Résumé :Les cancers différenciés de la thyroïde représentent 90% des cancers thyroïdiens. Leur pronostic est sou- vent excellent. Ceci pose la question de l'agressivité du traitement initial: faut-il être radical d'emblée ou conserva- teur vis à vis du parenchyme thyroïdien : isthmolobectomie ou thyroïdectomie totale? Les récidives ganglionnaires et la mortalité font poser la question sur l'utilité et l'étendue du curage ganglionnaire. La morbidité opératoire est dominée par l'atteinte récurrentielle et les hypoparathyroïdies. Les thérapeutiques complémentaires post-opératoires incluent l'iode radio-actif et le traitement hormonal freinateur.
Mots-clés :Thyroïde cancer différenciés, traitement.
DIFFERENCIES DE LA THYROÏDE DIFFERENTIATED THYROID CANCER
M. RAISS, A. HRORA, F. SABBAH, M. MENFAA, M. AHALLAT, S. AL BAROUDI, K. HOSNI, A. BENAMAR, M. OUDANANE, A. MJAHED, A. HALHAL, A. TOUNSI
Abstract : Differentiated thyroid cancer represent 90% of all thyroid cancer. Their prognosis is often excellent. It puts the question of the radicality of the initial treatment: is it necessary to be radical or conservative towards the thy- roid parenchyma : lobectomy with isthmectomy or total thyroidectomy? Lymph node recurrence and mortality maky put the question on the utility and the extent of lymphadenectomy. Operative morbidity is mainly recurrential palsy and hypoparathyroidism. Radio iodine and hormonal therapy are the post-operative therapy.
Key-words : Thyroïd cancer, treatment.
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Tiré à part :M. Raiss Service clinique Chirurgicale C, Hôpital Ibn Sina Rabat - Maroc
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INTRODUCTION
Au sein des cancers de la thyroïde plusieurs types peu- vent être distingués selon l'origine des cellules tumorales dont ils dérivent ou le degré de différenciation de ces cel- lules, on retrouve ainsi 4 grands groupes: les cancers dif- férenciés, les cancers médullaires, les cancers anapla- siques et les cancers rares: lymphomes, métastases….
C'est une affection rare, puisqu'elle représente moins de 1% des cancers humains, mais elle représente 90% des tumeurs endocrines (1).
Les cancers différenciés de la thyroïde constituent 90%
des cancers thyroïdiens rencontrés dans la pratique (2).
Deux types histologiques: papillaire et vésiculaire représen- tent cette entité qui se présente cliniquement sous 2 formes:
nodulaire et invasive. La forme nodulaire est de loin la plus fréquente, elle constitue 80 à 90% des tumeurs différen- ciées. Au sein de cette forme on individualise une sous-enti- té: le microcancer, particulière par sa taille ≤1cm et par son meilleur pronostic. La forme invasive est caractérisée par son extension extra-thyroïdienne aux organes de voisinage.
L'attitude thérapeutique devant les cancers différenciés a toujours suscité des discussions et des discordances quant aux arguments et aux protocoles adoptés.
Le pronostic global des cancers différenciés est très bon par rapport aux autres cancers thyroïdiens puisque les malades traités obtiennent une guérison définitive de l'ordre de 80%, la mortalité est de 5% par gravité d'emblée de la maladie et le taux de récidive s'observe en moyenne dans 15 % des cas avec un recul variant de 5 à 15 ans selon les séries (3,4,5).
Dans ce cadre global de bon pronostic, deux attitudes thérapeutiques opposées sont proposées par les auteurs, l'une radicale l'autre conservatrice.
Le traitement radical regroupe une thyroïdectomie tota- le, un curage ganglionnaire de principe et un traitement postopératoire complémentaire par l'iode radioactif ainsi qu'un traitement hormonal freinateur.
L'attitude conservatrice regroupe quant à elle, une thy- roïdectomie réduite à une isthmolobectomie, où le curage ganglionnaire n'est pas systématique, associé ou non à un traitement complémentaire postopératoire.
Ce traitement conservateur repose sur le bon pronostic général de l'affection et surtout sur la faible morbidité après isthmolobectomie qui se résume à une atteinte récur- rentielle définitive dans 0,5 à 5% des cas (6,7) sans attein- te parathyroïdienne. Mais ce traitement comporte des inconvénients notamment le taux de récidive après lobec- tomie qui varie de 2,6 à 25% selon les auteurs (8), et sur- tout la mortalité qui en découle qui peut atteindre 47% des cas après 13 ans de recul (9). D'autres points négatifs sont également à enregistrer après traitement conservateur:
- inaccessibilité au traitement par l'iode 131 après isth- molobectomie à cause du lobe restant.
- une surveillance à long terme difficile, et surtout l'im- possibilité d'utiliser la thyroglobuline comme marqueur de l'évolution tumorale.
Le but de ce travail est de souligner, à la lumière des données de la littérature, les éléments objectifs de décision thérapeutique.
