Nov 2017 Dr G. Truc

Nov 2017 Dr G. Truc

Épidémiologie

• Probabilité d’avoir un cancer en France :

• 46,9 % pour un homme (stable)

• 36,6% pour une femme ( en constante augmentation)

• Taux spécifique par tranche d’âge relativement bas dans les deux sexes jusqu’à 39 ans

• Puis augmentation plus rapide chez l’homme

• 2 fois plus de risque / une femme de décéder d’un cancer entre 50 et 59 ans

• Âge médian au diagnostic du cancer du sein estimé en 2012 à 63 ans

Source: F. Ménégoz et al

le cancer en France : Incidence et mortalité Ministère de l et de la solidarité

Etudie la fréquence et de la répartition des problèmes de santé dans la population.

définitions:

-mortalité : nb de décès par an pour 1000000 habitants

-incidence : nb de nouveaux cas par an pour 100000 habitants -prévalence : nb total de cas dans une population donnée, à un moment donné.

-standardisation : consiste à rendre une population comparable à une population de référence (principalement pour l'âge).

Epidémiologie analytique

Mortalité des cancers en France

Évolution du cancer en France

Sources : Binder-Foucard F, 2013. Traitement : INCa 2013

Et par apport aux autres pays ?

Hommes

Femmes

Cancer de la prostate . INCIDENCE et MORTALITE

Evolution de l’espérance de vie en France

Epidémiologie du cancer du sein

L’alcool deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac

l’incidence et la mortalité ont diminué

l’incidence a augmenté et la mortalité a baissé

l’incidence et la mortalité ont augmenté

Estomac sein Poumon chez la

femme (+5%/an)

Œsophage prostate Mélanome

malin

ORL Cancer du SNC

Col utérin

Alcool + tabac = effet multiplicatif

Cancers de la cavité buccale

Cancer du poumon et tabagisme

Définition du cancer

• Perte de contrôle accidentelle de la régulation normale des cellules

• Prolifération anarchique par échappement aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication

• Capacité de ces cellules d’envahir les tissus normaux avoisinant, en le détruisant

• Capacité de migration à distance pour former des

métastases

Qu’est ce que le cancer ?

• Notre corps est composé d’une multitude de cellules contenues dans les tissus de nos différents organes

– Tissu épithélial ( muqueuses, épiderme, glandes)

– Tissu conjonctif (tissu de soutien: graisse, muscles, os, cartilage)

– Tissu nerveux

• Chacun de ces tissus va pouvoir se cancériser

– Carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, sarcomes…

Comment survient le cancer ?

• Toutes les informations des cellules sont dans leur code génétique propre

• Chaque jour les cellules se divisent (mitose) et ce code est recopié pour être transmis aux cellules filles

– Des erreurs se produisent et sont normalement réparées – exceptionnellement, une erreur irrémédiable apparait – Initiation du processus de cancérisation

• Ce risque augmente avec le vieillissement cellulaire

• Mais d’autres facteurs interviennent

Les causes connues

• Origine multifactorielle

• Le risque augmente avec deux notions:

– Association de plusieurs facteurs cancérigènes – Importance de l’exposition au risque dans:

• La quantité (effet /dose)

• Le temps ( précocité et durée d’exposition)

Les facteurs de risque connus (1)

• Professionnels

– Exposition à certaines substances

• amiante, benzène, chlorure de vinyle, goudron…

– Exposition aux radiations ionisantes

– Utilisation d’antimitotiques (chimiothérapie)

• Sociaux

– Tabac ,alcool, alimentation déséquilibrée – Exposition solaire

– Sexualité à risque

• Facteur Infectieux (Virus)

– Hépatite(foie)

– Papilloma-virus(col utérin) – HIV(sarcome, lymphomes)

• Facteur de risque génétique

• Maladies génétiques, certains cancers familiaux

• Autres facteurs

– Certains médicaments (distilbène)

– Environnementaux (pesticides, gaz des voitures ……..)

