Tunisie : pour une législation adaptée à la prise en charge des addictions – Un entretien avec le Pr Nabil Ben Salah

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Le Courrier des addictions (20) – n° 1 – janvier-février-mars 2018

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Tunisie : pour une législation adaptée à la prise

en charge des addictions

Un entretien avec le Pr Nabil Ben Salah*

Propos recueillis par Didier Touzeau

Le Courrier des addictions.

Où en est la Tunisie en matière d’usage de drogues ?

Nabil Ben Salah. La société tuni- sienne ressent, depuis le vent des libertés de 2011, une menace croissante des addictions pesant sur la frange des adolescents et des sujets jeunes, et ce via l’impression d’une dissémination croissante des consommations de substances psycho-actives, en particulier la hausse du nombre d’usagers de drogues injectables (UDI) et surtout de buprénorphine sous forme de comprimé. En sachant que ce produit n’a pas d’autorisation

de mise sur le marché en tant que médicament agoniste en Tunisie.

Cette impression est confortée par la multiplication des cas d’hépatite C au sein de la population d’UDI et les résultats jugés socialement très déce- vants d’une législation sur les stupé- fi ants remontant au 18 mai 1992 et considérée comme très répressive par la société civile. C’est ce qui a conduit le gouvernement à trans- mettre au Parlement un projet de loi organique abrogeant l’ancien texte et proposant la distinction entre trafi quants et consommateurs avec, pour ces derniers considérés comme atteints d’une maladie chronique avec rechutes, un accès large aux

➣ la création d’un observatoire national des drogues et des conduites addictives affi lié à la présidence du gouvernement.

L’observatoire se justifi e par le fait que l’actuel bureau national des stupéfiants, qui devait jouer ce rôle et dont le secrétariat se situe au ministère de la Santé, trouve régulièrement des difficultés à se faire communiquer l’ensemble des données rassemblées sur les addictions par les diff érents ministères, organismes et associations impliqués.

Les décideurs continuent ainsi de se baser sur des estimations suggé- rées par des enquêtes et des statis- tiques ponctuelles, non exhaustives, émanant de nombre d’intervenants.

Ces estimations, très approximatives, évaluent, pour la Tunisie, le nombre de sujets dépendants aux substances psycho-actives comme suit : Addiction au tabac, environ 2,5 millions de personnes ; à l’éthanol, quelque 639 000 ; au cannabis, environ 390 000, aux drogues injectables, quelque 33 000.

Quel a été l’appui du Groupe Pompidou et du Conseil de l’Europe ? Quelles en ont été les retombées ?

Nabil Ben Salah. Dés notre désigna- tion en tant que point focal tunisien au Groupe Pompidou du Conseil de l’Europe, en novembre 2011,

J’ai rencontré à plusieurs reprises le Pr Nabil Ben Salah et j’ai été frappé par son contact simple, sa discrétion et ses interventions toujours pertinentes. Il est l’actuel président de la Société tunisienne d’addictologie (STADD), qui a tenu les 14 et 15 décembre 2017 son premier congrès international à Tunis, en présence du ministre de la Santé, Monsieur Imed Hammami, et avec le soutien du Conseil de l’Europe (Groupe Pompidou). Cet entretien m’a permis de mesurer le chemin parcouru par nos amis tunisiens et la ténacité dont font preuve des hommes comme le Pr Ben Salah pour défendre la santé publique.

Son implication dans le domaine des addictions s’est naturellement imposée du fait de son exercice, depuis environ 40 ans, dans le seul centre de toxicologie de Tunisie qui l’a amené à assister à l’évolution du phénomène “drogue”. Ainsi, au cours des années 1980, c’est la prise en charge de quelques cas d’alcoolisme chronique déstabilisés par le mois de ramadan, puis dans les années 1990, celle des immigrés tunisiens héroïnomanes, vivant en Italie ou en France, qui présentent un syndrome de sevrage à leur retour de vacances d’été. Dès le milieu des années 1990, c’est l’apparition de jeunes autochtones dépendants aux médicaments psychotropes et aux solvants des colles et, fi nalement, dès les années 2000, des sujets dépendants au buprénorphine, soit des comprimés administrés par voie intraveineuse, au cannabis et de plus en plus à l’ecstasy et autres. Par la suite, ayant exercé des responsabilités au sein de la direction de la recherche médicale et désigné comme représentant du point focal tunisien au Groupe Pompidou de 2008 à 2013, puis, de 2013 à 2015, en tant que directeur général de la santé au ministère de la Santé, il a été amené, à compter de 2014, à accompagner le développement d’une politique “drogues” plus cohérente avec celle des pays du nord de la Méditerranée, dont la concrétisation est, à l’heure actuelle, encore sujette à débats au sein de l’Assemblée des représentants du peuple (Parlement), en dépit des avancées sur le terrain.

