Contribution de la neuropsychologie à la compréhension de la violence : Données cliniques et modèles théoriques.
*Mohamed Zied KEFI, Ghislaine AUBIN, Philippe ALLAIN, Frédérique ETCHARRY- BOUYX, Frédéric DUBAS et Didier LE GALL.
* Article paru dans le numéro thématique « Nouvelles Violences » de la revue Pratiques Psychologiques, 2, 59- 71.
Adresse de correspondance : Didier LE GALL. Unité de Neuropsychologie, Département de Neurologie, Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, 4 Rue Larrey, 49033 Angers CEDEX 01. E-Mail
Contribution de la neuropsychologie à la compréhension de la violence : Données cliniques et modèles théoriques.
Mohamed Zied KEFI, Ghislaine AUBIN, Philippe ALLAIN, Frédérique ETCHARRY- BOUYX, Frédéric DUBAS et Didier LE GALL.
Unité de Neuropsychologie, Département de Neurologie, Centre Hospitalier Universitaire d’Angers et Laboratoire de Psychologie (UPRES EA 2646), Equipe de Neuropsychologie, Université d’Angers*
Introduction
La violence est décrite comme un “comportement actif, spontané ou volontaire, menaçant autrui et lui portant préjudice, dommages et souffrance morale ou physique ” (Dufour-Gompers, 1992). C’est une conduite qui s’inscrit dans un contexte social, qui a ses normes, ses règles et qui est à tous égards “ complexe ” dans la mesure où la réussite de l’interaction ne dépend pas de réponses de type réflexe mais plutôt d’une somme de
“ connaissances sociales ” , “ d’acquis sociaux ” que l’individu doit savoir gérer. Les données de la littérature semblent s’accorder pour dire que ces acquis sont le fruit d’un long processus maturationnel qui couvre plusieurs secteurs : personnalité , physiologie et cognition (Stuss et Benson, 1984 ; Joseph, 1999 ; Bechara, Tranel et Damasio, 2000 ; Adolphs, 1999), de sorte que les éléments prédisposant à l’agressivité et à la violence sont différents d’un individu à un autre.
L’étude de la conduite violente, de ses déterminants et de sa prise en charge est d’une grande utilité dans la pratique clinique. La compréhension de la dynamique inhérente à tout acte violent est sans doute la première étape à franchir avant toute prise en charge. Dans le cadre des pathologies dites “ développementales ” certaines conduites dites “ violentes ou agressives ” ont pu être isolées. Ces pathologies ne posent pas réellement de problèmes au niveau de la nosographie et de la systématisation des tableaux cliniques.
Par contre ce qui pose problème et qui motive notre interrogation c’est la conduite à tenir face à des patients cérébrolésés qui présentent une symptomatologie où les actes violents, l’agressivité et le non-respect des règles sociales et morales prennent une place prédominante (Hawkins et Trobst, 2000). Nous ne nous situons donc pas là non plus dans une perspective développementale des maladies mentales et des troubles comportementaux mais davantage dans une perspective où la pathologie est dite “acquise ” au regard de l’état pré-lésionnel de ces patients qui étaient jusqu’alors bien intégrés dans leur environnement social et réussissaient ce qu’ils
Pratiques Psychologiques (2000), N°2, 59-71.
* Adresse de correspondance : Didier LE GALL. Unité de Neuropsychologie, Département de Neurologie, Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, 4 Rue Larrey, 49033 Angers CEDEX 01. E-Mail :
Nous tenons à remercier Arnaud ROY et Karine PINON pour leurs commentaires et leurs suggestions durant la préparation de ce manuscrit.
Travail effectué avec le soutien du Ministère de Recherche Scientifique du gouvernement Tunisien ainsi que du Laboratoire de Neuropsychologie (CHU Angers).
entreprenaient (Damasio, 1995, 2000a, 2000b). Après la survenue de la lésion, des changements au niveau de l’humeur et du comportement apparaissent. Ces changements sont invalidants dans la mesure où les décisions que les sujets prennent ne sont guère plus avantageuses et ce, aussi bien sur le plan personnel que social (Shallice et Burgess, 1991 ; Adolphs, Tranel, Bechara, Damasio et Damasio, 1996 ; Bechara et al., 2000). Des difficultés à planifier leurs activités aussi bien dans le présent que dans le futur immédiat sont généralement décrites. Les choix et les décisions prises sont aussi socialement inadéquats et sont vraisemblablement différents de ceux dont les sujets avaient l’habitude. De plus il existe un déficit au niveau du contrôle normalement exercé sur les réponses comportementales primitives en réponse aux provocations. Les patients ont ainsi des difficultés à inhiber leurs pulsions et à moduler leurs réactions émotionnelles (Hawkins et al., 2000 ; Grafman, Schwab, Warden, Pridgen, Brown et Salazar, 1996 ; Golden, Jackson, Peterson-Rohne et Gontkosky, 1996 ; Damasio, 2000a, 2000b).
