ASSOCIATIONS CULTURELLES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

(1)

ASSOCIATION:

Siège Social:

Courriel:

Site internet:

Date de déclaration en Préfecture:

Numéro d'immatriculation Préfecture:

Code SIRET: Code APE:

Date de la dernière Assemblée Générale:

Agrément administratifs:

NON OUI

N° d'agrément: attribué par: en date du:

Président:

Courriel:

Secrétaire:

ASSOCIATIONS CULTURELLES

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2022

(transmettre le compte-rendu)

COMPOSITION DU BUREAU

Adresse:

Téléphone:

Adresse:

(2)

Avez-vous des adhérents en situation de handicap? NON OUI Nb

Nombre de bénévoles: Permanents:

Nombre de salariés: soit équivalents temps plein

Nombre de Wattignisiens dans l'association:

Politique tarifaire pour l’accès à l’association:

Coût de la cotisation: Adultes: €

Jeunes: ⁄ Coût: €

⁄ Coût: €

Coût de la cotisation pour les familles:

Autres tarifs particuliers:

ADHERENTS

Nombre d'adhérents

Hommes: Femmes:

TOTAL:

Types d'adhérents

Adultes: Jeunes (- 16)

Occasionnels:

Age:

(3)

Faits marquants de l'année écoulée:

Ambitions pour la prochaine année:

VIE DE L'ASSOCIATION

(4)

MANIFESTATIONS:

(attention ne pas oublier de réserver votre équipement et le matériel) Organisez-vous des manifestations sur Wattignies prochainement? NON OUI Types de manifestations, dates et lieux:

1

2

3

STAGES ET FORMATIONS:

Organisez vous des stages ou formations? NON OUI

Ces stages sont ils payants? NON OUI

Stages et public concerné:

Les dirigeants participent-ils à des formations? NON OUI

Lesquelles?

(5)

ENCADREMENT:

(encadrants, professeurs…)

Nombre d'encadrants bénévoles: Nombre d'encadrants rémunérés:

Types de diplômes des encadrants:

Préciser les détails des frais (salaires et indemnités diverses):

PARTICIPATION A LA VIE COMMUNALE:

Forum des associations: NON OUI

Téléthon: NON OUI

Parcours du Cœur: NON OUI

Jumelage: NON OUI

Autres:

(6)

MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE SOCIALE:

L'association met elle en place des actions sociales afin de permettre à tous de l'intégrer.

Cela concerne: la Politique de la Ville, l'accueil des personnes handicapées, les actions vers les 3ème et 4ème âge, l'accueil des personnes en situation d'exclusion…

Prise en compte des "chèques vacances" et autres dispositifs sociaux similaires:

(7)

Soldes au 31/12/2021:

Reste à payer ou recouvrer pour 2021:

INFORMATIONS FINANCIERES

BILAN FINANCIER DE L'ANNEE 2021

Compte de trésorerie au 31/12/2021

Espèces

Compte courant Livret

- €

Patrimoine de l'association au 31/12/2021

(matériels, véhicules, bâtiments, matériel informatique, matériel pédagogique …à détailler) Sicav

- €

(8)

Exercice: date de début: date de fin:

Etat Région Département Intercommunalité

Sommes arrondies à l'Euro le plus proche

DEPENSES RECETTES

Personnel Cotisations des adhérents

COMPTE DE RESULTAT DE L'ASSOCIATION

Salaire et charges

et licences

Frais de fonctionnement Droits d'entrée ou inscriptions

- €

(loyers, electricité, gaz, etc)

aux manifestations asso

Frais généraux Produits des

- €

(poste, tel, assurances, , etc)

manifestations

- €

Subventions exceptionnelles

Frais d'équipement

- €

Coût d'utilisation des équipements Mise à disposition gratuite des

équipements

TOTAL

- € (travaux, matériels...) - €

Personnel bénévole - € Bénévolat

- €

Subventions de fonctionnement Mairie

Autre dispositif:

Frais de déplacements

- €

Autre dispositif:

- €

Autres dépenses

^- ^€

Sponsors / publicité

- €

Dons

^- ^€

Autres recettes

- €

TOTAL

- €

Emploi contributions volontaires en nature Contributions volontaires en nature

- €

(9)

Exercice: date de début: date de fin:

Etat Région Département Intercommunalité

Sommes arrondies à l'Euro le plus proche

Résultat EXCEDENTAIRE Résultat DEFICITAIRE

Personnel Cotisations des adhérents

- €

Salaire et charges

et licences

Frais de fonctionnement Droits d'entrée ou inscriptions

- €

(loyers, electricité, gaz, etc)

aux manifestations asso

Frais généraux Produits des

- €

Mairie

- €

(poste, tel, assurances, , etc)

manifestations

Subventions de fonctionnement

- €

Autre dispositif:

Frais de déplacements

- €

(travaux, matériels...) - € - €

Subventions exceptionnelles

Frais d'équipement

DEPENSES RECETTES

BUDGET PREVISIONNEL DE L'ASSOCIATION

- €

Autre dispositif:

^{- €}

Autre dispositif:

- €

Autres dépenses

^{- €}

Sponsors / publicité

^{- €}

Dons

^{- €}

Autres recettes

- €

TOTAL

- €

Emploi contributions volontaires en nature Contributions volontaires en nature

TOTAL

- €

(10)

Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant légal de l'association déclare:

a) que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales;

b) exactes et sincères les informations du présent formulaire, relatives aux

demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi qu'à l'approbation du budget par les instances statutaires;

c) que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices;

inférieur ou égal à 200 000€

supérieur à 200 000€

d) demander une subvention de: €

e) que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association:

d) avoir signé la charte républicaine

Nom du titulaire du compte:

Fait, le à

Signature et cachet:

DECLARATION SUR L'HONNEUR

Numéro de compte Clé RIB Code guichet

Code Banque

(11)

PIECES A FOURNIR:

Compte rendu de la dernière Assemblée Générale Rapport d'activité 2021

Derniers relevés de compte courant et livret au 31/12/2021 Relevé d'identité bancaire (IBAN)

Déclaration sur l'honneur originale à envoyer par courrier Charte républicaine originale à envoyer par courrier

En cas de modifications:

Derniers statuts à jour

Récépissé de déclaration de modification à la préfecture

DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 31/1/2022:

Par Mail uniquement:

subventions@mairie-wattignies.com

Pour tout envoi par mail, demander un accusé de réception.

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE

(sauf la déclaration sur l'honneur et charte)