Comparaison des résultats opératoires et oncologiques de la néphrectomie partielle et de l’ablation par radiofréquence pour traitement des tumeurs rénales chez les patients de plus de 75 ans

(1)

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Comparaison des résultats opératoires et oncologiques de la néphrectomie partielle et de l’ablation par radiofréquence pour traitement des tumeurs rénales chez les patients de plus de 75 ans

Comparison of operative and oncologic results between partial nephrectomy and radiofrequency ablation for treatment of renal tumors in patients older than 75

I. Cholley

^a^,∗

, J.M. Correas

^b

, A. Masson-Lecomte

^c

, S. Sanchez

^d

, C. Champy

^a

, T. Le Guilchet

^b

,

M. Ariane

^b

, S. Hurel

^b

, F. Audenet

^b

, N. Thiounn

^b

, E. Fontaine

^b

, A. Mejean

^b

, M.O. Timsit

^b

aServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000Créteil,France

bServiced’urologie,HEGP,20,rueLeblanc,75015Paris,France

cServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France

dPôleIMER,hospicescivilsdeLyon,siteLacassagne,162,avenueLacassagne,69424Lyon, France

Rec¸ule28f´evrier2017 ;acceptéle19octobre2017 DisponiblesurInternetle22novembre2017

MOTSCLÉS Carcinomeàcellules rénales;

Radiofréquence;

Résumé

Introduction.—Les patients âgésreprésentent unepartde la populationgrandissante pour laquellelastratégiedutraitementdestumeursrénaleslocaliséesdoitintégrerlamorbiditéliée auchoixthérapeutiqueetàlafonctionrénale.L’objectifétaitd’analyserlesrésultatsonco- logiquesetfonctionnelsdelachirurgieconservatrice(NP)versusablationparradiofréquence (RFA).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:ir.cholley@gmail.com(I.Cholley).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2017.10.006

(2)

Néphrectomie partielle; Oncogériatrie

Matérieletméthodes.—Touslespatientsdeplusde75anstraitésparNPetRFAentre2007et 2014pourunetumeurrénalelocaliséedansnotrecentreontétéinclus.Lescaractéristiques despatientsetdestumeursontétécomparéesetlescritèressuivantsontétéanalysés:survie (globaleetsansrécidive)etpertedefonctionrénale(deltaMDRDenpré-etpostopératoire).

Résultats.—Centpatientsontétéinclus(26néphrectomiespartiellesgroupe1,et74radio- fréquences, groupe 2) avec un suivimoyen de 32 mois.L’âge moyen et la taille tumorale différaient signiﬁcativement entreles deux groupes (respectivement 78 ans versus 81 ans, p=0,001,38mmversus29mm,p=0,003).Lesrésultatspériopératoires étaientcomparables danslesdeuxgroupesentermesdecomplications.Enrevanche,letauxdetransfusionetla duréed’hospitalisationétaientsigniﬁcativementsupérieursdanslegroupeNP.Lesmédianesde survieétaientrespectivementde45moisvs27moisensurvieglobale(p=0,23)etde28mois vs10moisensurviesansrécidive(p=0,34)pourlesdeuxgroupes(NPvsRFA)respectivement.

Enanalysemultivariée,lemodeopératoire(NPvsRF)n’étaitpassigniﬁcativementassociéà lasurvie(HR2,37[IC95%:0,66à8,5])pourlasurviedugroupeRFAvsNP(p=0,19).Laperte dedébitdeﬁltrationglomérulairecalculéeétaitde1,5±14mL/min/1,73m²pourlesNPetde 3±14mL/min/1,73m²pourlesRFA(p=0,69).

Conclusion.—NotreétudearetrouvédesrésultatspériopératoiresmeilleurspourlaRFApar rapportàlaNPsansdifférencesigniﬁcativedesurvie.Lapertedefonctionrénaleétaitminime etcomparabledanslesdeuxgroupes.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS

Renalcellcarcinoma;

Radiofrequency ablation;

Partialnephrectomy;

Elderly;

Onco-geriatric

Summary

Introduction.—Elderlypatients representagrowing partofour society for who treatment strategyforlocalizedrenaltumorshastobechosenknowingiatrogeneffectsandrenalfunction morbidity.Theaimwastoanalyzeoncologicalandfunctionalresultsofnephronsparingsurgery (PN)versusradiofrequencyablation(RFA).

