Date de réception N° d’inscription
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
FOIE & INFECTION PAR LE VIH
Jeudi 28 & Vendredi 29 Novembre 2013 Parc Chanot ∙ Marseille
PAIEMENT
Date : Montant : € TTC Payé par :
Chèque bancaire à l’ordre de Package SA - Kobé
Transfert bancaire à adresser à : Package SA - Kobé
HSBC - 5 rue Duquesne - 69006 Lyon - Code Banque / Bank Code : 30056 Code guichet / Position Code : 00174 - N° de compte / Account N° : 01742057221 Clé RIB / Key : 54 - IBAN : FR76 3005 6001 7401 7420 5722 154 - SWIFT BIC : CCFRFRPP
Carte de crédit
Visa Eurocard/Mastercard Amex/American Express
Date d’expiration Cryptogramme
(MM/AA) (3 derniers chiff res au dos
ou 4 chiff res devant pour AMEX)
J’autorise Package SA - Kobé à débiter le compte de cett e carte pour le montant dû.
J’autorise aussi Package SA - Kobé à débiter ou créditer le compte de cett e carte pour tout montant suite à des changements de réservation. Les inscriptions ne seront prises en compte qu’à réception du règlement.
ANNULATION
Toute annulation doit être confi rmée par écrit avant le 1er novembre 2013 et sera remboursée à hauteur de 50%
après le congrès.
INSCRIPTION * Avant le 30 septembre 2013
Congressiste ** 417 € TTC
Presse (Carte de presse à fournir) 0 € TTC
Etudiant (Carte d’étudiant à fournir) ** 255 € TTC Après le 30 septembre 2013
Congressiste ** 466 € TTC
Presse (Carte de presse à fournir) 0 € TTC
Etudiant (Carte d’étudiant à fournir) ** 310 € TTC
* Les droits d’inscription incluent l’accès aux conférences, le déjeuner et les pauses.
** Frais bancaires pour transfert : 30 € TTC
Date / Signature du participant :
Tout règlement non eff ectué au plus tard le jour du congrès entrainera l’annulation de votre inscription, l’accès aux sessions vous sera refusé.
Je désire recevoir un fi chet de réduction SNCF
Nom / Signature du titulaire :
A renvoyer à : Package SA - Kobé
49 - 50 quai Rambaud ∙ CS 80059 69285 Lyon Cedex 02 ∙ France Contact : Capucine Bayle
Tél : + 33 (0) 4 78 176 191 ∙ Fax : + 33 (0) 4 78 176 277 E-mail : [email protected] ∙ Site internet : www.kobe.fr
n° TVA Intracommunautaire : FR 52 401 105 069
Nom Hôpital Service Adresse
Code postal Ville
Pays Téléphone E-mail
Adresse de facturation (si diff érente) Hôpital
Adresse
Code postal Ville
Prénom
Spécialité Fax
Pr Dr M. Mme Mlle Code RPPS
