GASTROENTÉROLOGIE ET COLOPROCTOLOGIE POST’U ( 2015 )
Colite ischémique
; Guillaume Savoye, Alice Gangloff
(u) Service d’Hépatogastroentérologie, Hôpital C Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex E-mail : [email protected]
Objectifs pédagogiques
–– Connaître–les–circonstances–de–sur- venue
–– Savoir–différencier–les–formes–embo- liques–des–formes–thrombotiques –– Savoir–reconnaître–les–formes–sévères –– Prise–en–charge–thérapeutique
La–colite–ischémique–est–la–pathologie–
vasculaire–du–tube–digestif–la–plus–fré- quente–[1].–Son–incidence–est–en–aug- mentation–et–elle–est–responsable–d’une–
morbimortalité–non–négligeable,–en–
particulier–chez–les–sujets–âgés.–Sa–pré- sentation–clinique–a–évolué–ses–der- nières–années.–En–effet,–si–le–tableau–
typique–associant–douleurs–abdomi- nales,–diarrhée–et–rectorragies–reste–
fréquent,–le–diagnostic–est–désormais–
très–souvent–évoqué–devant–des–symp- tômes–moins–typiques–mais–associés–à–
une–sémiologie–tomodensitométrique–
évocatrice.–Cette–pathologie–représente–
pour–les–cliniciens–un–challenge–dia- gnostique–dans–ses–formes–transitoires–
et–un–challenge–thérapeutique–dans–sa–
forme–gangréneuse.
Physiopathologie de la colite ischémique
Rappel anatomique
Le–cadre–rectocolique–a–une–vasculari- sation–assurée–par–l’artère–mésenté- rique–supérieure–(AMS)–pour–le–côlon–
ascendant–et–les–deux–tiers–droits–du–
côlon–transverse–et–par–l’artère–mésen- térique–inférieure–(AMI)–pour–le–tiers–
gauche–du–côlon–transverse,–le–côlon–
descendant–et–le–haut–rectum.–Les–deux–
tiers–inférieurs–du–rectum–sont–vascu- larisés–par–l’artère–rectale–moyenne,–
branche–de–l’artère–iliaque–interne–et–
l’anus–et–la–marge–anale–sont–vascula- risés– par– l’artère– rectale– inférieure,–
branche–de–l’artère–honteuse–interne.–
L’AMS–donne–deux–branches–:–l’artère–
iléo-colique–et–l’artère–colique–supé- rieure–droite–et–l’AMI–fournit–l’artère–
colique–gauche–supérieure–et–le–tronc–
des–artères–sigmoïdiennes.–Ces–artères–
sont–reliées–par–des–arcades–bordantes.–
Ces–arcades–font–du–côlon–un–organe–
peu–sensible–à–l’ischémie.–Toutefois,–il–
existe–deux–points–faibles–à–cette–vas- cularisation.–L’arcade–de–Riolan–est–par- fois–grêle,–voire–absente–au–niveau–de–
l’angle–gauche–:–il–s’agit–du–point–de–
Griffiths.–L’arcade–bordante–est–incons-
tante–entre–le–sigmoïde–et–le–haut–rec- tum–et–ce–point–faible–est–appelé–point–
de–Südek.–En–cas–de–défaillance–vascu- laire,–l’atteinte–colique–est–étroitement–
corrélée–à–la–fonctionnalité–des–réseaux–
de–suppléance.–En–cas–de–défaillance–de–
l’AMI,–le–côlon–descendant–est–épargné–
si–l’arcade–de–Riolan–est–fonctionnelle–
alors–que–le–sigmoïde–est–plus–sensible–
car–la–suppléance–vasculaire–issue–des–
artères–iliaques–internes–est–incons- tante–[2].
Physiologie de la circulation splanchnique
Le–territoire–splanchnique–reçoit–envi- ron–un–quart–du–débit–cardiaque–(35–%–
en–période–postprandiale)–avec–30–%–de–
sang–artériel–et–70–%–de–sang–veineux.–
La–muqueuse–digestive–reçoit–la–majo- rité–du–flux–sanguin–(70–%–contre–30–%–
pour–la–musculeuse–et–la–séreuse).–Le–
débit– sanguin– au– niveau– du– tronc–
cœliaque– (700– ml/min)– est– égal– au–
débit–de–l’AMS–et–au–double–de–celui–de–
l’AMI– et– dépend– principalement– du–
débit–cardiaque–et–du–calibre–artériel.–
Au–niveau–des–artérioles–et–des–sphinc- ters–précapillaires,–la–régulation–du–flux–
sanguin–splanchnique–met–en–jeu–des–
facteurs–hormonaux–(catécholamines,–
sérotonine,– angiotensine,– vasopres- sine)– et– nerveux– (système– nerveux–
sympathique–et–parasympathique).–En–
cas–de–chute–du–débit– cardiaque,–ce–
–système–de–régulation–provoque–une–
redistribution–du–sang–au–profit–des–
organes–«–nobles–»–(cœur–et–cerveau).–
De–même,–pendant–l’activité–physique,–
le–débit–sanguin–colique–diminue–au–
profit–des–muscles,–ce–qui–peut–favoriser–
la–survenue–d’une–ischémie–colique.
Mécanismes de formation des lésions coliques
Les– deux– principaux– mécanismes–
lésionnels–impliqués–dans–les–colites–
ischémiques–sont–l’hypoxie–et–l’isché- mie-reperfusion.
