Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:

PLURIDISCIPLINARITE PLURIDISCIPLINARITE

Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:

• d’anatomopathologistes,

• de chirugiens,

• d’oncologues médicaux,

• de radiothérapeutes,

• de radiologues.

La chirurgie en cancérologie

• La chirurgie a longtemps représenté le traitement

standard des cancers, et elle conserve une place de choix.

• Elle s’intègre maintenant dans l’ensemble des

thérapeutiques, et son moment a autant d’importance que les possibilités techniques.

• De l’étude des différentes possibilités techniques et de la discussion collégiale va se dégager la meilleure

association thérapeutique adaptée à chaque cas particulier.

La chirurgie à visée curative

Principes généraux

• La chirurgie à visée curative s’adresse non seulement à la tumeur primitive, mais également aux territoires

ganglionnaires satellites.

• Elle consiste en l’exérèse de la tumeur, et en général de tout l’organe lésé.

• La grande probabilité d’extension aux ganglions lymphatiques conduit à vérifier l’état des ganglions satellites, même lorsque ceux-ci paraissent indemnes.

Exérèse large monobloc

• Le principe de l’exérèse monobloc répond à ce besoin d’enlever en un seul bloc la tumeur et l’organe ainsi que les voies lymphatiques et les relais ganglionnaires principaux.

Chirurgie limitée

• La chirurgie large n’est pas toujours techniquement réalisable.

• De plus, l’étude de l’évolution des cancers montre que, souvent, la mutilation n’aboutit pas à la guérison, car, en fait, la maladie cancéreuse a dépassé les possibilités thérapeutiques offertes par la seule chirurgie.

• Désigner et mesurer les cibles d'évaluation.

• S'assurer du respect du protocole. Le médecin en est personnellement responsable.

• Surveiller le malade au cours de l'administration des drogues. Prévenir les effets aigüs, notamment nausées et vomissements par des antiémétiques.

Chimiothérapie

Chimiothérapie

• Surveiller le malade à moyen terme notamment vers le 10-15ème j.où surviennent les effets toxiques:

– leucopénie, thrombopénie, mucites, alopécie.

– N'hospitaliser pour traitement que les sujets neutropéniques fébriles, et les malades thrombopéniques qui saignent.

• Surveiller l'efficacité du traitement par la mesure régulière des cibles mesurables.

• Surveiller la toxicité retardée ou la toxicité spécifique à tel ou tel composant du traitement (ex. Toxicité

cardiaque des Anthracyclines comme l'Adriamycine).

Chimiothérapie (suite)

• La chimiothérapie permet de guérir certains cancers.

• Dans d'autres cas, elle peut être associée à la chirurgie et à la radiothérapie dans le même but.

• Dans un grand nombre de cancers, elle reste expérimentale parce que ses résultats restent incomplets, et peu durables, ce qui doit encourager les médecins à regrouper leurs observations dans des protocoles communs dont l'évaluation permet de faire évoluer les connaissances.

La radiothérapie

Généralités et principes

Gilles Truc CGFL / Dijon Juin 2009

Quelques vérités à connaître

• Le nombre de séance ne signifie rien !

• Le patient n’est jamais radioactif !

• Peu de refus de soin

• Les effets secondaires ne se développent

que là où est irradié le patient

Objectifs de la radiothérapie

• Éradiquer

– Délivrer une dose suffisante, capable de

stériliser la tumeur tout en épargnant les tissus sains

• Prévenir la récidive

• Soulager

– les symptômes liés à une maladie évolutive

incurable

Principes de la radiothérapie

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

1 2 3 4 5

TUMEUR T.SAIN

Interaction avec la matière

Rupture ou pontage moléculaire Réparation de l’ADN

Phase tissulaire

précoce et tardive

Radiobiologie Radiobiologie

• Radiosensibilité intrinsèque

• Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre.

• Facteur temps

• ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent.

• FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement rapide.