Il y a un consensus au niveau des zones anatomiques impliquées dans la pathogenèse des comportements violents. Les données de la littérature montrent que la plupart des comportements violents sont la conséquence d’une lésion qui a pour siège la zone préfrontale ventromédiane (Saver et Damasio, 1991, Damasio, 1995, 2000 ; Hawkins et al., 2000 ; Golden et al., 2000). Cela ne veut pas dire que les conduites agressives sont le fait de ce type de lésions puisque des études récentes mettent en cause certaines structures sous-corticales et spécialement celles qui appartiennent au système limbique (Elliott, 1992 ; Golden et al., 1996 ; Miller, 1990 ; Davidson, Putnam et Larson, 2000).
Ces comportements ont été aussi rapportés à des troubles endocriniens et métaboliques (Goldman, 1994 ; Brown, Fischman et Showalter, 1987 ; Saudou, Aït Amara, Dierich, LeMeur, Ramboz, Segu, Buhot et Hen, 1994 ; Soderstrom, Tullberg, Wikkelsö, Ekholm et Forsman, 2000 ; Alvarez, Cremniter, Gluck, Quintin, Leboyer, Berlin, Therond et Spreux-Varoquaux, 2000 ; Gerra, Avanzini, Zaimovic, Fertonani, Caccavari, Delsignore, Gardini, Talarico, Lecchini, Maestri et Brambilla, 1996 ; Golomb, Stattin et Mednick, 2000) ainsi qu’à des intoxications médicamenteuses et alcooliques (DSM-IV, Fralklin et Frances, 1994).
Dans la première partie de cette étude nous ferons une revue des travaux qui ont essayé de mettre en évidence des perturbations des fonctions cognitives supérieures chez des sujets violents à l’aide de tests et d’épreuves neuropsychologiques. La seconde partie sera consacrée à la discussion des modèles et théories neuropsychologiques explicatives de la conduite violente.
1. Neuropsychologie des lobes frontaux
Les lobes frontaux ont été décrits par Luria (1978) comme le siège de l’abstraction, du jugement, de la planification, du maintien de la motivation et de l’autorégulation. Hart et Jacobs (1993) pensent que les lobes frontaux agissent en tant que modulateurs des réponses affectives, des comportements et des relations sociales permettant ainsi aux individus de satisfaire leurs désirs tout en tenant compte des contraintes internes et externes.
Les données de la neuroanatomie permettent de distinguer le cortex préfrontal du cortex frontal moteur et prémoteur. Le cortex préfrontal qui nous intéresse ici peut être subdivisé en trois grandes parties : (a) le cortex dorso-latéral ou convexité frontale ; (b) le cortex ventro-médian comprenant notamment le gyrus limbique ou cingulaire ; (c) le cortex orbitaire ou orbito-frontal.
Golden et al. (1996) considèrent que les lobes frontaux, grâce à leur maturation qui se prolonge tout au long de l’adolescence, sont certainement les structures qui permettent aux individus d’accéder à la maturité qui caractérise les sujets adultes.
Les données de la littérature spécialisée suggèrent que les processus et les fonctions assurées par les lobes frontaux conditionnent la performance des sujets dans plusieurs domaines de la cognition. On a ainsi mis en évidence le rôle déterminant des lobes frontaux dans les fonctions mnésiques (Colette, Andrès et Van der Linden, 1999), le langage (Peter Favre et Dewilde, 1999), le contrôle des actions (Etcharry-Bouyx et Le Gall, 1999) et dans la résolution des problèmes (Aubin, 1997 ; Fasotti et Aubin, 1999). Ainsi il n’est pas rare de voir que les déficits consécutifs à des lésions préfrontales très variées couvrent essentiellement : (a) le maintien de la focalisation attentionnelle à un niveau élevé, (b) la mise en correspondance des informations endogènes et exogènes qui trouve toute son expression dans la théorie des “ marqueurs somatiques ” postulée par Damasio (2000) et par Damasio, Tranel et Damasio (1991), (c) la génération d’intentions, de plans et la programmation des actions et (d) l’initiation, le guidage des comportements adaptatifs et finalisés ou “ goal directed ”.
2. Déficits neuropsychologiques et clinique de la violence
D’après Elliott (1992), on distingue trois types de conduites agressives et violentes : 1) la perte épisodique du contrôle, 2) le trouble de la personnalité antisociale et 3) la violence compulsive.
