Chapitre VIII
Le Pharmacien Hospitalier
par Dr. J.-D. HECQ Pharmacien Hospitalier
Chef de Service
Cliniques Universitaires U.C.L. de Mont-Godinne Pharmacie Hospitalière
Avenue Therasse, 1 B-5530 Yvoir
LE PHARMACIEN HOSPITALIER
1. L'Hôpital
1.1. Les différents services hospitaliers
Un établissement hospitalier est constitué de différents secteurs. On peut y trouver notamment des :
- services médicaux que ce soient de cardiologie, gastro-entérologie, endocrinologie, hématologie, médecine physique, neurologie, pneumologie, …
- services de chirurgie : cardiovasculaire et thoracique, générale, orthopédique, neurochirurgie, ophtalmologie, ORL, …
- service médico-chirurgical de soins intensifs, des services médicaux techniques : biologie médicale, médecine nucléaire, imagerie médicale, transfusion.
- services non médicaux : administration, personnel, comptabilité et facturation, technique, économat, restaurant, buanderie, entretien, …
Ces services sont inter-connectés. En effet, par exemple, le laboratoire se renseignera auprès des Ressources Humaines pour engager du personnel, facturera ses prestations par la comptabilité, verra ses appareillages entretenus par le service technique et ses locaux nettoyés par le service entretien.
1.2. L'entrée en hospitalisation et le parcours du malade
Tous ces services sont centrés sur un seul et même acteur : le patient. Patient qui entrera en hospitalisation par différents moyens : les plus spectaculaires étant l'hélicoptère, l'ambulance ou tout simplement par une hospitalisation programmée. Le patient est alors pris en charge, au départ, par le service "Accueil" qui lui remettra notamment un adressogramme contenant les renseignements minimums suivants : date de naissance, n° de mutuelle, n° d'admission,
nom et prénom, nom du conjoint ou du titulaire, adresse. Il est alors dirigé vers le service adéquat où il sera pris en charge. Un médecin établira le diagnostic et si c'est le but de l'hospitalisation, une opération chirurgicale aura lieu, le patient devant parfois passer ensuite en unité de soins intensifs pour un contrôle soutenu puis retournera à son unité de soins de départ ou dans une autre unité.
2. La législation
Dans l'énumération de ces différents services, on n'a pas encore parlé de pharmacie hospitalière. En fait, l'A.R. du 4 mars 1991 a classé le service de pharmacie hospitalière sous le nom de "fonction hospitalière"; la pharmacie n'étant pas un service médical ni un service médico-technique ni un service administratif, il a fallu créer ce terme. Cet A.R. est le point final d'une série d'A.R. dont le premier en octobre 1978 obligeait chaque hôpital à disposer d'une pharmacie hospitalière. En 1986, un A.R. d'avril oblige une liaison directe entre le pharmacien responsable et son directeur tandis qu'en juillet de la même année, devient obligatoire la spécialisation en pharmacie hospitalière.
En 1996, la Belgique disposait de 295 hôpitaux qu'ils soient universitaires, généraux ou psychiatriques. La Flandre en disposait à l'époque de 168, la Wallonie de 86 et la Région Bruxelloise de 41. La situation n'a pas évolué depuis. Il faut remarquer que 80 % des hôpitaux possèdent moins de 400 lits. Les pharmacies de ces quelques 300 hôpitaux dispensent 20 % de la masse financière des spécialités pharmaceutiques utilisées en Belgique.
3. Les tâches
3.1. Dispensation des médicaments
Par médicament, il faut entendre non seulement les spécialités pharmaceutiques mais également les préparations magistrales, les produits pharmaceutiques courants, les antiseptiques et désinfectants, le matériel médico-chirurgical stérile, les implants et prothèses, les médicaments en étude clinique, … La première tâche qui vient à l'idée lorsque l'on essaie d'imaginer le travail du pharmacien hospitalier est bien évidemment la dispensation des médicaments. Lors de l'installation d'une nouvelle unité de soins, il faudra d'abord élaborer un stock de service ou "dotation". L'approvisionnement des médications destinées aux patients se fera sur base de prescriptions individuelles, de formulaires préimprimés dans le service d'imagerie médicale, de feuilles de lecture optique ou sur base d'encodages réalisés dans le service même (unité de soins intensifs, quartier opératoire).
3.2. Facturation
Ces différents documents servent non seulement à la dispensation des médicaments et doivent être évidemment obligatoirement signés par un médecin avant dispensation mais permettent également la facturation de même que l'édition de la demande d'attestation pour un remboursement supplémentaire ainsi que la gestion des stocks de l'officine.