* Professeur de médecine légale et de toxicologie à la Faculté de médecine de Tunis, directeur général du centre Mahmoud Yacoub d’assistance médicale urgente

soins, une couverture par l’Assu- rance maladie et une autorisation de leur médecin traitant à recourir aux médicaments agonistes.

Ce projet de loi prévoit de :

➣ restaurer pour le juge la possi- bilité de recourir à l’usage de l’ar- ticle 53 du Code pénal relatif aux circonstances atténuantes, usage qui lui était spécialement prohibé dans les aff aires d’addiction ;

➣ la création de centres de prise en charge curative, préventive et sociale vers lesquels peuvent être orientés les sujets dépendants, et ce par des commissions régionales supervisées par une commission nationale ;

➣ d’autoriser, dans l’un de ses articles, le recours du médecin traitant aux médicaments agonistes pour le sujet dépendant aux opiacés ;

Les pays du Maghreb font face aux problèmes de toxicomanie.

La société civile s’inquiète de la consommation de substances, mais aussi de la cyberaddiction (jeux d’argent, violence en milieu scolaire), comme le montre l’en- quête MedSPAD 2017, laquelle explore pour la deuxième fois (la première enquête ayant été menée en 2013) les conduites addictives des adolescents sco- larisés de 15 à 17 ans et dont les résultats, en Tunisie, ont été diffusés lors du premier Congrès d’addictologie, en décembre 2017 (encadré, p. 7).

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Le Courrier des addictions (20) – n° 1 – janvier-février-mars 2018 6 nous avons sollicité le secrétariat

pour organiser, à Tunis, un sémi- naire national de réflexion sur le thème des toxicomanies. Ce sémi- naire multisectoriel a eu lieu le 12 mai 2012.

Les recommandations de ce sémi- naire ont comporté :

➣ la création d’un observatoire des drogues et des addictions, sous la tutelle de la présidence du gouvernement qui a, d’ailleurs, été insérée dans le projet de loi réformant la loi 92-52 du 18 mai 1992 relative aux stupéfi ants ;

➣ le soutien de campagnes de sensi- bilisation des médecins, psycho- logues et assistants sociaux de première ligne qui ont été menées dans toutes les régions du pays ;

➣ la création d’un diplôme universi- taire d’addictologie (coordonné par une professeure de psychiatrie), qui a été initié par la faculté de médecine de Tunis (2013-2014), suivie par les facultés de médecine de Monastir et Sfax (2015-2016), lequelles ont pu former 170 médecins psychiatres, médecins généralistes et psycho- logues cliniciens en addictologie jusqu’à présent ;

➣ la nécessité de réformer la loi 92-52, ce qui a conforté l’émission d’un projet de loi organique présenté par le gouvernement à l’assem blée des représentants du peuple depuis le mois de décembre 2015.

La Société tunisienne d’addictologie (ou STADD), offi ciellement consti- tuée en juillet 2015 et classée comme

“société savante”, a représenté un instrument d’appui du Groupe Pompidou à la Tunisie, puisqu’elle a pour objectif de s’asso cier aux trois autres associations carita- tives œuvrant dans le domaine de la réduction des risques, afin de sensibiliser les professionnels de la santé à la nécessité de développer leurs compétences.

L’organisation des premières Jour- nées tunisiennes d’addictologie, en octobre 2016, et du premier Congrès international d’addictologie en décembre 2017 ont conforté un engouement pour ce thème de la part des professionnels de la santé, des services sociaux, des magistrats ainsi que des respon- sables de la police et des services des douanes. Et ce, en dépit d’une pratique clinique, non pas balbu- tiante, mais plutôt caractérisée par le non-dit. Ce dernier est induit par

la sévérité de la loi en vigueur, qui impose aux médecins de déclarer, nominativement aux autorités, les consommateurs de drogues et donc demandeurs de soins.