Les facteurs de risque connus (2)

Les étapes initiales

L’efficacité des traitements décroît au fur et à mesure de la progression du cancer.

progression

La multiplication cellulaire

• Les cellules cancéreuses sont des cellules souches, qui donnent des clones

• Elles se multiplient en donnant naissance à des cellules filles identiques à elles-mêmes et d’autres qui se différencient

• temps de doublement moyen d’environ 50 à 60 jours, pour la plupart des tumeurs humaines

• La plus grande partie de l’histoire naturelle d’un cancer (environ 30 doublements) a lieu sans que ni l’individu porteur, ni le médecin ne puissent évoquer le diagnostic.

– Environ 1 cm ~ 1 milliard de cellules

Multiplication cellulaire et manifestations cliniques

Invasion locale

• ce qui caractérise le cancer, c’est la capacité qu’acquièrent les cellules d’envahir progressivement le tissu voisin

• Perte de cohésion

• Rupture et franchissement de la membrane basale.

• Disparition de limites nettes entre le tissu normal et le tissu cancéreux

• Le chirurgien, devra laisser une marge de sécurité tout

autour de la tumeur cancéreuse pour être sûr d’être

carcinomogiquement complet

Invasion locale

La rupture et le franchissement de la membrane basale représentent un critère formel pour distinguer les cancers invasifs des cancers in situ

La cancérogénèse

Progression

Le processus métastatique

1- Invasion lymphatique

• Au niveau du ganglion, les cellules cancéreuses :

– Peuvent y être détruites,

– Peuvent se fixer en restant quiescentes,

– Se fixer dans le ganglion, s’y multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable, et éventuellement entraîner une stase sous-jacente importante de la lymphe,

– Traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique

– Infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques (lymphangite carcinomateuse)

Le processus métastatique

• Facteurs de mauvais pronostic : – Embols lymphatiques

– Ganglions envahis

– Troisier + (dernier relais)

Métastases à distance

1- Invasion vasculaire

•La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque. Cela dépend, au moins en partie :

– du mode de drainage veineux de l’organe atteint.

– du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval.

•Certaines tumeurs ont une prédilection pour certains sites métastatiques:

Autres manifestations du cancer au cours de son évolution

• Amaigrissement, Cachexie

– amaigrissement progressif avec anorexie (ou absence d'appétit)

• Détournement du métabolisme normal par la tumeur

• l'effet de l'alimentation et de la dénutrition (alcoolisme et tabagisme)

• L ’atteinte du tube digestif (sdrs sub-occlusifs à minima)

• la présence de métastases hépatiques.

• l ’effet de masse tumorale et la sécrétion de TNF, IL 1 et 6.

• Fièvre

MEFIANCE si SIGNES D’APPELS

Hémorragie Tumeur Persistance

d’un symptôme

Examen clinique minutieux Examens complémentaires

Examen positif

Bilan - traitement

Examen négatif

se méfier des examens faussement rassurants

Surveillance

jusqu’à disparition du symptôme

Encore polémique !

Dépistage

– Qualités à exiger pour un test de dépistage de masse

il doit permettre de dépister une maladie : - fréquente

- grave

- curable (ce qui n'est malheureusement pas le

cas de tous les cancers)

Dépistage (suite)

Ce test doit être:

– Sensible :

- Spécifique:

- Simple :

- A bon rendement

- Peu coûteux

Dépistage (suite)

Les principaux moyens de dépistage peuvent être :

- cliniques

- radiologiques (qui sont parmi les plus performants comme la mammographie)

- endoscopiques (bonne sensibilité et spécificité mais acceptabilité faible et coût économique élevé)

- biologiques (peu d'intérêt en pratique quotidienne car les marqueurs tumoraux ne sont généralement élevés qu'à un stade évolué de la maladie)

- cytologiques (frottis cervico vaginal)

Le dépistage en France

• Programme national de dépistage

– Cancer du sein – Cancer colorectal

• Expérience pilote de dépistage

– Cancer du col de l’utérus

• Dépistage individuel

– Cancer de la prostate

– Mélanome malin cutané

– Cancer de la cavité buccale

Le dépistage s’ancre dans le fantasme

• Celui d’une médecine moderne, hyper technique et toute puissante

– Tout prévenir

– Tout dépister

– Tout traiter

– Tout guérir

Anatomopathologie

• Preuve indispensable au diagnostic et au traitement

• C ’est l ’élément le plus objectif et le plus fiable

• Aucun traitement majeur (Chir, RT, CT) ne sera instauré sans certitude anatomopathologique, sauf urgence ou contexte sans équivoque.

