Article
Reference
La communauté comme lieu d'intervention dans le traitement des addictions
PENZENSTADLER, Louise Emilie, ZULLINO, Daniele Fabio, THORENS, Gabriel
Abstract
La mobilité et le déplacement des lieux du traitement vers la communauté sont utiles et nécessaires pour certaines personnes souffrant d'addictions qui n'arrivent pas à adhérer aux programmes de soins traditionnels. L'article présente différentes modalités de soins : les soins dans le milieu (assertive community treatment), le Housing First et des programmes de transition. Les effets principaux des programmes présentés sont une réduction des jours d'hospitalisation et de l'utilisation des services d'urgences, ainsi qu'une amélioration de l'adhérence aux soins ambulatoires. Ce sont des résultats encourageants vu les difficultés importantes de cette population qui présente souvent le phénomène de « porte-tournante » avec des taux de réhospitalisation très importants et des prises en soins chaotiques.
PENZENSTADLER, Louise Emilie, ZULLINO, Daniele Fabio, THORENS, Gabriel. La
communauté comme lieu d'intervention dans le traitement des addictions. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 663, p. 1668-1670
PMID : 31532118
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:125260
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REVUE MÉDICALE SUISSE
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La communauté comme lieu d’intervention dans le traitement des addictions
La mobilité et le déplacement des lieux du traitement vers la communauté sont utiles et nécessaires pour certaines personnes souffrant d’addictions qui n’arrivent pas à adhérer aux pro
grammes de soins traditionnels. L’article présente différentes modalités de soins : les soins dans le milieu (assertive community treatment), le Housing First et des programmes de transition. Les effets principaux des programmes présentés sont une réduction des jours d’hospitalisation et de l’utilisation des services d’urgences, ainsi qu’une amélioration de l’adhérence aux soins ambulatoires. Ce sont des résultats encourageants vu les difficultés importantes de cette population qui présente souvent le phénomène de « portetournante » avec des taux de réhospitalisation très importants et des prises en soins chaotiques.
The community as a place of intervention in the treatment of addictions
Mobility and shifting of treatment sites to the community is useful and necessary for some individuals with addictions who are unable to access traditional treatment programs. The article presents different treatment models : Assertive community treatment, Housing First and transition programs. The main effects of the programs presented are a reduction in days of hospitalization and the use of emergency services, as well as an improvement in adherence to outpatient care. These are encouraging results given the significant difficulties of a population which often presents the phenomenon of « revolving doors » with very high rates of readmissions and lack of treatment continuity.
INTRODUCTION
Certaines personnes souffrant d’une addiction présentent des grandes difficultés à accéder aux programmes de soins proposés.1Ceci a comme conséquence que la demande de soins se produit régulièrement lors de crises aiguës et dans des conditions chaotiques (entrée non volontaire, passage par les urgences, réhospitalisations répétées).2Les personnes qui présentent ces difficultés ont fréquemment des addictions sévères, des comorbidités importantes3 et se retrouvent le plus souvent dans des conditions sociales précaires.
Dans ce contexte, de plus en plus de programmes sont mis en place pour adapter les soins à la réalité des personnes comme les soins dans le milieu qui prennent plus d’importance. Le travail dans le milieu connaît différents niveaux de soins. Le
plus basique est la réduction des risques (qui fait partie de la politique suisse des quatre piliers). Ce niveau des soins implique surtout un travail de terrain pour prévenir les overdoses, les risques liés aux infections et le drug-checking.
Pour ce travail, la connaissance du milieu est indispensable et souvent des pairs aidants sont impliqués. Il est également important de pouvoir atteindre des proches possiblement à risque dû à la consommation des tiers. Souvent ces programmes sont un premier contact avec les soins et un travail motivationnel peut être débuté. L’efficacité de ces approches bas seuil est bien documentée et en place depuis de nombreuses années.
ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT
Un changement du paradigme de la politique de réduction des risques vers une approche orientée rétablissement
« Recovery » peut être observé. En suivant cette logique, des programmes de soins dans la communauté ont été développés en psychiatrie.4Ils sont plus flexibles et peuvent s’adapter aux besoins des personnes et de cette manière, diminuer les barrières aux soins. Les modèles des soins délivrés dans le milieu se basent en général sur le modèle de l’Assertive community treatment (ACT) introduit par Stein dans les années 1970.5Ce modèle n’a pas été spécifiquement élaboré pour le traitement des addictions, mais pour des personnes souffrant de maladies mentales sévères. Il est à relever que, dans ces populations, la comorbidité est fréquente et les personnes incluses dans ces programmes souffraient également d’addiction. Aujourd’hui, ces modèles ont pu évoluer vers des traitements plus centrés sur les besoins et les ressources de la personne encourageant leur autonomie et leur intégration dans la communauté. La participation du réseau de la personne joue un rôle important et une colla
boration étroite avec différents services sociaux est nécessaire. Les visites à domicile et dans la communauté permettent un accès facilité, une meilleure connaissance des difficultés des patients et facilitent l’implication du réseau.