L’hypoxie tissulaire du côlon occlusive ou non occlusive
Les–colites–ischémiques–sont–souvent–
multifactorielles,–sans–atteinte–aiguë–
des–gros–vaisseaux,–la–colite–ischémique–
est–dite–non–occlusive.–Plus–rarement,–
la–colite–ischémique–est–la–conséquence–
d’une–embolie–ou–d’une–thrombose,–elle–
est–alors–dite–occlusive.–L’augmentation–
de– la– tension– pariétale– peut– aussi–
contribuer–à–l’ischémie–colique–quand–
elle–dépasse–la–pression–capillaire.–Le–
côlon–peut–s’adapter–en–augmentant–
l’extraction–en–oxygène–jusqu’à–un–seuil–
critique–au-dessus–duquel–ses–capacités–
sont–dépassées.–À–l’état–basal,–20–%–seu- lement–des–capillaires–sont–ouverts–et–
l’ouverture–des–sphincters–précapil- laires–permet–d’améliorer–la–tolérance–
à–l’ischémie.–Une–occlusion–d’un–vais- seau–mésentérique–va–entraîner–l’ou- verture–de–ces–réseaux–de–suppléance.–
Cette–adaptation–permet–au–côlon–de–
tolérer–une–baisse–de–75–%–du–débit–de–
l’AMS–pendant–12–heures.–Au-delà–les–
lésions–s’installent.–La–muqueuse–et–la–
sous-muqueuse–sont–les–premières–tou- chées,–ce–qui–entraîne–une–augmenta- tion–de–la–perméabilité–et–des–phéno- mènes–de–translocation–bactérienne–et–
d’endotoxinémie–qui–peuvent–induire–
une–aéromésentérie–ou–une–aéroportie.–
Les–cellules–de–la–musculeuse–sont,–elles,–
plus–résistantes–à–l’anoxie.–Mais–en–cas–
d’ischémie–sévère,–elles–peuvent–perdre–
leurs–propriétés–contractiles.
L’ischémie-reperfusion
Le–rétablissement–de–la–perfusion–peut–
induire–une–aggravation–des–lésions–
tissulaires–liées–à–l’ischémie.–En–effet,–
des–espèces–réactives–de–l’oxygène–sont–
produites–dès–les–premières–minutes–de–
reperfusion,–elles–altèrent–les–mem- branes–cellulaires–par–peroxydation–
lipidique,– induisent– des– lésions– de–
l’ADN,–favorisent–l’activation–de–NF-
κ
B–et–entraînent–l’expression–des–cytokines–
pro-inflammatoires– à– l’origine– des–
défaillances–multiviscérales–qui–font–
toute–la–gravité–clinique–de–l’ischémie–
colique–dans–sa–forme–gangréneuse–[3].
Conséquences de l’hypo- vascularisation colique : les différents types anatomo- cliniques d’atteintes coliques
L’examen–anatomopathologique–des–
biopsies– coliques– ou– des– pièces– de–
colectomie–permet–de–distinguer–sché- matiquement–les–colites–ischémiques–
aiguës–gangréneuses–ou–non–gangré- neuses–et–les–colites–ischémiques–chro- niques–cicatricielles.
Colites ischémiques aiguës
Colite ischémique aiguë non gangréneuseCes–formes–de–CI–sont–le–plus–souvent–
segmentaires– et– transitoires.– Les–
lésions–les–plus–fréquemment–retrou- vées– sont– les– érosions– épithéliales,–
l’œdème–du–chorion,–les–altérations–de–
la–microcirculation–(hémorragies–de–la–
lamina–propria–et–thromboses–fibri- neuses)–et–l’atrophie–glandulaire.–Parmi–
ces–lésions,–la–plus–spécifique–semble–
être– l’atrophie– glandulaire– en– aire,–
caractérisée–par–une–diminution–de–
hauteur–et–de–diamètre–des–cryptes–
glandulaires–de–Lieberkühn–avec–un–
épithélium–atrophique–ayant–perdu–
toute–mucosécrétion–[4].
Colite ischémique aiguë gangréneuse Le–méso–est–macroscopiquement–nor- mal–en–l’absence–de–péritonite–ou–de–
perforation.–L’aspect–de–la–face–séreuse–
du–côlon–varie–en–fonction–du–méca- nisme–impliqué–:–il–est–rougeâtre,–voire–
noirâtre–en–cas–de–colite–ischémique–
gangréneuse–obstructive,–mais–reste–
souvent–proche–de–la–normale–(en–dehors–
d’une–ectasie–colique–fréquente)–en–cas–
de–colite–ischémique–gangréneuse–non–
obstructive,–sous-estimant–ainsi–l’éten- due–des–lésions.–Sur–le–versant–muqueux–
(visualisé– en– endoscopie– ou– lors– de–
l’exploration– chirurgicale),– la– zone–
ischémiée–est–noirâtre–et–bien–limitée–
en–amont–et–en–aval–en–cas–de–colite–
ischémique–obstructive.–Inversement,–
les–limites–lésionnelles–sont–souvent–
floues–et–les–zones–de–nécrose–alternent–
avec–des–zones–saines–en–cas–de–colite–
ischémique–non–obstructives.–Histolo- giquement,–la–muqueuse–est–en–nécrose–
de–coagulation.–Cette–nécrose–dépasse–
la–muscularis mucosæ,–atteint–la–sous- muqueuse–et–la–musculeuse–dans–les–
zones–gangréneuses.–Dans–les–colites–
ischémiques–gangréneuses–obstruc- tives,– les– lésions– vasculaires– intra- murales–sont–souvent–retrouvées–avec–
présence– de– thrombi– fibrino-cruo- riques–dans–les–capillaires–et–les–vei- nules.–L’évolution–spontanée–de–cette–
nécrose–se–fait–vers–la–chute–d’escarre–
et–l’apparition–d’ulcérations–creusantes–
susceptibles–de–se–surinfecter.
Colite ischémique chronique
L’ischémie–provoque–des–ulcérations–aiguës–de–la–muqueuse–dont–l’évolution–
spontanée–se–fait–vers–la–constitution–
de–bandes–fibreuses–disséquant–la–mus- culeuse.–À–ces–lésions–s’associent–sou- vent–des–lésions–vasculaires–(endartérite,–
thromboses–veineuses–et–artérielles),–
un– infiltrat– inflammatoire– sous- muqueux– et– la– présence– de– macro- phages–chargés–d’hémosidérine.–Les–
sténoses–constituent–une–complication–
classique–de–l’ischémie–colique–chro- nique.–Il–s’agit–dans–ce–cas–de–sténoses–
fibreuses–courtes–(10–à–15–cm),–régu- lières,– bien– que– parfois– ulcérées,– et–
concentriques.