• Effet oxygène

• L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes.

• Qualité du rayonnement

• Efficacité Biologique Relative

• Cycle cellulaire

– Radiosensibilité maximale en G2 et M.

Paramètres de la radiothérapie

• Dose totale

• Dose par fraction

• Étalement

• Volume irradié

• Efficacité

• tolérance

A définir lors de la première consultation

Accélérateurs de particules Accélérateurs de particules

ELECTRONS de 6 à 15 MeV

– suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm .

réactions cutanées moyennes

– épargnent les tissus situés sous la tumeur.

– T peu profondes, complément de dose.

PHOTONS X de 6 à 25 MV

– Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons.

– Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau.

réactions cutanées pratiquement nulles

– E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax.

– E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale, membres

Accélérateur linéaire de particules

RT3D IMRT

2D gds chps 2D chps asym

RCMI – cancer de la prostate

Contre Indications de la RT

• Patient qui ne peut rester immobile

• Femme enceinte

• AEG majeure

• Syndromes génétiques prédisposant aux cancers cutanés

– Naevomaoses basocellulaire

– Xeroderma pigmentosum

LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE

CGFL

SIMULATION (45 mn)

SIMULATION (45 mn)

• POSITIONNEMENT DU PATIENT

• MOYENS DE CONTENTION

• REPERAGE

• POSITIONNEMENT DES FAISCEAUX ET DES CACHES

• RELEVE DES

PARAMETRES DE L’IRRADIATION

Protection des organes critiques

Collimateurs multilames

Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation

Plombs focalisés

Simulation

Lasers de repérage Cale de contention

Marques à la peau

Contrôle par imagerie

LA CURIETHERAPIE

BUT: Irradier une tumeur en plaçant la source radioactive dans ou au contact des tumeurs.

Irradiation moindre des tissus sains Fin des années 60: - Radium

Actuellement : - Iridium 192 (Ir ¹⁹²) - Césium 137 (Cs ¹³⁷)

Technique moderne: chargement différé

LA CURIETHERAPIE

LA CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE – Source radioactive placée dans les tissus – Faible débit de dose

– Irradiation en continu sur plusieurs heures – Source: IRIDIUM 192

– Période: 74 jours – Energie: 0.34 MeV

T. cutanées, T. ORL accessibles, T. sein, sarcomes des tissus mous.

Curiethérapie ORL

Curiethérapie mammaire

Curiethérapie de verge BDD

Même pas mal !

• Le débit est faible : 1Gy / heure ou moins

• L'irradiation se fait donc en continue sur plusieurs jours

• Indications

* curiethérapie gynécologique

* sein

* rectum, canal anal

* ORL

* Peau

LA CURIETHERAPIE

BAS DEBIT DE DOSE

Applicateurs de curiethérapie utéro-vaginale bas

débit de dose

La curiethérapie à source unique avec station programmée pas à pas

HDD

Débit pulsé

Utilise une source miniaturisée d’iridium 192 qui progresse pas à pas dans les applicateurs

Activité de la source 0,5 curie

Le débit instantané en fonction de la durée d’irradiation est > 1 Gy/h, mais le débit horaire est ≤ 1 Gy/h

.

Indications : les indications de la curiethérapie bas débit.

LA CURIETHERAPIE UTERO- VAGINALE BAS DEBIT PULSE

Bas débit de dose 30 Gy en 30 heures en continu

Bas débit pulsé, 1Gy par heure délivré en quelques minutes, 30 heures de traitement

LA CURIETHERAPIE HAUT DEBIT DE DOSE

• Utilise une source miniaturisé d’iridium 192 qui progresse pas à pas dans les applicateurs

• L’activité de la source est de 10 curies. Le débit est élevé de l'ordre de 10 Gy / heure ou plus

