Du tétanos gynécologique · BabordNum

FACULTE

DR

MÉDECINE

ET DR

PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 N° 67

DU

ÏIltSE POUR RE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 19 Février

1902

PAR

Jean-Louis

M

AGIMEL

LICENCIÉÈ3SCIENCES NATURELLES ANCIEN EXTERNE DES HÔPITAUX Né à Bordeaux (Gironde), le 28 décembre 1877.

f MAI. BOURSI1R,

Eixinted.l.W»

(

V1LLAR,

|irofesseur.... l'résident.

professeur.... \

agrégé > Jtiget.

agrégé

\

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.

BORDBAUX

IMPRIMERIE y. cadoret

17, 1U;K Poquelin-Moi.IKRE, 17

1902

FACULTÉ 1>e médecine et de pharmacie de bordeaux

M. de NABIAS Doyen. | M.

PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ^{: )}

DUPUY

[ Professeurs honoraires.

Moussons

)

MM.

P|. . , S PICOT.

Cliniqueinterne

j

^PITRES

p.. . , ( DEMONS.

Cliniqueexterne

J

LANEL0NG(JI?.

Path&logie et thérapeu-

*tique générales V ERG EL Y.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire.. ^. MASSE.

d'inique d'accouchements I.EFOUR.

Anatoiniepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatornie générale et

liistologie VIAULT.

Pliysiologie JOLYET.

Hygiène

LAYET.

MM.

Médecine légale

MORACHÇ.

Physiquemédicale

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale.

FERRE.

Cliniqueophtalmologique

BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des entants. A.MOUSSOUS

Chimiebiologique

DENIGES.

Physique pharmaceutique SIGALAS.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

Pathologieexterne

section ie chirurgie et accouchements MM..VILLAR.

CHAVANNAZ.

BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

. *, (MM.FIEUX.

Accouchements ANDERODIAS.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physioi.og1ques

( MM. GEN'IES, I Physiologie MM.

PACHON.

CAVALIE. Histoirenaturelle

Chimie

section des sciences physiques M. BENECH. | Pharmacie

BEILLE.

M. DUPOU Y.

COURS COMPLEMENTAIRES Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques.

Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie Pathologie exotique

MM. DUBREUILH.

POLISSON.

MOU RE.

RÉGIS. .

DENUCE.

RONDOT.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LéSecrétaire de la Faculté^: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêtéqueles opinions émisesdans les Thèses qui

sont présentéesdoivent être considéréescomme propres à leursauteurs,et qu'elle

n'entend leur

donner ni approbation ni improbation.

A Monsieur le Docteur CHAYANNAZ

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant dela Société dechirurgiede Paris.

A mon Président cle

Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeur cleClinique gynécologiqueà la Faculté de Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant de la Société deChirurgie, Officierdel'Instruction publique.

Pour le très grand honneur qu'il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse.

AVANT-PROPOS

Parvenu au terme de nos études médicales, nous

remplissons aujourd'hui,

avec un

très grand plaisir, le devoir bien doux de

remercier les maîtres

qui

se

sont intéressés

à nous.

Nous avons commencé notre

stage hospitalier dans le service

de M. le

professeur agrégé Pousson, plus tard

nous avons eu l'honneur d'être son externe

pendant

une

année entière

; nous le remercions très sincèrement de tous les conseils si

précieux qu'il

nous a

donnés.

Nous avons suivi aussi les services

hospitaliers d'un grand

nombre d'autres maîtres, envers

lesquels

nous avons

ainsi

^con¬

tracté une dette de reconnaissance que nous

n'aurons garde

d'oublier.

Que

M. le

professeur Piéchaud

nous

permette spécia¬

lement de le remercier.

C'està M. le

professeur agrégé Chavannaz

que nous

devons

le choix du

sujet

que nous

traitons aujourd'hui;

nous

lui

serons

toujours

reconnaissant de ses bons conseils et de la bienveil¬

lance

qu'il

nous a

toujours témoignée depuis

que nous avons eu 1 honneur de le connaître dans le service de M. le

professeur agrégé Pousson.

Nousremercions très sincèrement MM. les

professeurs Bour¬

sier, Démons ^et

Lanelongue, qui ont bien voulu

nous

donner

des observations _pour

notre travail.

19 février1902.

D U

TÉTANOS GYNECOLOGIQUE

INTRODUCTION

Tous les anciens auteurs ont observé le tétanos,

qui les

a

toujours frappés

par sa

très grande gravité; il était alors

connu par ses

symptômes seuls, l'histoire de

son

étiologie et de

sa

pathogénie

sont, au

contraire, de date

récente. On

désignait

autrefois

plusieurs variétés, sinon plusieurs espèces de tétanos

: d'abord la

grande division

en tétanos

chirurgical et

^en

tétanos

médical_{; ces}

deux principales divisions ont été conservées mais simplement

pour

le classement utile des faits observés,

parce que

le tétanos, qu'il

se

développe

sans

plaie apparente

ou

à la

suite d'un

traumatisme,

n'a aucune différence denature,

le

téta¬

nos est

toujours identique à lui-même, il est

un,

dû à la pré¬

sence dubacille de

Nicolaier, qui

^se

développe

au

niveau d'une

solution de continuité

apparente

ou

cachée et qui déverse

ses toxines dans

l'organisme.

