Recommandations concernant la reprise des activités de plongée sous-‐marine dans un contexte de pandémie à coronavirus SARS-‐Cov-‐2 (COVID 19)
Contexte
Depuis les derniers mois, le monde entier est confronté à une pandémie causé par le coronavirus.
L’infection par le coronavirus (COVID-‐19) peut engendrer une maladie dont la sévérité peut varier grandement, allant de formes légères jusqu’à l’insuffisance repiratoire sévère et même la mort. Par ailleurs, plusieurs individus peuvent être des porteurs sains du virus, c’est-‐à-‐dire qu’ils peuvent le transmettre sans montrer aucun symptômes.
Les séquelles au long terme chez les individus ayant souffert d’une infection respiratoire causée par le coronavirus sont encore plutôt méconnues. L’infection à coronavirus se manifeste principalement par une forme atypique de pneumonie. Chez les cas sévèrement atteints, différents types de complications ont été observées : infarctus myocardiaque et autres atteintes cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, thromboses vasculaires, insuffisance rénale, et autres.
Implications sur l’aptitude médicale à la plongée
La présence de séquelles cardiaques, pulmonaires, thrombo-‐emboliques de la COVID-‐19 auront un impact sur l’aptitude médicale à la plongée sous-‐marine. Ainsi, ces séquelles pourront entraîner différents risques pour le plongeur : diminution de la capacité à l’effort physique, augmentation du risque d’événement cardiaque (insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, arythmies), dommages à l’architecture pulmonaire pouvant prédisposer au barotrauma pulmonaire, état d’hypercoagubilité pouvant augmenter le risque d’accident de décompression.
Ces recommandations sont destinées aux plongeurs professionnels, récréatifs, instructeurs de plongée et médecins ayant à statuer l’aptitude médicale à la plongée. Elles leur permettront de répondre à un certain nombre de questions : Qui peut plonger sans délai, sans visite médicale de reprise et sans restriction ? Dans le cas contraire ; Quel délai ? Quelle visite médicale ? Par qui ? Besoin de bilan paraclinique ? Et éventuellement quelles restrictions de pratique ? Ces recommandations pourront être adaptées à tout moment en fonction de l’évolution des données scientifiques. Elles doivent être également adaptées aux activités en plongée récréative et aux types de travail en plongée professionnelle.
Il est important de souligner que la majeure partie de l’appréciation de l’aptitude médicale et physique à la plongée repose sur l’auto-‐évaluation par le plongeur. Il est primordial que cette auto-‐
évaluation soit réalisée de façon rigoureuse et honnête. Il en va de la santé et sécurité du plongeur et
Nous pouvons classer la population des plongeurs en 4 catégories :
I. Asymptomatique et sans histoire de maladie et/ou de contact : personne n’ayant pas souffert de la maladie (pas de congé de maladie pour syndrome infectieux depuis janvier 2020) ou n’ayant pas présenté de symptômes compatibles avec la maladie et n’ayant pas eu de contact étroit* avec un patient COVID+.
La personne peut reprendre immédiatement la plongée sous-‐marine après avoir satisfait à un auto-‐questionnaire médical ciblé afin de vérifier qu’elle ne fasse pas partie des individus potentiellement infectés par le coronavirus (Annexe 1). Ce questionnaire doit être rempli avant chaque activité. En cas de doute, le plongeur devrait s’abstenir de plonger afin d’éviter la transmission du virus à d’autres.
Le dépistage par PCR et/ou sérologie n’est pour l’instant pas recommandé de façon systématique. Il peut se discuter au cas par cas sur décision médicale au moindre doute et dans certaines situations d’exception rendant difficile les mesures barrières et/ou empêchant une extraction rapide avec prise en charge médicale. Dans ce cas, il pourrait être associé à une période de confinement pendant 14 jours puis à un deuxième dépistage.
En résumé, si auto-‐questionnaires ne met pas en évidence d’éléments positifs : reprise immédiate des activités de plongée tout en mettant de l’avant les mesures de distanciation physique et de prévention des infections.
II. Asymptomatique avec histoire de contact et/ou test positif: personne asymptomatique, ayant eu un contact étroit* avec un patient COVID-‐19+ et/ou ayant eu un dépistage positif (PCR +).
La personne peut être contagieuse. Elle doit être isolée pendant les 15 jours qui suivent le contact et/ou le dépistage positif. L’isolement pourrait être levé plus précocement chez le cas contact après un ou plusieurs dépistages négatifs uniquement après avis médical.
La reprise de travail ou des activités de plongée se fait après avoir respecté une durée d’isolement et après avoir satisfait à un auto-‐questionnaire médical (annexe 1) couplé à une auto-‐évaluation à l’effort (annexe 2) afin de détecter une séquelle respiratoire consécutive à une forme pulmonaire asymptomatique. Si ces auto-‐questionnaires mettent en évidence des éléments positifs, une évaluation médicale sera requise.
En résumé pour cette catégorie, reprise des activités de plongée après la période d’isolement et/ou un ou plusieurs contrôles négatifs par PCR. La capacité physique à l’effort se doit d’être inchangée.