Épidémiologie
La–colite–ischémique–est–caractérisée–
par–une–grande–hétérogénéité–clinique–
allant–de–la–forme–transitoire–pauci- symptomatique–à–la–forme–gangréneuse–
pouvant–engager–le–pronostic–vital.–Si–
les–formes–gangréneuses–constituent–
une–urgence–chirurgicale,–les–formes–
frustes–à–la–symptomatologie–peu–spé- cifique–ne–donnent–pas–systématique- ment– lieu– à– une– hospitalisation– et–
entraîne–donc–surement–une–sous-esti- mation–de–la–fréquence–de–cette–patho- logie.– L’épidémiologie– de– la– colite–
–ischémique–repose–en–grande–partie–
sur–l’étude–des–cas–hospitalisés–est–de–
ce–fait–faussée–par–un–biais–de–recrute- ment.–La–majorité–des–auteurs–s’accorde–
néanmoins–à–dire–que–la–colite–isché- mique–constitue–l’atteinte–vasculaire–
digestive–la–plus–fréquente–(50–à–60–%–
des–ischémies–digestives)–et–la–deu- xième–cause–d’hémorragie–digestive–
basse–(10–à–20–%–des–cas–selon–les–études)–
après–les–saignements–d’origine–diver- ticulaire–[5].–La–CI–atteint–les–deux–sexes–
mais–touche–plus–souvent–les–femmes–
avec–un–sex–ratio–estimé–entre–1/2–et–
2/3–et–plus–fréquemment–les–personnes–
âgées– de– plus– de–60– ans– (moyenne–
d’âge–des–patients–comprise–entre–60–et–
75–ans)–[5,–6]–et–au–cours–syndrome–de–
l’intestin–irritable–ou–un–risque–relatif–
de–7,5–a–été–rapporté–[6].–Concernant–sa–
fréquence–de–survenue,–les–quelques–
études–épidémiologiques–descriptives–
réalisées– rapportent– une– incidence–
comprise–entre–5–et–45–cas–pour–100–000–
années-personnes– [5,–6].– Un– travail–
récent–de–la–Mayo–Clinic–rapporte–une–
augmentation–de–cette–incidence–en–
population–générale,–qui–serait–passée–
de–6,1– cas– pour–100–000– années-–
GASTROENTÉROLOGIE ET COLOPROCTOLOGIE personnes–dans–les–années–1976-1980–
à–22,9–pour–la–période–2005-2009–[7].–Il–
existe–un–lien–épidémiologique–fort–
entre– les– colites– ischémiques– et– les–
autres–pathologies–cardiovasculaires–
avec–un–odd–ratio–à–2,6–pour–les–patho- logies–coronariennes–et–7,9–pour–les–
artériopathies–périphériques–[7].
Les–colites–ischémiques–sont–associées–
à– mortalité– hospitalière– non– négli- geable–de–11,5–%–dans–l’étude–en–popu- lation–générale–de–la–Mayo–Clinic–et–
cette– mortalité– était– associée– de–
manière–indépendante–à–l’âge–supé- rieur– à–40– ans,– au– sexe– masculin,– à–
l’ischémie–concomitante–du–grêle,–aux–
formes–coliques–droites–et–aux–broncho- pneumopathies–chroniques–obstruc- tives–[7].–Un–doublement–de–la–morta- lité–et–un–risque–de–chirurgie–multiplié–
par–5–ont–également–été–rattachés–à–la–
localisation–droite–des–lésions–coliques–
[8,–9].
Formes cliniques
L’enjeu–pour–le–clinicien–est–double,–il–
s’agit–d’une–part–de–diagnostiquer–les–
colites–ischémiques–transitoires–qui–
nécessitent–souvent–une–démarche–dia- gnostique–complexe–et–d’autre–part–de–
reconnaître–la–sévérité–des–formes–gan- gréneuses–dont–la–prise–en–charge–thé- rapeutique–conditionne–le–pronostic.
Colite ischémique non gangréneuse
Les–colites–ischémiques–transitoires–
représentent–80–à–85–%–des–CI–[5,–7].–
Elles–surviennent–le–plus–souvent–bru- talement,– sans– prodromes,– chez– un–
patient–ambulatoire.–Les–symptômes–
ne– sont– pas– pathognomoniques– et–
varient–en–fonction–de–la–sévérité–des–
lésions.–Classiquement,–le–diagnostic–
clinique–repose–sur–la–triade–«–Douleur–
––Diarrhée–––Rectorragies–».–Ces–symp- tômes–sont–effectivement–retrouvés–
dans–environ–90,–60,–et–90–%–des–cas–
respectivement,–mais–la–triade–complète–
n’est– présente– que– chez–40–%– des–
patients–[6,–7].–Ces–symptômes–peuvent–
être–associés–à–une–fébricule,–des–nau- sées,–voire–un–syndrome–subocclusif.–
Les–rectorragies–sont–le–plus–souvent–
modérées,–sans–déglobulisation–asso- ciée–et–ne–nécessitent–pas–de–transfu- sion.–L’examen–clinique–est–pauvre–et–
retrouve–en–général–un–météorisme–
abdominal,– parfois– associé– à– une–
défense–localisée.