Le tétanos

chirurgical lui-même

a

été subdivisé

^en

plusieurs catégories

suivant

l'étiologie

:

Le tétanos

traumatique, survenant après

un

traumatisme

accidentel ou

opératoire;

Le tétanos des nouveau-nés, survenant

pendant l'évolution

de la

plaie ombilicale;

Le tétanos

puerpuéral, qui

se

manifeste après l'avortement

ou

l'accouchement,

que

l'infection parte de la plaie utérine

ou d'une de ces diverses érosions

qui succèdent à la parturition (plaies vaginales, vulvaires, déchirures du col, du périnée, etc.);

Le tétanos

utérin, qui

se

développe après

une

lésion utérine indépendante de l'accouchement;

Le tétanos

ovarien, débutant après

une

intervention chirurgi¬

cale

portée

sur

les

annexes.

Ces deuxdernières

catégories

:

tétanos utérin

et tétanos ova¬

rien, pouvant être confondues

en une

seule

en y

joignant les

lésions des autres organes

sexuels de la femme qui ont donné

lieu au

développement de cette redoutable affection

:

c'est

le tétanos

gynécologique (1).

On

pourrait joindre

à cette

liste

le tétanos

gravidique,

se

dé¬

veloppant,

commeson nom

l'indique, pendant la

^grossesse;

c'est

une variété très rare, on n'en connaît que

quelques

^cas

(Ar- chambaud, thèse

de

Paris, 1896-97).

Dans ce

travail,

nous ne nous occupons que

du tétanos consé¬

cutifaux

opérations gynécologiques,

nous

éliminons de

^ce

fait

tous les cas

développés après

^une

intervention obstétricale (dé¬

livrance

artificielle, application de forceps, version, avortement artificiel, perforation des membranes, opération césarienne, etc.).

Nous avons divisé ce travail en trois

chapitres

^:

Dans le

premier,

nous nous occupons

de l'historique de la question.

Dans le second nous avons réuni les observations que nous

avons pu

découvrir dans

nos recherches

bibliographiques

; celles

qui

ont

été publiées

sans aucun

détail

étant mentionnées

à la suite.

(1) Danstouslesouvragesd'analomie,lesmamelles sont décrites avecles organes génitauxde la femme; les traités de gynécologie, au contraire, rieparlentpasdes maladies deces glandes;pour nous conformerà cet usage, nous ne mentionnerons pas,dansce travail, lescasde tétanosquiont succédé àuneintervention surles seins.

— 15 —

Dans le troisième

chapitre,

nous avons

réuni

en un

ensemble

les données que

l'on peut tirer de toutes

ces

observations,

en étudiant successivement

l'étiologie, la marche, la durée

et

le

traitement du tétanos

gynécologique.

Nous terminons par

les quelques conclusions

quenous pen¬

sons

pouvoir tirer de l'ensemble de

^ce

travail.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Le tétanos ^a

toujours été observé chez les femmes

et chez

les hommes; Arétée le donne

comme

plus fréquent chez les

pre¬

mières_;

les modernes

ont renversé la

proposition et il est actuel¬

lement considéré comme

plus fréquent chez les hommes. Arétée

est le

premier auteur qui ait signalé le tétanos succédant

à

des

lésions des organes

génitaux de la femme, mais il s'agissait de

faits succédant à la

parturition

: «

Les femmes,

sont

quelque¬

fois, bien

que

rarement, attaquées

par

la maladie à la suite de

l'avortement » ;

c'est

tout ce que

l'on trouve

à ce

sujet

;

quant

au tétanos

gynécologique,

on

n'en voit

pas

trace

;

cependant

un auteur

français du

xvie

siècle, Martinus Akakia, regarde

«

l'ar¬

rivée du

trismus, du

tétanos

général, de l'opisthotonos,

avec issue fatale le

quatrième jour,

comme une

conséquence acciden¬

telle de la

ménorrhagie,

que

celle-ci ait été le résultat d'états

maladifs de l'utérus non

gravide, de l'accouchement

ou

de

l'avortement »

(cité

par

Simpson).

Reid,

en 1817, écrit _que «

les lésions

ou

troubles

dans

les

organes

internes

ne semblent _pas

avoir beaucoup de tendance à

déterminer cette affection » l'utérus

étant,

par

cet auteur,

com¬

pris

au

nombre des

organes

internes.

Simpson dit

que

les lésions

et

les blessures

de l'utérus « sem¬

blent avoir peu

de tendance

à

produire le tétanos traumatique

».

Curling, dans

son

traité

sur

le tétanos, mentionne

une obser¬

vation américaine recueillie par

Smart, dans laquelle la maladie

— 17 ^—

fut

supposée avoir été produite

« par

le

passage

du tube intesti¬

nal dans le

vagin, de

grosmorceaux rudeset

anguleux d'argile

».

Ce fait est, comme on le

voit,

très _vague.

Quoi

qu'il

en

soit, la première observation précise publiée après

une

intervention

sur les _organes

génitaux de la

femme

remonte à Paul Dubois et a trait à un cas oùle tétanos se pro¬

duisit

après

une

opération césarienne (22 janvier 1839). Il s'agit

là d'un cas de tétanos

puerpéral. Le premier

cas survenant en

gynécologie

a

été rapporté,

au

dire de Olshausen,

par

Back,

^en

1842, dans

la Gazette médicale de

Strasbourg, il s'agit d'une simple mention; la première observation

de tétanos ovarien semble due à

Humphry, qui faisait

une

ovariolomie

le 18

juillet

1855 pour un

kyste de l'ovaire, dont la

relation a été

publiée

dans l'Associationrned.

journ., 1856; Nélaton

vient

ensuite,

son observation se trouve dans la Gazette hebdomadaire de

1862;

entreces deux dates 1856 et

1862, Sp. Wells avait observé trois

cas de

tétanos, mais qui n'ont été publiés qu'en 1865.

