DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21

P. Gaucherand P. Roth

P. Audra

Echo T1 CN Marqueurs sériques T₁-T₂

Age maternel ATCD

Echo T2 CONSEIL

Caryotype

?

DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21

LE PASSÉ

LE PRÉSENT

LE FUTUR

Incidence 1,3/1000 = 1/770

augmente avec l’âge maternel

1990 = caryotype pour AM ≥ 38 ans mais 2/3 T₂₁naissent de ♀ < 35 ans

Nouvelles méthodes de dépistage - marqueurs sériques maternels - échographie du 1er trimestre

Mais : . Nombre important de caryotypes . Indépendance des dépistages échographique et biochimique

. Morbidité maternelle accrue

Risque Initial AM

AG ATCD

Chromosome

ECHO 12SA

CN

Malformations Autres signes D’appel (HK, OPN, DV, …)

R1 R2 R3 MS T1

MS T2

R4 R5 ECHO T2

R6 R7 Defect majeur

Defect mineur

Risque combiné RI x RV₁x RV₂x … RV7 =

Age maternel

RI

Age paternel ? > 50 ans, x2 risque AM ?

Age gestationnel

RI

ATCD familiaux

T21 LIBRE RI 0 %

Transloc. Robertsonienne 14-21 12 % si femme 0,5 % si homme

ATCD personnels Enfant trisomique

RI + 0,75 % FCS à répétition ? Carence en folates ?...

ÉCHOGRAPHIE T1

20000 embryons

Caryotype normal 104 TRI 21

Pandya , Nicolaides 1995

Clarté de nuque

Critères de mesure

10 commandements 8 - LCC entre 45 et 84 mm (11 SA 14 SA)

- VH-VB

- coupe sagittale de la LCC - 75 % de l’image

- ≠ amnios

- position des calipers

- plusieurs mesures. La plus élevée - ni flexion-ni extension

contrôle F.M.F. score de Herman

95^e p SNIDJERS, NICOLAIDES 1998

96127 grossesses monofoetales 326 T₂₁ Prévalence 3,4 ‰

Caryotype Total CN>95^ep Risque combiné AM x CN > 1/300 _______________________________________________________

Normal 95476 4,4 % 8,3 % _______________________________________________________

T 21 326 71,8 % 82 % _______________________________________________________

Autres 325

_______________________________________________________

96127 4,9 % 8,8 %

dNT (mm) T 21(%) Normal (%) LR (RV) n = 104 n = 20217

______________________________________________________________

- 8,1 47,99 0,17

0- 0,4 10,5 37,05 0,28

0,5- 0,9 10,5 11,56 0,91

1- 1,4 9,3 2,06 4,51

1,5- 1,9 11,6 0,77 15,06

2- 2,4 10,5 0,23 45,65

2,5- 2,9 9,3 0,13 71,54

≥3 30,2 0,21 143,81

Écart à la médiane

PANDYA 1995

MoM HERMAN 2002

LCC mm 38 …. 60 ….. 84

Médiane CNmm 1,09 …. 1,56 ….. 1,98 ________________________________________________________

1 0,19 0,17 0,17

1,6 1,05

2,3 1,09

2,8 85 1,05

3,9 85 85 8,8

5mm 85 85 85

Plusieurs problèmes :

- variations du calcul de risque entre « dNT » et « MoM » MoM sur-estime LR ou RV à 10 SA

sous estime LR ou RV à 14 SA

AG CN dNT MoM. Risque Risque

j mm mm dNT MoM

77 2,2 1 1,79 1/156 1/136 84 2,6 1 1,73 1/156 1/191 91 2,8 1 1,63 1/156 1/278

-Variation de la CN avec l’AG

= ou

Caryotype aNal 56 % 44 % Caryotype Nal 25 % 75 %

ZOPPI 2003

.

.

morphologique FUKADA 2002

- CN anglaise ≠ CN française

. méthodes de mesure différentes

. médianes des opérateurs français différentes

formation théorique et pratique indispensable et individualisée

- Date optimale ?

. Se avec l’AG 11 SA 12 SA 13 SA (5% F+) 74 % 67 % 44 %

SPENCER 1999

. CN plus difficile à mesurer si LCC ≥ 70 mm . Dispersion des résultats des logiciels si LCC ≥

65mm

Se

Sp ??

12 SA 3j max

Autres données de l’écho T₁

HK

60 % d’anomalies chromosomiques

Os du nez ?

Variations ethniques importantes

Autres malformations Holoprosencéphalie Omphalocèle Mégavessie

RCIU précoce Ductus

MS T2 - 14 SA 17 SA + 6 j - AFP (0,66 MoM)

βHCG, totale ou fraction libre (2,2 MoM) E3

- 1/250

Taux de détection 65 % F+ 5 %

10 000 (10 T₂₁)

500 9500 à risque non à risque

PLA

493 7 9497 3 N x T₂₁ Nx T₂₁

Marqueurs sériques maternels (Patientes de moins de 38 ans)

70 % 507 38 796 (6,57 %)

82 % 590 501

73 2002

69 % 251 1/1508

366 34 862 (6,32 %)

76 % 551 929

72 2001

72 % 318 1/840

443 22 647 (6,08 %)