Colite ischémique gangréneuse
La– colite– ischémique– gangréneuse–représente–15–à–20–%–de–l’ensemble–des–
CI.–Elle–survient–soit–dans–le–côlon–droit–
par–atteinte–de–l’AMS–ou–dans–les–autres–
situations,– le– plus– souvent– chez– un–
patient–de–plus–de–60–ans–présentant–
des–facteurs–de–risque–cardio-vasculaires,–
en–postopératoire–de–chirurgie–de–l’aorte–
abdominale.–Les–études–les–plus–récentes–
estiment–entre–1–et–3–%–l’incidence–des–
CI–dans–les–suites–de–la–chirurgie–des–
anévrismes–de–l’aorte–abdominale.–La–
–survenue–d’une–CI–en–postopératoire–
semble–associée–aux–ruptures–d’ané- vrisme,–à–l’existence–d’une–insuffisance–
rénale–préopératoire–et–à–la–durée–de–la–
chirurgie.–Une–colite–ischémique–est–
possible–quel–que–soit–le–type–de–chirur- gie–(laparotomie–ou–pose–de–prothèse–
endovasculaire)–[10].
Le–tableau–clinique–correspondant–à–ces–
formes–gangréneuses–est–le–plus–sou- vent– franc,– associant– des– douleurs–
abdominales–intenses,–une–instabilité–
hémodynamique–et–une–diarrhée–san- glante.–La–palpation–retrouve–une–dou- leur–abdominale–diffuse,–une–défense–
localisée–ou–généralisée–et–l’ausculta- tion–une–disparition–des–bruits–hydro- aériques.–L’existence–d’un–syndrome–
péritonéal,–d’une–tachycardie–ou–d’une–
hyponatrémie,–doit–faire–craindre–ce–
diagnostic.
Dans–les–suites–opératoires,–la–colite–
ischémique–gangréneuse–peut–s’instal- ler–d’emblée–ou–de–façon–retardée.–Dans–
une– étude– portant– sur–88– patients–
–opérés–de–l’aorte,–une–coloscopie–a–été–
réalisée–systématiquement–dans–les–
24–heures–suivant–la–chirurgie–pour–
chaque–patient.–Une–colite–ischémique–
non–grave–(i.e.–œdémateuse–ou–ulcérée)–
a–été–mise–en–évidence–chez–18–patients–
et–une–colite–ischémique–nécrotique–a–
été–retrouvée–chez–10–patients.–Deux–
des–18–patients–présentant–initiale- ment–des–lésions–ischémiques–légères–
à–modérées–ont–secondairement–déve- loppé–une–nécrose–colique–sévère–[11].
Colite ischémique chronique
L’évolution– des– colites– ischémiques–aiguës–en–colites–ischémiques–chro- niques–sténosantes–semble–rare–en–pra- tique– courante,– bien– que– les– séries–
anciennes–aient–rapporté–la–survenue–
de–telles–complications–dans–10–à–20–%–
des– cas– [12].– Les– sténoses– coliques–
peuvent– être– asymptomatiques– ou–
générer–des–manifestations–cliniques–
à–distance–d’une–CI–transitoire,–parfois–
passée–inaperçue–[4].–Le–tableau–cli- nique–est–constitué–de–troubles–du–tran- sit–avec–émission–de–selles–afécales,–
liquides,–voire–purulentes–parfois–asso- ciés–à–des–rectorragies–persistantes.–Il–
existe–souvent–des–douleurs–abdomi- nales–à–type–de–coliques,–associées–à–un–
ballonnement,–parfois–un–syndrome–
subocclusif.–L’évolution–peut–se–faire–
vers– l’aggravation– des– symptômes,–
nécessitant–une–prise–en–charge–chirur- gicale.–Parfois,–les–lésions–se–stabilisent–;–
elles–régressent–plus–rarement–[12].
Diagnostic positif
Le–diagnostic–positif–de–colite–isché- mique–repose–actuellement–exclusive- ment–sur–des–explorations–morpholo- giques.– En– effet,– aucun– marqueur–
biologique–n’est–spécifique–de–l’isché- mie–colique.–Les–patients–présentent–
généralement–(60–à–80–%–des–cas)–une–
hyperleucocytose–modérée–associée–à–
une–augmentation–aspécifique–de–la–
lactate–déshydrogénase–et–de–la–créati- nine–phospho-kinase.–Le–taux–plasma- tique–de–lactates–est–un–marqueur–par- fois–utilisé.–Cependant,–l’élévation–du–
taux–de–lactates–n’est–pas–spécifique–du–
côlon–et–le–métabolisme–hépatique–des–
lactates–provenant–du–tube–digestif–
permet–souvent–de–maintenir–initiale- ment–un–taux–de–lactates–normal–en–cas–
d’ischémie–colique–modérée.–L’élévation–
du–taux–de–lactates–n’est–donc–ni–un–
marqueur–sensible–ni–un–marqueur–
spécifique–de–l’ischémie–colique.–Dans–
les–formes–gangréneuses–peuvent–sur- venir–des–perturbations–de–l’équilibre–
acido-basique–(acidose–métabolique)–
et–une–insuffisance–rénale–aiguë.