Le tétanos utérin ^a d'abord été observé par

Mikschik (1854)

àla suite de la destruction d'une tumeur du

col,

et _par

Simpson

à la suite de

l'extirpation d'un polype de l'utérus.

Depuis, l'ovariotomie

étant

vulgarisée,

on constate un certain nombre de cas succédant à cette

intervention; cependant Baker

Brown

(On ovarian clropsy, Londres, 1868)

^ne

signale

pas

le

tétanos

parmi les dangers

que

l'on peut rencontrer après cette opération; Preaslee (Ovarian

tumours,

New-York, 1872)

y con¬

sacre seulement

quelques lignes; Gai 1

y

(Histoire des kystes de Vovaire, Bruxelles, 1873)

en

parle

^comme

d'un accident très

rare

qui n'a

été observé _{que par}

quelques auteurs

;

cependant

un auteur allemand

Ilégar, dit

que

le tétanos

est

fréquent après l'ovariotomie (Operative gynœkologie, Fribourg, 1874).

Depuis

cette

époque,

on a constamment

observé des

cas de tétanos àla suite desinterventions

gynécologiques

;

Parvin, puis Olshausen

en ont

publié des

^{cas ;}

John Philips,

en

1892, rend compte

à

la

Société

royale de médecine

et

de chirurgie de Lon¬

dres du résultat que

lui

^a

fourni

une

demande adressée

à 84

professeurs

de diverses universités

d'Europe et à 67 d'An-

Magimel 2

gleterre

;

il

a

obtenu

aussi 65 casdans

lesquels

on

lui

^a

signalé

cette

complication.

Les observations de Meinert

qui datent de 1883-1884

et sont

rapportées

en

1893, celles

de

Thiriat (de Bruxelles) et de Mau-

noury au

Congrès de chirurgie de 1886, les discussions

à

la So¬

ciété de

chirurgie de Paris

sur

le

tétanos

(1901) ont apporté de

nouveaux faits.

En mars1901,

Pichevin

et Ciuciuobservent un casde

tétanos;

à cette

occasion, ils

consacrent,

dans la Semaine gynécologique,

un

important article

à cette

complication,

en

basant leur étude

sur 96 faits.

CHAPITRE II

Observations.

Observation ^I

N ÉIATON

Tétanos après ^une ovariotomie.

Il s'agit d'une jeune femme de 26 ans atteinte d'un

kyste

de

l'ovaire;

les premiers symptômesremontent àunan; l'accroissement de la tumeur futrapide, tellement rapide,

qu'il

fallutpratiquer une opération palliative le 17 mai 1862. Au bout de dixjours, la tumeur reprit son volume primitif.

Le 17 juin 1862, l'ovariotomie fut pratiquée dans une maison de

santé.

L'opération

s'est faite suivant les

règles

ordinaires : ouver¬

ture de

l'abdomen,

traction de la tumeur à l'aide d'une pince ^spé¬

ciale, ponctions multiples avec un trocart volumineux, destruction de quelquesadhérences de

l'épiploon

etde l'intestin grêle, conslric-

lion du pédicule, ligaturesjetées sur

quelques

artères, fixation du

pédicule,

suture de la plaie^{abdominale avec} des fils métalliques.

La tumeur contenait huitlitresde liquide filantetvisqueux;c'était

un

kyste

multiloculaire.

L'opération

fut suivie de quelquesfrissons, de douleurs abdomi¬

nales, de

coliques

vagues et mobiles, de vomissements ne portant toutefois _{que sur}les substancesingérées.

Le pouls n'ajamaisdépassé 96.

Lendemain et

surlendemain,

encore des coliques et des vomisse¬

ments.

Le quatrième jour,

hoquet,

vésicatoire volant à l'épigastre;

l'ins¬

trument qui tenait le pédicule est retiré.

— 20 —

Le

cinquième

jour,

les

sutures sont

enlevées.

Le septième jour, purgatif.

Le 26 : 62 pulsations; bon appétit; état

général excellent.

Après avoir été dans l'état le plus satisfaisant

pendant plus d'une

semaine, la malade,prise de tétanos,,a succombé au

bout de vingt-

et-unjours, le vingt-neuvième jour après l'opération.

Observation II Simpson

Tétanos après lésion de l'utérus non gravide.

Une veuve, âgée de 35 ans, qui avait eu pendant bien des mois

desménorrhagies graves, vint d'une distance considérable pour me consulter. L'utérus était volumineux et pesant et renfermait évidem¬

ment quelque masse morbide arrondie, soit dans sa cavité, soit dans

ses parois. L'emploi, pendant quelques heures, d'une seule éponge préparée ouvrit l'orifice utérin et permit de sentir un polype dans

l'intérieur de l'utérus. Les

règles

survinrent avec profusion et tout traitement fut en même temps suspendu. Peu de jours après, des

contractions utérines survinrent. Elles avaient un caractère violent,

etpeu àpeu

expulsèrent,

de l'utérus dans le vagin, un gros

polype

cellulaire. Nulle opération spéciale ne fut nécessairepour le déta¬

cher, les efforts expulsifs de la matrice ayant, dans une

grande

mesure, spontanément rompu les adhérences de la tumeur avec l'intérieur de la cavité utérine; à la fin, la masse se trouva assez libre _pour être aisément extraite du

vagin

par une

légère traction

faite avecles doigts. On reconnut que c'étaitun polype cellulaire ou lâchement fibreux, du volume du poing. Après le détachement de

cette masse, la patiente se sentit relativement bien. Elle n'avait ni fièvre, ni douleur locale, et parut pendant ^un certain temps en

pleine convalescence. Le neuvième soircependant,après le détache¬

mentdu polype, elle m'envoyachercher, seplaignant d'une certaine

raideur etd'une étrange sensation vers la face. Au moment de ma visite, elle était assise et prenait du thé. Elle remarqua elle-même qu'elle était presque incapable de l'avaler à cause de la douleur et