• L'irradiation se fait rapidement en quelques minutes

• Indications

* Toutes les indications de la curiethérapie bas débit de dose

* bronches, Œsophage, Nasopharynx, voies biliaires

En France : curiethérapies de la voûte vaginale, bronches, œsophage, nasopharynx et plésiocureithérapie

DISTRIBUTION DE DOSE 3D

Curiethérapie de prostate

Par implantation de grain d’iode radioactifs

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Moelle osseuse 1 - 5

Ovaire, Cristallin , Testicule 5

Rein, Poumon 20

Foie, Cœur 30 (45)

Grêle, phanères, Moelle épinière 45

Thyroïde, hypophyse 50 – 60

Colon, Rectum, Larynx 60

Vessie, Encéphale, Peau 65

Prostate, Sein 70

Os, Utérus Plus de 70

Peau muqueuses

• Réactions aigues

Epithéliite, Mucite

Enanthème en plaque puis confluent

Puis ulcérations en plaques avec enduit fibrineux Douleur +++ Dysphagie et parfois aphagie

Traitements

Locaux : bains de bouche, antalgiques

Généraux : Antalgiques, antifongiques, anti-inflammatoires

• Réactions tardives

• Atrophie, fibrose, télangiectasies, fragilité, saignement

Moelle Osseuse

Tissu à renouvellement rapide, très sensible à l’irradiation

Supporte environ 5 Gy en fraction unique

Risque à moduler en fonction de la dose et de la longueur du segment traité.

- 25% bassin, 25% rachis lombaire, 15% rachis dorsal

Risque de leuco-thombopénie surtout en association avec la radiothérapie.

A long terme :

Risque d’hypoplasie par fibrose médullaire Leucémies induites

Les Gonades

Lign Lign é é e germinale extrêmement sensible e germinale extrêmement sensible à à l l ’ ’ irradiation irradiation - - Testicules : Testicules :

Baisse transitoire de la fertilit

Baisse transitoire de la fertilitéé àà partir de 0,10 Gypartir de 0,10 Gy StStéérilitérilité dédéfinitive aufinitive au--deldelàà de 6 Gyde 6 Gy

- - Ovaires : Ovaires :

Risque de m

Risque de méénopause linopause liéé àà ll’’âge ( + de 40 ans)âge ( + de 40 ans) Castration d

Castration dééfinitive aufinitive au--deldelàà de 6 de 6 àà 8 Gy8 Gy

Fonction hormonale plus r

Fonction hormonale plus r ésistante (30 é sistante (30 à à 40 Gy) 40 Gy) Mesures de pr

Mesures de pr évention + + + é vention + + +

Conservation de sperme, transposition ovarienne Conservation de sperme, transposition ovarienne

Les poumons

Réactions aigues :

- d’irritation:

Toux sèche, puis expectorations

- Pneumonie radique :

avec hyperthermie….

risque + + de surinfection

Réactions tardives

-

- Risque d’insuffisance respiratoire chronique

Le Cœur

Réactions aigues :

- d’irritation:

Péricardite : fièvre, anomalies ECG Epanchement péricardique (plus rare)

Réactions tardives

-

Péricarde :

Péricardite séreuse : bénigne

Péricardite constrictive : évolution parfois gravissime -

Myocarde :

Risque d’insuffisance cardiaque chronique Risque d’infarctus si irradiation des coronaires

Les Reins

Réactions aigues :

- Quasiment aucune

Réactions tardives

- Néphopathie radique

Insuffisance rénale aigue puis chronique Hypertension artérielle

Prévention :

- Epargner totalement un des deux reins

L’estomac

Réactions aigues

-

Réactions tardives

- Risque d’ulcères secondaires voir de perforation

L’ intestin grêle

Réactions aigues :

Douleurs abdominales spastiques Diarrhée

Malabsorption, déshydratation dans les formes graves Possibilité de fistules, d’hémorragies, de sténoses..

