Prise en charge des infections sur prothèses : quoi de neuf ?
Les arthroplasties prothétiques de la hanche (PTH) et du genou (PTG) sont associées à un taux d’infection compris entre 0,5 et 2 %. En dépit d’un risque faible, cette complication est redoutable, car elle peut être difficile à diagnostiquer, et son traitement implique une ou plusieurs révisions chirurgicales associées à une antibiothérapie prolongée. La prise en charge des patients né
cessite une collaboration entre chirurgiens orthopédistes, infectiologues et radiologues, afin de garantir le traitement le plus approprié. Dans ce contexte, cet article propose une syn
thèse des méthodes récentes de diagnostic et de traitement médicochirurgical de l’infection périprothétique.
Management of infection associated with prosthetic arthroplasty : What’s new ?
Total hip and knee arthroplasties are associated with a risk of infec- tion ranging between 0.5 and 2 %, and pose a difficult diagnosis and prolonged treatment for the infected patient. The treatment must be multidisciplinary, consisting of orthopaedic surgeons, infectious diseases specialists, and radiologists, aiming at an accurate diagno- sis and appropriate decisions, adapted to the clinical situation of the patient. We review the latest consensus on the diagnosis and management of these infections.
INTRODUCTION
Les arthroplasties prothétiques de la hanche (PTH) et du genou (PTG) améliorent significativement la qualité de vie des patients. Néanmoins, ces interventions sont associées à un risque infectieux de 0,5 à 1,5 % pour la hanche et de 1 à 2 % pour le genou.1‑4 Face à toute suspicion d’infection d’une arthro
plastie, les méthodes diagnostiques classiques restent d’ac
tualité et comprennent la formule sanguine, la CRP, la VS, la ponction articulaire avec numération leucocytaire et culture, l’imagerie par radiographie (RX) standard et le CTscan injec
té.5 Par ailleurs, plusieurs techniques complémentaires, parmi lesquelles la sonication d’implants explantés et des méthodes moléculaires, peuvent également contribuer à améliorer la fiabilité du diagnostic.6 Lorsqu’elle est confirmée, l’infection d’une arthtroplastie est une complication redoutable pour le patient, associée à une morbidité et à une mortalité accrues.7 De plus, elle augmente considérablement les coûts de la santé, puisqu’elle triple le coût d’une arthroplastie primaire.7
En raison de son impact sévère, cette problématique fait l’objet d’une recherche intense et les recommandations de prise en charge évoluent dans le but de proposer des traite
ments efficaces, adaptés à la situation clinique du patient, et aussi brefs que possible. L’objectif de cet article est de passer en revue les méthodes d’imagerie modernes pouvant être utilisées lors d’une suspicion d’infection de prothèse, et de décrire les nouvelles tendances du traitement chirurgical, en évoquant le cas particulier des PTH mises par voie anté
rieure, ainsi que les recommandations actuelles pour l’anti
biothérapie.
NOUVEAUTÉS EN IMAGERIE
La radiographie conventionnelle est l’examen de première intention8,9 permettant de visualiser la présence d’air dans les tissus mous, ainsi qu’une éventuelle ostéolyse. Cet examen reste utile également pour le suivi des patients.10 L’échogra
phie10 et la fluoroscopie11 sont utilisées pour guider des gestes de ponction articulaire en vue d’une analyse micro biologique.
Le scanner permet une excellente évaluation morphologique et reste l’examen le plus sensible pour l’étude de l’archi
tecture osseuse. Les artéfacts métalliques peuvent être réduits grâce à la technique double énergie et aux logiciels dédiés.8,12,13 L’IRM permet une étude détaillée des tissus mous (synovite inflammatoire, œdèmes osseux et des tissus avoi
sinants, adéno mégalies, collections), et également des struc
tures osseuses.14 A l’heure actuelle, l’IRM est supérieure aux radiographies pour la détection des ostéolyses périprothé
tiques.15
Concernant l’imagerie nucléaire, l’Académie américaine des chirurgiens orthopédiques (AAOS) propose plusieurs moda
lités. D’une part, la scintigraphie (Technetium99mlabeled diphosphonates) triphasique combinée ou non à un scanner.