1) La perte épisodique du contrôle correspond au trouble explosif intermittent décrit dans le DSM-IV et à la violence épisodique décrite pas Pincus et Lewis (1991). On le trouve dans plusieurs pathologies (épilepsie, troubles métaboliques, désordres cérébraux, troubles de l’attention/hyperactivité) mais il demeure assez rare dans chaque tableau clinique. C’est un trouble qui se caractérise par la primauté de la violence physique qui une fois manifestée est fréquemment suivie de remords, mais ceci n’est nullement le cas des psychopathes et encore moins des cérébrolésés surtout s’ils ont des atteintes frontales. Les personnes sujettes à ce trouble montrent des signes de désinhibition comportementale qui peuvent conduire à d’autres conduites “ délinquantes ” telles que la prises incontrôlée de drogue ou d’alcool voire au vandalisme. 2) Le trouble de la personnalité antisociale se caractérise par la fréquence démesurée de crimes qui s’avèrent très souvent plus violents et plus agressifs que d’autres crimes. C’est une pathologie caractérisée essentiellement par un retard au niveau du développement émotionnel et social qui a été décrite par Kraepelin (1915) comme étant un “ enfantéisme ” circonscrit. Plusieurs manifestations accompagnent ce trouble. Nous rapportons à titre indicatif le besoin de stimulation, l’impulsivité, la perte du contrôle de soi, la dissolution des capacités empathiques, le manque de remords, le comportement manipulateur et une irresponsabilité sociale. L’examen neurologique des patients présentant ce type de trouble montre des anomalies révélatrices de lésions frontales. 3) La violence compulsive est un trouble qui demeure assez peu fréquent mais qu’on peut néanmoins croiser dans le cadre d’une épilepsie du lobe temporal, de lésions corticales traumatiques et non traumatiques.
L’étude des déficits neuropsychologiques des patients violents a pu mettre en évidence, des anomalies touchant les aires préfrontales. Brickman, McManus, Grapentine et Alessi (1984) ont étudié ces désordres neuropsychologiques chez des sujets connus pour leurs problèmes de délinquance. Leur travail révèle l’existence d’anomalies touchant les aires temporales et frontales. Ils ont par ailleurs, mis en évidence, dans les antécédents de ces sujets, la prédominance de traumatismes crâniens. L’intérêt de cette étude est d’avoir démontré que les lésions touchant les aires frontales et temporales représentent un facteur de risque dans l’émergence de la
conduite délinquante et des comportements agressifs. Les données de Bryant, Scott, Golden, et Tori (1984), issues d’une population de criminels adultes, sont très révélateurs puisqu’ils trouvent que les sujets violents sont déficitaires dans les 14 sous-tests de la batterie Luria-Nebraska (Golden, Hammeke et Purisch, 1980). Les niveaux des compétences de base en lecture, écriture, et arithmétique étaient largement en dessous de la moyenne. Les sujets violents avaient par ailleurs des difficultés à intégrer des informations sensorielles véhiculées par le système visuel, auditif et somesthésique. Leurs aptitudes à créer, à planifier, à organiser et à disposer d’un comportement dirigé vers un but étaient très déficitaires. Les données de l’étude montrent aussi l’existence de déficits au niveau de la concentration et l’attention.
Récemment, Raine, Lencz, Bihrle, LaCasse et Colletti (2000) ont mis en évidence chez des sujets qui ont un trouble de la personnalité antisociale, une réduction au niveau de la substance grise préfrontale d’environ 11%.
Les données de cette étude rejoignent celles de Brickman et al. (1984) et de Bryant et al. (1984) qui suggèrent que les lésions des régions préfrontales favorisent l’émergence des comportements violents.
Langevin, Ben-Aron, Wortzman, Dickey et Handy (1987), ont administré la batterie Luria-Nebraska, la WAIS-R (Wechsler, 1958), et la Halstead-Reitan (Reitan, 1979) à trois groupes de délinquants (un groupe de meurtriers, un groupe de délinquants violents et un groupe de délinquants non-violents). Les résultats montrent un QI plus faible dans le groupe des personnes violentes mais à un niveau qui n’atteint pas la significativité.