— 21 —

de ladifficulté

qu'elle

éprouvait à ouvrir la bouche, douleur qu'elle

avait noté pour

la

première foispeu d'heures auparavant. Messoup¬

çons ausujet

du

tétanos ne furentpasà ce moment éveillés. Jecrus, avec la patiente elle-même, qu'elle était menacée d'une attaque d'esquinancie. Mais le lendemain matin, de bonne heure, tous les symptômes

de l'affection

devinrent trop marquéspour laisser quel¬

ques doutes sur sa nature. Les muscles du cou étaient affectés de spasmes tétaniques, et les mâchoires serrées. La

déglutition

était

impossible.

Pendant la journée, le professeur

Syme

vitavec moi la malade. Endépit de tous lesremèdes ordinaires, les accèstétaniques

s'accrurenten durée, en fréquence et en gravité. Ellesupportales

terribles spasmes avec une admirable sérénité, et son

intelligence

sembla demeurer entière

jusqu'à la

fin. Elle succomba, épuisée par la maladie, environ cinquante-cinq heures après qu'on eût observé les premiers symptômes du tétanos.

A

l'autopsie,

on ne trouva pas

de lésion

spéciale dans les organes examinés, sauf dans l'utérus où ^une surface _rugueuse et saillante

indiquait

la place où le polype adhéraità l'intérieur du corps de la

matrice.

Observation III

Spencer Wells

Tétanos consécutif àl'ovariotomie.Guérison.

11

s'agit

d'une femme de M ans opérée d'un

kyste

multiloculaire

de l'ovaire. Quinze jours après l'opération, lamalade a accusé de la raideur dans les mâchoiresetde la difficulté pouravaler. Depuis deux

ou troisjours déjà, elle s'étaitaperçud'un malde gorge et de raideur du _cou,qu'elle avait attribués àuncoupd'air, etqui avaient disparu

seuls.

« Je soupçonnai, dit Spencer Wells, que la malade était en proie

au tétanos,maisje pensai quela raideur des mâchoires disparaîtrait

comme la raideur du _cou,je prescrivis un

liniment

belladoné et je lis entourer le cou de flanelle. Le jour suivant, la contracture augmenta, les mâchoires ne pouvaient s'écarter,

mais

comme

le

pouls était bon et ne s'élevait pas

au-dessus de 90 pulsations,

comme

le ventre était libre et comme l'urine était normalement rendue, je

ne crus pas devoir intervenir ».

Le

lendemain,

l'état de la malade s'était aggravé; les mâchoires étaient serrées et lalangue avait été mordue involontairement _pen- dantla nuit. Il yavaitdes soubresauts, descontracturesspasmodiques

dans les muscles masséters etdans les muscles ducou. Mais le pouls

étaitbon et la respiration normale; la malade a été purgée deux fois

avecl'huile de ricin etla térébenthine.

Puis SpencerWells songea à

employer

le curare. C'est seulement le quatrième jour aprèsle début des accidents qu'il ^a pu se procurer

ce médicament.

Plusieurs attaques convulsives s'étaient produites pendant les dernières nuits. Les mâchoires étaient fortement serrées et ne

pouvaient être écartées, le spasme du

pharynx

causaitde l'angoisse

et de ladyspnée, la face était tirée, présentait

l'aspect

tétaniqueetla

bouche

exprimait

leriresardonique^; le poulsoscillait entre 90et100.

C'està cemomentque le traitement_par le ^{curare a} été

appliqué.

Dix centigrammes (2

grains)

ont été dissous dans 30 grammes

(I

once) d'eau distillée; 2 grammes

(1/2 drachme)

de cettesolution

ont été placésau moyend'un lint surla plaieencore vivedu pédicule

de l'ovaire enlevé etle pansementaétérecouvertde taffetas gommé.

Trois heures après, des convulsions

spasmodiques

ont reparu. /Mors

les symptômes continuant à

s'aggraver

et la tête se renversant en

arrière,

Spencer

Wellsainjecté souslapeau à

l'angle

de lamâchoire 20 gouttes de la solution précédente, contenant un douzième de grain, moins de 1 milligramme de curare. La malade est tombée

connue morte dans unerésolution complète; la pâleur se

répandait

sur sonvisage, larespiration et les battementsdu cœur sesontarrê¬

tés pendant quelques secondes, l'état de la malade était tout à fait alarmant. Cependant celle-ci est revenue à elle, elle a pu prendre un peu d'eau-de-vie et s'est remise _peuà peu. Après quelques minutes, la difficulté d'avaler était _revenue plus grande qu'à aucun moment auparavant, Spencer Wells attribuait la résolution subite à une

absorption rapide du poison, sans doute _{parce que} la canule de la

seringue

à injection avait pénétré dans une petite veine. Cependant

il n'apointfaitrenouveler

l'injection,

ilafait

appliquer

unvésicatoire

— 23 —

sur lecou pour

appliquer le médicament

par

la méthode endermique.