UNE RÉFORME EN ATTENTE

La réforme de la loi, qui consi- dère le toxicomane comme un malade chronique, tarde à venir.

Pourquoi de telles hésitations ? Nabil Ben Salah. En effet, la loi 92-52 permet au sujet dépen- dant, une seule fois dans sa vie, de bénéficier de soins sans subir de sanctions pénales, qui vont de 1 à 5 ans d’emprisonnement et de 1 000 à 3 000 dinars d’amende – des sanctions qui étaient alourdies jusqu’à mai 2017 par l’interdiction faite au juge de recourir aux circonstances atténuantes. Le bénéfi ce des soins étant d’ailleurs tributaire de l’avis favorable de la commission nationale des toxicomanies, présidée par un juge siégeant au ministère de la Santé. En sachant que si le sujet dépendant se présente spontané- ment au médecin pour se soigner, ce dernier est tenu d’en informer nominativement les autorités judiciaires.

Ces contraintes légales vis-à-vis de la demande de soins ont, d’une part, amené le sujet dépendant à reporter le plus possible le bénéfi ce de cette unique occasion de se soigner sans être emprisonné jusqu’à ce qu’il soit arrêté pour délit de consommation, et font, d’autre part, que les médecins soignants ne se bous- culent pas pour prendre en charge ces patients car ils savent qu’ils ont le devoir de les signaler à la justice et ne supportent pas l’altération de la relation de confi ance qui les lie à eux – bien qu’une telle divulgation fasse partie des dérogations au secret médical.

Ainsi, jusqu’à janvier 2011, la société tunisienne rangeait l’addiction parmi les thèmes tabous. Ainsi, en dehors du Centre “Espoir” de Djebel Oust, ouvert en 1999 en tant qu’arrière chambre de l’institution pénitentiaire et n’ayant pu s’ouvrir aux quelques dizaines de sujets libres qui osaient s’y présenter que par un coup de force du médecin

responsable, les médecins, dans l’ensemble des autres régions du pays, se débattaient comme ils pouvaient face aux demandes de soins discrètes, quitte à se rabattre sur des solutions aussi exubérantes que le recours à des centres de

“désintoxication” montés par des opérateurs privés ou par une association à caractère social et n’obéis- sant ni à un quelconque cahier des charges d’institution sanitaire ni au moindre contrôle des organes du ministère de la santé.

Un projet législatif intitulé “loi organique 79-2015 relative aux stupé- fi ants” est en stand-by à l’Assemblée des représentants du peuple, depuis la mi-février 2017. Dans ce projet de loi, il est prévu un changement conceptuel dans le sens de l’adoption du principe de l’addiction-maladie versus addiction-délinquance.

La raison déclarée du blocage semble être l’absence de structures de désintoxication ! Or, comment veut-on que de telles structures puissent se développer dans la vision dépassée de la loi 92-52, encore en vigueur, qui compare la mission de ces centres à celle d’un appa- reil d’hémofiltration qui consiste à vider, d’un coup, le toxicomane de sa drogue et à le remettre en quelques semaines sur les rails de son environnement socio-éducatif ou socioprofessionnel ?

Les données récentes de la littéra- ture médicale démontrent pourtant qu’il s’agit d’une maladie chronique à rechutes qui atteint des centres céré- braux situés au niveau du système limbique et qui trouve son origine dans une myriade de facteurs héré- ditaires, psychologiques et sociaux alimentés par les réseaux physiques et/ou électroniques de distribution des substances psycho-actives, des jeux vidéo, de hasard, etc.

Ce qui précède renvoie forcément à des solutions également multifac- torielles et plurisectorielles impli- quant :

➣ des structures sanitaires primaires placées à proximité des lieux de vie de ces sujets ;

➣ des structures sanitaires secon- daires placées dans les chefs-lieux des gouvernorats ;

➣ des structures sanitaires tertiaires comportant des centres de cure et de postcure. Ces derniers, fonction- nant comme des microsociétés de réinsertion et de réhabilitation, sont

classiquement appelés “centres de communautés thérapeutiques”.

Les structures primaires sont elles- mêmes raccordées aux centres de réduction de risques animés par le tissu associatif et réclamant encore une existence légale, mais aussi aux centres de défense et d’insertion sociale du ministère des Affaires sociales dédiés aux enfants des rues et aux centres des enfants aban- donnés et des femmes victimes de violences dépendant du ministère de la Femme, de la Famille, de l’Enfance et des Personnes âgées.