ARGUMENTS EN FAVEUR DU TRAITEMENT RADICAL
Plusieurs arguments plaident en faveur d'une thyroïdec- tomie totale avec curage ganglionnaire, couplée à un trai- tement complémentaire post-opératoire:
Pourquoi une thyroïdectomie totale plutôt qu'une isth- molobectomie?
30 à 48% des pièces de thyroïdectomies faites pour can- cers différenciés montrent que la lésion est multifocale sur le parenchyme. Ce taux peut atteindre 80%. Cette multifo- calité s'exprime sous forme de récidive dans 3 à 5% des cas ce qui constitue le 1/4 du taux global des récidives (10).
De plus, les réinterventions pour récidive en matière de cancer de la thyroïde exposent à une morbidité accrue, ce qui accroît le risque d'atteinte récurrentielle et parathyroï- dienne, ceci plaide pour un traitement initial adéquat réduisant au minimum le risque de réinterventions.
La thyroïdectomie totale permet de réduire le taux de mortalité et de récidive par rapport à la lobectomie (tableau 1)
Résultats à 10 ans
La récidive tumorale possède sa propre gravité puis- qu'elle s'accompagne souvent d'une dédifférenciation du processus tumoral et de métastases viscérales. En plus le taux de mortalité par récidive varie de 15 à 25% et peut atteindre 50% (13). (tableau 2)
Auteurs/Technique Récidive Mortalité Grant1988 (11)
Lobectomie 7% 26%
Thyroïdectomie Totale 1,5% 13%
Mazzaferri1994 (12)
Lobectomie 40%
Thyroïdectomie Totale 26%
Tableau 1
Récidive et mortalité de la lobectomie versus thyroïdectomie totale.
D'autres facteurs plaident pour la radicalité du traitement initial: notamment la découverte de métastases viscérales quiescentes non détectables en cas de persistance du parenchyme thyroïdien; la possibilité de complément thé- rapeutique par l'iode 131 après thyroïdectomie totale et surtout la surveillance à long terme par le dosage régulier de la thyroglobuline, marqueur tumoral qui devient sans valeur si on laisse du parenchyme thyroïdien en place.
Quelle est la place du curage ganglionnaire?
Les études ont montré que plus de 30% des ganglions examinés après curage sont atteints (10,12,16), ce taux peut grimper à 80% lorsque cette recherche est faite systé- matiquement (13,17). Ces ganglions positifs s'expriment sous forme de récidive dans 7 à 12% des cas, cette récidi- ve ganglionnaire qui constitue 40% du taux global des récidives est souvent accompagnée de métastases viscérales (10). Il a été montré que le curage ganglionnaire diminue le risque de récidive (18,19,20), mais n'a que peu d'effets sur la survie sauf pour les tumeurs peu évoluées (21).
Quelle est l'étendue du curage ganglionnaire?
Le curage ganglionnaire récurrentiel est performant, mais il peut méconnaître jusqu'à 20% des métastases gan- glionnaires. Associé au curage récurrentiel, le curage jugu- laire moyen et sus claviculaire peuvent ignorer 7,8% des métastases ganglionnaires (10). C'est la raison pour laquel- le il est préconisé de faire un curage du compartiment cen- tral de manière systématique avec une thyroïdectomie tota- le. L'envahissement des chaînes jugulo-carotidiennes rend impératif un curage jugulo-carotidien conservateur.
L'extension de l'exérèse aux organes de voisinage (22) A coté de la thyroïdectomie totale, et lorsqu'on est en pré- sence d'un cancer invasif étendu aux organes de voisinage, une exérèse des organes touchés peut être nécessaire.
Cette exérèse peut être économe et partielle laissant un résidu tumoral peu important au contact des organes, accessible à un traitement complémentaire postopératoire avec une morbidité faible et acceptable.
Cette exérèse peut par contre être large intéressant le larynx, la trachée, le pharynx, l'œsophage…., avec des séquelles fonctionnelles invalidantes (voix, respiration, déglutition). Cette chirurgie ne peut être effectuée que dans des centres spécialisés avec un cadre multidiscipli- naire. Elle nécessite une information précise et l'accord du patient. Elle n'est justifiée que si elle apporte un bénéfice certain par rapport à une exérèse partielle.
Morbidité opératoire :
Ce traitement chirurgical radical est source de complica- tions:
- l'atteinte récurrentielle s'observe de façon transitoire dans 1 à 10% des cas. Mais la paralysie définitive se voit dans 0,5 à 5% des cas (6,7). Ce taux varie selon le geste réalisé: 2,3% après thyroïdectomie totale pour 0,6% après thyroïdectomie subtotale (23).
- l'hypoparathyroïdie transitoireest présente dans 13 à 55% des cas alors qu'elle n'est définitive que dans 0,7 à 11% des cas (2). En fait ce taux varie également avec le geste réalisé: 7,4% après thyroïdectomie totale pour 0,6%
après thyroïdectomie subtotale (23).
- l'atteinte du nerf laryngé supérieurn'est pas fréquemment relevée, car son expression clinique n'est pas manifeste.