Dans la Halstead-Reitan 33% des délinquants meurtriers et 17% des délinquants violents sont déficitaires. Aucun sujet du groupe des délinquants non-violents n’était déficitaire à cette épreuve. Les résultats obtenus par les trois groupes à la batterie Luria-Nebraska conduisent au même constat puisque là aussi aucun des délinquants non- violents n’était déficitaire. Ces données sont en accord avec des résultats plus récents qui ont mis l’accent sur les anomalies neurologiques des personnes ayant commis des meurtres. Blake, Pincus et Buckner (1995) trouvent que chez 31 sujets ayant commis des meurtres, 22,6% ont un signe de dysfonctionnement frontal (sous forme d’une faible performance au Wisconsin Card Sorting Test, à la batterie Halstead-Reitan, au Trail Making Test, ou d’après les données de l’imagerie et de l’EEG), 9,7% ont deux signes de dysfonctionnement frontal et 32,3%
ont au moins trois signes de dysfonctionnement frontal. L’examen encéphalographique montre des anomalies chez 20 sujets. Les données de l’imagerie cérébrale montrent que sur les 20 sujets examinés 19 présentent une atrophie au niveau de la substance blanche frontale. Les données de Blake et al. (1995) vérifient la relation entre dysfonctionnement frontal et comportements violents sur la base des résultats obtenus par des groupes de sujets à des épreuves évaluant l’intégrité du fonctionnement frontal. Il apparaît que 25,8% des sujets de Blake et al.
(1995), très déficitaires dans les épreuves neuropsychologiques, avaient 8 des signes neurologiques décrits par Jenkyn, Walsh, Culvert et Reeves (1977), ces auteurs ayant distingué 13 signes neurologiques très souvent associés à de faibles performances dans les épreuves exécutives.
Il faut aussi noter que des comportements violents peuvent s’observer suite à des lésions sous-corticales (Elliott, 1992 ; Tardiff, 1994 ; Critchley, Simmons, Daly, Russell, van Amelsvoort, Robertson, Glover et Murphy, 2000 ; van Elst, Woermann, Lemieux, Thompson et Trimble, 2000 ; Golden et al., 1996).
Il faut donc retenir que les signes de dysfonctionnement cortical, et essentiellement frontal, et sous cortical sont les plus pathognomoniques chez les cérébrolésés violents.
Au plan de l’interprétation, Mesulam (1986) signale que les lobes frontaux sont des structures nécessaires au contrôle et au guidage des comportements. Dans ce sens, il rejoint Luria (1978) pour dire que les lobes frontaux
exercent une action inhibitrice sur les autres aires du cerveau. Ils font par ailleurs fonction de filtre en empêchant les stimuli non pertinents d’entrer en compétition avec les informations pertinentes. Ceci permet d’avoir une certaine autonomie par rapport à l’environnement. L’idée générale est que chez les patients frontaux il y aurait une sorte de perte de contrôle par rapport aux réponses aux stimuli environnants ce qui fait que le comportement de ces patients n’est plus le résultat d’une volonté, d’une décision, d’un désir mais plutôt, l’expression d’un contrôle exercé par les stimuli externes sur les réponses comportementales de l’individu. Damasio (2000) signale que de tels patients peuvent se rendre compte que leur comportement est aberrant et même dire verbalement ce qu’il faut faire, mais ils ne peuvent mettre en jeu les processus régulateurs qui auraient pour fonction de bloquer ces réponses inappropriées. Cette perte de contrôle peut expliquer certaines conduites agressives et violentes observées dans la population des malades frontaux dont les lésions touchent essentiellement les zones frontales orbitaires. Ceci est illustré par les cas cliniques rapportés par Pincus (1999) qui montre que les patients frontaux peuvent se comporter correctement jusqu’au moment où ils se trouvent face à des stimuli qui feront l’objet de déclencheurs de comportement inadéquats, inadaptés, socialement immoraux et même passibles de sanctions.
C’est le cas notamment d’un condamné à mort qui était connu pour son comportement violent et chez qui on a pu mettre en évidence des signes d’atteinte frontale. Ses résultats aux épreuves neuropsychologiques (Wisconsin Card Sorting Test (Nelson, 1976) et le Trail Making Test (Reitan, 1958) sont déficitaires et les examens neurologiques montrent un signal EEG anormal ainsi que des lésions frontales bilatérales au niveau de la substance blanche dont l’origine est probablement traumatique. Ce patient, à la vue de l’arme du crime, n’a pas pu s’empêcher de la saisir et d’agresser le propriétaire de la boutique afin de lui dérober une somme d’argent insignifiante. La perte de contrôle est encore plus saillante au moment où l’agresseur a donné des coups de couteau à la victime puisqu’il ne s’est pas contenté de un ou deux coups mais plutôt de dizaines de coups. Ce comportement est évocateur des comportements de persévération que nous observons chez les patients frontaux.
Rappelons néanmoins que tous les patients qui persévèrent n’ont pas ce type de conduite criminelle (Damasio, 2000).
A présent nous allons évoquer les modèles du fonctionnement frontal qui permettent de rendre compte des déficits que nous venons d’évoquer.