53,8 % 372 236 52 1997

541 067 515 118

465 526 Nb patientes

75 % 73,27 %

71,2 % Taux dépistage T21

328 359

346 Nb trisomies 21 avec

risque > 1/250

1/1224 1/1051

1/958 Prévalence trisomie 21

442 489

486 Total trisomies 21

36 183 (6,69 %) 33 376

(6,48 %) 31 674

(6,8 %) Nb patientes avec

risque > 1/250

78,2 % 74,4 %

67,2 % Taux de couverture

69 62

60 Nb laboratoires

2000 1999

1998

MS T₁

PAPP-A

= Avenir βHCG libre

Taux de détection 63 %

F + 5 % Étude multicentrique française en cours Combinaison MS T₁- CN βHCG libre = médiane T₂₁= 2,15 MoM PAPP-A = médiane T₂₁= 0,51 MoM % détection ___________________________________________ 11 SA 12 SA 13 SA toutes semaines βHCG libre 28 24 40 33

PAPP-A 46 38 24 38 CN 74 67 44 64

AM et ΒHCG libre 46

AM et PAPP-A 48

AM et CN 73

AM + βlibre + PAPP-A 67

AM + CN + βlibre 81

AM + CN + PAPPA 82

AM + CN + PAPP-A + βlibre 89

T₁ pour T₂₁ = CN + MST₁

⊕ Diagnostic par PVC : + précoce

+ rapide - dangereux

que PLA

Échographie T2

Malformations Signes d’appel de T₂₁

Hypoplasie des OPN Pyélectasie

Nuque > 5mm Foyers H + intra cardiaque Petit humérus Intestin H + échogène

Petit fémur Défect majeur

%

T21 N RV + RV- RV isolé

___________________________________________________

OPN < 2,5mm 62 1,2 50,5 0,38 6,2

___________________________________________________

Nuque > 5mm 33,5 0,6 53,05 0,67 9,8

Humérus court 33,4 1,5 22,76 0,68 4,1

Fémur court 41,4 5,2 7,94 0,62 1,6

Pyélectasie 17,6 2,6 6,77 0,85 1,0

Foyers H+ IC 28,2 4,4 6,41 0,75 1,1

Intestin H+ 13,3 0,6 21,17 0,87 3,0

Defect majeur 21,4 0,65 32,96 0,79 5,2

Echo Nale 25,7 86,5 0,3

CICERO NICOLAIDES 2003

Patiente 25ans, 20 SA Risque = 1/1000 H+ écho C isolé : RV =1,1

1,1 = 6,41 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,85 x 0,87 x 0,79 Risque = 1,1/1000 = 1/909

pyélectasie isolée RV = 1,0 Risque = 1/1000

H+ écho C + pyélectasie

RV = 6,41 x 6,77 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,87 x 0,79 = 8,42 Risque = 8,42 / 1000 = 1/ 119

Circonstances de diagnostic de T₂₁

- CN seule = 48 %

- AM élevé = 39,3 %

- MST2 seuls = 20,4 % - Echo T1 + T2 = 6,6 %

- ATCD = 6,6 %

DEKINDT 2004

Registre humain, non professionnel

Faible acceptation sociale de la trisomie 21 en France

Banalisation du dépistage de la T₂₁

Information aux parents

…. et aux médecins

Faute de savoir soigner ou prendre en charge les trisomiques 21, nous proposons de les supprimer

? ? ? ?

« Optimiser le dépistage de la Trisomie 21. Pour faire quoi ? Pour l’IMG »

Danielle Moyse

Morzine 2005

YANG 2002

Intérêt d’une éducation précoce

. Marche : 16-24 mois vs 32-50 mois . Premiers mots : 24-36 mois vs 4-5 ans . Propreté

. Autonomie vers 5 ans

Score de popularité en classe primaire

37 (17 %) 2 (13 %)

Bas

148 (66 %) 13 (81 %)

Moyen

41 (18 %) 1 (6 %)

Élevé

TÉMOINS N = 226 DOWN

N = 16 DEGRÉ

POPULARITÉ

LAWS 96

Analyse des brochures d’information

80 brochures sur les marqueurs sériques

1/3 ne mentionnaient pas les signes cliniques de T₂₁ Aspect social < 10 % de l’espace

BRYANT 2001

La vie avec un Handicap Cour des Comptes – Juin 2003

. 72 laboratoires de diagnostic . 100 centres de conseil génétique . 98 millions d’euros pour le dépistage . … mais seulement 6 projets de recherche

Cour des Comptes 2003

Un double langage ?

Devenir à 30 mois de 283 prématurés nés à 25 SA

Other disability

25% Severe

disability 23%

Died 2%

No data 1%

No disability 49%

19 % severe delayed development 10 % neuromotor disability 2 % blind

8 % hear loss

« Nous sommes bisomiques

certains d’entre nous sont trisomiques »

« D’un côté

naissent les personnes handicapées De l’autre

un nombre très restreint de solutions adaptées à leurs spécificités

Au milieu

la Mère, le Père, la Fratrie »

CONCLUSIONS

- Amélioration de la performance du dépistage de la T₂₁

- Complémentarité dans l’efficacité de l’échographie et des MS

- Avenir = CN + MST₁ - Diagnostic par PVC

Les buts du diagnostic prénatal ?

Suppression des T21 Faute de pouvoir les soigner

.Prévoir un traitement à la naissance

. Améliorer l’accueil du nouveau-né en difficulté

. Traiter et guérir des patients in utero

« Que serait un monde où la traque de l’anomalie serait la règle ? »

Danielle Moyse

Morzine 2005