– Métas osseuses hyperalgiques d ’un cancer primitif inconnu – compression médiastinale dramatique

Anatomopathologie (3)

• Moyens :

1/ Biopsie

- geste simple si tumeur accessible - geste spécialisé si tumeur profonde ponction profonde (prostate…)

endoscopie (bronche, œsophage …) voire un geste chirugical

2/ Cytologie

- geste simple, peu agressif, importance de la qualité du geste

 - inconv = faux négatifs :

Une cytologie normale n’élimine jamais la présence d’un cancer

INTERROGATOIRE INTERROGATOIRE

• Etat psychologique

 insomnie

 angoisse

 Dépression…

• Evaluation sociale

• Intoxications

 Tabac

 Alcool

 médicaments

• Poids du patient (dénutrition fréquente)

• Pathologies associées

 artérite des MI

 insuffisance respiratoire

 insuffisance hépato-cellulaire

 angor évoluant à bas bruit vers l’IDM…

Bilan locorégional

• EXAMEN ENDOSCOPIQUE SOUS A.G

– BIOPSIES MULTIPLES +++

– OESOPHAGOSCOPIE

– FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• SCHEMA DATE SYSTEMATIQUE

• Scanner et/ou IRM (RP / échographie)

• BILAN BIOLOGIQUE

Bilan locoregional (suite) Bilan locoregional (suite)

• Scanner (TDM) et / ou IRM

• AVANTAGES TDM

– Meilleure définition des atteintes cartilagineuse et osseuses – Bonne évaluation de l’atteinte ganglionnaire

• AVANTAGES IRM

– Meilleure définition des tumeurs

– Bonne définition de l’infiltration des tissus des tissus mous

• TEP Scanner

Fusion PET/IRM/TDM

Sommaire

Règles de classification valable pour l’ensemble des cancers

T - Tumeur primitive T

N - Adénopathies régionales N

M M - Métastase à distance

Classification clinique TNM

SEIN (simplifiée)

Tcis Carcinome in situ

T1 T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 2 cm < T < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 T > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (T4a à T4d)

N- les ganglions (adénopathies)

N0

N1

10)

N2 N3

M - Métastase à distance

Mx Détermination impossible de l’extension métastatique

M0 Absence de métastase à distance M1 Présence de métastases à distance

Le point de vue du clinicien

L’annonce est toujours traumatique

• Traumatisme pour le patient mais aussi pour ses proches. La maladie transforme une personne dans son rapport à l’autre

• Répercussions sur:

la vie personnelle la vie du couple la vie familiale la vie sociale

la vie professionnelle

Les cinq moments-clés du traitement

• L’annonce du diagnostic

• La période d’entrée dans les traitements

• Les temps entre deux séances de traitement

• La fin des traitements

• La période de surveillance

Entre deux traitements

• L’angoisse de quitter l’hôpital (lieu sécurisant)

• Garder un contact étroit avec son médecin traitant (référent)

• Se renseigner sur les possibilités d’hospitalisation à domicile (HAD)

• Nécessité fréquente d’adapter son rythme de vie à

la fatigue physique et/ou morale souvent présente

La période de surveillance

• Un rythme est fixé

• La période est longue (10 ans)

• On parle de rémission puis de guérison

• Chaque consultation peut raviver les mêmes angoisses que lors des traitements

• Peur de la récidive

– sentiment de verdict lors des consultations – Ou à chaque symptôme

Les difficultés pour un retour à la vie d’avant

• Désorientation du fait de ne plus être en relation étroite avec un personnel soignant rassurant