Différentes études ont analysé l’effet de ce type d’intervention dans le milieu pour des patients avec addictions et comorbidités psychiatriques sévères. Une étude prospective longitudinale incluant 530 patients6 a montré que les problèmes liés aux addictions et les jours d’hospitalisation ont diminué après une intervention ACT. Ce résultat est essentiellement dû à l’investissement des équipes pour améliorer la situation psychosociale des patients plutôt qu’au respect strict du modèle ACT. Une autre étude7 a pu mettre en évidence une réduction des jours d’hospitalisation pour des patients atteints de maladies psychiatriques sévères avec Drs LOUISE PENZENSTADLER a, DANIELE ZULLINO a,b et GABRIEL THORENS a,b
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 1668-70
aService d’addictologie, Département de santé mentale et de psychiatrie, HUG, 1211 Genève 14,bUniversité de Genève, 1211 Genève
PSYCHIATRIE
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un programme ACT avec et sans addictions. Pour les patients souffrant d’addictions, en plus de la réduction des jours d’hospitalisation, il y a eu également une baisse des jours d’hospitalisation non volontaire. Ces résultats rejoignent une revue de littérature8 qui démontre l’utilité de ces approches pour des personnes avec addictions, avec comme résultats une meilleure utilisation des services et une adhésion optimale aux programmes de soins, plus que des changements des consommations. Ce constat n’est pas étonnant vu la chronicité de ce trouble.
A Lausanne et Genève, des équipes travaillant sur le modèle ACT prennent en charge des personnes avec addictions et maladies mentales. A Lausanne, l’équipe multidisciplinaire de
« Suivi Intensif dans le milieu pour les problèmes d’addiction – SIMA » combine ACT avec des méthodes d’intervention de crise. Une étude observationnelle qui a inclus 30 patients montre, après une année, une réduction significative des visites aux urgences générales et psychiatriques des patients suivis par l’équipe, ainsi qu’une amélioration de l’adhérence au traitement, de l’état clinique, du fonctionnement social et une baisse de prises des substances. Le nombre d’hospita
lisations non volontaires a également baissé de 33 % à 13 %, mais cette différence n’a pas été significative au niveau statistique.9 A Genève, l’équipe de « Soins intégrés dans le milieu » prend en charge des patients avec addictions qui n’adhèrent pas aux programmes traditionnels offerts, une étude de l’efficacité du programme est en cours.
HOUSING FIRST
Un autre exemple de modèle de traitement dans la communauté avec un fort accent sur le rétablissement est le Housing First (HF).10 Ce programme est destiné aux personnes sans domicile fixe. Il leur propose un accès rapide à un logement sans précondition comme l’abstinence ou des soins psychiatriques en cours. En plus du logement, le programme offre un suivi dans le milieu de type ACT ou case management intensif. Au vu du pourcentage important de personnes sans abri qui souffrent d’addiction, l’effet de ce modèle a pu être étudié spécifiquement pour cette population.
Dans une étude randomisée contrôlée portant sur 2154 personnes au Canada, le HF a été comparé au traitement usuel.10Environ un tiers des patients inclus pour un trouble mental avaient une comorbidité addictive. Le groupe des patients avec troubles mentaux bénéficiant du HF a vu comme résultat le maintien dans un domicile stable, une meilleure qualité de vie et un fonctionnement global amélioré.
L’utilisation des services d’urgences a également diminué dans le groupe du HF. Des analyses secondaires portant sur les personnes avec addictions montrent des résultats semblables au groupe des personnes sans addiction. La consommation de substances n’a pas modifié l’effet du HF.11 Ce constat illustre de nouveau l’utilité des traitements communautaires orientés vers le rétablissement.
PROGRAMMES DE TRANSITION
Les approches mentionnées auparavant sont destinées à augmenter l’adhérence aux soins, facteur fondamental pour
pouvoir proposer des traitements à une population vulnérable.