3.3. Dispensation d'informations concernant les spécialités pharmaceutiques
Le pharmacien dispense non seulement des médications mais des informations concernant celles-ci : usage, posologie (éventuelle adaptation en cas d'insuffisance rénale ou hépatique), effets secondaires, voie d'administration (per-os, intraveineuse, intramusculaire).
Ces informations sont diffusées verbalement ou lors de la reprise des médicaments au comptoir, ou encore par téléphone.
Pour se faire, une documentation importante est nécessaire. Elle est constituée par les dossiers remis par les firmes pharmaceutiques, les différents livres de pharmacologie ainsi que la possession, modernité oblige, de différents CD-rom. Certains pharmaciens hospitaliers ont eux-mêmes constitué au fil des temps la base de données sur des domaines très précis, notamment la stabilité de médications intraveineuses en mélange dans la même solution de perfusion ou encore la liste des articles de matériel stérile contenant ou non du latex.
3.4. Le formulaire thérapeutique
Le formulaire thérapeutique reprend la liste des spécialités médicamenteuses obligatoirement en stock et disponibles dans l'hôpital. C'est le reflet de la stratégie pharmacologique de l'établissement. Cette liste est disponible dans toutes les unités de soins et est régulièrement mise à jour.
On y trouvera :
- médicaments anti-infectieux
- médicaments du système nerveux central - médicaments du système nerveux autonome - médicaments du système cardiovasculaire - médicaments des affections du métabolisme - médicaments du système hormonal
- médicaments du système gastro-intestinal - médicaments du système respiratoire - les agents cytostatiques
- les agents immunosuppresseurs
- vitamines et éléments minéraux
- médicaments utilisés dans le traitement des intoxications - agents diagnostiques
- les formes à usage local
- les solutés de perfusion et d'irrigation.
Il est basé, dans certaines institutions sur la classification ATC de l'OMS.
La constitution de cette liste est réglée au sein de la Commission Médico-Pharmaceutique ou du Groupe de Gestion de l'Antibiothérapie (GGA).
3.5. Les préparations magistrales
3.5.1. Les solutions antiseptiques
Un service de pharmacie hospitalière assure la production régulière de solutions antiseptiques, à savoir : alcool chirurgical, alcool iodé, solution de chlorhexedine alcoolique et aqueuse à 0,5 %, solution de Dakin à 2 ‰, solution d'Eau oxygénée à 10 vol. L'eau purifiée (PB VI) est produite par un osmoseur ou un distillateur.
Les préparations magistrales individuelles sont également prises en charge.
3.5.2. Solutions stériles de nutrition parentérale
Certains patients dénutris ou incapables de s'alimenter doivent absolument être sustentés. Pour cela, les éléments indispensables de la nutrition, à savoir les acides aminés, le glucose et les lipides, leur seront administrés par voie intraveineuse. Le mélange, dit de nutrition parentérale, doit être de formulation précise, être stérile et évidemment prêt à l'emploi. La préparation se réalisera dans une hotte à flux laminaire horizontal, elle-même placée dans un local exclusivement réservé à cet emploi.
3.5.3. Solutions stériles de cardioplégie
Elles sont utilisées lors des pontages aorto-coronaires. Dans ce cas également, la préparation doit être d'une formulation précise, stérile et prête à l'emploi. Elle sera également réalisée sous hotte à flux laminaire horizontal.
3.5.4. Cures de chimiothérapie anticancéreuse
Le traitement de certains cancers nécessite l'administration intraveineuse d'agents cytostatiques. A nouveau, la solution doit être d'une composition précise selon une posologie adaptée au poids du patient, stérile et prête à l'emploi. Comme il s'agit ici d'agents dangereux, la préparation se fera sous hotte à flux laminaire vertical dans un local réservé à cet effet. De cette manière, on assure également la protection du préparateur.
En plus de la réalisation d'une préparation de qualité, le pharmacien, à la demande du médecin, réalise un contrôle supplémentaire de la posologie et du schéma de traitement.
3.5.5. Anti-infectieux intraveineux
En plus de la fourniture de cures de chimiothérapie et de mélanges de nutrition parentérale, notre pharmacie assure également la reconstitution centralisée sous hotte à flux laminaire vertical de certains anti-infectieux intraveineux.
3.5.6. Autres injectables
Antiémétiques, antiulcéreux et antidouleurs sont également reconstitués sous hotte à flux d'air laminaire vertical.
3.6. Collaboration avec le personnel infirmier
Elle peut se traduire sous la forme d'informations ou encore de délivrance de formes prêtes à l'emploi comme on vient de le voir.
