2
LA PARALYSIE MEDIO-CUBITALE BASSE
L. Cherkab, L. Bensaida, S.Mazouz, N. Gharib, A. Abbassi, A. Belmahi Service de Chirurgie Plastique et Chirurgie de la Main CHU Ibn Sina de Rabat
RESUME
La paralysie médio cubitale basse est une conséquence fréquente des plaies du tiers inférieur de l’avant-bras mal pris en charge en urgence. Elle reste l’apanage des sujets jeunes au Maroc qui perdent les fonctions élémentaires de leurs mains, devenues insensibles et rétractées en griffes. Son traitement chirurgical reste palliatif et très complexe vu la multitude de techniques chirurgicales publiées à ce sujet. Le traitement de la paralysie sensitive par greffe nerveuse est primordial et permet redonner à la main médio cubitale une sensibilité de protection. Quant au traitement de la paralysie motrice, Il nécessite d’être effectué par un chirurgien expert qui saura poser les bonnes indications et codifier ses gestes opératoires.
Mots clés : amyotrophie de la main- griffe des doigts - main médio cubitale- paralysie des nerfs médian et cubital.
SUMMARY
Both ulnar and median nerve palsy is a frequent consequence of wounds of the lower third of the forearm poorly treated in emergency. It remains the prerogative of the young subjects in Morocco who lose the basic functions of their hands that become insensitive and retracted.
Its surgical treatment is palliative and complex given the multitude of surgical techniques published on the subject. The treatment of sensitive paralysis by nerve graft is essential and can give back to the hand a protection’s sensitivity.
As for the treatment of cerebral palsy, it needs to be done by an expert hand surgeon who will follow
the right indications and codify
his surgical procedures.
Key Words: hand’s insensitivity- hand’s retraction- Median and ulnar palsy- paralysis of intrinsic muscles of the fingers.
INTRODUCTION
La paralysie médio-cubitale basse représente la plus fréquente des paralysies tronculaires associées.
Cliniquement, c’est une main paralysée qui a perdu toutes ses fonctions. Son traitement chirurgical reste complexe car la paralysie nerveuse s’associe souvent à des lésions tendineuses. D’où l’intérêt
d’une réparation nerveuse en urgence qui devra être systématique et d’excellente qualité.
LES ETIOLOGIES :
Au Maroc, la paralysie médio cubitale basse est d’origine traumatique. Les plaies de la face antérieure du poignet sont les plus fréquentes.
Figure 1 : Plaie de la face antérieure du poignet avec atteinte des nerfs cubital et médian.
LA CLINIQUE
La paralysie médio cubitale basse correspond à une lésion du tiers distal de l’avant-bras. Cliniquement, elle associe :
Un déficit moteur :
La paralysie des muscles intrinsèques des doigts longs : Tous les muscles dont le corps musculaire est au niveau de la main, sont paralysés : ce sont les muscles de la région Thénar destinés au pouce, les muscles de la région hypothénare destinés au 5ème doigt, les muscles interosseux et les muscles lombricaux. Alors seuls les muscles extrinsèques (les muscles fléchisseurs des doigts et du poignet) restent fonctionnels. Cliniquement, la paralysie médio cubitale basse se présente par une griffe sur les quatre doigts.
Figure 2 : Main médio cubitale avec griffe des doigts et amyotrophie.
La paralysie des muscles intrinsèques du pouce engendrant par le même mécanisme la flexion de
Mise au point
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°3
3 l’inter phalangienne du pouce car seul le muscle
long fléchisseur du pouce qui reste fonctionnel.
L’incapacité fonctionnelle se traduit par une incapacité de flexion séquentielle de proximale en distale des doigts et un affaiblissement de la force de serrage lors des prises.
Lors de la paralysie médio cubitale basse le mécanisme est inversé avec une impossibilité de flexion en volet.
Un déficit sensitif
La main médio cubitale présente une anesthésie majeure de toute la face palmaire de la main et une grande partie de la face dorsale.