L’absence de fixation exclut une infection mais le Tc99m manque de spécificité.16‑18 D’autre part, l’imagerie à double isotopes (Indium111 aux leucocytes marqués et Tc99m sul
fure colloïde) est la technique la plus fiable. La performance diagnostique est nettement meilleure en combinant les deux isotopes (95100 %).19,20 Le PETCT (tomographie par émis
sion de positons) au fluorodésoxyglucose (18FFDG) n’est pas spécifique pour les infections, avec une captation dans Drs JEANCHRISTOPHE RICHARD a, SANA BOUDABBOUS b, OSCAR VAZQUEZ a, TRUONGTHANH PHAM a,c et DOMIZIO SUVA a
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2248-53
A
B B B B B B
A A A A A A En cas de positivité bactériologique, aussi bien l’IRM avec ou
sans contraste, que le scanner avec contraste et l’échographie, sont appropriés pour le diagnostic (catégorie 4 à 6). En re
vanche, un scanner sans contraste et des études nucléaires sont plutôt inappropriés (catégorie 1 à 3).12 En cas de négati
vité d’une ponction articulaire, une nouvelle aspiration est recommandée (catégorie 9).
TRAITEMENT CHIRURGICAL : QUELLES NOUVEAUTÉS ?
Nous avons rapporté précédemment les différentes options de traitement,5 à savoir : a) le débridement avec préservation de l’implant (DAIR, Debridement, antibiotics, and implant reten- tion) ; b) le changement de la prothèse en un temps et c) le changement en deux temps (figure 1), et les options en cas d’échec de traitement, à savoir : a) l’ablation de la prothèse ; b) l’arthrodèse et c) l’amputation. L’ablation de la prothèse est réservée aux infections réfractaires, typiquement au niveau de la hanche, alors que l’arthrodèse ou l’amputation sont pratiquées notamment en cas d’infection persistante après PTG (figure 2).
Lors de la prise en charge initiale des patients avec une infec
tion de prothèse, la tendance actuelle est une diminution des indications du débridement et une augmentation des change
ments en un temps au détriment des changements en deux temps.25 Le débridement peut être utilisé lorsque les patients sont traités rapidement et le pronostic est meilleur lorsque
les germes sont de nature non staphylococcique. Le débri
dement offre l’avantage d’une morbidité moindre par rapport à une chirurgie plus invasive.28 Malheureusement, ce traite
ment souffre d’un taux d’échecs parfois très élevé, pouvant aller jusqu’à 42 %.29
En ce qui concerne les PTH et les PTG, le risque de récidive de l’infection n’est pas statistiquement différent après un changement en un temps ou en deux temps30,31 et le chan
gement en un temps est généralement associé à un meilleur résultat fonctionnel.32 De surcroît, des études récentes rap
portent un taux de guérison de l’infection compris entre 90 et 100 % après changement en un temps, dans les infections de PTH33 et de PTG,34 même si plusieurs questions restent dé
battues, par rapport à : a) au choix du patient « idéal » et b) à la technique opératoire à adopter. Le type de pathogène revêt une importance cruciale, et le changement en deux temps reste indiqué notamment en cas d’infection fongique.35
Arthroplastie de la hanche par voie antérieure
Pour terminer, quelques mots au sujet de la voie antérieure, de plus en plus utilisée dans l’arthroplastie totale de la hanche. La proximité de cet abord avec le pli de l’aine et les organes génitaux, la présence d’un éventuel pannus abdo
minal, et une position différente du patient dans le flux lami
naire sont à l’origine d’une controverse à propos d’un risque infectieux potentiellement plus important qu’avec un abord dit conventionnel.36‑40
FIG 1 Changement de PTH en deux temps
Patient de 45 ans avec une infection à staphylocoques sensibles à la méticilline. a) Situation préopératoire. b) Ablation de la prothèse et mise en place d’un espaceur.
c) Ablation de l’espaceur en raison de luxations récidivantes. d) Réimplantation avec anneau de soutien en raison d’une perte osseuse au niveau du cotyle.
PTH : prothèse totale de la hanche.