• Confrontation a une maladie potentiellement fatale

• Confrontation a des traitements parfois lourds

– Modification de l’image du corps, fatigue trainante

• Difficultés d’être en « surveillance »

– Syndrome de Damoclès (le moindre soucis de santé peut être vécu de façon dramatique)

– Syndrome « d’abandon », le suivi médical est moins fréquent que pendant les traitements

• Proches eux-mêmes perturbés par la maladie

• Ou proches qui ne comprennent pas que tout ne redevienne pas comme avant une fois les traitements terminés

La communication est fonction :

• Des perceptions immédiates

• Des représentations et croyances

• De l’histoire et des valeurs personnelles

• Des connaissances

• De l’environnement

• Du moment (la temporalité)

Nécessité de composer avec les émotions

• Reconnaissables et compréhensibles

– Peur, tristesse, déception, espoir, colère, injustice…

• Leurs raisons sont souvent cachées

– Ne peuvent être interprétées que par rapport à la réalité du patient

– Ne laissez pas médecins ou soignants extrapoler

• 15 % à 20% des patients présentent un trouble de l’adaptation ou une dépression

• Oser parler des sentiments

• Le mensonge

• Les injonctions paradoxales

• Les minimisations

• Les culpabilisations

A PROSCRIRE

PLURIDISCIPLINARITE PLURIDISCIPLINARITE

Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:

• d’anatomopathologistes,

• de chirugiens,

• d’oncologues médicaux,

• de radiothérapeutes,

• de radiologues.

LA CHIRURGIE

La chirurgie en cancérologie

• La chirurgie a longtemps représenté le traitement

standard des cancers, et elle conserve une place de choix.

• Elle s’intègre maintenant dans l’ensemble des

thérapeutiques, et son moment a autant d’importance que les possibilités techniques.

• De l’étude des différentes possibilités techniques et de la discussion collégiale va se dégager la meilleure association thérapeutique adaptée à chaque cas particulier.

La chirurgie à visée curative

Principes généraux

• La chirurgie à visée curative s’adresse non seulement à la tumeur primitive, mais également aux territoires ganglionnaires satellites

• Elle consiste en l’exérèse de la tumeur, et en général de tout l’organe lésé

• La grande probabilité d’extension aux ganglions lymphatiques conduit à vérifier l’état des ganglions satellites, même lorsque ceux-ci paraissent indemnes

Exérèse large monobloc

• Le principe de l’exérèse monobloc répond à ce besoin d’enlever en un seul bloc la tumeur et l’organe ainsi que les voies lymphatiques et les relais ganglionnaires principaux

Chirurgie limitée

• La chirurgie large n’est pas toujours techniquement réalisable

• De plus, l’étude de l’évolution des cancers montre que, souvent, la mutilation n’aboutit pas à la guérison, car, en fait, la maladie cancéreuse a dépassé les possibilités thérapeutiques offertes par la seule chirurgie

Orientation de la pièce opératoire

Tumeur et recoupes

Examen Macroscopique

Trram

Mais c’est aussi

Une chirurgie de reconstruction

LA CHIMIOTHERAPIE

LA CHIMIOTHERAPIE

Bases de la Chimiothérapie

• Associer des molécules dont les mécanismes d'action sont différents (cibles cellulaires ≠) et réduire le risque d'acquisition de phénomènes de résistance

• Utiliser des médicaments dont le mécanisme de résistance cellulaire est non croisée

• Associe des médicaments dont le profil de toxicité est différent, permettant d'éviter, le plus possible, des effets secondaires sévères

Les cycles (cures) de chimiothérapie

• Habituellement 4 à 6 cures

• fondé sur les capacités différentes de récupération des cellules souches normales et tumorales et avoir une tolérance acceptable

• Le rythme des cures dépend de ce temps de récupération, et/ou de la rapidité de multiplication tumorale