Une amyotrophie
L’Atrophie des éminences Thénar et Hypothénar qualifie la main paralysée de « main de singe ».
Figure 3 : Amyotrophie des muscles intrinsèques de la main ( région thénarienne et hypothénarienne).
Aussi, cette amyotrophie s’associe à des troubles trophiques qui causent des blessures thermiques et mécaniques.
LA PARACLINIQUE :
Le bilan pré-opératoire de la paralysie médio cubitale basse nécessite une Electromyographie et un testing musculaire.
LE TRAITEMENT
Il est essentiellement chirurgical avec une prise en charge multidisciplinaire.
Il associe le traitement du déficit sensitif et du déficit moteur. Malheureusement, l’amyotrophie est définitive.
Le traitement primordial est le rétablissement du déficit sensitif pour acquérir une sensibilité de protection surtout au niveau du territoire du nerf médian.
Ce qui nécessite une greffe nerveuse. Le site donneur électif reste le nerf sural qui permet d’avoir plusieurs torons et la suture nerveuse est faite en épi-périneurale.
En second lieu, c’est le traitement palliatif moteur, indiqué lorsque la paralysie date de plus de 2 ans,
stable qui ne risque pas de s’aggraver, les articulations sont souples, la rééducation post opératoire adaptée est envisageable et le patient est très coopérant pouvant supporter plusieurs opérations.
Le traitement chirurgical du déficit moteur se fait en plusieurs étapes [1]:
En préopératoire : Il faudrait :
1. Examiner minutieusement la main paralysée articulation par articulation et faire le bilan des fonctions musculaires paralysées et d’autres conservées.
2. Adapter l’indication chirurgicale aux différents degrés de la griffe intrinsèque (réductible ou pas). L’examen de la griffe est aidé par la manœuvre de Bouvier.
3. Définir les objectifs de la réanimation fonctionnelle motrice, en termes de fonctions articulaires (la pince, l’ouverture de la main.) 4. Comparer ces objectifs avec les muscles
moteurs disponibles pour d’éventuels transferts tendineux.
5. Etablir la liste des gestes projetés (arthrodèses, ténodèses, transferts tendineux). Il faudrait effectuer le geste chirurgical le plus simple et utiliser le moins possible de transferts tendineux avec le respect de l’effet ténodèse.
6. Planifier le nombre de temps opératoires et de contraintes d’immobilisation postopératoire.
7. Dessiner les incisions nécessaires.
En per opératoire
Il faudrait corriger les griffes intrinsèques des doigts longs et compenser la paralysie intrinsèque totale du pouce et la force de la pince pouce-index par la réanimation du pouce.
* Le traitement de la griffe des doigts longs [2,3]:
Deux techniques chirurgicales complémentaires sont nécessaires :
1. La stabilisation des articulations métacarpo- phalangiennes des doigts longs qui sont en hyperextension par capsuloplastie [4].
Figure 4 : Traitement de la griffe par capsuloplastie [8]
Cette technique consiste à raccourcir la plaque palmaire articulaire et la fixer en transosseux à forage antéropostérieur [5]. D’autres écoles préconisent la technique du lasso de Zancolli [6]
4 qui est une ténodèse active qui utilise le tendon du
muscle fléchisseur superficiel sectionné dans le canal digital puis suturé solidement à lui même après un trajet en boucle autour de la poulie A1, l’articulation métacarpo phalangienne étant en légère flexion.
Figure 5 : Stabilisation des articulations métacarpo- phalangiennes par la technique du lasso de Zancolli [8]
2. La réanimation des muscles
intrinsèques commence par le choix des muscles disponibles non paralysés ayant presque la même course, une force et une longueur avoisinantes des muscles qu’on voudrait réanimer et un siège optimal par rapport au poignet pour un éventuel transfert. En pratique, On utilise le transfert du tendon du muscle fléchisseur superficiel du 4ème doigt qui est séparé en quatre bandelettes pour réanimer les quatre doigts longs selon la technique du transfert de Bunnel-Littler [7,8].