Lechloroformedevait être employé àce moment, mais commedans

une

première tentative d'application il avait déterminé des nausées,

le chirurgien

avait

cru

devoir s'abstenir.

Lejour

suivant, la malade était mieux. Elle pouvait introduire le

bout de son doigt entre ses

dents; elle avait dormi pendant la nuit

et n'avait euqu'une attaque

convulsive. Deux

grammes

de la solution

de curare ont été de nouveau appliqués sur la

plaie

de

l'abdomen.

Une même

quantité de

cette

solution

a

été placée

sur

le

cou sur

la

surface dénudée du vésicatoire.

Le sixièmejour, à

partir

du

début du

tétanos,

le mieux

a

continué,

la

déglutition était possible. La malade

a

pris le thé de bœuf. Le

même pansement avec

la solution de

curare a

été appliqué.

Lanuit suivante, il y a eu encore

des

spasmes;

le septième jour,

les dents étaient serrées. Un

purgatif

avec

l'huile de ricin, puis

avec 40 centigrammes

de calomel

ont

été administrés.

Lehuitièmejour,les symptômes tétaniques

n'avaient

pas

augmenté,

un nouveau vésicatoire est placé àla ^nuque. Laplaie de

l'abdomen

et celle du vésicatoireont été pansées avec la

solution de

curare.

Le neuvièmejour, les muscles de l'abdomen étaient très

tendus.

Le dixième jour, la malade semblait mieux,

elle introduisait

son doigt entre les mâchoires, mais en avalant, ellea été

prise de

spas¬

mes et de toux.

Le onzièmejour, la maladeétait tout à fait

bien, l'usage du

curare

aété cessé.Ilenavait étéadministré 30centigrammes.

A

ce moment,

l'urine examinée contenait, d'après une analyse

du

D1'

Richardson,

des concrétions, etcelles ci, suivant le même expérimentateur,

don¬

naient à des grenouilles,

auxquelles

on en

administrait

par

la mé¬

thode endermique, des

symptômes de

tétanos.

(Il n'y

a pas

d'autre

explication dans le texte

anglais).

Le cinquantième jour, la

malade

était

guérie, elle avait présenté

detempsen temps,pendant

la convalescence, des

spasmes

musculai¬

res qui la tiraient de son sommeil. Les

muscles de l'abdomen sont

restés pendant

plusieurs semaines tendus

et

durs

comme

du bois.

24

Observation IV

(résumée).

Parvin

Ovariotomie suiviede tétanos mortel.

La malade, âgée de 30 ans, mère de huit enfants, est examinée par leDr Parvin, en septembre 187(3. Elle est atteinte d'une tumeur

hydatique

de l'ovaire quia été déjàconstatée ily aenviron

cinq

ans.

Pendant cette période, elle a eu trois _grossesses normales, son der¬

nier enfant étant né en mars 187(3.

Latumeur, qui était très volumineuse, fut ponctionnée au mois de

mars 1877, mais le liquide se reproduisit rapidement. L'ovariotomie fut décidée et pratiquée le o avril. L'opération ne présenta aucune

particularité notable, si ce n'est que l'anesthésie futtrès

longue

et trèsdifficile àobtenir. Le pédicule, quiétait

long

etmince, fut traité par le

clamp.

La tumeur et son contenu pesaient environ 40 livres.

Le soir de l'opération, la malade était dans une situation satisfai¬

sante et, pendant les quatre jours qui suivirent, son état était des plusencourageants;le quatrièmejour, la température était normale, le pouls atteignait 90,

l'appétit

suffisant. Deux des sutures de la

plaie abdominale furent enlevées; les lèvres étaient _{à peu} près réu¬

nies, saufen un point où le pédicule se trouvait

interposé.

La gué- rison semblait extrêmementprobable.

Lanuit du

cinquième

jour, la malade se

plaignit

de la chaleur de la pièce etdésira qu'on

éteignît

le feu. Le

lendemain,

le pouls était

à 100, la peau froide; on observait déjà une certaine rigidité des

muscles de la mâchoire. A trois heures, le ^même jour, il y eut un trismus trèsprononcé, quifut suivi deconvulsions

tétaniques

qui se

prolongèrent jusqu'à la mort, qui survint à sept heures. On avait

employé

contre ces rapides accidents

l'opium,

la morphine en injec¬

tion

hypodermique,

le chloralet lechloroforme.

Observation V

(résumée).

E. Malins

Ovariotomie suivie de tétanos. Mort.

M. B..., 60ans, bonne constitution,

n'ayant

jamais été malade, est adressée à Malins par Walker. Elle présentait une grosse tumeur kystique de l'ovaire qui avait considérablementaugmenté de volume depuis environ dix-huit mois. Pas d'albuminedans les urines.

Le lor mars 1881,elle estopérée; on se sertduspray phéniqué.Un large pédicule est ligaturé avec une forte soie propre et rentrédans l'abdomen.Pansementàla gazephéniquée, recouverteparde l'ouate

salicylée

etd'un bandage de flanelle.

Le deuxièmeet le troisièmejour, la tempéraiure est de 100° Fah¬

renheit (37,7 centigrades); pouls 96.

Le quatrième jour, le tétanosse montre, la maladese plaint de ne pouvoir ouvrir labouche, de ne pas bien remuer la

langue

; traite¬

ment : chloral, morphine.