• Doses moyennement fortes (aplasie très modérée)

• Les tumeurs sont habituellement mal vascularisées

– Surtout si récidive en terrain irradié – Moins d'antimitotiques leurs parviennent

– Moins sensibles à la chimiothérapie car pas en phase de division (quiescentes) – Une chirurgie première peut être une solution

Les lignes de traitements

• La chimiothérapie de première intention (ligne)

– Patient n’ayant JAMAIS reçu de chimiothérapie

– C’est la chimiothérapie de référence basée sur des preuves scientifiques solides

• augmentent la survie

• retardent la progression de la maladie

• La chimiothérapie de seconde ligne

– A la suite d'une chimiothérapie de première ligne dont les résultats ont été jugés insuffisants

– Ou en cas de récidive

• La chimiothérapie de troisième ligne ou de rattrapage

– Après une CT de seconde ligne dont les résultats ne sont pas satisfaisants

La chimiothérapie à visée curative

• Objectifs

– La chimiothérapie représente l'étape majeure du traitement

– Nécessité d'obtenir une rémission complète durable, permettant d'espérer une guérison – On peut être amené à intensifier (Autogreffe)

• Quelles indications ?

– Les leucémies, les lymphomes – Les cancers du testicule

– Les chorio-carcinomes placentaires – Les tumeurs de l'enfant

– Les sarcomes osseux – Les cancers de l'ovaire,

– Les cancers du poumon à petites cellules, – Certains cancers inflammatoires du sein

La chimiothérapie adjuvante

• Objectif (prévenir)

– Détruire les cellules tumorales qui auraient pu échapper au traitement local

– Certains éléments font craindre un risque élevé de récidive locale ou métastatique ( métastases dans les ganglions lymphatiques, grade de la tumeur, marqueurs tumoraux) – Retarde le développement de résistance à la chimiothérapie Si utilisé tôt dans l’histoire de

la maladie

• Pour quelles tumeurs ?

– Les cancers du sein – Les cancers de la vessie – Les cancers colorectaux

– Les sarcomes et les ostéosarcomes – Certains cancers du poumon

– Certaines tumeurs cérébrales

La chimiothérapie néoadjuvante

• Objectifs

– Faire régresser le volume tumoral ou les signes d'inflammation initiaux

– Rendre curables, par la chirurgie et/ou la radiothérapie, des cancers qui se présentent initialement comme avancés – Préserver un organe (Le larynx, le sein, la vessie…)

– Rendre opérable une lésion qui ne l’est pas

• Réalisation

– Evaluation de l’efficacité après 2 ou 3 cures – Retard de l’apparition d’une chimiorésistance

• Les inconvénients

– Les inconvénients de cette technique sont :

• Le retard au traitement chirurgical ou à la radiothérapie

• Risque de progression tumorale

• Augmentation du risque des complications per et postopératoires et des réactions radiques (troubles de la cicatrisation, infections..)

Chimiothérapie / Surveillance

• Surveiller le malade à moyen terme notamment vers le 10-15ème j où surviennent les effets toxiques:

– leucopénie, thrombopénie, mucites, alopécie.

– N'hospitaliser pour traitement que les sujets neutropéniques fébriles, et les malades thrombopéniques qui saignent.

• Surveiller l'efficacité du traitement par la mesure régulière des cibles mesurables

• Surveiller la toxicité retardée ou la toxicité spécifique à tel ou tel composant du traitement (ex. Toxicité cardiaque des Anthracyclines comme l'Adriamycine)

La radiothérapie

Généralités et principes

Gilles Truc CGFL / Dijon Juin 2009

Quelques vérités à connaître

• Le nombre de séance ne signifie rien !

• Le patient n’est jamais radioactif !