Cas particulier du 5ème doigt : Son abduction permanente lors de l’extension des doigts (signe de Wartenberg) est fréquemment rencontrée lors de la paralysie des muscles intrinsèques. Elle peut être mal tolérée par le patient du fait d’accrochages répétés. Son traitement est chirurgical et peut être réalisé au même temps opératoire que le traitement de la griffe selon la technique du « Lasso en cravate » du Pr Belmahi[9] (Fig.6).
* La réanimation du pouce [10]:
L’idéal chirurgical est d’effectuer deux transferts tendineux pour rétablir l’antépulsion ainsi que l’adduction, la rétropulsion et la stabilisation de la métacarpo-phalangienne.
Souvent, un seul moteur est disponible, c’est le tendon du muscle extenseur propre du pouce innervé par le nerf radial. Ce transfert est souvent associé à la libération de la 1ère commissure rétractée.
En post-opératoire :
La main opérée est immobilisée pendant trois semaines puis le patient est transféré dans un centre de rééducation. Si une arthrodèse a été effectuée, l’immobilisation sera prolongée de six à huit semaines.
LE PRONOSTIC :
Il dépend de plusieurs facteurs :
- Il est important de noter le délai de prise en charge initiale du traumatisme, de faire un bilan lésionnel (atteinte musculaire et vasculaire et de l’état articulaire).
- Aussi, le pronostic dépendrait de la durée de la paralysie, de l’âge du patient et de ses habitudes toxiques, ainsi que sa prise en charge post opératoire.
- La motivation du patient reste un facteur essentiel pour avoir un bon pronostic.
LA PREVENTION :
• C’est l’intérêt de suturer les nerfs en urgence.
• La prévention de la griffe par un appareillage adéquat (orthèses..)
• La rééducation fonctionnelle.
CONCLUSION
La paralysie médio cubitale basse est souvent post traumatique ayant des conséquences fonctionnelles importantes. Son traitement nécessite un geste chirurgical bien codifié et une rééducation adaptée.
Ce qui permettra au patient la restauration des fonctions élémentaires de sa main paralysée et sa réinsertion socioprofessionnelle.
REFERENCES
1. Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice des paralysies de la main (III) : indications techniques dans les paralysies combinées. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-422, Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-752, 2005.
2. Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice des paralysies de la main (I) : principes et méthodes palliatives des fonctions élémentaires.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-420, Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-750, 2005.
3. Bourrel P. Interventions palliatives pour correction des griffes des doigts. Ann Chir Main.
1986;5(3):230-41.
4. Bourrel P. Raccourcissement capsulaire et avancement de la poulie des fléchisseurs dans la paralysie des muscles intrinsèques des doigts. Ann Chir Plast1970 ;15 :27- 33.
5. Belmahi A.M, Gharib N, Abbassi A. Une technique
originale de stabilisation des
métacarpophalangiennes des mains cubitales : « La capsuloplastie transosseuse à forage antéro- postérieur ». Chir Main. 2001; 20:378-83
5 6. Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand
surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 1979 (375p).
7. Littler JW. Tendon transferts and arthrodeses in combined median and ulnar nerve paralysis. J Bone Joint Surg 1949;31A: 225-34.
8. Bellemere Ph., Chaise F., Chabaud B., Traitement palliatif des paralysies intrinsèques des doigts longs. Maîtrise Orthopédique n°165, juin 2007.
9. Belmahi AM, Gharib NE, El Mazouz S. Le lasso
″en cravate″ : une nouvelle technique pour le traitement simultané du signe deWartenberg et des déformations en griffe des mains atteintes de paralysies cubitales. Chir Main 2004;23:190-5.
10. Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice des paralysies de la main (II) : principes et méthodes palliatives des fonctions élémentaires.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-421, Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-751, 2005.
Dr CHERKAB Lamyaa
Adresse : 27, rue Lahcen el Arjoun Résidence Erreda Apt 16 Quartier des Hôpitaux 20000 Casablanca .
Tel : 0613689300 - Email : [email protected]