Materialsandmethods.—Allpatientsagedmorethan75treatedbypartialnephrectomyor radiofrequencyablationbetween2007and2014inourcentrewereincluded.Patientandtumors datawerecomparedandthesecriteriawereanalyzed:survival(overallandwithoutrecurrence) andlossofrenalfunction(pre-andpostoperativeMDRD).

Results.—Intotal,100patientswereincluded(26partialnephrectomies,group1and74radio- frequencyablation,group2)witha32-monthsmediumfollow-up.Mediumageandtumorsize weresigniﬁcantlydifferent(respectively,78versus81yearsold,P=0.001,38mmversus29mm, P=0.003).Perioperativeresultsshowednodifferencesincomplications.Transfusionrateand durationofhospitalstayweresigniﬁcantlyhigherinthePNgroup.Medianoverallsurvivalwere 45vs.27 months(P=0.23) forPN andRFA andmedianrecurrence-freesurvivalwere28 vs.

10months(P=0.34).Onamultivariateanalysis,operativetechnique(PNorRFA)werenotsig- niﬁcantlylinkedtosurvival(HR2.37[95%CI:0.66—8.5]),P=0.19.Lossofrenalfunctionwere 1.5±14mL/min/1.73m²forPNand3±14mL/min/1.73m²forRFA(P=0.69).

Conclusion.—OurstudyshowedbetterperioperativeresultsforRFAthanforPN,withoutsigni- ﬁcantdifferentsurvival.Lossofrenalfunctionwerelittleandsimilar.

Levelofevidence.—4.

Introduction

L’incidence des cancers du rein a augmenté durant les dernières décennies avec la progression des outils diag- nostiques, majoritairement dans la population âgée de 70 à 90 ans [1]. La prise en charge de ces patients devient, par conséquent, un enjeu de santé publique et un questionnement récurrent en pratique courante urologique.

Lesindicationsdetraitementconservateursesontéten- duesavecles progrèsdela chirurgiepartielle[2—5]dans touteslescatégoriesdepatients.Lanéphrectomiepartielle estdevenueletraitementderéférencedesmassesrénales demoins de7cm. Cetraitement restepeu appliquéchez lespatientsâgésenraisond’unrisquededécompensation d’autrescomorbiditésoudecomplicationspostopératoires.

Danslemêmetemps,lestechniques mini-invasivesnon chirurgicales ont fait leur apparition et contrebalancent

(3)

les techniques chirurgicales classiques, surtout au sein de cette population. Denombreuses études ont comparé les différentes thérapeutiques actuelles : néphrectomie élargie/totale, néphrectomiepartielle, radiofréquence et cryothérapie[6].

L’évolutiondespratiquesoncogériatriquesetladémocra- tisationdel’utilisation descores telsleG8[7]conduisent à ne plus récuser les patients pour certains traitements sur la base de leur âge et à proposer de plus en plus lestraitements invasifsaux patients âgéscapablesde les recevoir.

Aucune étude, à notre connaissance, n’a comparé les résultats des différentes techniques de traitement des petitesmassesrénalesauseindelapopulationdesplusde 75 ans,fragile et particulièrementsujette à la iatrogéni- cité. En conséquence, l’objectif principal denotre étude étaitdecomparerlesrésultatsoncologiquesdelanéphrec- tomie partielleà ceux de la radiofréquence pour tumeur rénalelocaliséedemoinsde5cmchezlespatientsdeplus de75ans.

Matériel et méthodes Population

Lesdossiers detous les patients consécutifsâgés deplus de75ansettraitésparnéphrectomiepartielleet/ouradio- fréquencepour tumeurrénale localiséede moinsde 5cm dansnotrecentreentre2007et2014ontétérevusrétros- pectivement.Touteslesindications detraitementont été validées en réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision des’orienter versuntraitement ou l’autre était baséesurl’évaluationoncogériatrique,latailledelatumeur et la préférence du patient lorsque les deux traitements étaientpossibles.Touslespatientsontbénéﬁciéd’unbilan d’extensionparscannerthoraco-abdominopelvien.Ontété excluslesmaladesmétastatiques.Touteslestumeursorien- tées vers une RFA ont été préalablement biopsiées, sauf encasde récidived’une tumeurbiopsiéeprécédemment, d’unerécidived’uncancerdéjàopéré,oudemaladiegéné- tique prouvée responsable dudéveloppement detumeurs rénalesbilatérales.

