Moyens médicamenteux Douleur nociceptive Palier 1=

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Chantal JACQUET IDE 2017 1

Moyens médicamenteux

Douleur nociceptive Palier 1= douleur légère à modérée



Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV 1 g X 4 / jour au max

Prudence si insuffisance hépato cellulaire Délai d’action = 30 mn

durée d’action = 6 h

Privilégier la voie per os +++



Aspirine



AINS

Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2

Palier 2

= Antalgiques opioïdes faibles

douleur non soulagée par le palier 1

 Paracétamol / codéine : efferalgan codéiné^®

400-500 mg / 20-30 mg 1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J

 Paracétamol / poudre d’opium : Izalgy^®

500mg / 25mg 1 à 4 prises par jours / 6 à 8h

 Paracétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline^®

300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg 1 à 2 gel / prises / 4h (maxi 10/j)

 Paracétamol /Tramadol: Ixprim^{® ,}Zaldiar^®

325mg/ 37.5mg, LI 1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8/j

Existe en effervescent

 Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin^®LP 1 cp / 12 h

 Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables.

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Néfopam : Acupan ^®

palier 1 ou palier 2 ? = Palier 1

- Antalgique non morphinique d’action centrale - Douleurs modérées

- N’existe que sous forme injectable (donné en PO aussi)

- Injection IV lente (1 amp : au moins 30’), puis PSE 4 à 5 amp /J

- Effets secondaires : action sympathomimétique,

vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence , rétention d’urine…

- Précaution: insuffisant hépatique et rénal

- CI :<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome

- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)

Palier 3 : douleur intense d’emblée ou non soulagée par palier 1 + 2 = Opioïdes

 Morphine orale:



Morphine buvable(LI) : flacon individuel (150 mg / 30 mL)



Oramorph

^®

(LI): gouttes, ampoules



Actiskénan

^®

= LI



Skénan

^®

= LP



Sevrédol

^®

= (LP)

 Morphine IV:



Titration , interdose



PCA (analgésie controlée par le patient)

(3)

 Palier 3

^:

^suite

 Buprénorphine : Temgésic^®  éviter si risque

de relai à la

 Nalbuphine : Nubain^®  morphine car agoniste-antagoniste mu

 Hydromorphone : Sophidone^®

 Oxycodone



Oxycontin

^®

: LP



Oxynorm

^®

: LI



Oxynormoro

^®

:LI



Oxynorm

^®

IV

 Fentanyl

transdermique : Durogésic

^®

, Matrifen

^®

transmuqueux : ACTIQ

^®

nasal : Instanyl

^®

, Pecfent

^®

sublingual : Abstral®, Effentora

^®

, Récivit

^®

patch oro-dispersible : Breakyl

^®

Agents et techniques analgésiques

Kétamine (anti NMDA)

A faible dose:

action analgésique, anti hyperalgésique,

diminution des risques de mémorisation et donc de chronicité

Douleur neuropathique et par excès de nociception

Epargne morphinique

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Sites d’action des différents traitements à visés antalgiques

Patch : 25 µg / h

~ 100 Fentanyl transdermique

2 mg 30

Buprénorphine

8mg 7.5

Hydromorphone

30 mg 2

Oxycodone

30 mg 2

Morphine SC

20 mg 3

Morphine IV

Référence 1

Morphine orale

100 à 200mg Acupan

360mg 1/6

Codéine

300 mg 1/5

Tramadol

180 mg 1/3

Dyhydrocodéine

Équivalence de dose de MORPHINE orale : 60 mg / 24 H Coeff. de

conversion DCI

6 mg (si Morp PO > 90 mg / J) 10

méthadone

30 mg 2

Nalbuphine sc

200 µg = 5 mg

Fentanyl transmuqueux

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Règle de conversion de la morphine

Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.

La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mg La règle est celle du 1 – 2 – 3

La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mg La dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg Pour passer de IV au per-os , on multiplie par 3.

Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.

Conversion

morphine / oxycodone

1 morphine PO = ½ oxycodone PO

1 morphine IV = 1 oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C

1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C

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120 mg 4 h

30 mn ACUPAN

^

IV

3 à 4 g 4 à 6h

30 à 60mn EFFERALGAN CODEINE

^

400 mg 6 h

10 à 20mn CONTRAMAL

^

IV

2 prises 12 h

40 mn CONTRAMAL

^

LP

400 mg 4 à 6 h

20 à 60mn CONTRAMAL

^

LI

3 à 4g 4 à 6h

15 à 30mn PERFALGAN

^

3 à 4g 4 à 6 h

30 à 60mn DAFALGAN

^

Posologie maxi par 24h

Durée

action Délai

Action

4 doses 1 h à 1 h30

10 à 20mn Abstral

^

, Effentora

^

,

Instanyl

^

…

1 / 3 jours 72 h

12 h Durogésic

^

…

6 prises 4 h

7 à 10 mn Morphine IV

6 prises 4 h

10 à 15 mn Morphine S/C

6 prises 4 h

30 à 45 mn Morphine

^

PO

Oxynorm

^

PO

2 prises 12 h

2 h Skenan

^

LP

6 prises 4 h

30 à 45 mn Actiskenan

^

LI

Posologie Par 24 h

Durée

d’action Délai

d’action

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Douleurs neuropathiques



Tramadol

(contramal®,topalgic®…)