• Peu de refus de soin

• Les effets secondaires ne se développent

que là où est irradié le patient

Objectifs de la radiothérapie

• Éradiquer

– Délivrer une dose suffisante, capable de stériliser la tumeur tout en épargnant les tissus sains

• Prévenir la récidive

• Soulager

– les symptômes liés à une maladie évolutive

incurable

Principes de la radiothérapie

Interaction avec la matière

Rupture ou pontage moléculaire Réparation de l’ADN

Phase tissulaire

précoce et tardive

Radiobiologie

Radiobiologie

• Radiosensibilité intrinsèque

• Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre.

• Facteur temps

• ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent.

• FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement rapide.

• Effet oxygène

• L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes.

• Qualité du rayonnement

• Efficacité Biologique Relative

• Cycle cellulaire

– Radiosensibilité maximale en G2 et M.

Paramètres de la radiothérapie

• Dose totale

• Dose par fraction

• Étalement

• Volume irradié

• Efficacité

• tolérance

A définir lors de la première consultation

Accélérateurs de particules Accélérateurs de particules

ELECTRONS de 6 à 15 MeV

– suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm .

réactions cutanées moyennes

– épargnent les tissus situés sous la tumeur.

– T peu profondes, complément de dose.

PHOTONS X de 6 à 25 MV

– Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons.

– Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau.

réactions cutanées pratiquement nulles

– E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax.

– E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale, membres

Accélérateur linéaire de particules

RT3D IMRT

2D gds chps 2D chps asym

RCMI – cancer de la prostate

Contre Indications de la RT

• Patient qui ne peut rester immobile

• Femme enceinte

• AEG majeure

• Syndromes génétiques prédisposant aux cancers cutanés

– Naevomaoses basocellulaire

– Xeroderma pigmentosum

LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE

LES ETAPES DE LA RADIOTHERAPIE

SIMULATION (45 SIMULATION (45 mn) mn)

• POSITIONNEMENT DU PATIENT

• MOYENS DE CONTENTION

• REPERAGE

• POSITIONNEMENT DES FAISCEAUX ET DES CACHES

• RELEVE DES PARAMETRES DE L’IRRADIATION

Protection des organes critiques

Collimateurs multilames

Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation

Plombs focalisés

Simulation

Lasers de repérage Cale de contention

Marques à la peau

Contrôle par imagerie

LA CURIETHERAPIE

BUT: Irradier une tumeur en plaçant la source radioactive dans ou au contact des tumeurs.

Irradiation moindre des tissus sains Fin des années 60: - Radium

Actuellement : - Iridium 192 (Ir ¹⁹²) - Césium 137 (Cs ¹³⁷)

Technique moderne: chargement différé

LA CURIETHERAPIE

LA CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE – Source radioactive placée dans les tissus – Faible débit de dose

– Irradiation en continu sur plusieurs heures – Source: IRIDIUM 192

– Période: 74 jours – Energie: 0.34 MeV

T. cutanées, T. ORL accessibles, T. sein, sarcomes des tissus mous.

Curiethérapie ORL

Curiethérapie mammaire

Curiethérapie de verge BDD

Même pas mal !

• Le débit est faible : 1Gy / heure ou moins

• L'irradiation se fait donc en continue sur plusieurs jours

• Indications

* curiethérapie gynécologique * sein

* rectum, canal anal * ORL

* Peau

LA CURIETHERAPIE

BAS DEBIT DE DOSE

Applicateurs de curiethérapie utéro-vaginale bas

débit de dose

La curiethérapie à source unique avec station programmée pas à pas

HDD

Débit pulsé

 Utilise une source miniaturisée d’iridium 192 qui progresse pas à pas dans les applicateurs

 Activité de la source 0,5 curie

 Le débit instantané en fonction de la durée d’irradiation est > 1 Gy/h, mais le débit horaire est ≤ 1 Gy/h

.

 Indications : les indications de la curiethérapie bas débit.