Lescaractéristiquessuivantesontétérelevées:

• caractéristiques des patients : âge, IMC, antécédents, score de Charlson, ASA, créatinine pré- et post- opératoires, fonction rénale calculée par la formule Modiﬁcationofdietinrenaldisease(MDRD)pré-etpost- opératoire;

• caractéristiquesdestumeurs:taille,RENALscore;

• résultats anatomopathologiques : type histologique, gradedeFuhrman,margespourlespatientsopérés,résul- tatsdelabiopsiepourlesRFA;

• les caractéristiques opératoires et postopératoires des deuxméthodes:duréed’intervention,duréed’ischémie, pertes sanguines pour la néphrectomie partielle, durée d’intervention, caractère complet ou non dela séance pour lesradiofréquences,complicationspostopératoires jusqu’à90jourspostopératoiresselonlaclassiﬁcationde Clavien—Dindo.

Critère de jugement

Deuxcritèresdejugementprincipauxontétéretenus:

• lasurviesans récidivedéﬁnie parl’absencederécidive locale(récidivedanslalogedenéphrectomie)ouméta- statique (apparition d’adénopathie ou de métastase à distance);

• lasurvieglobale.

Le critère secondaire était la fonction rénale post- intervention calculée par la différence de créatinine et dedébitde ﬁltrationglomérulaire selonle MDRDentrele bilanbiologique préopératoireréalisé pourlaconsultation d’anesthésieetlebilanbiologiquepostopératoireenconsul- tationdecontrôleà1an.

Pourlesanalysesdesurviesans récidiveoumétastase, lespatientsayantunetumeurbénigneontétéexclus.Pour lesanalyses desurvieglobale etdevariationdedébit de ﬁltrationglomérulaire,touslespatientsontétéanalysés.

Technique opératoire

Néphrectomiepartielle(NP)

Touteslesnéphrectomiespartiellesontétéréaliséespar voie ouverte, par deux chirurgiens expérimentés au sein d’unservicederéférencepourlestumeursrénales.

Le patient étaitinstallé endécubitus latéral controla- téralàlatumeuravecunbillotsousleslombes.L’incision consistaitenune mini-lombotomieantérieure le plussou- ventréaliséesurlapointedela11^ecôte.Lepéritoineétait refouléenavantpuislefasciadeGerotaincisé.Commenc¸ait alorsle dégraissagedurein.Lesvaisseauxétaientrepérés surlacs.Lereinétaitextérioriségrâceàlamanœuvrede Marion.Le plus souvent,un clampage sélectifde l’artère principaleétaitréalisé,maisleclampageparenchymateux ou non sélectif pouvait également être réalisé selon les conditionsperopératoires.

L’échographie peropératoire pouvait également être requisepourlestumeursendophytiques.

Unefoislatumorectomieréalisée,unàdeuxsurjetspro- fondsétaientréalisésetunàdeuxsurjetsparenchymateux auVicryl2.0surlatranchedesectionappuyéepardespoints deBourdonney.

Undéclampageétaitréalisé,demêmequ’uneinjection debleu(indigocarmin)danslescavitésexcrétricesviaune aiguilledeHuberaﬁndedétecterunefuiteprovenantdes cavitésexcrétrices.

La fermeture était réalisée en deux plans musculo- aponévrotiquessurunredon.

Ablation par radiofréquence (RFA)

Les RF ont été réalisées par un seul radiologue expé- rimenté recevant les patients de plusieurs centres de référenceenurologie(hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou, Pitié-Salpêtrière)etd’hôpitauxpériphériqueshorsCHU.La procédureétaitréaliséesousanesthésielocaleetsédation consciente dans le service deradiologie. La tumeurétait repéréeauscanneravecmiseenplacedel’aiguillecoaxiale au sein de celle-ci. Le traitement efﬁcace était compris entre50et100^◦.Laduréedetraitementétaitenmoyenne de1h30.

(4)

Suivi

Laduréed’hospitalisationétaitdéﬁniecommeladuréede présencedupatientàl’hôpital,àsavoirdeladated’entrée, laveilledel’interventionàladatedesortie.