Selon les données de la littérature et du Registre norvégien des arthroplasties, la voie antérieure ne semble pas spéci
fiquement associée à un risque infectieux augmenté, compa
rée à un abord classique.38,39,41‑44 Les patients obèses avec un IMC ≥ 35 kg/m2 ont un risque de complication de cicatrice plus élevé que les patients non obèses, mais ceci est indépen
dant de la voie d’abord. Toutefois, fait intéressant, le spectre bactérien des infections après voie antérieure pourrait être différent, avec 50 % d’infections polymicrobiennes et une majorité de germes inguinaux, ce qui pourrait avoir un impact sur la stratégie chirurgicale.38
NOUVELLES TENDANCES DANS L’ANTIBIOTHÉRAPIE
Le traitement empirique reste une exception dans la prise en charge des infections de prothèses. Il est essentiel de pro
céder à toutes les investigations nécessaires permettant un traitement ciblé dans la mesure du possible. Des prélè
vements microbiologiques de bonne qualité (ponction articu
laire ou prélèvements opératoires) sont donc indispensables avant d’introduire une antibiothérapie probabiliste qui sera par la suite adaptée selon les résultats des cultures et des antibiogrammes.
En préopératoire, le liquide de ponction peut être utilisé pour : a) une numération cellulaire (tableau 1) ; b) une mise en culture ; c) un dosage de l’alphadéfensine et d) dans le cas
où les cultures restent négatives mais qu’une infection est fortement suspectée, d’autres méthodes diagnostiques peu
vent entrer en jeu (Broad-range PCR par exemple). L’alpha
défensine45 a démontré une grande précision pour confirmer ou exclure une infection périprothétique. Depuis peu, cette molécule peut être dosée dans le liquide synovial au moyen d’un test rapide (Synovasure, Zimmer Biomet). Ce test a montré une sensibilité de 80 % et une spécificité de 89 % dans la détection d’une infection périprothétique.46,47
Dans les cas de forte suspicion d’infection avec examen bacté
riologique négatif, le traitement devra être discuté avec un infectiologue afin de couvrir les germes les plus fréquents (Staphy lococccus aureus et bâtonnets Gram négatifs : Escheri- chia coli, Klebsiella pneumoniae…). En revanche, lorsque le germe responsable de l’infection peut être mis en évidence, l’antibiothérapie sera adaptée selon l’antibiogramme (ta- bleau 2). Pour le passage per os (PO), il convient d’éviter les antibiotiques de la classe des bêtalactamines vu leur bio
disponibilité et leur pénétration osseuse médiocres. On privi
légiera donc les quinolones, la clindamycine, le triméthro
primesulfaméthoxazole et les tétracyclines (minocycline et doxycycline). Si du matériel reste en place et en présence d’une infection à staphylocoques, une combinaison avec la rifampicine est indiquée pour sa capacité à pénétrer le bio
film, si le germe est sensible à cet antibiotique.
Il existe des divergences d’opinion dans les durées et les modalités de traitement des infections périprothétiques. Les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America de 2013 proposent un traitement de 4 à 6 semaines pour les infections dont la prothèse a été enlevée et dont une réim
plantation est – ou non – planifiée. Par contre, si la prothèse reste en place ou si on pratique un changement de la prothèse en un temps, il est proposé une durée d’antibiothérapie de 3, voire 6 mois, avec 2 à 6 semaines de traitement intraveineux (IV) avant de passer au traitement PO.48
Cependant, plus récemment, la Société de pathologie infec
tieuse de langue française49 propose une durée de 6 semaines pour toute infection de prothèse, quelle que soit la stratégie chirurgicale. Elle se base sur une revue de 17 études qui montre une noninfériorité du traitement de 6 semaines ver
sus une plus longue durée de traitement. Certes, ces études sont limitées, souvent de faible collectif, prospectives non randomisées, ou même rétrospectives, mais aucune d’elles n’a montré d’association entre antibiothérapie prolongée et succès clinique, ou entre thérapie courte et risque d’échec de traitement. Une durée de 6 semaines semble donc possible, mais doit être confirmée par d’autres études.
Concernant la voie d’administration, plusieurs études montrent une tendance au passage précoce à la voie orale (molécules avec haute biodisponibilité orale, cf. supra), sans nécessité de mener la totalité du traitement par voie intra
veineuse, afin de diminuer les durées de séjours et les com
FIG 2 Arthrodèse de genou dans un contexte d’infection de prothèse du genou Clichés de face et de profil d’une arthrodèse réalisée par fixateur externe, suite à une infection récidivante d’une prothèse totale du genou, associée à un déficit de l’appareil extenseur et à une nécrose cutanée antérieure, chez un patient de 68 ans avec une infecion à staphylocoques sensibles à la méticilline.