* « Un contact étroit est une personne qui, à partir de 48h précédant l’apparition des symptômes d’un cas confirmé, a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas ou pendant plus de 15 minutes, lors d’une discussion ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats ».
III. Ayant présenté des symptômes, mais sans critère de gravité : la personne a présenté la maladie sous sa forme la plus légère (fièvre, toux, +/-‐ essoufflement) mais sans jamais avoir été oxygéno-‐dépendant ni avoir fait l’objet d’une hospitalisation pour un motif pulmonaire, cardiologique, neurologique et/ou néphrologique.
La personne devrait compléter son auto-‐questionnaire pour le dépistage d’une symptomatologie à l’effort. Il est primordial que la personne ait retrouvé son niveau habituel de capacité à l’effort. Si la personne est en mesure de réaliser un niveau d’effort physique intense sans problème, le retour graduel aux activités de plongée peut être considéré.
En cas de doute sur la capacité physique à l’effort, la personne devrait être évaluée par un médecin de plongée. La reprise des activités de plongée sous-‐marine n’est possible qu’après une consultation médicale. Cette consultation doit notamment comprendre:
-‐ Un questionnaire visant notamment l’évaluation de l’état général, cognitif, respiratoire, cardiaque, néphrologique, neurologique et digestif.
-‐ Un examen physique complet
-‐ Un test de dépistage d’une dyspnée d’effort (tapis roulant, épreuve sur ergocycle ou autre test)
-‐ Des tests sanguins et d’imagerie médicale peuvent être prescrits dans certains cas suite à l’évaluation par le médecin.
La reprise est indiquée à 1 mois après la fin des symptômes mais peut se discuter au cas par cas en fonction des données de l’examen clinique et paraclinique prescrits.
En résumé, pour les personnes ayant eu une forme légère de la COVID-‐19, une période d’inaptitude temporaire de 4 semaines minimum est préconisée.
IV. Ayant présenté des symptômes et avec critère(s) de gravité : l’intervenant a été hospitalisé pour une symptomatologie pulmonaire, cardiaque ou autre, nécessitant une oxygénation (oxygéno-‐dépendance) avec ou sans ventilation mécanique.
L’expérience de ces dernières semaines montre que ces patients ont subi un choc physiologique intense et nécessitent une convalescence longue. Une attention toute particulière est portée sur la recherche de séquelles cardio-‐pulmonaires (myocardite, embolie pulmonaire, fibrose pulmonaire…), d’atteintes rénales et de troubles neuro-‐psychiatriques.
Le médecin du travail ou le médecin d’aptitude propose le plus souvent une visite de reprise environ 6 mois après la fin des symptômes. La reprise peut toutefois se discuter au cas par cas en fonction des données de l’examen clinique et paraclinique prescrits.
En résumé, une période d’inaptitude temporaire de 6 mois est recommandée pour les personnes ayant été atteintes sévèrement par la COVID-‐19 afin d’allouer un temps raisonnable à la récupération des capacités physiologiques.
Conclusion
Pour tous les plongeurs, lorsque la reprise est possible, elle devra être progressive et associée à la mise en place de mesures barrières et à une optimisation des processus de décontamination du matériel. Au moindre doute, le médecin du travail ou le médecin d’aptitude et le conseiller à la prévention en santé et sécurité au travail devront être informés.
Les recommandations de ce présent document tiennent compte des connaissances actuelles sur cette infection. Elles seront mises à jour en fonction des évolutions de la science et des techniques.
Document rédigé par Dr Dominique Buteau
Directeur médical du Centre de médecine de plongée du Québec 15 juin 2020
Références :
Position de l’association Internationale des Centres Hyperbares Francophones (ICHF) sur la reprise des activités hyperbares en milieu professionneldans un contexte d’épidémie à coronavirus SARS-‐Cov-‐2 (COVID 19)
https://association-‐ichf.org/accueil/actualites/
UC San Diego Guidelines for Evaluation of Divers during COVID-‐19 pandemic, C. Sadler et coll.
https://health.ucsd.edu/coronavirus/pages/health-‐professionals.aspx
ANNEXE 1
Auto-‐questionnaire médical
destiné aux plongeurs professionnels et récréatifs dans le contexte de pandémie à SARS-‐CoV2 (Covid 19 )
Les conditions de reprise des interventions en milieu hyperbare doivent tenir compte de la possibilité de la persistance d’une circulation virale dans la population et de l’éventualité d’une atteinte qui serait passée inaperçue. Or, nous savons qu’il persiste des atteintes pulmonaires mais également cardiaques (10 à 20 % des cas), même chez des patients présentant pas ou peu de symptômes ou guéris.
Il existe un risque de séquelles fibreuses pulmonaires encore mal identifiées dans leur intensité et leur récupération à long terme ainsi que des troubles du rythme à l’effort avec augmentation du risque de mort subite. L’impact des interventions en milieu hyperbare sur ces 2 aspects est actuellement méconnu.