Tous les patients bénéﬁciaient, en l’absence de complication, d’une échographie doppler de contrôle à j1postopératoirepourlesRFetàj4—j5postopératoirepour lesNPaﬁndes’assurerdel’absencedecomplicationvascu- laire(fauxanévrisme).

Le suivi comprenait dans chaque groupe, un scanner de contrôle à 3 mois après traitement, tous les 6 mois puisannuellement,éventuellementcomplétéparuneécho- graphie de contraste avec un dosage de la créatinine à chaque étape. La récidive était déﬁnie par l’apparition, aprèstraitement complet sur le scanner et l’échographie decontraste,d’uneprisedecontrastesuspectesurlerein homolatéralsurl’imageriedesuivi(scanneretéchographie decontraste).

Analyse statistique univariée et modèle de Cox

Pourl’analyse descriptive, les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyenne et d’écart-type ; pourlesvariablesqualitatives,sous formed’effectifetde pourcentage.LetestdeStudentaétéutilisépourcomparer lescaractéristiquesquantitativesetletestduChi²pourles caractéristiquesqualitatives. Lesvariables ont été dicho- tomisées quand elles pouvaient l’être pour faciliter les comparaisons.LorsqueletestduChi²n’étaitpasvalidecar les effectifs étaient inférieurs à cinq, le test de Fischer exact a été utilisé. Les survies ont été comparées par la technique dulog ranket les courbesmodélisées selon Kaplan—Meier. Une régression de Cox a été utilisée pour mesurer l’association entre technique opératoire et pro- nostic. Lorsque la valeur de p était inférieure à 0,20 en univarié,lavariableétaitutiliséedans lemodèlemultiva- rié.Lesrésultatsontétéexpriméssousformed’hazardratio etleursintervallesdeconfianceà95%.Pourlemodèlede Cox,l’hypothèse durisqueproportionnela étévérifiée et retrouvéenonsignificative (p=0,22).Pourtoutes lesana- lysesstatistiques,leseuildesignificationaétéfixéà0,05.

Lesanalysesontétéconduitesàl’aidedulogicielSPSS20.0 (Chicago,Inc.).

Résultats

Caractéristiques des patients

Autotal,100patientsontétéinclus,26patientstraitéspar néphrectomiepartielleet74parradiofréquence.Ladurée desuivimoyenneaétéde26±22mois.Lescaractéristiques despatientssontrésuméesdansleTableau1.

Lesgroupesn’étaientpascomparablespourl’âge(78ans pour les néphrectomies partielles versus 81 ans pour les radiofréquences,p=0,001)etlatailletumorale(38mmpour les néphrectomies partielles et 29mm pour les radiofré- quences,p=0,003).

Lesautrescaractéristiques(sexe,IMC,scoreASA,score deCharlson,tauxdecomplications,RENALscore)n’étaient

Tableau1 Caractéristiquesdespatients.

NP(n=26) RFA(n=74) Valeurp Âge(années) 78±3 81±3 p=0,001

Genre p=0,51

Masculin 15(58%) 48(65%) Féminin 11(42%) 26(35%)

IMC(kg/m²) 26±5 26±4 p=0,96

ASA p=0,83

≤2 25(96%) 61(82%)

>2 1(4%) 39(18%)

Charlson 7±1 7±2 p=0,18

RENALscore totalmoyen

7±2 7±2 p=0,22

Faiblerisque 10(38,5%) 12(16%) Risque

intermédiaire

12(46%) 38(51%) Hautrisque 3(11,5%) 22(30%) Données

manquantes

1 2

Taille(mm) 38±17 29±9 p=0,003 IMC: indicedemasse corporelle;ASA: AmericanSocietyof Anesthesiologists ; RFA : ablation par radiofréquence; NP : néphrectomiepartielle.

Lesrésultatsontétémisengraspourlesvaleurssigniﬁcatives aﬁndefaciliterlalecturedestableaux.

pas signiﬁcativement différentes entre les populations d’étude.