3. Modèles explicatifs de la pathologie frontale
Depuis le fameux cas de Gage (Damasio, 1995; Damasio, Grabowski, Frank, Galaburda et Damasio, 1994), les tentatives d’explication des circonstances de survenue de ce qui a été appelé plus tard “ la personnalité frontale ” (Joseph, 1990) ont été nombreuses, essayant de dépasser la simple description et l’énumération des troubles consécutifs à des lésions frontales. Les troubles de la personnalité constatés dans le cadre des lésions du lobe frontal sont imputables aux liens étroits qu’entretient cette partie antérieure du manteau cortical avec le système limbique qui est fortement impliqué dans les régulations autonomiques de la vie émotionnelle. Les données de la littérature montrent que les troubles de la personnalité peuvent prendre l’allure d’un désordre “ pseudo- dépressif ”, caractérisé par une apathie, une adynamie, une inertie, une placidité émotionnelle, sans la douleur morale des états dépressifs. Cet état est consécutif à des lésions touchant les parties dorso-latérales (la convexité frontale). Les troubles peuvent prendre aussi l’allure d’une sociopathie acquise, caractérisée par une impulsivité, une irritabilité, des conduites agressives, une hyperactivité et une grande distractibilité. Cet état est consécutif à des lésions touchant les régions orbitaires et médiales.
Trois approches théoriques ont eu le mérite de discuter ces questions dans un cadre qu’on reconnaît désormais sous le nom de “ cognition sociale ”.
La théorie des marqueurs somatiques (Damasio, 1995a, 1995b, 2000)
Les travaux de Damasio et de ses collaborateurs ont porté sur une forme particulière de trouble qualifiée de
“ sociopathie acquise ”. Elle se caractérise essentiellement par un changement soudain et profond au niveau de la personnalité, survenant essentiellement à la suite à de lésions localisées au niveau des régions frontales ventromédianes qui entravent le fonctionnement du “ système des marqueurs somatiques ” dont le rôle est d’alerter l’organisme de l’inadéquation d’une réponse comportementale, ce qui permettra soit son rejet soit son évitement si l’occasion se présente une nouvelle fois dans le futur. Damasio considère que le cortex préfrontal ventromédian constitue le substrat anatomique de l’apprentissage associatif. Ce cortex contribue donc fortement à la formation de relations associatives entre une classe de situations complexes (situation sociale) et le type de processus et d’états biorégulateurs (dont l’émotion) normalement associés à ce type de situations chez l’individu qui en a déjà fait l’expérience. La région ventromédiane serait le support des liens s’établissant entre une situation donnée et l’émotion qui lui a été associée.
Le réseau neuronal qui sous-tend le système des marqueurs somatiques est donc principalement composé des aires frontales ventromédianes contenant une zone de convergence qui enregistre d’une part des situations complexes catégorisées ainsi que leurs composantes élémentaires, et qui retient d’autre part les états somatiques.
Les effecteurs centraux autonomes constituent la deuxième composante de ce réseau neuronal. Parmi les effecteurs autonomes, l’amygdale peut activer des réponses somatiques au niveau des viscères, au niveau du système endocrinien et au niveau des systèmes de neurotransmetteurs non-spécifiques. La troisième composante de ce réseau est formée par les aires somatosensorielles (insula, aires somesthésiques primaires et associatives) et leurs projections. Ces aires reçoivent des signaux en provenance du soma ou des aires ventromédianes ce qui donnerait lieu à ce que Damasio appelle “ as if somatic pattern ” qui ne sont rien d’autre que le résultat de la réactivation de patterns somatosensoriels qui décrivent une émotion déjà vécue.
Pour tester l’hypothèse d’un dysfonctionnement du système des marqueurs somatiques Damasio et ses collaborateurs administrent à leurs sujets (porteurs de lésions frontales avec comportement sociopathique) une épreuve de prise de décision (le « gambling test » ou jeu de Poker) dans laquelle on demande au sujet de choisir des cartes parmi 4 blocs. Chaque choix fait par les sujets leur permet soit d’obtenir des gains importants et immédiats mais avec un risque important d’avoir des sanctions plus importantes plus tard, soit au contraire d’obtenir des gains modestes et des pertes moins importantes†
La mesure de l’activité électrodermale chez ces sujets montre des aberrations au niveau des réponses autonomes qui précédent normalement la prise de décision “ non-avantageuse ” ce qui est d’après Damasio . Les sujets normaux choisissent les cartes dans les blocs qui donnent des gains immédiats modérés mais qui leur garantissent moins de pertes dans le futur. Ceci n’est pas le cas chez les patients frontaux qui semblent privilégier l’importance des gains immédiats sans se soucier des conséquences futures.