3.7. La stérilisation
Un service de stérilisation centrale est généralement équipé de stérilisateur à la vapeur ou autoclave et d'un stérilisateur à l'oxyde d'éthylène.
Dans ce secteur, le rôle du pharmacien hospitalier est multiple. Il assurera non seulement le contrôle des cycles de stérilisation à la vapeur, à savoir un minimum de 7 minutes à 134° ou 30 minutes à 121°. Il règlera d'autre part avec l'infirmière chef de ce service différentes modalités de désinfection et stérilisation en fonction du matériel reçu.
3.8. Comité du matériel stérile médico-chirurgical
Ce comité est composé de différents médecins et infirmiers. Le secrétaire est généralement un des pharmaciens de l'hôpital. Ce comité décrète des choix concernant le matériel stérile simple ou sophistiqué. Il se réunit généralement 6 fois par an et évalue le nouveau matériel disponible sur le marché.
3.9. Comité d'Hygiène Hospitalière
Ce comité est composé d'un ou plusieurs infectiologues, d'un infirmier hygiéniste, de différents médecins et infirmiers, des ingénieurs de l'hôpital ainsi que 1 ou plusieurs pharmaciens hospitaliers. Il veille au respect des normes d'hygiène et établit des règles de conduite en cas d'infections, au niveau du service de stérilisation ou encore lorsque des travaux sont envisagés dans le bâtiment hospitalier.
3.10. Enseignement
Le pharmacien participera à l'information et à la formation du personnel infirmier, notamment en prenant la parole lors de journées de formation continuée. Il encadrera également des stagiaires en pharmacie, que ce soient des assistants pharmaceutico-techniques, des étudiants de 3e et 5e années ou encore des pharmaciens candidats spécialistes hospitaliers.
3.11. Formation continuée
Chaque pharmacien hospitalier est tenu également de suivre personnellement une formation continuée afin de se tenir au courant des évolutions dans tous les domaines qu'il aborde au cours de son travail.
3.12. Collaboration
Le pharmacien hospitalier est amené régulièrement à collaborer avec d'autres acteurs du milieu hospitalier. Que ce soit la direction générale de l'hôpital, le médecin chef, les différents médecins chef de service, le directeur des services infirmiers, le directeur administratif, le directeur financier, … et pourra se voir inviter au conseil médical, au conseil infirmier, au comité de concertation ou encore au comité de gestion.
3.13 Gestion financière
Le budget d'une pharmacie hospitalière correspond généralement à 15 voire exceptionnellement à 20 % du budget global de l'hôpital. Le pharmacien hospitalier chef de service devra réaliser régulièrement des bilans, proposer chaque année un budget d'investissement dans son service. Il doit également établir des relations entre le coût des traitements médicamenteux et les pathologies auxquelles ils sont destinés.
3.14. Garde
Le service de pharmacie hospitalière doit assurer une garde 24 h/24, 7 jours sur 7. Celle-ci sera répartie sur les différents pharmaciens hospitaliers de l'équipe. S'il n'y a que 2 pharmaciens, cette garde sera éventuellement inter-hospitalière.
4. Nouveaux développements : la Pharmacie Clinique
En septembre 2004, l'UCL a ouvert un DES en Pharmacie Clinique.
Cette ouverture est l'aboutissement d'une démarche entamée les années précédentes auprès d'universités canadiennes et françaises.
Cette spécialisation va permettre de développer les activités cliniques du pharmacien hospitalier et renforcer la présence pharmaceutique auprès des unités de soins et des patients.
Plusieurs sociétés de pharmacie clinique existent déjà à l'heure actuelle, qu'elles soient françaises, européennes ou américaines.
Pour information, les buts de la SFPC (Société française de Pharmacie Clinique) sont les suivants :
- utilisation sûre, efficace, rationnelle des produits de santé.
- optimalisation des traitements des patients :
a) développement d'outils d'optimalisation de prescription et d'administration (pharmacocinétique classique et pharmacocinétique de population)
b) développement de techniques de préparation et de dispensation des produits de santé c) développement des méthodes d'assurance qualité
d) développement des conseils aux patients, visant notamment l'amélioration de l'observance.
- évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques et/ou de présentation mettant en œuvre des produits de santé
- prévention de la iatrogénie
- développement des vigilances sanitaires
- information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de santé (et des patients)
5. Conclusion
Depuis le début des années 70, la Pharmacie Hospitalière a évolué de façon importante, passant d’une fonction d’acheteur-répartiteur à celle d’une dispensation de médications prêtes à l’emploi, adaptés aux besoins du patient.