Les troubles de la déglutition se montrent et continuent lesjours suivants; température 99 à 100° F. (37,2 à 37,7 C.); après un grand

spasme, on emploie lechloroforme. Mort le dixièmejour.

Pas

d'autopsie.

Observation VI

(résumée).

J. Bennett

Tétanos consécutif à l'ovariotomie_; mort le dix-huitièmejour.

Le 10 août 1881, l'ovariotomie était pratiquée sur

S.

T..,, âgée

de

41 ans. Elle souffraitdepuishuitans d'un kyste

multiloculaire

; cette tumeur avait été ponctionnée trois fois auparavant et

s'était

repro¬

duite. Latumeurétait adhérente,cependant l'opération

marcha bien

et une

large

tumeur, dont le contenu mesurait 51 pintes, fut ôtée ; le pédicule était petit, il fut ligaturé par

transfixion, cautérisé

et enfermé.

— 26 —

Après l'opération,la température étaitde98° F.

(36,6

C.); pouls,80.

Le

cinquième

jour, elle se

plaignit

d'une douleurde gorge et on observait de la raideur de la nuque et

du

tremblementdes membres; on lui donne de l'opium. Le sixième jour on observe le rire sardoni- que, la maladie est alors traitée_pardesinjections de pliysostigmine,

le pouls monte à 1J 0 et 115. Le jour suivant, on constate del'opis-

tliotonos : chloroforme en inhalations et injections hypodermiques

de morphine.

Malgré

toutes ces médications, le mal va en

s'aggra-

vant etla malade succombe le dix-huitièmejour après l'opération.

La température, au moment de la mort, était 107° 2 F.

(41,7 C.).

Observation VII Meinert

Tétanos après une hystérectomie vaginale.

MmeW..., épouse du propriétaire de l'hôtel de 0..., près Dresde, âgée de 30 ans,descendant de parents bien portants,a eu cinq gros¬

sesses. Dans les derniersjours d'octobre 1884, elle eutune inflam¬

mation du bas-ventre_; depuis,elle ne se rétablitpas etmaigritàvue d'œil; ses poumonsétaient sains. Elle était nerveuseet constipée et présentaitun écoulement brunâtre abondant des parties

génitales.

La menstruation était accompagnée d'une souffrance considérable.

Enmars1885, ellese sentitsubitementhorsd'état d'ouvrir la bouche_; cet état, qui

plongea

les siens dans une grande anxiété, dura quatre heureset fut semblable,d'après leurs affirmations,autrismus

qu'elle

présenta plustard dans mon établissement où elle se laissa conduire le 30 mai 1885.

A l'examen de la malade, on constata une assez profonde

déchi¬

rure du col utérin avec un gros ectropion de la muqueuse

cervicale

et une fissure anale. L'utérus futgratté le 4juin 1885 et le sphincter anal dilaté. L'examen de la masse grattée démontra qu'il

s'agissait

d'un carcinome de l'utérus.

Je fis, le 17 juin,

l'hystérectomie

_vaginale

(y

compris les trompes

etles ovaires); le carcinome appartenait au corps de l'utérus et ten¬

dait à se propager ducôté de la vessie.

— 27 —

La convalescence sepassa tranquillement pendant les six pre¬

miersjours, la température ^se mainiint au-dessous de 38 degrés.

Sans raison appréciable, dansla nuit du 23 au 24juin, elle fut saisie d'excitation etde délire, crut entendre des voix et d'être empoison¬

née; elle délira de loin en loin pendant quelques heures et s'endor¬

mit. Le 24juin, elle s'éveillaavec son étatmental normal, mais avec du trismus; température à midi 38,6; le soir, 38,9. Le 23juin, elle

eut des contractures avec un trismus

plus

accentué, auquel s'asso¬

cia, le 26juin, de l'opisthotonos. Sous l'influence de l'hydrate de

chloral

(2

grammes quatre fois par jour), lescontractures disparu¬

rent. Cependant l'alimentation ne fut

possible

qu'avec une sonde œsophagienne.

Les groupes musculaires saisis jusqu'alors se contractèrent avec

une force nouvelle, la température s'éleva et le 27 juin 1883, à dix heures, elle mourut avec une température de 41 degrés au creux axillaire.

Observation VIII Meinert

Tétanosaprèsunesalpiugo-oophorectomie.

Mra° 1) .., femme d'un cordonnier de Freiberg, âgée

de

38 ans,

d'origine

saine; a eula fièvre typhoïde à 8 ans, du

rhumatisme arti¬

culaire à 16ans. Elle eut un seul accouchement qui fut suivi de fièvre puerpérale; six ans plus tard, elle eut de

la leucorrhée.

Depuis,

elle eutdes douleurs de reins qui empirèrent avec

les pério¬

des; ses douleurs continuant d'augmenter la

rendirent incapable

daccomplir son travail domestique;elle garde

le plus

souvent

le lit.

Le 27 octobre 1885, elle est amenée à ma clinique. Le

diagnostic

posé est celui de pelvipéritonite ancienne consécutive à une

infec¬

tion

gonorrhéique.

Laparatomie,

le 31 octobre : à droite,

pyosalpinx d'un contenu

d'environ 100 cc.; àgauche, hydrosalpinx

de dimension à

peu

près

égale; les deux ovaires sont

hypertrophiés, le droit considérable¬

ment. Des deux côtés, les trompes et les

ovaires furent énucléés.