LA CURIETHERAPIE UTERO-VAGINALE BAS DEBIT PULSE

Bas débit de dose 30 Gy en 30 heures en continu

Bas débit pulsé, 1Gy par heure délivré en quelques minutes, 30 heures de traitement

LA CURIETHERAPIE HAUT DEBIT DE DOSE

• Utilise une source miniaturisé d’iridium 192 qui progresse pas à pas dans les applicateurs

• L’activité de la source est de 10 curies. Le débit est élevé de l'ordre de 10 Gy / heure ou plus

• L'irradiation se fait rapidement en quelques minutes

• Indications

* Toutes les indications de la curiethérapie bas débit de dose * bronches, Œsophage, Nasopharynx, voies biliaires

En France : curiethérapies de la voûte vaginale, bronches, œsophage, nasopharynx et plésiocureithérapie

DISTRIBUTION DE DOSE 3D

Curiethérapie de prostate

Par implantation de grain d’iode radioactifs

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Doses maximales tolérées par les tissus sains

Moelle osseuse 1 - 5

Ovaire, Cristallin , Testicule 5

Rein, Poumon 20

Foie, Cœur 30 (45)

Grêle, phanères, Moelle épinière 45

Thyroïde, hypophyse 50 – 60

Colon, Rectum, Larynx 60

Vessie, Encéphale, Peau 65

Prostate, Sein 70

Os, Utérus Plus de 70

Peau muqueuses

• Réactions aigues

Epithéliite, Mucite

Enanthème en plaque puis confluent

Puis ulcérations en plaques avec enduit fibrineux Douleur +++ Dysphagie et parfois aphagie

Traitements

Locaux : bains de bouche, antalgiques

Généraux : Antalgiques, antifongiques, anti-inflammatoires

• Réactions tardives

• Atrophie, fibrose, télangiectasies, fragilité, saignement

Moelle Osseuse

Tissu à renouvellement rapide, très sensible à l’irradiation

Supporte environ 5 Gy en fraction unique

Risque à moduler en fonction de la dose et de la longueur du segment traité.

- 25% bassin, 25% rachis lombaire, 15% rachis dorsal

Risque de leuco-thombopénie surtout en association avec la radiothérapie.

A long terme :

Risque d’hypoplasie par fibrose médullaire Leucémies induites

Les Gonades

Lignée germinale extrêmement sensible à l’irradiation Lignée germinale extrêmement sensible à l’irradiation

- Testicules : - Testicules :

Baisse transitoire de la fertilité à partir de 0,10 Gy Baisse transitoire de la fertilité à partir de 0,10 Gy Stérilité définitive au-delà de 6 GyStérilité définitive au-delà de 6 Gy

- Ovaires : - Ovaires :

Risque de ménopause lié à l’âge ( + de 40 ans) Risque de ménopause lié à l’âge ( + de 40 ans)

Castration définitive au-delà de 6 à 8 Gy Castration définitive au-delà de 6 à 8 Gy

Fonction hormonale plus résistante (30 à 40 Gy) Fonction hormonale plus résistante (30 à 40 Gy)

Mesures de prévention + + + Mesures de prévention + + +

Conservation de sperme, transposition ovarienne

Conservation de sperme, transposition ovarienne

Les poumons

Réactions aigues :

- d’irritation:

Toux sèche, puis expectorations

- Pneumonie radique :

avec hyperthermie….

risque + + de surinfection

Réactions tardives

-

- Risque d’insuffisance respiratoire chronique

Le Cœur

Réactions aigues :

- d’irritation:

Péricardite : fièvre, anomalies ECG Epanchement péricardique (plus rare)

Réactions tardives

-

Péricarde :

Péricardite séreuse : bénigne

Péricardite constrictive : évolution parfois gravissime -

Myocarde :

Risque d’insuffisance cardiaque chronique Risque d’infarctus si irradiation des coronaires

Les Reins

Réactions aigues :

- Quasiment aucune

Réactions tardives

- Néphopathie radique

 Insuffisance rénale aigue puis chronique

 Hypertension artérielle

Prévention :

- Epargner totalement un des deux reins

L’estomac

Réactions aigues

-

Réactions tardives

- Risque d’ulcères secondaires voir de perforation

L’ intestin grêle

Réactions aigues :

Douleurs abdominales spastiques Diarrhée

Malabsorption, déshydratation dans les formes graves Possibilité de fistules, d’hémorragies, de sténoses..