La coloscopie
Elle–est–devenue–l’examen–de–référence–
pour– le– diagnostic– positif– de– colite–
ischémique–et–pour–le–diagnostic–diffé- rentiel,–car–elle–permet–d’une–part–la–
visualisation–de–lésions–muqueuses–
modérées,–et–d’autre–part–la–réalisation–
de–biopsies.–Elle–doit–être–réalisée–avec–
prudence–en–limitant–l’insufflation–car–
une–pression–intraluminale–supérieure–
à–30–mmHg–pourrait–théoriquement–
diminuer–le–flux–sanguin–colique–et–
participer–à–l’aggravation–des–lésions.–
Classiquement,–il–est–admis–qu’il–n’existe–
pas–de–signe–endoscopique–pathogno- monique–de–colite–ischémique.–Le–dia- gnostic– repose– le– plus– souvent– sur–
l’association–d’un–contexte–clinique–
évocateur,–de–lésions–muqueuses–et–
d’une–histologie–compatible–[14].–La–
coloscopie–doit–être–réalisée–précoce- ment–en–raison–du–caractère–rapide- ment–réversible–de–certaines–lésions.–
Les– lésions– endoscopiques– segmen- taires–à–limites–nettes–et–rapidement–
évolutives–sont–évocatrices–d’une–ori- gine–ischémique.–La–fréquence–des–loca- lisations– décroît– du– rectum– vers– le–
cæcum–:–75–%– intéressent– le– côlon–
gauche–et–le–rectosigmoïde,–15–%–envi- ron–le–côlon–transverse–et–10–%–le–côlon–
droit.–Trois–stades–endoscopiques–ini- tiaux–ont–été–décrits–(Fig.–1)–:–a)–stade–1–:–
œdème–et–érythème–de–la–muqueuse–;–
b)–stade–2–:–ulcérations–non–nécrotiques,–
reposant–sur–une–muqueuse–œdéma- tiée–;–c)–stade–3–:–nécrose–extensive–avec–
aspect–gris-noir–du–côlon.–La–constata- tion–de–lésions–de–stade–3–doit–faire–
stopper–l’examen.–Si–la–nécrose–est–de–
petite–taille–et–qu’il–n’existe–pas–d’indi- cation–chirurgicale,–l’endoscopie–doit–
être–répétée–2–à–3–jours–après–pour–juger–
de–l’évolutivité–des–lésions.–Les–lésions–
évoluent–en–3–stades–évolutifs–:–a)–la–
phase–aiguë–dure–environ–24–heures–
avec–une–muqueuse–alternant–entre–
des–plages–blanchâtres–avec–perte–du–
lacis–vasculaire–et–des–plages–érythé- mateuses–et–œdématiées,–b)–la–phase–
subaiguë–dure–environ–48–heures–pen- dant–lesquelles–les–plages–érythéma- teuses– fusionnent– tandis– qu’appa- raissent– de– petites– érosions– et– des–
plaques–purpuriques,–et–c)–la–phase–
chronique–au–cours–de–laquelle–les–ulcé- rations– deviennent– extensives– et–
confluentes,–parfois–nécrotiques.–À–ces–
lésions–classiques,–il–faut–ajouter–l’as- pect–en–bande–inflammatoire–linéaire–
(ou–Colonic Single Stripe Sign)–[14].–Cette–
bande–inflammatoire–siège–sur–le–bord–
mésentérique–du–côlon–et–mesure–le–
plus–souvent–au–moins–5–cm–de–long–
avec–une–largeur–comprise–entre–5–mm–
et–une–hémi-circonférence–et–corres- pond–à–une–forme–mineure–de–CI–asso- ciée–à–une–durée–d’hospitalisation,–un–
taux–de–colectomie–et–un–taux–de–mor- talité–inférieurs–aux–formes–plus–éten- dues–[14].
Lorsque–la–colite–ischémique–évolue–
vers–la–chronicité,–la–muqueuse–s’amin- cit,–s’atrophie–et–disparaît–par–endroits–
au–profit–d’un–tissu–fibreux.–Cette–évo- lution–fibrosante–peut–parfois–se–com- pliquer–d’une–sténose.–Dans–ce–cas,–la–
coloscopie– met– en– évidence– une–
–sténose–régulière–concentrique–endos- copiquement–non–suspecte,–sur–une–
muqueuse–pâle–et–peu–vascularisée,–
parfois–ulcérée–[12].
L’examen
tomodensitométrique avec injection de produit de contraste
Le–scanner–injecté–est–une–modalité–
diagnostique–très–utilisée–en–pratique–
clinique–quotidienne.–Il–est–devenu–fré- quent–que–l’endoscopie–ne–soit–utilisée–
que–pour–confirmer–une–image–scano- graphique–suspecte–d’ischémie–colique.–
Le–scanner–injecté–présente–une–sémio- logie–qui–repose–sur–la–mise–en–évidence–
d’images– coliques– en– cible– ou– en–
cocarde–avec–un–double–halo–[16-18]–
(Fig.–2).–Cet–aspect–d’épaississement–
pariétal–souvent–inférieur–à–1–cm–est–
expliqué– par– l’hyperdensité– de– la–
muqueuse– et– de– la– musculeuse– qui–
contraste–avec–l’œdème–sous-muqueux–
[16].–On–note–fréquemment–un–signal–
inflammatoire–dans–la–graisse–périco- lique.–La–cinétique–de–prise–de–contraste–
de–la–paroi–colique–renseigne–égale-
ment–sur–sa–viabilité–et–la–sévérité–de–
l’atteinte–peut–être–appréciée–par–la–
présence–d’une–pneumatose–pariétale,–
d’une–aéroportie–ou–encore–d’un–épan- chement–péritonéal–liquidien–ou–d’un–
pneumopéritoine–qui–signe–la–perfora- tion.–Le–scanner–apprécie–également–la–
longueur–et–la–localisation–de–l’atteinte–
repérable–par–les–signes–pariétaux–et–la–
perte–des–haustrations.–Si–la–sensibilité–
du–scanner–est–excellente,–sa–spécificité–
est–médiocre–hors–d’un–contexte–évoca- teur–[16,–17].–De–plus,–il–ne–permet–pas–
toujours– l’identification– des– causes–
occlusives,–notamment–lorsque–l’occlu- sion–intervient–en–distalité–sur–les–vais- seaux–mésentériques–[17].
Diagnostic différentiel
Colite ischémique transitoire
L’aspect–endoscopique–des–CI–transi- toires–peut–également–faire–évoquer–une–colite–inflammatoire–(maladie–de–
Crohn–ou–rectocolite–hémorragique),–
une–colite–infectieuse,–une–colite–médi- camenteuse–ou–radique.–Le–diagnostic–
différentiel–repose–sur–l’interrogatoire,–
l’examen–clinique–et–la–coloscopie–avec–
biopsies–étagées–pour–examen–anato- mopathologique–et–bactériologique.