Résultats périopératoires

NP:leRENALscoremoyenétaitde7,cequicorrespondàun stadedecomplexitéintermédiaire(Tableau2).Lescritères duTrifectaontétéremplisdans68%descas(13patientssur 19):100%detempsdeclampageinférieurà30minet95% declampageinférieurà25min;margeschirurgicalesnéga- tivespour 14 patients sur 19(73 %) ;6 complications sur 26 patients(22 %); 3complications degradestrictement supérieurà2delaclassiﬁcationdeClavien—Dindo(11%): 1urinomeponctionné,puisﬁnalementposedesondeJJpour dérivation,1abcèsdeparoiayantnécessitéunemiseàplat sous anesthésie générale, 1 totalisation de néphrectomie pourthrombosedel’artèrerénale.

RFA:74patientsdeplus de75ansonteu95radiofré- quences. Cinquante-six patients ont euune biopsieavant intervention.LeRENALscoremoyenétaitde7.

Lescomplicationsontconcerné11patientssur74(14%), dont une degrade 3 selon laclassiﬁcation Clavien—Dindo (1% despatients):9 patientsontprésentéunhématome périrénal ou une collection traitée par traitement antal- giquesimple.Deuxpatientsontprésentéunépanchement pleural suite à la procédure, dont 1 ayant nécessité une ponctionpleurale,1patientaprésentéuneﬁstuleurinaire danslessuitesetarefuséletraitement.

Concernant le taux de transfusion et la durée d’hospitalisation, ils étaient signiﬁcativement supérieurs dans le groupeNP comparéà laRFA : 5transfusionsdans le groupe NP (19%) etaucune transfusiondans legroupe

(5)

Tableau2 Résultats périopératoires et anatomopathologiques.

Caractéristiques NP(n=26) RFA(n=74) Valeurp Transfusion 5(19%) 0(0%) p<0,001 Durée

d’hospitalisation (jours)

7 3 p<0,001

Pertesanguine moyenne(mL)

424 NA

Complications (Clavien—Dindo)

p=0,37 Grades1—2 3(11%) 10(13%)

Grades3 3(11%) 1(1%)

Grades4—5 0 0

Deltacréatinine (en

micromoles/L)

−8±25 −5±19 p=0,58

DeltaMDRD

(enmL/min/1,73m²)

1,5±14 3±14 p=0,69

pT p<0,001

pT1 15(58%) 74(100%)

>pT1 2(8%) 0(0%) Histologie

CCC 13(50%) 32(43%)

CTP 5(19%) 11(15%)

Chromophobe 1(4%) 3(4%) Tumeurs

bénignes/PNA

7(27%) 8(11%)

Autres 1(1%)

GradeFuhrman p<0,001

1—2 3(11%) 24(32%)

3—4 14(54%) 11(15%)

Emboles 2(8%) NA

Margespositives 3(11%) NA

IMC:indice demasse corporelle;ASA: AmericanSocietyof Anesthesiologists;MDRD:modiﬁcationofdietinrenaldisease; CCC:carcinomeàcellulesclaires;CTP:carcinometubulopapil- laire;PNA:pyélonéphrite;RFA:ablationparradiofréquence; NP:néphrectomiepartielle;NA:nonapplicable.

Lesrésultatsontétémisengraspourlesvaleurssigniﬁcatives aﬁndefaciliterlalecturedestableaux.

RFA(p<0,001)et7joursdeduréemoyenned’hospitalisation pourlesNPversus3jourspourlesRFA,p<0,001.

Résultats oncologiques

NP:sur26patients,7(27%)patientsavaientunetumeur bénigne(oncocytome,angiomyolipome,kystesimplebénin de Bosniak inférieur à 2F) (Fig.1). Treize patients (50 %) avaient un carcinome à cellules claires. Deux patients avaientunetumeurdestadeT3(8%).

Une récidive a été traitée par radiofréquence (4 %), 2patientsontévoluéversunstademétastatique(8%).

RF:15séancesderadiofréquencesur95ontétérépé- téesenraisond’uneprisedecontrastepersistanteaprèsla premièreintervention.Quatre-vingtpourcentdespatients onteuuntraitementcompletd’emblée,93%ontététraités

Figure1. Suivieglobale.

avecsuccèsaprès1ouplusieursprocédures.Ilyaeu16% deretraitement.

Lamédianedesurvieglobaleétaitde45moispourles NPet27moispourlesRFA(p=0,157).Lamédianedesurvie sansrécidiveétaitde28moispour lesNPet19moispour lesRFA(p=0,34).