L’ensemble de ces structures physiques peut être soutenu par une plateforme électronique ou virtuelle de consolidation qui pourra même contrecarrer l’offre, également virtuelle, de vente des substances psychoactives et de diffusion des jeux de hasards et des jeux vidéo.

Le schéma décrit ci-dessus reproduit parfaitement la stratégie de prise en charge des addictions adoptée depuis 2 ans par le ministère de la Santé et qui demande désormais à être traduite en plan d’action opérationnel qui s’appuiera sur des structures sanitaires existantes qui ne demandent qu’à voir leurs acti- vités coordonnées.

ACTIONS

DES ASSOCIATIONS ET DES CENTRES

Pourtant, n’existe-t-il pas déjà un dispositif de réduction des risques très mobilisé ?

Nabil Ben Salah. Depuis une ving- taine d’années, des associations (ATUPRET [Association tunisienne de prévention de la toxicomanie], ATL MST Sida [Association tunisienne de lutte contre les MST et le Sida] et ATIOST [Association tunisienne d’information et d’orientation sur le sida et la toxicomanie]) se sont constituées, en raison de l’épidémie d’hépatite C (40 à 50 % des UDI) et, dans une moindre mesure, de celle du Sida (3 % des UDI).

Ces associations se sont progressive- ment intéressées à la réduction des risques (RDR) chez les usagers de drogues injectables et ont implanté des unités de RDR sur le territoire national, si bien qu’actuellement

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ENQUÊTE MED SPAD 2

Présentée par le Pr Hajer Aounallah-Skhiri, directrice de l’Institut national de la santé, l’étude a été réalisée en octobre 2017 auprès d’un échantillon représentatif de 7 400 jeunes scolarisés selon une méthodologie rigoureuse.

L’étude permet de mesurer l’évolution de la consommation par rapport à celle réalisée en 2013 qui montrait un taux de 25 % d’usage de substances, licites ou non. La consommation de tabac et d’alcool augmente et, dans une moindre mesure, celle du cannabis et des médicaments (tableaux I et II). L’enquête s’est intéressée pour la première fois à la cyberaddiction, montrant que plus de 50 % des gens concernés sont “connectés” (le plus souvent des garçons), que 20 % s’adonnent à des jeux d’argent et, dans une même proportion, se sont déjà battus. Ces consommations peuvent être reliées à l’état psychologique des adolescents et sont d’autant plus importantes qu’ils souff rent de troubles psychologiques.

Comparativement à d’autres pays de la rive sud de la Méditerranée, la situation épidémiologique semble plutôt inter- médiaire. En revanche, elle demeure en deçà des fréquences notifi ées dans le reste des pays du réseau MedNET.

➣ Les garçons étaient plus exposés à la consommation des produits psychoactifs en dehors des psychotropes. La majorité des élèves ont déclaré qu’il était facile voire très facile de se procurer de l’alcool et des drogues (52,0 % et 39,8 % respectivement).

La perception de l’accessibilité à l’alcool et aux drogues, par les enquêtés, était signifi cativement diff érente selon le genre.

➣ La fréquence de méconnaissance des mesures sanctionnelles de la consommation des drogues et d’alcool était non négligeable (19,7 % et 56,5 % respectivement) et signifi cativement plus élevée chez les fi lles que chez les garçons.

➣ La fréquence des consommations était caractérisée par des disparités interrégionales avec des prévalences plus élevées au District de Tunis, ce qui avait déjà été observé au cours de la première étude MedSPAD I Tunisie 2013.

➣ Plus de la moitié des lycéens ont déclaré avoir utilisé l’Internet durant tous les jours de la semaine précédant l’étude avec une fréquence signifi cativement plus élevée chez les garçons. Les réseaux sociaux venaient au premier rang des sites consultés sur Internet.

➣ Près d’un cinquième des lycéens ont joué aux jeux d’argent durant les 12 derniers mois avec une prédominance des jeux de promo sport, aussi bien en ligne qu’aux endroits traditionnels spécifi ques aux jeux d’argent.

➣ Plus de 20 % des lycéens intérrogés ont déclaré s’être battus avec un ou plusieurs autres personnes, et ce quel que soit le lieu, et près d’un cinquième ont eu une blessure grave durant les 12 derniers mois.