L’interrogatoire–permet–d’orienter–vers–
une–origine–ischémique–en–cas–de–fac- teurs–de–risque–cardio-vasculaires–ou–
d’antécédents–thrombo-emboliques–et–
en–l’absence–d’antécédent–personnel–
ou–familial–de–maladie–inflammatoire–
chronique–intestinale–(MICI),–de–voyage–
à–l’étranger,–d’antécédent–de–radiothé- rapie–locorégionale–ou–de–prise–médi- camenteuse–récente–(antibiothérapie,–
AINS,–chimiothérapie…).–L’examen–cli- nique–doit–rechercher–un–syndrome–
A B C
Figure 1 : Trois stades endoscopiques de colite ischémique. A. Stade 1 : œdème et érythème de la muqueuse ; B. Stade 2 : ulcérations non nécrotiques, reposant sur une muqueuse œdématiée ;
C. Stade 3 : nécrose extensive avec aspect gris-noir du côlon
GASTROENTÉROLOGIE ET COLOPROCTOLOGIE infectieux,–des–manifestations–extra-
digestives–(rhumatologiques,–dermato- logiques–ou–oculaires)–évocatrices–de–
MICI–et–des–signes–cliniques–orientant–
vers–une–origine–ischémique–(arythmie–
en–particulier).
L’examen–anatomopathologique–des–
biopsies–est–un–élément–clé–du–diagnos- tic–différentiel.–Il–permet–l’identifica- tion–de–lésions–plus–ou–moins–spéci- fiques–des–différents–types–d’atteinte–
colique–(Tableau–I)–et–de–préciser–le–
diagnostic–lorsqu’il–est–couplé–aux–ren- seignements–cliniques.
L’examen–anatomopathologique–doit–
nécessairement–être–complété–par–une–
analyse–bactériologique–des–biopsies.–
En–plus–des–bactéries–systématique- ment–recherchées–en–cas–de–diarrhée–
aiguë– (Salmonel la,– Shigel la,–
Campylobacter Jejuni,–Yersinia),–il–est–
nécessaire–de–rechercher–Escherichia coli– entéro-hémorragique– O157H7,–
Klebsiella oxytoca–et–Clostridium diffi- cile.–Des–colites–infectieuses–à–E. coli O157H7– ont– été– rapportées– après–
consommation–de–viande–de–bœuf–mal–
cuite,–de–lait–non–pasteurisé–ou–d’eau–
souillée.–Chez–l’adulte,–la–symptomato- logie–se–développe–3–à–4–jours–après–la–
contamination–avec–apparition–de–dou- leurs–abdominales–suivies–d’une–diar- rhée–aqueuse–puis–sanglante,–résolutive–
en–4–à–10–jours–[19].–L’aspect–endosco- pique–comme–l’examen–anatomopa- thologique–(signes–d’ischémie)–peuvent–
être–source–de–confusion–diagnostique–
et–justifient–la–réalisation–d’un–examen–
bactériologique–systématique–[20].–Les–
colites–à–K. oxytoca–surviennent–le–plus–
souvent– brutalement– entre– le– deu- xième–et–le–huitième–jour–d’un–traite- ment– antibiotique– (pénicillines,–
céphalosporines,– macrolides)– avec–
apparition–d’une–diarrhée–hémorra- gique–avec–un–aspect–endoscopique–
compatible–avec–une–CI–(œdème,–plages–
purpuriques,– érosions– muqueuses).–
L’évolution–est–le–plus–souvent–très–rapi- dement–favorable–dès–l’arrêt–du–traite-
ment–antibiotique.–Enfin,–les–colites–à–
C. difficile,–favorisées–par–une–antibio- thérapie,–une–chirurgie–ou–une–chimio- thérapie–récente,–peuvent–dans––certains–
cas–(souches–virulentes)–provoquer–une–
diarrhée– sanglante.– La– surinfection–
d’une– colite– ischémique– n’est– pas–
exceptionnelle–il–convient–dans–ce–cas–
de–rechercher–C. Difficile–de–principe–
[21].
Figure 2. Aspect scanographique (coupe réalisée après injection de produit de contraste) objectivant une colite ischémique gauche avec signe du halo (flèche)
Tableau I. Apport de l’anatomopathologie au diagnostic différentiel des colites ischémiques Pathologie
Colite–ischémique
Desquamation–et–nécrose–muqueuses Atrophie–épithéliale–en–aire
Hémorragies–au–niveau–de–la–lamina–propria Macrophages–chargés–d’hémosidérine Thrombi–fibrineux
Colite–infectieuse
Infiltrat–neutrophilique Abcès–cryptiques
Absence–de–plasmocytose–basale Architecture–des–cryptes–préservée Érosions–muqueuses,–œdème–muqueux
Maladie–de–Crohn
Infiltrat–inflammatoire–en–aire Infiltrat–histiocytaire
Inflammation–sous-muqueuse Microscopic–skip–areas Abcès–cryptiques Granulomes–épithélioïdes
Rectocolite–hémorragique
Infiltrat–inflammatoire–muqueux–diffus Plasmocytose–basale
Abcès–cryptiques Distorsion–des–cryptes
Diminution–de–la–densité–cryptique Forte–déplétion–en–mucus
Surface–muqueuse–villeuse
Colite–radique
Hyalinisation–de–la–lamina–propria Fibrose–sous-muqueuse
Ectasies–vasculaires
Nécrose–fibrinoïde–des–petits–vaisseaux
Enquête étiologique
Cette–enquête–ne–doit–être–entreprise–
qu’une–fois–le–diagnostic–de–certitude–
acquis.
La–classification–la–plus–fréquemment–
utilisée–pour–les–colites–ischémiques–
distingue–les–colites–ischémiques–occlu- sives–(thrombose–ou–embole–vasculaire)–
et–les–CI–non–occlusives,–plus–fréquentes–
(Tableau–II).–Les–étiologies–de–colites–
ischémiques–sont–très–nombreuses–et–
s’additionnent–souvent–chez–un–même–
patient.–Compte–tenu–de–la–multiplicité–
des– étiologies– rapportées– de– CI,– la–
recherche–systématique–de–toutes–ces–
conditions–prédisposantes–n’est–pas–
réalisable–en–routine–(Tableau–II).
