Intubation difficile et pédiatrie
F Semjén
Hôpital des Enfants Bordeaux
Définition de l’ID chez l’enfant
• Plus de 10 min / plus de deux tentatives /
utilisation de matériel spécifique par opérateur expérimenté en pédiatrie
« Difficultés » pédiatriques
• Anatomie
– Macroglossie relative
– Position glotte / cordes vocales – Forme et taille épiglotte
– Rétrécissement sous-glottique
• Physiologie : Rapidité désaturation
– Obstruction anatomique et dynamique (laryngospasme) des voies aériennes
– Faiblesse des réserves
Épidémiologie
• Classiquement « exceptionnelle » ou
« rare »
• Pas de données publiées sur des grandes études
• « Exceptionnellement imprévue »
Epidémiologie (2)
• Population tout-venant 1/1000 à 1/100
• Enfant moins de 1 an : 3 fois plus de complications, d’origine respiratoire essentiellement
• Effectivement défaut d’évaluation préopératoire souvent retrouvé
Dépistage de l’intubation difficile
• Peu de fiabilité de l’interrogatoire, l’enfant change vite
• Examen clinique essentiellement
• Scores et Abaques
Causes d’intubation difficile:
revenons aux bases
• Limitation d’ouverture de la bouche
• Hypoplasie mandibulaire
• Infiltration des parties molles
• Obstruction des VAS acquises ou congénitales
• Positionnement difficile
• Diminution de la mobilité du rachis cervical
Scores ?
• Mallampati / Samsoon et Young
• Neelakanta espace sous-mandibulaire
15mm NN, 25 mm nourrisson, 35 mm >10 ans (SFAR2006)
• Trois travers de doigt… de l’enfant!
Dépistage de l’intubation difficile
• Valeur prédictive positive faible pour tous les scores
• Valeur prédictive négative élevé de l’examen clinique quand opérateur expérimenté et recherche d’une ID
Prise en charge pratique de l’ID
prévue ou imprévue
Le plus simple…
Ne pas intuber
« Il est probablement recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une
sonde d’intubation en cas de chirurgie
superficielle programmée de courte durée… »
RFE SFAR/ADARPEF 2018
Le plus important
Ne pas laisser désaturer
Une désaturation, c’est 95%
Endormi ou pas?
• Pas de coopération!
• Œdème, saignement, laryngospasme:
VENTILATION DIFFICILE
La majorité des anesthésistes pédiatriques choisit une anesthésie générale pour une ID
prévue
Technique d’induction
• Toujours avoir à l’esprit un retour à la VS
• Voie intraveineuse: possible
– Propofol +/- remifentanil
– Respiration spontanée non garantie
– Kétamine?? Quelques équipes, pas une routine
• Voie inhalée préférée par la plupart des équipes
– Sévoflurane
– Voie veineuse impérative avant les manœuvres
• Curarisation parfois
– Si ventilable
– Succinylcholine/Rocuronium?
Préoxygénation
• Plus rapide que chez l’adulte…moins efficace
– Diminution du calibre des VAS en position neutre et sous l’effet des hypnotiques
– Apnée fréquente dès la perte du reflexe ciliaire sous sévoflurane
• Manœuvres de libération des VAS
• Ne pas oublier de réoxygéner
Orotrachéale ou nasotrachéale?
• Orotrachéal
– Rapide si intubation simple – Instable
• Nasotrachéal
– Plus lent si intubation simple – Stabilité +++
– Épistaxis
– Plupart des techniques alternatives indisponibles
Laryngoscopie directe classique?
• Presque toujours possible…
NOTION DE DUREE ET DE TRAUMATISME
VENTILATION IMPOSSIBLE
• Pas plus de deux tentatives par opérateur expérimenté
Intubation à l’aveugle
Les petits moyens
• BURP
• Position modifiée
• Changement de lame, voie retromolaire
• Bougies/stylets
Bougies et stylets lumineux
• Une place confirmée, en première ligne
– Séries préhospitalières pédiatriques – Séries néonatales
• Associés à la voie retromolaire
• Dès la taille 3
Vidéolaryngoscopes
• De première intention ou après échec de la laryngoscopie
• NON si:
– Ouverture de bouche trop faible (vérifier avant) – Rachis cervical fixé en flexion
– Obstacle VAS/Stridor – Désaturation installée
• Choix du modèle: pas de recommandation formelle
• Utilité de l’association à une bougie
Le Fibroscope
• Reste incontournable dans certaines situations (trismus…)
• Matériel pédiatrique spécifique, existe avec diamètre externe de 2 mm
• La maitrise de la technique nécessite un entrainement spécifique
• Possibilité d’adapter la technique au modèle adulte
Fibroscope non pédiatrique
Naithani M Saudi J Anaesth 2011
Cas d’une ID avec ventilation
inefficace
Cause de l’inefficacité?
• Mauvaise technique?
– Taille du masque
– Canules oropharyngées
• Obstruction?
– Laryngospasme +++
– Rigidité thoracique – CE
• Distension gastrique
• Problème de matériel : valve défectueuse? Débranchement?
• Cause plus fréquente: anesthésie insuffisante
Masque Laryngé
• Dès que la ventilation au masque est inefficace sans que ce ne soit lié à un défaut d’anesthésie
• Modèle permettant le drainage gastrique
• Peut éventuellement permettre une intubation
– Bougie +/- fibroscope
• ML Fastrach: enfants de plus de 25 kg, même limites que chez l’adulte
Abords invasifs
• On aurait mieux fait de rester couché si on en est là…
• Ponction cricothyroïdienne : morbidité très lourde chez l’enfant, réservée à opérateur très entrainé
• Jamais en première intention
• Cas décrits de trachéotomie impossible!
Conclusion
• Y penser systématiquement met à l’abri de bien de désagréments
• L’oxygénation prime toujours sur l’intubation
• Les vidéolaryngoscopes sont à utiliser en première ligne
• Le fibroscope reste incontournable
• Peu de place pour les techniques invasives
• Préparation spécifique impérative: matériel et algorithme