L'élément déterminant dans la survenue des complica- tions post-chirurgicales est le curage ganglionnaire puisque le taux d'hypoparathyroïdie peut atteindre voire dépasser 20% après thyroïdectomie totale et curage du comparti- ment central et du compartiment latéral (24).
TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
L'irathérapie:
L'administration d'une dose thérapeutique d'iode a 3 indications :
- ablative : pour détruire les reliquats parenchymateux résiduels après thyroïdectomie totale.
- diagnostisque: par la réalisation d'une scintigraphie de tout le corps à la recherche d'une fixation en dehors de l'ai- re thyroïdienne, témoin d'une localisation secondaire.
- thérapeutique: pour détruire les foyers tumoraux fixant.
L'administration d'iode radioactif après cure chirurgicale ne fait pas l'unanimité de tout les auteurs. Mazzaferria mon- tré les avantages de ce traitement puisque le taux de récidi- ve passe de 40 à 15%, la mortalité chute de 13 à 3% et le taux de métastases pulmonaires passe de 11 à 1,3% (12).
Ces résultats ne sont pas retrouvés par une récente étude de la Mayo Clinic avec le même type de malades évalués avec la même méthode statistique (25).
Auteurs Suivi en Taux de Décès par année récidive récidive Rossi (8)
(n=309) 13 11% 50%
Andry (14)
(n=139) 5-30 16,3% 63,3%
Frankenthaler (15)
(n=2479) 3-40 29% 46,7%
McHenry (16)
(n=227) 8 7% 25%
Tableau 2
Taux de récidive et sa mortalité selon les auteurs.
Ceci laisse penser que l'irathérapie pourrait apporter des avantages chez des patients dont l'exérèse chirurgicale était incomplète.
Le traitement hormonal freinateur
Son but est de baisser le taux de TSH à des valeurs infé- rieures à la normale. Les produits les plus utilisés sont la L-Thyroxine ® et le Levothyrox ®. Le pronostic de la maladie conditionne l'intensité du freinage :
- hormonothérapie substitutive : TSH ˜ 1mU/l - freinage discret: TSH ˜ 0,1 à 0,4mU/l - freinage modéré TSH ˜ 0,01 à 0,1mU/l - freinage fort TSH < 0,01mU/l Un freinage intensif nécessite l'administration de fortes doses d'hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne des effets secondaires aussi bien d'ordre général cardiaques qu'os- seux. Cet élément est à prendre en compte dans la condui- te globale du traitement.
La radiothérapie externe
Elle est réservée aux tumeurs invasives dont l'exérèse chirurgicale n'a pu emporter tout le tissu tumoral ou aux tumeurs inextirpables.
CONDUITE DU TRAITEMENT
Le protocole thérapeutique est adapté en fonction du moment du diagnostic du cancer. Tous les efforts doivent être concentrés sur le diagnostic en préopératoire ceci par la réalisation systématique de cytoponction chaque fois que le nodule dépasse 1 centimètre de diamètre.
L'existence de facteurs de gravité est un élément à prendre en compte dans la décision thérapeutique. Plusieurs scores ont été élaborés pour évaluer le pronostic de ces tumeurs, mais sont peu utilisés en raison de leur complexité.
Les facteurs de gravité les plus importants sont : - la taille tumorale: > 3 centimètres
- la rupture capsulaire
- l'invasion vasculaire - le type histologique Plusieurs situations :
Si le diagnostic est porté en préopératoire par cytoponc- tion ou en peropératoire par l'examen extemporané une thyroïdectomie totale est préconisée par les conférences de consensus (5,26). L'idéal pour le curage ganglionnaire est un curage récurrentiel, jugulaire moyen et sus-claviculaire (27), mais la plupart pratiquent un curage récurrentiel isolé systématiquement avec surveillance clinique et échogra- phique des autres chaînes.
Lorsque le diagnostic est fait en postopératoire par l'étu- de histologique sur pièce de lobectomie, la réintervention est systématique pour totaliser. Lorsque la primo-interven- tion a réalisé une thyroïdectomie large pour goitre, la déci- sion de réintervenir ou pas sera fonction du parenchyme thyroïdien résiduel (28).
Un traitement postopératoire par l'iode radioactif est pré- conisé systématiquement après thyroïdectomie totale (29,30,31), d'autres le préconisent uniquement en cas d'existence de facteurs pronostiques péjoratifs (32).
Un traitement hormonal freinateur est institué dans tous les cas.
La surveillance comprend outre les contrôles cliniques et échographiques, un dosage annuel de thyroglobuline et de TSH.
CONCLUSION
Face à ce cancer thyroïdien réputé de bon pronostic avec de longues survies, seule une attitude radicale d'em- blée vise à obtenir une guérison par un protocole théra- peutique codifié dans un environnement multidisciplinaire.
Avec une thyroïdectomie totale, un curage ganglionnaire du compartiment central et un traitement par l'iode radio- actif, la majorité des patients obtiennent la guérison dès le traitement initial.
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