† Dans cette épreuve les sujets disposent d’une certaine somme d’argent. Chaque fois que le sujet gagne il reçoit une somme d’argent, et inversement s’il est sanctionné, il perd de l’argent. Nous signalons que les billets de banque utilisés dans cette expérience sont des répliques exactes des Dollars américains ce qui donne à la tâche toute sa valeur écologique.
révélateur de la perturbation du système des marqueurs somatiques qui n’arrive plus à provoquer un état d’alerte, à assurer leur fonction. Bechara, Damasio, Tranel et Damasio (1997) considèrent que la réponse autonome enregistrée avant le choix des mauvaises cartes constitue “ un biais inconscient ” (nonconscious biases), une sorte de signal modérateur des réponses comportementales. Ce type de signaux serait selon eux particulièrement utile dans des situations où la probabilité d’occurrence d’une décision non avantageuse est importante. Il y aurait donc des modulateurs de réponses qui interviennent de manière totalement non-consciente et qui précèdent tout raisonnement conscient portant sur les faits présents. Bechara et al. (1997) ne nient pas la possibilité que ces
“ biais non-conscients ” puissent assister les processus de raisonnement de manière coopérative. Ceci ne veut pas dire que ces biais influencent directement la prise de décision ; la manière avec laquelle ils agissent permet au processus de traitement des connaissances et à la logique inhérente, indispensable à toute prise de décision consciente, d’être plus efficace. Ces données empiriques seraient selon eux la preuve de l’existence d’un accès non-conscient à des épisodes passés de leur vie et particulièrement aux expériences de gains et de pertes et du vécu émotionnel qui les accompagne. A ces données s’ajoute le fait que chez les lésés ventromédians ce n’est pas tant le stock des connaissances sociales, que les processus qui agissent sur ce stock qui sont altérés (Eslinger et Damasio, 1985 ; Saver et Damasio, 1991)
En analysant le raisonnement de ces patients il apparaît qu’ils présentent un déficit important au niveau d’une composante du raisonnement humain qui consiste en l’aptitude à guider la prise de décision et les choix par les impressions (feelings) (Adolph, Tranel, Bechara, Damasio, et Damasio, 1996).
La contribution de Damasio est certes importante dans la compréhension des troubles du comportement manifestés par les patients porteurs de lésions orbitaires, il demeure toutefois nécessaire de rappeler que certains travaux dont ceux de Rolls (1994, 1998) vont à l’encontre de l’hypothèse d’un déficit des marqueurs somatiques.
En effet, partant du constat que ces patients ont des difficultés à changer de réponses comportementales quand les renforcements associés à ces réponses changent, Rolls (1998) rappelle que d’après les travaux de Damasio (1995a) les marqueurs somatiques seraient représentés au niveau des régions somatosensorielles alors qu’il n’est pas vraiment envisageable qu’une stimulation visuelle puisse induire une quelconque activation au niveau de ces régions. Rolls (1994, 1998) suggère que les régions orbito-frontales sont impliquées dans la mise à jour des associations entre les stimuli environnementaux et les renforcements qui leurs sont associés sur la base des contingences environnementales. Concrètement, la valeur positive ou négative d’un stimulus visuel est décodée au niveau du cortex orbitofrontal et de l’amygdale qui, selon Rolls (1998), sont les deux régions les plus aptes à moduler les réponses comportementales aux stimuli perçus, via les connections striato-orbitaires. L’activité neuronale qui a lieu au sein des régions orbitaires serait ainsi directement liée à l’émotion perçue.
En regard de ce que propose Damasio et d’autres chercheurs (Adolphs et al., 1996 ; Damasio, 1997 ; Damasio et al., 1994 ; Davidson et al., 2000 ; Adolphs, 1999 ; Drevets, Price, Simpson Jr, Todd, Reich, Vannier et Raichle, 1997 ; Bechara et al., 2000 ; Hornak, Rolls et Wade, 1996), la pathologie des systèmes régulateurs de l’émotion et des réactions émotionnelles serait un facteur prédisposant à l’agressivité, à la violence et aux attitudes sociopathiques. Par exemple dans l’étude de Hornak et al. (1996) des sujets porteurs de lésions frontales (orbitaires) sont soumis à une épreuve d’identification et de reconnaissance d’expressions émotionnelles faciales ou verbales. Les résultats montrent que les patients porteurs de lésions orbitaires sont significativement plus déficitaires que les patients porteurs de lésions frontales situées à l’extérieure de la zone orbitaire.