La marche fut normalejusqu'au sixième

jour

;

le soir de

ce

jour,

toutefois, la température s'élevacomme lesjours suivants au-dessus de 38,5; il yeut une tuméfaction légère un peu sensible à la pres¬

sion, dans l'étendue de la cicatrice; je crus m'attendre, au pisaller,

à un abcès de la paroi. Mais après une température vespérale de 38,8, il y eut, dans la nuit du 7 au 8 novembre, du trismus et de la constriction

pharyngienne.

Je refendis la cicatrice, évacuai un peu de pus situé dans la profondeur et lavai laplaie avec du sublimé à 1 p. 5.000. Déjà, le 8, la malade ne pouvait plus avaler, et je me résolus le 9à la réouverture du bas-ventre. Dans le cul-de-sac de

Douglas ilyavait environ 200 ce. de masse sanguinolente et d'exsu- dat inodore, la cavité fut lavée, un drain fut mis. Du reste, nous combattions la maladie _par le cbloral et le curare, de 0,003 milli¬

grammes à 0,008, mais hélas ! sans succès. La malade mourut le 10, à midi, avec ^une température axillaire de il0.

Observation IX

Thiriar

Tétanos àlasuite del'ovariotomie.

Ce casestrelatifàunejeune fillede 18^ansatteinte d'un

kyste

unilo-

culaire peuvolumineux. L'ovariotomiefutpratiquée le 13juillet1883,

àl'hôpitalSaint-Jean

(Bruxelles).

L'opération ^neprésenta absolument rien departiculier; elle fut très facile et rapidement terminée. Pen¬

dant les deux premiersjours qui suivirentl'opération, la malade fut parfaitement bien. Le 3ejourausoir, c'est-à-dire le17 juillet, la tem¬

pérature arriva à 39° _pour redescendre à 38° le matin du 18, et atteindre 40° le soir de ce mêmejour.

Le 19 au matin la température était à38°, le pouls à 25; en net¬

toyantla ^{salle vers} 10 heuresdu matin,l'infirmièreouvrit la porte et les fenêtres de la salle; il en résulta un courant d'air; l'opérée se

plaignit

du froid. Vers 4 heures de

l'après-midi

l'interne de garde fut appelé. Lapatiente se

plaignait

de douleurs dans la_gorge,de crampes dans le cou etles mâchoires.Une potion à

l'opium

parut apporter

quelque soulagement.

Vers six heures du soir, l'interne constata l'existence du trismus, de

l'opisthotonos

^avec

dysphagie

complète.

— 29 —

Latempérature étaità 38,4; ou lui fit,dans la soirée, troisinjections demorphine de deux centigrammesparinjection.La nuit futaffreuse, l'opérée se

plaignait

de douleurs violentes dans le dos, le cou etles mâchoires.

Le 20, aumatin, je fus informé del'état de monopéréeetj'instituai immédiatement le traitement par le chloral et le laudanum à haute dose pris en lavements, ^car la

déglutition

était impossible. Je m'ins¬

tallaiprès du lit de la patiente et je lui fis respirer des vapeurs de chloroforme, de façon à l'entretenir constamment dans ^un demi- sommeil

chloroformique.

Je la maintins danscetétatjusqu'au lende¬

main 21juillet à 3 heures du matin, heure de la mort. Celle-ci était donc survenue 36 heuresaprès le début de l'affection.

Orservation X

Thiriar

Ovariotomiesuivie de tétanos.

Dans ce cas, il

s'agit d'une

dame âgée de 43 ^ans. Elle était atteinte de

métrorrhagies

abondantes et continuelles depuis 14 ans. Ces pertes étaient duesàla présence d'une tumeurutérine enclavée dans le petitbassin et inopérable. L'état de cette malade étaitexcessive- mentgrave; onavait toutessayépourremédieràcette triste situation.

Je crus devoir recourir à l'ovariotomie normale, qui fut pratiquée le

17 décembre 1883 au domicile de la malade, qui étaiL très fortunée.

L'opération

dura23 minutes et fut facile. L'ovaire droitd'abord, le gaucheensuite furent enlevés.Aucunvomissement,aucune réaction,

aucun phénomène grave ne se produisit aprèsl'opération. Le 23 dé¬

cembre, au matin, elle était tout à fait bien ; l'appétit était

excellent_; le pouls à 19, et la température normale. ^Je ne crus pas même nécessaire de la revoir le soir. Vers 7 heures du soir elle s'endormit paisiblement. Vers 8 heures elle se réveillaet se plaignit

de mal de gorge etd'un peu de gène dans la mâchoire.

L'entourage

apporta peu

d'importance

à ces phénomènes. Vers une

heure du

matin, l'état

s'aggravant,

on vint me chercher. Je trouvai mon opé¬

rée

levée,

assise dans un fauteuil près du feu. La

mâchoire était

— 30 —

complètementcontracturée,l'opisthotonoscommençait. Les membres inférieurs présentaient de la raideur, Immédiatement je lui fisune

injection de trois de centigrammes de morphine;je lui prescrivis

G grammes de cliloral avec 10 centigrammes d'extrait gommeux

d'opium; jela replaçaiaulit dans de laouate; je fis étendre destapis partoutetentretenirune températureélevéedans la chambre.

Malgré

tout, elle mourut le

lendemain,

24 décembre, à 8 heures du matin;

12 heuresaprès

le

début de l'affection.

Observation XI

Thirlar

Ovariotomie suiviede tétanos.

Le 29 juin 188G, je pratiquais

l'ovarîotomie,

à

l'hôpital

Saint-Jean,

chez unejeune fille de 23 ans, atteinte d'un

kyste

uniloculaire sans aucune adhérence.