Réactions tardives

- Diarrhée chronique

- Risques de perforation, sténose, hémorragies digestives

Prévention

- Limiter le volume intestinal irradié et la dose

- En cas d’irritation: pansements digestifs, repos digestif, alimentation IV, discuter ATB, antifongiques…

Le Rectum

Réactions aigues : Réactions aigues :

Douleurs à l’émission des selles Douleurs à l’émission des selles

Poussées hémorroïdaires Poussées hémorroïdaires

Faux Besoins + + + (≠constipation) Faux Besoins + + + (≠constipation)

Emission de glaires…

Emission de glaires…

Réactions tardives Réactions tardives

- - Saignements chroniques ( cautérisation au laser..)Saignements chroniques ( cautérisation au laser..) - Augmentation de la fréquence des selles

- Augmentation de la fréquence des selles

- Incontinence anale (Rare +++) sauf si fonction - Incontinence anale (Rare +++) sauf si fonction

préalablement altérée préalablement altérée

Prévention Prévention

- Limiter le volume rectal irradié et surtout la dose (Max 74 - Limiter le volume rectal irradié et surtout la dose (Max 74 GyGy))

La Vessie

Réactions aigues : Réactions aigues :

Irritation Irritation

Douleurs + + Douleurs + +

Pollakiurie Pollakiurie

Hématurie bcp plus rare Hématurie bcp plus rare

Réactions tardives Réactions tardives

- Fibrose avec perte de l’élasticité vésicale - Fibrose avec perte de l’élasticité vésicale

 Mictions plus fréquentesMictions plus fréquentes

 Mictions impérieusesMictions impérieuses

- Incontinence (Rare +++) sauf si fonction préalablement - Incontinence (Rare +++) sauf si fonction préalablement

altérée altérée

Prévention Prévention

- Limiter le volume irradié et surtout la dose - Limiter le volume irradié et surtout la dose

- Irradier les patients vessie pleine + + + - Irradier les patients vessie pleine + + +

Surveillance…

• Pendant le traitement

– Cs une fois par semaine

– Gestion des effets secondaires éventuels

• Après la fin du traitement

– Prise en charge des effets secondaires tardifs – Recherche d’une éventuelle récidive

– Deuxième cancer ?

La radiothérapie de très haute

précision

Les avancées en radiothérapie

• Radiothérapie guidée par l’image

• Radiothérapie asservie à la respiration

• Radiothérapie stéréotaxique

Gamma Knife

Varian - Trilogy

Radiothérapie stéréotaxique multifaisceaux intra

et extra crânienne

Repositionnement et asservissement À l’image

Radiothérapie stéréotaxique

multifaisceau intra cranienne

Tumeur cérébrales

• Chez la personnes âgées pour les glioblastome

• RT courte pour les plus de 70 ans, (40 Gy/ 15Fc – Roa 2004)

+/- TMZ (essai EORTC 2008)

Conditions techniques

• L’immobilisation la plus parfaite possible

• Utilisation de moyens de contention efficaces et

adaptés

CyberKnife® Robotic Radiosurgery

Mammosite

• Irradiation partielle du sein par cathéter de curiethérapie avec ballon

• Pour la majorité:

34 Gy à raison de 2 séances /jour de 3,4 Gy, 5 j de ttt

• Pour une équipe:

28 Gy en 4 séances de 7 Gy, 2 jour de ttt

• Contrôle local donné comme excellent – 3 recidives ipsi lat sur 104p

Harper JL et al. Long term disease control outcomes for partial breast irradiation using MammoSite brachytherapy.

Les recours dans la région?

2012…

Stéréotaxie fc Stéréotaxie fc

Protons Protons

Stéréotaxie/ IMRS Stéréotaxie/ IMRS

Ions carbones Ions carbones

CyberKnife CyberKnife

Tomothérapie Tomothérapie

Hadronthérapie Hadronthérapie

Des Questions ? …