Les survies globales et sans récidive modélisées selon Kaplan—Meier était de 42 mois vs 34 mois et 30 mois vs 26 mois pour les NP et RF respectivement (log rank p=0,23et0,52).

En analyse multivariée, aucun critère n’était associé signiﬁcativementàlasurvie.Letypedetraitementconser- vateur choisi (NP vs RFA) n’était pas signiﬁcativement associé à la survie globale (HR2,37, IC95 % [0,66—8,51], p=0,19).

Résultats fonctionnels — impact sur la fonction rénale

La variation de créatinine était en moyenne de

−8±25micromoles/LpourlesNPet−5±19micromoles/L pourlesRFA(p=0,58pourlesNPversusRFA)(Fig.2).

Ladifférencemoyenne entrele débit deﬁltrationglo- mérulairemesuréparleMDRDenpré-etpost-intervention était de : 1,5±14mL/min/1,73m² pour les NP et de 3±14mL/min/1,73m² pour les RFA (p=0,69 pour les NP versusRFA).CesrésultatssontrésumésdanslaFig.2.

Discussion

Laplacedelachirurgieconservatricepourtumeursrénales alargementaugmentécesdernièresdécennies,conduisant àuneapplication deplus enplus large deces techniques danslapopulationgénérale.Lespatientsdeplusde75ans ontpourbeaucoupuneespérancedevielonguenécessitant l’identiﬁcation pour eux des traitements les plus adaptés encasdedécouverte d’unemasse rénale suspecte locali- sée.CetteétudeestlapremièreàcomparerenFranceles

(6)

Figure2. Pertedefonctionrénale.

résultats dela NP vs RFA dans une population deplus de 75ans.

Dansnotreétude,lesrésultatspériopératoiresdelaNP etdela RF sont enfaveurde laRFA en termesde durée d’hospitalisationetdepertesanguine(7joursversus3jours, p<0,001ettransfusiondans19%descaspourlesNPversus 0%danslesRFA,p<0,001).Letauxdecomplicationn’était passigniﬁcativementdifférententrelesgroupes(22%pour lesNPversus14%pourlesRFA,p=0,37),bienqu’onnote unetendanceàuntaux plus élevépourlesNP. Cesrésul- tatsne correspondentpas à cequi aété observédans la littérature dans les études comparant RFA et NP dans la populationgénéraleoùletauxdecomplicationspourlachi- rurgiepartielleétaitsigniﬁcativementsupérieuràceluide laradiofréquence[8—10].Eneffet,l’étudepubliéeparLong etal.en2016retrouvait,surunepopulationde184patients (172ayant uneNPet112 ayantune thérapieablative)un tauxdecomplicationsde20%et10%(p=0,013)pourNPet thérapies ablatives respectivement [8]. Cette absencede différencedansnotreétudepeuts’expliquerpossiblement parlesfaibleseffectifsanalysés.Ilestimportantdenoter queletauxdecomplicationsgravesestplusimportantdans legroupeNPquelegroupeRFA(11%versus1%).Latech- niqueutiliséedansnotreétudepourlesNPestunetechnique ouverte. La littérature actuelle comparant la morbidité périopératoire des techniques ouvertes et robotiques est enfaveurdelaNProbotisée[11,12].Dansleurétude,Pey- ronnetetal.montraient18%decomplicationspourlesNP robot-assistéesversus28,6%pourlesNPouvertes,p<0,001.

Laduréedeséjourhospitalieretlescomplicationshémor- ragiques de l’intervention étaient moindres pour les NP robot-assistées.Celafaitégalementrediscuterlaplacedes techniquesthermo-ablativesdanscettepopulation.

Le taux de Trifecta dans cette étude pour les NP est comparableàcequiestobservédanslalittératuredansles cohortesdemoinsde75ansprésentantdespetitestumeurs rénales[13,14],tauxdeTrifectade70%dansl’étudedeZar- garetal.avecdesNProbotiséesetde62%pour63patients opérésdansl’étudedeOsakaetal.

Lesrésultatsoncologiquesnesontpassigniﬁcativement différentsmaisladifférencedesurvieobservéeestnotable.