L'opération

n'avait duré que quinze minutes, pansement compris. Tout marcha admirablement bien jusqu'au

Gjuillet. Ce jour-là, vers cinq heures du matin, mon opérée se plai¬

gnit à la sœurde garde d'un

léger

mal de gorge ; à sept heures, l'in¬

terne de garde appelé constatala constriction desmâchoires, la rai¬

deur du cou et la difficulté de parler. A huit heures mon collègue le professeur Sacré lui fit

pratiquer

une injection de2 centigrammes de cocaïne, ce qui parut la

soulager

notablement. A neuf heures, dès

mon arrivée, je la fis isoler dansuneplacebien chauffée, loin detout bruit, de toute excitation

quelconque;

je la fis emmailloter dans de la flanelleet je lui pratiquai une nouvelle injection de cocaïne, ce

qui produisit immédiatement une détente générale. La patiente put

en effet ouvrir la bouche, avaler très facilement et parler sans

diffi¬

culté. Les injections de cocaïnefurent renouveléesd'heureenheure.

A quatre heures du soir, l'état restant stationnaire, on associa la morphine à la cocaïne. A

cinq

heures, les mouvements de la tète redevenaient possibles, le trismus diminuait considérablement; le

pouls

était à 30 au quart; larespiration ^à G et la température à 40°6.

A huit heures et demie dusoir, lesphénomènes tétaniquesavaient

— 31 —

repris. Les arcades dentaires étaient complètement rapprochées, la déglutition était impossible. Bref, à dix heures et demie, la malheu¬

reusefut prise

d'un tremblement général; la respiration

devint rare;

le

pouls faiblit,

et à onze

heures

et quart

la

mort

survint, dix-huit

heures après le début. Après

la

mort,

la

température s'éleva à 43°3.

Observation XII

Thiriar

Ovariotomiesuivie de tétanos.

Dansce cas, il _y eut une

marche

encore

plus rapide, peut-être à

cause du traitementinstitué. Le 31juillet 188G, je

pratiquai l'ovario-

tomie chez une demoiselle de 45 anshabitant une ville de province.

L'opération

dura trente

minutes. Le kyste était multiloculaire

sans adhérence. Jusqu'au G août

l'état fut parfait. A

onze

heures du soir,

son médecin traitant ne constata rien d'anormal. Dans la nuit, vers trois heures du matin,l'opéréese

plaignit d'un

peu

de mal de

gorge.

Vers cinq heures du

matin, il existait de la constrietion dans les

mâchoires. Vers septheures,

le médecin appelé fit

une

injection de piloçarpine.

Bientôt la

respiration s'embarrassa, et à

mon

arrivée,

vers onzeheures du matin, je ne trouvai

qu'un cadavre. Le tétanos

avaità peine duré sept heures.

Observation XIII

G.Maunoury

Tétanosmortelconsécutif àuneovariotomie.

Le 12 novembre 1880, Mmc G..., âgée de 26 ans,

demeurant à\er-

memonville, estopérée

chez elle d'ovariotomie parle Dr Salmon que

j'assiste;

l'opération

est

faite deux jours avant l'époque menstruelle,

loutes les précautions

listériennes

sont

prises,

y

compris le spray.

Opération

fort simple. Kyste

de l'ovaire multiloculaire sans adhé¬

rence. Il ne coule pas une goutte

de liquide dans la cavité périto-

néale.Le pédicule,assezétroit, est

lié

en

deux tronçons d'abord, puis

en masse et réduit dans le ventre. Suture de la

paroi

abdominale.

Pansement de Lister.

Après

l'opération,

T. 36°. La maladese plaint de souffrir

beaucoup

du bas-ventre. Dans la journée, les

règles

paraissent. Le soir, P. 96;

vomissement bilieux.

13 novembre : Un peud'agitation dans la nuit; le matin, tempéra¬

ture, 37°1.

Douleursassezvives dans le ventre.

14 et 15 novembre : Latempérature s'élève à 39°oet 39°9, le pouls

à 120 et 136. En outre, douleurs de ventre, agitation,vomissements

très fréquents. La

langue

estrestée humide, le ventre n'estpas bal¬

lonné. Il neparait cependant pas douteux qu'il y ait là de ^la périto¬

nite.

16 novembre : Pouls, 96; température, 38ol. Les vomissements persistent.

17 novembre : Il _y aune amélioration sensible.

18 novembre : Amidi, elle est prise de contracture des masséters

et dans lajournée elle a plusieurs crises convulsives de tétanos.

19 novembre: Tétanos parfaitement caractérisé; dents serrées, sueurs, raideur générale avec secousses douloureuses en opisthoto-

nos.

Pouls très

fréquent,

température 39°9. Nous ne pouvons noter

aucun incident comme cause de cette

complication.

Malgré cela, nous changeons le pansement. Les

épingles

sont enlevées. La réunion immédiate est complète. Pas une seule goutte de _pus. Pas la moindre odeur.

Mort dansl'après-midi.

Observation XIV

(résumée).

Hitchcock

Sarcome de l'ovaire. Extirpation. Mort le quatrième jour de tétanos.

Carrie B..., 17 ans, est vue en consultation, par Hitchcock et Ike-

ler. Diagnostic: sarcomede l'ovaire

(la

tumeura été examinéeaprès

l'extirpation).

Le jeudi, 11 novembre 1886, elle est opérée.

L'opéra-