Oxycodone

(oxycontin® et oxynorm®)



Lyrica®



Anti épileptiques

(rivotril®, neurontin®…)

Limitation prescription Rivotril® à 12 sem. (arrêté du 12/10/10)



Anti dépresseurs, anxiolytiques

(laroxyl®…)



Qutenza®

(capsaïcine), nouveaux au CHU de Dijon en 2013.



Versatis®

(lidocaïne)

 TENS ++, blocs nerveux

 Méthodes comportementales



Équipe spécialisée = UF anti douleur 2889



SAPO: 95841 ou secrétariat analgésie 93097



….

Les co-antalgiques

Médicamenteux :

- corticoïdes,

- antispasmodiques,

- benzodiazépines,

- antidépresseurs,

- biphosphonates,

- radiothérapie…

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Mais aussi dans la prévention de la douleur

MEOPA (Kalinox ^ , Entonox ^ ) Lidocaïne et prilocaïne (Emla ^ )

… Quand cela est nécessaire.

MEOPA: ^Kalinox ^

et Entonox ^

sur prescription médicale

MEOPA : Mélange Équimolaire en O

²

et Protoxyde d’Azote.

Actions : Antalgique, Anxiolytique et Sédative.

analgésie de surface, euphorie et amnésie variable du geste.

Effet et disparition rapide : 3mn

Indications: soins douloureux de courte durée: < à 60 mn Contre indications: nécessité d’O

²

pur, pathologie gazeuse (pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, occlusion…) Effets secondaires: modification des perceptions sensorielles, pseudos rêves, nausées, vomissements, attitudes hilarantes, désorientation…

Association d’antalgiques possibles: anest locale ,opioïdes…

Supplémenter en vit B12 lors d’utilisation prolongée

(mégaloblastose).

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EMLA ^ (lidocaïne prilocaïne) sur prescription médicale

Actions : anesthésiant transcutané local,

bloque la conduction nerveuse de façon totale et réversible, permet une anesthésie de 3 à 5 mm de profondeur,

Présentation : patch prêt à l’emploi, 1g de principe actif /10cm

²

, : crème en tube de 5 à 30g accompagnée de pst occlusif.

Délai d’action: 1 à 2 h, selon la profondeur désirée, (maxi 4 h en place).

Durée d’action: 1à 2 h après retrait du patch, : 15 à 20 mn sur muqueuse.

Contre indications : Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilisation aux composants.

Moyens non médicamenteux

-Electrothérapie: électrostimulation, TENS -Thermothérapie: Chaud, froid

-Les ultra sons: active la circulation,améliore la réparation des tissus.

-Masso- kinésithérapie: passif, actif, orthèses -Acupuncture

-Hypno relaxation, hypno analgésie

Changement de position, soutien psychologique, ostéopathie,

musicothérapie, distraction…

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La communication positive: le poids des mots…

- La communication:7% est verbale (les mots), 38% est vocale (intonation) et 55% est visuelle (langage corporel, visage).

Les mots sont importants non pour ce qu’ils sont, mais pour ce qu’ils véhiculent et font naître comme émotions.

- Apprendre à employer des mots qui expriment des sentiments positifs.

- Ne jamais considérer qu’une situation est insurmontable ou négative en tous points. Essayer de voir ce qu’elle a de constructif.

Le cerveau émotionnel ne connaît pas la négation:

- n’ayez pas peur le cerveau retient « PEUR » - ne soyez pas inquiet le cerveau retient « INQUIET » - vous n’allez pas avoir malle cerveau retient « MAL »

- Attention aux mots à sens multiples: électrode, potence, pistolet, pince, box, paralysé…

- Attention aux suggestions: Ne bougez pas sinon je vais rater mon coup ! ça ne va pas faire maldites plutôt ce que vous allez faire.

Questions à éviter: ça va ? Vous n’avez pas mal ? Vous n’avez pas froid ? Technique : le renforcement positif en utilisant certains mots comme:

agréable, doux, confortable, tranquille, bien, très bien, très très bien, félicitation, vous êtes courageux…

Recommandations

Respecter les paliers de l’OMS

Toujours débuter par un antalgique de palier I,

Ne pas associer d’antalgiques de même palier (selon la molécule),

Ne pas associer des antalgiques de palier II et III,

Association possible d’antalgiques paliers I et II ou I et III.

Mais Attention au paracétamol: Dafalgan

^

et Ixprim

^

Dafalgan

^

et efferalgan codeïné

^

...

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Moyens médicamenteux Douleur nociceptive Palier 1=