TABLEAU 1 Interprétation des analyses du liquide synovial
Numération et pourcentage de leucocytes dans le liquide synovial à partir desquels la probabilité d’infection est élevée, en présence d’une PTH ou d’une PTG.
étude en GrandeBretagne multicentrique randomisée con
trôlée52 montre, dans ses résultats préliminaires, qu’un traite
ment PO précoce (passage IV à PO dans les 7 jours initiaux) n’est pas inférieur à un traitement IV prolongé. Par consé
quent, un traitement IV court avec relais PO précoce pourrait être recommandé.
Finalement, il faut noter que, dans tous les domaines de l’infectiologie, le traitement PO est maintenant privilégié.
Et cela, même dans des domaines comme l’endocardite infectieuse où le traitement IV est presque dogmatique (hormis pour les endocardites droites à S. aureus). En effet, une étude récente multicentrique au Danemark a démontré la noninfériorité d’un traitement complété PO versus IV dans les endocardites gauches non compliquées, unique
ment chez des patients bien sélectionnés.53 En conclusion, le traitement des infections d’arthroplastie suit la tendance générale de l’infectiologie : une durée plus courte et un passage PO précoce.
CONCLUSION
L’infection d’une arthroplastie prothétique est une complica
tion redoutable, source de morbidité et mortalité impor
tantes pour le patient. Lorsqu’une infection est suspectée, la prise en charge repose sur une collaboration interdisciplinaire entre radiologues, infectiologues et chirurgiens orthopédistes.
Ceci dans le but d’établir un diagnostic précoce et fiable, per
mettant de décider du traitement le plus adapté à la situation clinique et microbiologique du patient.
Remerciements : Les auteurs souhaitent remercier le Pr D. Hannouche, chef du Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur des HUG, ainsi que le Pr L. Kaiser, chef du Service des maladies infectieuses des HUG, pour leurs conseils lors de la rédaction de ce manuscrit.
Conflits d’intérêt : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Microorganismes Traitement préféré Traitement alternatif Traitement combiné
Staphylocoques sensibles
à la méticilline Céfazoline ou flucloxacilline Vancomycine, daptomycine ou linézolide Rifampicine pour DAIR ou changement en 1 temps
Staphylocoques résistant
à la méticilline Vancomycine Daptomycine ou linézolide Rifampicine pour DAIR ou changement
en 1 temps Entérocoques sensibles à la pénicilline Amoxicilline ou pénicilline Vancomycine, daptomycine ou
linézolide Aminoglycoside à considérer
Entérocoques résistant à la pénicilline Vancomycine ou ceftriaxone +
amoxicilline Daptomycine ou linézolide Aminoglycoside à considérer
Pseudomonas aeruginosa Céfépime, méropénem ou pipéracilline-
tazobactam Ciprofloxacine ou ceftazidime Aminoglycoside ou fluoroquinolone
à considérer Enterobacter species Céfépime ou ertapénem Ciprofloxacine
Enterobacteriaceae Bêtalactamine ou ciprofloxacine Streptocoques bêta-hémolytiques Pénicilline ou ceftriaxone Cutibacterium acnes Pénicilline ou ceftriaxone
TABLEAU 2 Antibiothérapie dans les infections d’arthroplastie Antibiothérapie proposée par Tande AJ et coll.,54 adaptée aux résultats microbiologiques.
DAIR : Debridement, antibiotics, and implant retention.
Devant une suspicion d’infection d’arthroplastie, il est crucial d’effectuer une ponction articulaire afin de réaliser une numéra- tion leucocytaire et une culture
L’administration d’antibiotiques avant le résultat des analyses microbiologiques est à proscrire, car source de résultats bactério- logiques faussement négatifs
Si une infection est fortement suspectée ou confirmée, le patient devrait idéalement être transféré dans un centre de référence pour les infections ostéoarticulaires
Le traitement chirurgical doit être adapté spécifiquement à l’état clinique et microbiologique du patient
L’antibiothérapie des infections d’arthroplastie suit la tendance générale de l’infectiologie, à savoir une durée plus courte et un passage PO précoce
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* à lire
** à lire absolument