Ce questionnaire est divisé en 2 parties. La première vise à identifier les intervenants pouvant avoir contracté la maladie ou avoir été en contact avec un sujet malade. La seconde, valable uniquement pour les intervenants actifs ou très actifs, permet d’identifier une éventuelle limitation à l’effort et déterminer le besoin d’un évaluation médicale avant de permettre le retour à la plongée.
DÉPISTAGE DES CAS SUSPECTS OU SYMPTOMATIQUES
En cas de réponse positive, les activités de plongée sont déconseillées sans avis médical. Ce questionnaire ne doit en aucun cas être remis à l’employeur.
OUI NON COMMENTAIRE
Dans les 15 derniers jours, avez-‐vous ou quelqu’un de votre entourage a-‐t-‐il eu ou ressenti :
De la température ≥ 38°C ?
Des frissons ?
Des courbatures ?
Une fatigue importante ?
Des maux de tête inhabituels ?
Des maux de gorge ?
Le nez qui coule, des crachats ?
Une perte de goût et/ou de l’odorat ?
Une perte d’appétit ?
Des douleurs thoraciques ?
Une toux ?
Un essoufflement inhabituel ?
Des douleurs abdominales et/ou une
diarrhée ?
D’autres signes ou symptômes qui vous ont
empêché de faire vos activités quotidiennes ? Avez-‐vous été :
Testé positif pour la COVID-‐19 ?
En contact étroit1 avec une personne positive pour la COVID-‐19 ou ayant eu certains des signes précédents ?
1 Un contact étroit est une personne qui, à partir de 24 h précédant l’apparition des symptômes d’un cas confirmé, a partagé le même lieu de vie ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas ou pendant plus de 15 minutes.
Observation :
Auto-‐questionnaire médical
destiné aux plongeurs professionnels et récréatifs pour la vérification de la capacité physique à l’effort dans le contexte de pandémie à SARS-‐CoV2 (COVID-‐19 )
DÉPISTAGE D’UNE SYMPTOMATOLOGIE A L’EFFORT
(ce questionnaire n’est valable que pour les intervenants actifs ou très actifs, dans le cas contraire, recherchez une symptomatologie similaire lors d’un exercice physique modéré et/ou demandez un avis médical)
En cas de réponse positive, les activités de plongée sont déconseillées sans avis médical. Ce questionnaire ne doit en aucun cas être remis à l’employeur.
OUI NON Commentaires ou description
Avez-‐vous effectué des activités physiques récemment / exercices habituels (entrainement courant) ?
Dans ce cadre avez-‐vous ressenti une fatigue inhabituelle ?
Avez-‐vous ressenti une gêne respiratoire
ou un essoufflement inhabituel ?
• Au repos
• A l’effort modéré (marche)
• A l’effort soutenu (course)
Pouvez-‐vous courir 50 mètres ?
Pouvez-‐vous monter un étage en courant ?
Avez-‐vous eu une impression de fatigue musculaire inhabituelle ?
Si vous avez un traitement médical régulier, avez-‐vous eu l’impression qu’il ne suffisait plus, qu’il faudrait peut-‐être consulter le médecin qui vous suit ?
ANNEXE 3: Algorithme décisionnel
Patient n’ayant pas présenté de symptômes :
Dans tous les cas, la reprise des interventions devra être progressive et associée à la mise en place de mesures barrières et à une optimisation des processus de décontamination du matériel et des
NEGATIF
NON SUSPECT
AUTO-‐QUESTIONNAIRE MEDICAL
NEGATIF POSITIF
REPRISE IMMEDIATE CONSULTATION MÉDICALE
SUSPECT ASYMPTOMATIQUE
(Cas contact et/ou dépistage +)
AUTO EVALUATION A L’EFFORT
REPRISE APRES ISOLEMENT
NORMALE DIMINUÉE
CONSULTATION MÉDICALE
Patient ayant présenté des symptômes :
Dans tous les cas, la reprise des interventions devra être progressive et associée à la mise en place de mesures barrières et à une optimisation des processus de décontamination du matériel et des équipements de protection individuelle(EPI).
SYMPTÔMES SÉVÈRES
(ayant eu besoin d’oxygène ou hospitalisation pour complication pulmonaire, cardiaque, neuro-‐
psychiatrique, digestive et/ou néphrologique)
CONSULTATION MÉDICALE AVEC MÉDECIN DE PLONGÉE
INAPTITUDE TEMPORAIRE POUR ENVIRON 6 MOIS AUTO-‐ÉVALUATION DE CAPACITÉ À
L’EFFORT
CAPACITÉ NORMALE
INAPTITUDE TEMPORAIRE POUR 1 MOIS POST-‐FIN DES
SYMPTÔMES
CAPACITÉ DIMINUÉE
CONSULTATION MÉDICALE AVEC MÉDECIN DE PLONGÉE Et EXAMENS COMPLEMENTAIRES
+/-‐ AVIS SPÉCIALISÉ
+
INAPTITUDE TEMPORAIRE À ADAPTER EN FONCTION DU BILAN ET DU SUIVI