Les articles les plus récents analysant la survie globale montrentdestauxsimilairesdesurvieglobaleà5ansentre lesdeuxtraitements.Olwenyetal.ontpubliéen2012leur cohortede74patientscomparantlesNPauxRFAetretrouvé unesurvieglobaleà5ansde97,2%versus100%,p=0,31 [15]. Ces articles comparent pour la plupart des popula- tionsdepetitseffectifs,demoinsde75ansetlespatients traitésdanslegrouperadiofréquencesonttoujourssigniﬁ- cativementplusâgésqueceuxtraitésparchirurgie[15—17].

Dansleurétude,Thompsonetal.ontmontréqu’entreNP, RFA et cryoablations pour traitement de tumeurs rénales T1a,lasurviesansrécidive localeétaitsimilaireentreles groupes(p=0,49),maisquelasurviesansmétastase était meilleure dans les groupesNP et cryoablation versus RFA (p=0,005etp=0,021,respectivement)[18].Demêmedans notre étude, les patients traités par NP sont significativement plus jeunesque les patients traitésparthérapies ablatives.Ladifférencedesurvieglobaleobservéedansnos deux groupes (bien que non significativement différente) peuts’expliquerparladuréedesuivicourte,l’effectifde lapopulationd’étudeetlesdifférencessignificativesentre lesdeuxgroupes(l’âgeetlatailletumorale).

Enﬁn,iln’apasétéretrouvédedifférenceentermesde résultatsfonctionnels.Celas’expliqueprobablementparle temps declampage court des NP. Ilest démontré dans la littératureque letempsdeclampage conditionnelafonc- tion rénale des NP [19]. Plusieurs études publiées entre 2009 et2010 n’ont pas retrouvé de différences signiﬁca- tives en termes de fonction rénale après néphrectomie partielleencasdeclampageinférieurà30,voire25minutes selon certains auteurs. L’étude de Long et al.publiée en 2016 en montre que la chirurgie partielle des tumeurs rénalesn’altèrepaspluslafonctionrénalequelaRFA[8].

Dansnotreétude,letempsdeclampagemoyendesNPétait de18minutes,rejoignantlesdonnéespubliées danslalit- térature.

Leslimites de cette étude sont nombreuses : il s’agit d’une étude rétrospective sur faible effectif, notamment pour lesNP. Lasurvieglobale des patients ensimple sur- veillance n’a pas été analysée, alors qu’elle fait partie del’arsenal thérapeutique chezle sujetâgé. Lesgroupes ne sont pas comparables sur l’âge et la taille tumorale, les principaux facteurs pouvant inﬂuencer la survie glo- baleetsansrécidive.L’absencederésultatsigniﬁcatifpeut s’expliquerparl’absencedepuissancedel’étude.Ils’agit néanmoins d’un des premiers travaux évaluant les résul- tats de lanéphrectomie partielledans une population de patientsâgés,actuellementpeuétudiéeetreprésentantun véritableenjeudepriseencharge.

Conclusion

Dans cette étude, les résultats périopératoires de la RF étaientsupérieursàceuxdelaNP,sansdifférencesigniﬁca- tiveentermesdesurvieetdeconservationdelafonction rénale dans une population de patients âgés de plus de 75ans.Cesrésultatsquestionnentlaplacedelachirurgie partielle,plusmorbide,danslapopulationâgée.

(7)

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]JemalA,SiegelR,WardE,HaoY,XuJ,MurrayT,etal.Cancer statistics,2008.CACancerJClin2008;58:71—96.

[2]LeibovichBC, Blute M, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. Nephron sparing surgery for appropriately selec- ted renal cell carcinoma between 4 and 7cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004;171:

1066—70.

[3]BouliereF,CrepelM,BigotP,PignotG,BessedeT,delaTailleA, etal.Nephron-sparingsurgeryissuperiortoradicalnephrec- tomyinpreservingrenal function outcome intumors larger than4cm.ProgUrol2011;21:842—50.

[4]PatardJJ, Pantuck AJ, CrepelM, Lam JS, BellecL, Albouy B,et al. Morbidity and clinicaloutcome ofnephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication. EurUrol 2007;52:148—54.

[5]BigotP,HetetJF,BernhardJC,FardounT,AudenetF,XylinasE, etal.Nephron-sparingsurgeryforrenaltumorsmeasuringmore than7cm:morbidity,andfunctionalandoncologicaloutcomes.