Le Pharmacien Hospitalier collabore avec tous les autres corps professionnels de son Institution de soins. La Pharmacie Clinique va le rapprocher du patient.
Références
A.R. du 4 mars 1991 (Moniteur Belge du 23/03/1991, 5965 – 5974 ) fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée.
De Coster P, De Gheldre Y, Delaere B, Delaunois L, Dive A, Dupont S, Gillet J.-B, Gillet P, Glupczynski Y, Hecq J.-D, Mayné A, Rosière A, Schroeder E, Sonet A, Swine C, Tuerlinckx D.
Recommandations pour l’usage des antibiotiques
Cliniques Universitaires U.C.L. de Mont-Godinne , Avril 2002 , 1ère édition
Delattre L (Président), Ameloot Ch, Amighi K, Bock Ch, Debunne A, Degreef H, De Loof J, De Smedt M, Desmidt C, Dethier D, Elsen Ch, Hanquin J-M, Hecq J.-D, Herné P, Hoogmartens J, Jacqmain P, Kinget R, Levillez D, Ludwig A, Mazy H, Pétré L, Plaizier J, Préat V, Remon J.-P, Roisin Th, Strépenne I, Van Lierde A, Van Obbergen L, Wagmans Y.
Formulaire Thérapeutique Magistral 1ere édition Pharmaciens - 2003
Edité sous la direction du Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, Direction Générale de la Protection de la Santé Publique : Médicaments
Demarets S, Dutat J.-C, Duvivier F, Georis B ,Gillet P, Hecq J.-D, Heldenbergh N, Herbay M.-F, Huon Y, Janssens C, Leclerq G, Van Gansbeke B.
Les Cytostatiques en Pharmacie Hospitalière, AFPHB, Cd-Rom 12.2002 Even-Adin D, Willems L, Hecq J.-D.
Dialogues de la Santé – Médicaments Pharmakon 2004 36 1 16-19
Hecq J.-D.
Reconstitution centralisée d’injectables en pharmacie hospitalière L’Hôpital Belge 1999 n° 2 9 - 13
Hecq J.-D, Evrard J.-M, Gillet P, Gilain M, Crucifix M.-B, Gardin Cl, Lecoq M.-C, Watterman Y.
Standardisation de la procédure de dilution et d’administration des antiinfectieux intraveineux utilisés aux Cliniques Universitaires U.C.L. de Mont-Godinne
Pharmakon 1998 114 72-80 Hecq J.-D., Matheise G.
Bilan de 1 an de préparation centralisée de quelques injectables à la Pharmacie des Cliniques U.C.L. de Mont-Godinne
Pharmakon 1995 101 11-14
Hecq J.-D., Vandenbroucke J., Lefebure M.A., Alexandre L. , Colot L., De Troy E ., Deckx H., Pelfrene B., Pieters R., Pouchain V., Salien M., Verhulst V.
Centralised intravenous additive service (CIVA). Implementation manual for Belgian Hospital Pharmacist.
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Hecq J.-D.
Stabilité des médicaments injectables en perfusion ABPH 2004
Revue de la littérature concernant la stabilité de molécules injectables, seules ou en mélanges dans différents types de conteneurs
317 molécules, 41.300 renseignements, 2.326 références internationales
CD-Rom Hecq J.-D.
The Belgian health sytem Eur J Hosp Pharm 2004 4 45 Hecq J.-D.
Hospital pharmacy in Belgium Eur J Hosp Pharm 2004 4 45 – 46 Hecq J.-D.
Centralized Intravenous additive services ( in Belgium) Eur J Hosp Pharm 2004 4 52
Maisonneuve N. – Raguso A. – Paoloni-Giacobino A. – Mühlebach S. – Corriol O. – Saubion J.-L. – Hecq J.-D. - Bailly A. – Berger M. – Pichard C.
Parenteral nutrition practices in Hospital Pharmacies in Switzerland, France and Belgium Nutrition 2004 20 528 – 535
Spinnewine A.
La pharmacie clinique, une nouvelle orientation pharmaceutique au service des patients : réalisations à l’étranger et en Belgique
Louvain Médical 2003 122 127 - 139 Wilmotte L.
Evolution de la Pharmacie hospitalière en Belgique (1975 – 1998) : de l’acheteur – répartiteur au dispensateur d’un médicament prêt à l’emploi, adapté aux besoins du patient
Wilmotte L - Hecq J.-D.
Analyse des conditions d'une implémentation de la pharmacie clinique dans la formation des pharmaciens hospitaliers belges.
Pharmakon 2003 35 4 10 - 16