À–l’exception–de–CI–gangréneuses–sur- venant–dans–les–suites–d’une–chirurgie–
de–l’aorte–abdominale,–le–diagnostic–
étiologique–est–souvent–difficile–et–il–
repose–d’abord–sur–un–interrogatoire–
précis–à–la–recherche–de–facteurs–de–
risques– cardiovasculaires,– d’antécé- dents–thrombo-emboliques–ou–isché- miques–et–de–prises–médicamenteuses–
récentes,–puis–sur–un–examen–clinique–
complet–incluant–une–auscultation–car- diaque–à–la–recherche–d’une–arythmie.–
L’absence–de–signe–clinique–ou–d’anté- cédent–évoquant–une–origine–cardiolo- gique–ne–permet–cependant–pas–d’ex- clure–une–cardiopathie.–Par–ailleurs,–
bien–que–de–nombreux–médicaments–
aient–été–impliqués–dans–la–survenue–
de– colites– ischémiques– (Tableau– II)–
l’imputabilité–de–la–CI–à–un–médica- ment–est–le–plus–souvent–insuffisante–
pour–affirmer–un–lien–causal–et–la–notion–
de–prise–médicamenteuse–ne–dispense–
pas–de–la–réalisation–d’un–bilan–étiolo- gique–exhaustif.–Les–niveaux–de–preuve–
sont–en–effet–très–variables–à–l’excep- tion–des–anti-inflammatoires–non–sté- roïdiens–(AINS)–et–des–œstro-progesta- tifs.– Pour– les– AINS,– une– association–
significative–avec–un–odds–ratio–à–5,9–
(2,5-14,0)–entre–la–consommation–d’AINS–
et–la–survenue–de–colite–ischémique–
chez–les–sujets–de–plus–de–60–ans–a–été–
rapportée–[22].–L’association–entre–la–
survenue–de–colite–ischémique–et–la–
prise–d’œstro-progestatifs–est–également–
supporté–par–un–odds–ratio–de–6–[12].
Certaines–circonstances–très–particu- lières–permettent–d’éviter–une–enquête–
étiologique– longue– et– coûteuse.– On–
reconnaît– dans– cette– catégorie– les–
colites–ischémiques–postcoloscopie–et–
celles–faisant–suite–à–un–effort–physique–
prolongé–ou–à–une–prise–de–cocaïne.
Les–colites–ischémiques–secondaires–à–
une–coloscopie–semblent–être–liées–à–
une–insufflation–excessive–capable–par–
hyperpression–de–réduire–le–flux–san- guin–colique–pariétal.–Elles–semblent–
survenir–chez–des–sujets–jeunes,–sans–
antécédents–cardio-vasculaires,–souvent–
chez–des–femmes,–et–elles–sont–d’évolu- tion–rapidement–favorable–[23,–24].
Lors–d’un–effort–physique–prolongé,–il–
existe–une–redistribution–vasculaire–
aux–dépens–de–la–vascularisation–du–
cadre–colique–et–au–profit–de–la–vascu- larisation–musculaire.–Par–ailleurs,–il–
existe–une–sécrétion–physiologique–de–
catécholamines–à–l’origine–d’une–vaso- constriction–splanchnique.–Ces–deux–
mécanismes–sont–susceptibles–d’expli- quer–la–survenue–de–colites–ischémiques–
parfois–sévères–chez–certains–jeunes–
patients–à–l’issue–d’un–effort–physique–
prolongé,–en–l’absence–de–facteur–de–
risque–cardio-vasculaire–ou–de–throm- bophilie–associée–[25].–Dans–ce–contexte–
évocateur,– l’imputabilité– de– la– CI– à–
l’effort–physique–prolongé–est–suffi- samment–forte–pour–dispenser–d’un–
bilan–étiologique–exhaustif.
De–même,–la–cocaïne–est–une–substance–
vaso-active–susceptible–d’induire–une–
CI–via–deux–mécanismes–:–une–action–
vasoconstrictrice–d’une–part,–et–l’induc- tion–d’un–état–prothrombotique–via–la–
stimulation–de–l’activation–plaquet- taire–d’autre–part.–La–consommation–de–
cocaïne–est–une–cause–rare–de–CI,–mais–
lorsque–la–notion–de–consommation–de–
cocaïne–est–retrouvée,–l’imputabilité–de–
la–CI–à–la–cocaïne–est–suffisamment–forte–
pour–dispenser–également–le–clinicien–
d’un–bilan–étiologique–exhaustif–surtout–
si–la–dernière–prise–de–cocaïne–a–moins–
de–3–jours–[26].–L’examen–du–côlon–peut–
mettre–en–évidence–la–coexistence–de–
lésions–d’âges–différents–(lésions–aiguës–
et–plus–anciennes).–Leur–évolution–est–
le–plus–souvent–favorable–mais,–en–cas–
de–prise–en–charge–chirurgicale,–la–mor- talité–est–proche–de–50–%–[27].
En– dehors– de– ces– circonstances,– un–
bilan–étiologique–doit–être–effectué–et–
comprendra–un–bilan–cardiologique–à–
la–recherche–d’une–cardiopathie–embo- ligène,–un–bilan–de–thrombophilie,–voire–
une–exploration–des–vaisseaux–mésen- tériques–en–fonction–de–l’âge–du–patient–
et–de–la–situation–clinique–(Figs–3–et–4).