Réactions tardives

- Diarrhée chronique

- Risques de perforation, sténose, hémorragies digestives

Prévention

- Limiter le volume intestinal irradié et la dose

- En cas d’irritation: pansements digestifs, repos digestif, alimentation IV, discuter ATB, antifongiques…

Le Rectum

R R é é actions aigues : actions aigues :

Douleurs

Douleurs àà l’él’émission des sellesmission des selles Pouss

Pousséées hes héémorromorroïïdairesdaires Faux Besoins + + + (

Faux Besoins + + + (≠≠constipation)constipation) Emission de glaires

Emission de glaires……

R R é é actions tardives actions tardives

-- Saignements chroniques ( cautéSaignements chroniques ( cautérisation au laser..)risation au laser..) -- Augmentation de la frAugmentation de la frééquence des sellesquence des selles

-- Incontinence anale (Rare +++) sauf si fonction prIncontinence anale (Rare +++) sauf si fonction prééalablement altalablement altéérrééee

Pr Pr é é vention vention

-- Limiter le volume rectal irradiéLimiter le volume rectal irradié et surtout la dose (Max 74 Gyet surtout la dose (Max 74 Gy))

La Vessie

R R é é actions aigues : actions aigues :

Irritation Irritation

Douleurs + + Douleurs + + Pollakiurie Pollakiurie

HéHématurie maturie bcpbcp plus rareplus rare

R R é é actions tardives actions tardives

-- Fibrose avec perte de l’éFibrose avec perte de l’élasticitlasticitéévévésicalesicale Mictions plus fr

Mictions plus frééquentesquentes Mictions imp

Mictions impéérieusesrieuses

-- Incontinence (Rare +++) sauf si fonction préIncontinence (Rare +++) sauf si fonction préalablement altalablement altérérééee

Pr Pr é é vention vention

-- Limiter le volume irradiéLimiter le volume irradié et surtout la dose et surtout la dose -- Irradier les patients vessie pleine + + +Irradier les patients vessie pleine + + +

Surveillance…

• Pendant le traitement

– Cs une fois par semaine

– Gestion des effets secondaires éventuels

• Après la fin du traitement

– Prise en charge des effets secondaires tardifs – Recherche d’une éventuelle récidive

– Deuxième cancer ?

La radiothérapie de très haute

précision

Les avancées en radiothérapie

• Radiothérapie guidée par l’image

• Radiothérapie asservie à la respiration

• Radiothérapie stéréotaxique

Gamma Knife

Varian - Trilogy

Radiothérapie stéréotaxique multifaisceaux intra

et extra crânienne

Repositionnement et asservissement À l’image

Radiothérapie stéréotaxique

multifaisceau intra cranienne

Tumeur cérébrales

• Chez la personnes âgées pour les glioblastome

• RT courte pour les plus de 70 ans, (40 Gy/ 15Fc – Roa 2004)

+/- TMZ (essai EORTC 2008)

Conditions techniques

• L’immobilisation la plus parfaite possible

• Utilisation de moyens de contention efficaces et

adaptés

CyberKnife® Robotic Radiosurgery

Mammosite

• Irradiation partielle du sein par cathéter de curiethérapie avec ballon

• Pour la majorité:

34 Gy à raison de 2 séances /jour de 3,4 Gy, 5 j de ttt

• Pour une équipe:

28 Gy en 4 séances de 7 Gy, 2 jour de ttt

• Contrôle local donné comme excellent – 3 recidives ipsi lat sur 104p

Harper JL et al. Long term disease control outcomes for partial breast irradiation using MammoSite brachytherapy.

Les recours dans la région?

2012…

StStéérrééotaxie otaxie fcfc

Protons Protons

StStéérrééotaxie/ IMRSotaxie/ IMRS

Ions carbones Ions carbones

CyberKnife CyberKnife

Tomoth

Tomothéérapierapie

Hadronth

Hadronthéérapierapie

Me rc i d e vo tre at te nt ion

Des Questions ? …