Une partie des personnes avec addictions présentent des taux d’utilisation des services d’urgences importants et chaotiques sans vraiment adhérer à un programme.2Certains programmes se focalisent sur la facilitation de la transition entre le milieu hospitalier et les services ambulatoires pour assurer une adhérence aux soins après la sortie de l’hôpital. Ces équipes travaillent également souvent de manière mobile en accompagnant le patient depuis l’hôpital ou après l’hospitali
sation pour un temps donné. Différentes études ont analysé ce type de program mes. Déjà la simple mesure de proposer des consultations addictologiques et d’organiser un suivi à l’extérieur durant l’hospitalisation augmente la probabilité de se rendre à la consultation ambulatoire.12Boudreaux et coll.13 ont également démontré l’importance de la planification de la sortie depuis l’hôpital en partenariat avec des équipes communautaires pour augmenter la probabilité d’un suivi ambulatoire et diminuer les passages aux urgences par la suite. Le case management de transition (CMT) proposé à Lausanne s’adressant aux personnes souffrant de troubles mentaux a montré que son intervention améliore l’adhérence aux soins après une hospitalisation à court terme.14
L’équipe du CMT en addictologie aux Hôpitaux universi taires de Genève accompagne des patients dans la commu nauté suite à une hospitalisation pour encourager la transition et la création ou la reprise de lien avec le réseau personnel et de soins. Le suivi débute à l’hôpital et un projet de soins à la sortie est défini avec le patient. Les patients sont accompagnés durant un mois après la sortie de l’hôpital. Les soignants assurent un rôle de facilitateur dans la transition en aidant le patient à formuler ses besoins dans diverses rencontres avec d’autres acteurs du réseau. Le case management est une approche déjà bien connue même s’il est moins étudié en addictologie. Les études randomisées contrôlées existantes montrent des effets variés mais en général positifs, plus particulièrement pour l’adhérence aux traitements et l’amélioration du fonctionnement global.15
CONCLUSION
Les différentes approches présentées montrent l’utilité de travailler de manière mobile et dans la communauté pour soigner des personnes avec des addictions. Les programmes de modèle ACT et les programmes de transition réussissent à réduire le nombre de jours d’hospitalisation et améliorent l’adhérence aux soins ambulatoires. Ces résultats sont particulièrement importants vu les taux d’hospitalisation et d’utilisation des services d’urgences de ce groupe de patients.
Le HF est également bénéfique pour des person nes avec et sans addictions et permet aux personnes dans des situations précaires sans domicile de réinvestir un lieu de vie. Les études ont montré la capacité des personnes dans ces programmes de maintenir leur domicile stable et d’améliorer leur qualité de vie. Des futures études seront importantes pour comprendre quels programmes sont les plus utiles pour quel type de patient, la possibilité de combiner les approches et le développement de nouvelles stratégies.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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Les programmes communautaires et mobiles jouent un rôle important dans le traitement des personnes avec addictions
Ils peuvent réduire les hospitalisations et aider à engager des personnes dans un suivi addictologique
Même sans programme spécifique, le fait de se déplacer et d’essayer de comprendre la problématique du patient dans son milieu amène une vision et un soutien plus complet et peut potentiellement améliorer la prise en soins
Dans l’organisation des services de soins, la notion du travail des soignants directement dans la communauté doit être prise en compte pour faciliter l’accès aux soins
IMPLICATIONS PRATIQUES
1 act-info 2016. Available from : www.
addictionsuisse.ch/fileadmin/user_
upload/2018_Maffli-Delgrande-Schaaf- etal_BAG-act-info-2016-D.pdf 2 Smith MW, Stocks C, Santora PB.
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3 Nordeck CD, Welsh C, Schwartz RP, et al. Rehospitalization and substance
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9 *Morandi S, Silva B, Golay P, Bonsack C. Intensive Case Management for Addiction to promote engagement with care of people with severe mental and substance use disorders : an observational study. Subst Abuse Treat Prev Policy 2017 ;12:26.
10 Aubry T, Tsemberis S, Adair CE, et al. One-year outcomes of a randomized controlled trial of housing first with ACT in five Canadian cities. Psychiatr Serv 2015 ;66:463-9.
11 *Urbanoski K, Veldhuizen S, Krausz M, et al. Effects of comorbid substance use disorders on outcomes in a
Housing First intervention for homeless people with mental illness.
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12 Trowbridge P, Weinstein ZM, Kerensky T, et al. Addiction consulta- tion services – Linking hospitalized patients to outpatient addiction treatment. J Subst Abuse Treat 2017 ;79:1-5.
13 Boudreaux JG, Crapanzano KA, Jones GN, et al. Using mental health outreach teams in the emergency department to improve engagement in treatment. Community Ment Health J 2016 ;52:1009-14.
14 *Bonsack C, Golay P, Gibellini, Manetti S, et al. Linking primary and secondary care after psychiatric hospitalization : Comparison between transitional case management setting and routine care for common mental disorders. Front Psychiatry 2016 ;7:96.
15 Penzenstadler L, Machado A, Thorens G, et al. Effect of case management interventions for patients with substance use disorders : a systematic review. Front Psychiatry 2017 ;8:51.
* à lire
** à lire absolument