La théorie des schémas de Grafman (1989, 1999)
Le modèle proposé par Grafman suppose que les connaissances stockées dans les lobes frontaux font office de gérant dans le contrôle du comportement et pour ce faire, elles se présentent sous forme de modèles mentaux, de compréhension thématique, de plans et de règles sociales (Grafman et al., 1996). Plutôt que de répondre de façon très basique et émotive, presque réflexe aux sollicitations et aux “provocations ” environnementales, cette forme de connaissance permettrait aux humains d’entreprendre des actions organisées, contrôlées qui ont un but bien défini.
Le point central de ce modèle théorique est que les patients qui ont des lésions préfrontales ventromédianes n’ont plus la possibilité d’accéder aux connaissances sociales représentées sous forme de Managerial Knowledge Unit (MKU ou scripts). Les travaux de Allain et al. (Allain, Le Gall, Etcharry-Bouyx, Aubin et Emile, 1999) ont en ce sens démontré que les patients frontaux étaient en difficulté pour rétablir les contraintes séquentielles et hiérarchiques unissant les actions constitutives des scripts (voir aussi Sirigu, Zalla, Pillon, Grafman, Agid et Dubois, 1995 ; Sirigu, Zalla, Pillon, Grafman, Agid, et Dubois, 1996). Ce genre de perturbation entraverait la régulation et les manifestations comportementales qui ne vont plus dépendre des plans, des règles sociales et des schémas mentaux. Ce qu’on observe en fait c’est une exagération des réponses comportementales qui augmentent la probabilité d’occurrence des comportements agressifs et violents, qu’ils soient spontanés ou en réaction à une stimulation (par exemple une frustration). Les données théoriques mentionnées ici vont dans le sens des résultats de l’étude de Grafman et al. (1996) qui suggèrent que la survenue de lésions ventromédianes augmente le risque d’apparition de comportements violents et agressifs (provocation, intimidation, violence physique). Il faut cependant signaler que les manifestations sociopathiques ne sont pas constantes chez ces patients. D’autre part, il est évident que des sujets normaux peuvent dans certaines conditions avoir des manifestations de ce type.
La théorie de l’esprit.
La théorie de l’esprit réfère à l’aptitude qu’a un individu à faire des inférences par rapport aux contenus mentaux d’une tierce personne. Selon Frith (1998), en admettant que les personnes qui nous entourent ont un esprit, il nous devient possible de contrôler et de prédire leurs comportements et ce, sur la base de leurs connaissances et de leurs croyances. Plusieurs recherches ont permis de montrer que la théorie de l’esprit est plus développée chez les humains que chez les primates. Les premiers travaux menés chez l’homme ont permis de montrer que la théorie de l’esprit était particulièrement utile à la compréhension des troubles envahissant du développement. On a ainsi démontré que les sujets autistes et les sujets schizophrènes avaient des performances très faibles dans les épreuves de théorie de l’esprit (Frith, 1998 ; Frith et Corcoran, 1996). Depuis quelques années, les recherches se sont orientées vers cette théorie pour expliquer les déficits manifestés par certains patients frontaux qui ont des problèmes dans leur vie de tous les jours et particulièrement en situation d’interaction sociale (Baron-Cohen, Ring, Moriarty, Schmitz, Costa et Ell, 1994 ; Stone, Baron-Cohen et Knight, 1998 ; Adolphs, 1999 ; Channon et Crawford, 2000).
Baron-Cohen et al. (1994) suggèrent que les troubles comportementaux observés chez des patients frontaux, dans le cadre d’une sociopathie acquise, seraient attribuables à un dysfonctionnement survenant au niveau du circuit neuronal qui sous-tend la théorie de l’esprit. De fait, les données de la neuroimagerie fonctionnelle vont dans le sens des affirmations de Baron-Cohen et al. (1994). Ainsi, Fletcher, Happé, Frith, Baker, Dolan,
Frackowiak et Frith (1995) étudient la compréhension d’histoires chez des sujets normaux. L’épreuve qu’ils utilisent consiste à attribuer des états mentaux à des personnages. Leurs résultats révèlent une activation plus importante au niveau du gyrus frontal médian gauche lors de l’attribution d’états mentaux. Ces régions n’étaient pas activées lorsque la tâche portait sur l’attribution d’états physiques. De même, Goel, Grafman, Sadato et Hallett (1995) enregistrent le débit sanguin cérébral de sujets lors d’une épreuve de théorie de l’esprit qui consiste à faire des inférences quant à l’usage d’objets familiers et non familiers ainsi qu’aux contenus mentaux d’autres sujets se rapportant à l’usage qu’ils comptent faire de ces objets. Leurs données montrent une activation significative au niveau des régions frontales médianes (aire 9 de Brodmann) et temporale et pariétale gauche (aires 21, 39, 19, 38 de Broadmann). Enfin, les données d’une autre étude faite par Baron-Cohen, Ring, Wheelwright, Bullmore, Brammer, Simmons et Williams (1999) montrent aussi que les régions préfrontales gauches sont activées lors d’épreuves de théorie de l’esprit. Dans cette étude, les sujets devaient faire des inférences à propos des états mentaux de personnes dont ils ne voyaient que les yeux. Les résultats montrent une activation significative au niveau des régions préfrontales dorsolatérales gauches et médianes. D’autres régions s’activent aussi de façon très significative. Ils s’agit des régions bilatérales temporo-pariétales, de la partie gauche de l’amygdale et du gyrus hippocampique. L’intérêt de cette étude vient du fait qu’elle suggère l’intervention non exclusive des régions frontales.