ClinGenitourinCancer2014;12:e19—27.

[6]Leone AR, Diorio GJ, Spiess PE, Gilbert SM. Contemporary issuessurroundingsmallrenalmasses:evaluation,diagnostic biopsy, nephron sparing, and novel treatment modalities.

Oncology(WillistonPark)2016;30(6):507—14.

[7]Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, Heitz D, Curé H, Rous- selot H, et al. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE prospective multicenter cohort study. PLoS One 2014;9(12):e115060, http://dx.doi.org/10.

1371/journal.pone.0115060[eCollection2014].

[8]LongJA,BernhardJC,BigotP,LanchonC,PaparelP,Rioux- LeclercqN,etal.Partialnephrectomyversusablativetherapy forthetreatmentof renaltumors inanimperativesetting.

WorldJUrol2016[Epubaheadofprint].

[9]Arnoux V, Descotes JL, Sengel C, Terrier N, Rambeaud JJ, Long JA. Perioperative outcomes and mid-term results of radiofrequency ablation and partial nephrectomy in indica- tionsofrenaltumortreatmentandimperativenephron-sparing procedure.Prog Urol2013;23(2):99—104, http://dx.doi.org/

10.1016/j.purol.2012.08.269 [Epub 2012 Sep 26. Article in French].

[10]WangS, QinC,PengZ,CaoQ,Li P,ShaoP,etal.Radiofre- quencyablationversuspartialnephrectomyforthetreatment ofclinicalstage1renalmasses:asystematicreviewandmeta- analysis.ChinMedJ(Engl)2014;127(13):2497—503.

[11]PeyronnetB,SeisenT,OgerE,VaessenC,GrassanoY,Benoit T,etal.Comparisonof1800roboticandopenpartialnephrec- tomiesforrenaltumors.AnnSurgOncol2016;23(13):4277—83 [Epub2016Jul13].

[12]Wu Z,Li M,Liu B,Cai C,YeH, LvC,et al.Robotic versus open partial nephrectomy: a systematic review and meta- analysis. PloS One 2014;9(4):e94878, http://dx.doi.org/10.

1371/journal.pone.0094878[eCollection2014].

[13]Osaka K, Makiyama K, Nakaigawa N, Yao M. Predictors of trifecta outcomes in laparoscopic partial nephrectomy for clinical T1a renal masses. Int J Urol 2015;22(11):1000—5, http://dx.doi.org/10.1111/iju.12893[EpubAug62015].

[14]ZargarH,AllafME,BhayaniS,StifelmanM,RogersC,BallMW, etal.Trifectaandoptimalperioperativeoutcomesofrobotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study. BJU Int 2015;116(3):407—14, http://dx.doi.org/10.1111/bju.12933 [EpubMay52015].

[15]Olweny EO, ParkSK, Tan YK, BestSL, Trimmer C,Cadeddu JA. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in patientswithsolitaryclinicalT1arenalcellcarcinoma:compa- rableoncologicoutcomesataminimumof5yearsoffollow-up.

Eur Urol 2012;61(6):1156—61, http://dx.doi.org/10.1016/

j.eururo.2012.01.001[EpubJan102012].

[16]Chang X, Liu T, Zhang F, Ji C, Zhao X, Wang W, et al.

Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1a renal-cell carcinoma: long-term clinical and oncologic outcomes based on a propensity score analysis.

J Endourol 2015;29(5):518—25, http://dx.doi.org/10.1089/

end.2014.0864[EpubFeb182015].

[17]Ji C,ZhaoX, ZhangS,Liu G,Li X,Zhang G,et al.Laparo- scopicradiofrequencyablationversuspartialnephrectomyfor cT1arenal tumors:long-termoutcomeof179patients.Urol Int2016;96(3):345—53,http://dx.doi.org/10.1159/000443672 [EpubJan192016].

[18]Thompson RH, Atwell T, Schmit G, Lohse CM, Kurup AN, Weisbrod A, et al. Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses.

Eur Urol 2015;67(2):252—9, http://dx.doi.org/10.1016/

j.eururo.2014.07.021[EpubAug62014].

[19]Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velet L, Remer EM, etal.Declineinrenalfunctionafterpartialnephrectomy:etio- logyandprevention.JUrol2015;193(6):1889—98,http://dx.

doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.093[EpubJan292015].