➣ L’usage de drogues chez les jeunes devrait être considéré comme un problème de santé publique urgent nécessitant la mise en place d’une stratégie nationale multisectorielle visant à prévenir l’initiation de ces comportements à risque et à réduire leur fréquence.

➣Cette stratégie nationale devrait englober les diff érents niveaux de prévention et se baser essentiellement sur des actions environnementales et sociales permettant de promouvoir le bien-être mental et social et la réussite scolaire des enfants et des adolescents.

➣D’autres analyses plus poussées seront réalisées dans une 2^ème étape, elles permettraient d’identifi er d’éventuels facteurs associés aux comportements à risque étudiés et pourraient être utiles pour adapter la stratégie de prévention.

Tableau I. Comparaison des fréquences d’usage des diff érents produits psychoactifs entre MedSPAD Tunisie 2013 et 2017.

MedSPAD Tunisie (2013) MedSPAD Tunisie (2017)

Tabac (IC) 22,6 (20,5-24,8) 25,1 (23,3-26,9)

Alcool (IC) 5,8 (4,8-6,8) 6,3 (5,5-7,2)

Cannabis (IC) 1,5 (1,01-2,11) 3,8 (3,2-4,6)

Médicaments

sans ordonnance (IC) 2,1 (1,5-2,8) 3,0 (2,5-3,6)

Cocaïne (IC) 0,5 (0,3-0,8) 0,4 (0,2-0,6)

Ecstasy (IC) 0,2 (0,1-0,4) 1,4 (1,0-1,8)

Tableau II. Comparaison des fréquences d’usage des diff érents produits psychoactifs à d’autres pays membres du réseau MedNET.

Chypre (2011)

France (2011)

Grèce (2011)

Italie (2014)

Portugal (2011)

Malte (2011)

Liban (2008)

Maroc (2013)

Tunisie (2017)

Tabac (%) 42 63 45 59,6 53 38 44,5 17 25,1

Alcool (%) 87 91 93 85 82 90 34,6 9 6,3

Cannabis (%) 7 39 6,8 27,1 19 10 4 9 3,8

Médicaments

sans ordonnance (%) 11 11 9 - 19 3 - 5 3

Cocaïne (%) 4 2 2,4 1,8 3 4 - 1,3 0,4

Ecstasy (%) 3 3 2 1,11 3 3 1,6 - 1,4

elles sont représentées dans la moitié des régions du pays. Leur rôle est d’autant plus essentiel que la légis- lation en vigueur est répulsive pour les demandeurs de soins. Elles servent de trait d’union entre ces sujets et les quelques structures de soins ambulatoires publiques acces- sibles. Ces centres de RDR, dont un seul est réservé aux femmes dépen- dantes, ont pu former des pairs- éducateurs pour appuyer le suivi des UDI et ont su conjuguer leurs eff orts avec les services de police qui ont, à leur tour, appris à indiquer aux sujets dépendants le chemin des centres. Ces centres ont aussi permis de comprendre la réalité du phénomène buprénorphine et de suivre l’émergence de nouvelles substances, comme l’ecstasy et la cocaïne, qui émergent à chaque fois que s’envole le marché noir du cannabis.

Le Courrier des addic- tions. Quels sont les projets pour la suite ?

Nabil Ben Salah. Les projets d’ac- tualité comportent :

➣ la poursuite du plaidoyer pour l’adoption du projet de loi évoqué ci-dessus, le lancement progressif, sur 3 ans, dans 6 régions du pays, des centres de cure et de postcure avec activation parallèle des centres ambulatoires de 1 ^re et 2 ^e ligne ;

➣ le lancement progressif d’un programme Méthadone pilote, dédié aux dépendances aux opiacés.

Il faut souligner le rôle joué par les très nombreuses campagnes médiatiques ces dernières années, qui ont contribué à une prise de conscience, au sein de la société, de la réelle ampleur du phénomène des drogues chez les jeunes et qui ont permis de réduire les résistances au traitement médico-psycho-social des sujets dépendants, longtemps confondus avec les trafi quants.

Didier Touzeau

Publication récente :

• Moslah B, Araoud M, Nouioui MA,

Najjar S, Amira D, Ben Salah N et al.

Tests de dépistage rapide pour la détection simultanée de 11 drogues d’abus dans des échantillons d’urine.

Une étude épidémiologique médico- légale de 28.298 cas en Tunisie.

Forensic Sci Int 2018;283:35-40.

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