératoiremajeure
Mineur(1pt) 70âge79ans
Troublescognitifs(sansdémence)
Antécédentd'AVC Chirurgieàrisquemodéré
(ex:ORL,urologique)
USI<2j
Dépendancefonctionnelle Complicationmineure
Troublesbiologiques(anémiesévère) Anesthésiegénéraleouloco-régionale Contrôledouloureux justifiantdesopioïdes Comorbiditésévère(cardiovasculaire) Pasdecomplicationoucomplication
troublesioniques
Utilisationdesédatifs Alcoolisme/utilisationpsychotropes
Dépression Probabilitédesurvenuedeconfusion(%)
Risquefaible(0–2pts) <10
Risquemodéré(3–5pts) 10<risque<30
Risqueélevé(6–8pts) 30<risque<50
Risquetrèsélevé(9pts) >50
risqueiatrogène parexemple, maisaussidescompétences cognitivesantérieuresdusujet,doitêtreréalisé.
Laconnaissanceet lagestion anticipéesdescirconstances périopératoires(sixprincipales),favorisantlasurvenued'une confusion,constituentlasecondeétape.Cetteétapeestdes- tinéeàréduirel'incidencedelaconfusionenappliquantchez lesmalades àrisquedesactionsdeprévention.Unmodèle récemmentpubliémaisnonencorevalidépermetd'estimerla probabilitédesurvenued'uneconfusionselonlescaractéris- tiquesdumalade,del'interventionetdesondéroulement.
Lacollaborationrenforcéeentreleséquipesdechirurgieetde gériatrie,parexempleaveclerecoursauxéquipesmobilesde gériatrie,constitueuneapprochemultidisciplinairepertinente danslapriseenchargeconjointedelaconfusion.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursn'ontpastransmisdedéclarationdeconflitsd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]Inouye SK. Delirium in older persons. New Engl J Med 2006;354:1157–65.
[2]MarcantonioER,FlackerJM,MichaelsM,ResnickNM.Delirium isindependentlyassociatedwithpoorfunctionalrecoveryafterhip fracture.JAmGeriatrSoc2000;48:618–24.
[3]MarcantonioER. Postoperativedelirium:a76-year-oldwoman withdeliriumfollowingsurgery.JAMA2012;308:73–81.
[4]MarcantonioER,GoldmanL,MangioneCM,LudwigLE,Muraca B, HaslauerCM, etal.Aclinicalpredictionrulefordeliriumafter electivenoncardiacsurgery.JAMA1994;271:134–9.
[5]OlinK, Eriksdotter-JonhagenM, JanssonA, HerringtonMK, KristianssonM, Permert J. Postoperative delirium in elderly patients after major abdominal surgery. Br J Surg 2005;92:
1559–64.
[6]GanaiS, LeeKF, MerrillA, LeeMH, BellantonioS, BrennanM, etal.Adverseoutcomesofgeriatricpatientsundergoingabdominal surgerywhoareathighrisk fordelirium.ArchSurg2007;142:
1072–8.
[7]ChurchS, RobinsonTN, AnglesEM, TranZV, Wallace JI.
Postoperativefallsintheacutehospitalsetting:characteristics,risk factors,andoutcomesinmales.AmJSurg2011;201:197–202.
[8]WitloxJ, EurelingsLS, deJongheJF, KalisvaartKJ, Eikelen- boomP,vanGoolWA.Deliriuminelderlypatientsandtheriskof postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis.JAMA2010;304:443–51.
[9]ThomasC,KreiselSH,OsterP,DriessenM,AroltV,InouyeSK.
Diagnosingdeliriuminolderhospitalizedadultswithdementia:
adaptingtheconfusionassessmentmethodtointernationalclas- sificationof diseases,tenth revision, diagnostic criteria.JAm GeriatrSoc2012;60:1471–7.
[10]InouyeSK,BakerDI, FugalP,BradleyEH.Disseminationofthe hospitalelderlifeprogram:implementation,adaptation,andsuc- cesses.JAmGeriatrSoc2006;54:1492–9.
[11]InouyeSK, BogardusJrST,CharpentierPA, Leo-SummersL, AcamporaD,HolfordTR,etal.Amulticomponentinterventionto preventdeliriuminhospitalizedolderpatients.NewEnglJMed 1999;340:669–76.
[12]MarcantonioER,FlackerJM,WrightRJ,ResnickNM.Reducing deliriumafterhipfracture:arandomizedtrial.JAmGeriatrSoc 2001;49:516–22.
Lespointsessentiels
30à50 %desmaladesopéréssouffrirontd'un syndrome confusionnel dans la période périopératoire.
Lesdeuxprincipauxfacteursderisquedesur- venued'unconfusionsont l'âgeet l'existence de troubles cognitifs voire d'un authentique syndromedémentielvolontiers méconnu.
Lespersonnesâgéesquienpréopératoireont uneouplusieursdesconditionssuivantes:peu mobiles(dépendantes),immobilisées(conten- tion),déshydratées,malvoyanteet/ouayantun déficit auditif ont un risque de confusion pro- portionnelaunombre decescirconstances.
Desactionsderepéragedecescirconstances àrisquedoiventêtrepromuesdanslesservices de chirurgie pour diminuer l'incidence de la maladieetsesconséquencesgravesquialtèr- entlerésultatglobalde l'intervention.
Les médicaments psychotropes très souvent consommés par les malades âgés sont de grands pourvoyeurs de confusion et doivent êtreprisencompteenraisondeleurpotentiel confusiogèneenparticulierceuxayantdespro- priétésanticholinergiques.
Lacollaborationdeséquipesdechirurgieetde gériatrie,enrecourantparexempleauservice d'une équipe mobile de gériatrie, chez ces maladesàrisquepermetuneapprocheparta- géedecesymptôme.