La délimitation des zones qui sont impliquées dans la théorie de l’esprit reste encore difficile et les résultats des études menées jusqu’à maintenant n’aboutissent pas vraiment à un consensus. Le cas rapporté par Blair et Cipolotti (2000) en témoigne. En étudiant une patiente qui avait des lésions orbitofrontales et limbiques (au niveau de l’amygdale) les auteurs montrent que ses difficultés portent uniquement sur la reconnaissance et la réponse automatique et autonome (réponse électrodermale) à certaines expressions (dégoût, colère) et sur l’attribution d’émotions telles que la peur ou la colère ainsi que dans l’identification des infractions. Cette patiente ne présentait pas de déficit dans l’épreuve de théorie de l’esprit (la tâche consistait à expliquer le comportement de certains personnages appartenant à des histoires lues).
Il faut ainsi être prudent quand on tente d’expliquer les troubles comportementaux de certains patients frontaux dans le cadre de la théorie de l’esprit, puisque jusqu’à maintenant le soubassement neuronal des déficits observés dans les tâches de la théorie de l’esprit n’est pas encore bien établi. Par ailleurs, il semblerait que les déficits de la théorie de l’esprit n’engendrent pas toujours des comportements violents puisque notre revue de la littérature suggère qu’un dysfonctionnement au niveau du réseau régulant les réactions émotionnelles (comprenant l’amygdale) soit aussi nécessaire.
Conclusion
Dans le présent travail nous avons essayé de discuter l’éventuelle relation entre certains déficits neuropsychologiques et l’apparition de comportements violents et agressifs. Les données de la neurologie, de la neuropsychologie et de la neuroimagerie mettent l’accent sur le rôle joué par les régions ventro-médianes dans la genèse de comportements violents et agressifs. Dans les trois modèles théoriques que nous avons évoqués ces régions étaient désignées comme étant des régions centrales dans l’émergence des troubles du comportement.
Il est important de noter que les dysfonctionnements neurologiques responsables des comportements agressifs ne sont pas toujours acquis (lésions cérébrales traumatiques, non traumatiques et dysfonctionnements métaboliques) puisque la littérature nous offre de nombreux exemples de pathologies développementales dont certaines touchent de près l’intégrité des régions préfrontales (Anderson, Bechara, Damasio, Tranel et Damasio, 1999) et particulièrement les régions ventromédianes.
Ceci étant, il serait excessif d’établir une relation causale entre comportements violents et lésions frontales, puisque comme le signale Pincus (1999) une lésion frontale ne suffit pas à elle seule à engendrer, chez un individu, un comportement violent. Dans certains cas, la coexistence de déficits neurologiques, au sens large du terme, et de troubles de la personnalité représente un cadre propice à l’émergence de comportements violents.
Mais les patients ayant des troubles de la personnalité ne sont pas tous violents, de même que les patients ayant des lésions frontales ne le sont pas non plus. D’un autre côté, il est probable que les comportements violents sont pluri-déterminés, associant des troubles neurologiques et de la personnalité. Il faut sans doute encore être attentif à des facteurs culturels et éducatifs (Widom, 1989).
Autrement dit, l’abord neuropsychologique des comportements violents ne remet nullement en cause les théories sociales, développementales et/ou psychanalytiques de la violence. Au contraire, l’approche neuropsychologique offre un cadre de réflexion et de compréhension complémentaire qui dans le cas des cérébrolésés s’avère très utile à l’analyse des troubles du comportement. Cependant, si cette approche de la violence ne s’applique pas à tous les patients violents, à l’étape du diagnostic différentiel, il est donc important de conduire une anamnèse soigneuse. En effet, la mise en évidence d’antécédents neurologiques et de lésions cérébrales est une condition nécessaire à toute interprétation en termes de déficits neuropsychologiques en même qu’une voie possible d’explication des comportements violents.
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