Les explorations cardiologiques
Ni–l’absence–d’élément–anamnestique–en–faveur–d’une–cardiopathie–ni–l’ab- Tableau II. Principales causes de colites ischémiques
Causes occlusives Causes non occlusives
Occlusions des gros vaisseaux Bas débit
Traumatismes–abdominaux Choc–hypovolémique,–cardiogénique Thromboses–et–embolies–des–artères–
mésentériques–:
–– –embolies–artérielles–(troubles–du–rythme,–
rétrécissement–mitral,–CIV),–embolie–
cholestérolique,–ligature–de–l’AMI,–
anévrysme–et–reconstruction–aortique,–
aortographie,–dissection–aortique,–
thrombose–veineuse–mésentérique–;
–– –hypercoagulabilité,–cirrhose,–pancréatite–
aiguë,–sepsis–intra-abdominal
Choc–septique,–anaphylactique Insuffisance–cardiaque,–déshydratation
Occlusions des petits vaisseaux Médicaments : Vascularites–:
–– –périartérite–noueuse,–Horton,–lupus,–
collagénoses,–Takayasu,–dermatomyosite,–
maladie–de–Behcet,–granulomatose,–
purpura–rhumatoïde,–amylose,–diabète,–
séquelles–de–radiothérapie,–syndrome–
hémolytique–et–urémique
Antihypertenseur,–vasopressine,–danazol,–
œstroprogestatifs,–flutamine,–interféron–
alpha,–AINS,–pénicilline,–diurétiques,–
digitaliques,–neuroleptiques,–préparations–
coliques,–phényléphrine,–sumatriptan,–
alosétron,–tégaserod Obstruction–colique–:
–– –cancer,–volvulus,–sténose,–fécalome,–
invagination,–syndrome–d’Ogilvie
Effort physique prolongé
Maladies hématologiques :–drépanocytose,–
déficit–en–protéine–C–et–S,–déficit–en–anti- thrombine–III,–syndrome–myéloprolifératif,–
mutation–JAK–2,–CIVD,–polyglobulies–
primitives–ou–secondaires,–hémoglobinurie–
nocturne–paroxystique
Cocaïne
Crise–d’asthme
Cytopathie–mitochondriales
GASTROENTÉROLOGIE ET COLOPROCTOLOGIE sence–de–trouble–du–rythme–sur–un–élec-
trocardiogramme–(ECG)–ne–permettent–
d’exclure–l’existence–d’une–cardiopa- thie–emboligène.–En–effet,–il–a–été–mon- tré–en–2003,–sur–une–série–de–60–patients–
ayant–présenté–une–colite–ischémique–
transitoire,–que–la–réalisation–d’un–ECG–
ne–permettait–d’identifier–que–28–%–des–
cardiopathies–emboligènes.–Le–bilan–
cardiologique–doit–donc–comprendre–
un–ECG,–une–échocardiographie–trans- thoracique–(ETT)–et–un–Holter-ECG.–La–
réalisation– de– ce– bilan– permet– de–
mettre–en–évidence–une–cardiopathie–
emboligène– chez– environ–1/3– des–
patients–et–permettra–l’instauration–
d’un–traitement–anticoagulant–ou–anti- arythmique–pour–respectivement–32–%–
et–25–%–des–patients–dans–les–suites–
d’une–CI–transitoire–[28,–29].
Le bilan de thrombophilie
La–survenue–d’une–colite–ischémique,–
chez–un–sujet–jeune–sans–facteur–de–
risque–cardio-vasculaire–ni–antécédent–
thrombo-embolique–personnel,–peut–
être–révélatrice–d’une–affection–héma- tologique–prothrombotique,–y–compris–
lorsqu’un–facteur–médicamenteux–est–
suspecté–[30-32].–L’identification–d’une–
thrombophilie–chez–un–patient–pré- sente–un–intérêt–thérapeutique–majeur–
car–elle–peut–permettre–l’instauration–
d’un– traitement– préventif– par– anti- coagulants–avec–un–impact–positif–sur–
la–morbi-mortalité.–Les–thrombophilies–
sont–le–plus–souvent–des–déficits–en–
anticoagulants–naturels–(protéine–S,–
Interrogatoire et anamnèse
Pathologie emboligène connue
Cause « potentielle » médicamenteuse
Enquête cardio-vasculaire – ECG et Holter rythmique – ETT ± ETO
– ± ETO
– ± écho-Doppler vx mésentériques Chirurgie aortique
Absence de cause « potentielle » médicamenteuse
Absence de cause « potentielle » médicamenteuse
Revoir le traitement de la cardiopathie
STOP investigations Pas de pathologie emboligène connue
Stop Choc et défaillance
circulatoire
Selon le contexte : – récidive de CI – comorbidités
Figure 4. Exploration d’une colite ischémique certaine chez un patient de plus de 50 ans Colite ischémique certaine
Interrogatoire et anamnèse Cause « potentielle »
médicamenteuse
Interrogatoire négatif
Enquête hématologique – protéines C et S - AT iii – facteurs V et VII
– Sd des antiphospholipides – Sd myéloprolifératif, JAK2, etc.
Enquête cardio-vasculaire – évaluation du tabagisme – bilan lipidique et glycémique – ECG et Holter rythmique – ETT ± ETO
Cocaïne
Si surdosage évident STOP investigations
Interrompre par prudence
Sport intensif Stop Choc et défaillance
circulatoire
Figure 3. Exploration d’une colite ischémique certaine chez un patient de moins de 50 ans
protéine– C,– antithrombine)– ou– des–
mutations–constitutionnelles–touchant–
les–gènes–codant–les–facteurs–de–coagu- lation–tels–que–le–facteur–V–ou–le–facteur–
II.–Pour–la–pratique,–il–est–important–de–
noter–que–la–recherche–d’un–déficit–en–
protéine–S–ou–en–protéine–C–est–affectée–
par–les–traitements–par–antagonistes–de–
la–vitamine–K–et–que–la–recherche–d’un–
déficit–en–antithrombine–est–perturbée–
en–cas–d’héparinothérapie.–Par–ailleurs,–
la–recherche–de–la–mutation–du–gène–
codant– le– facteur– V– Leiden– et– de– la–
mutation–20210G>A–du–gène–codant–le–
facteur–II–nécessitent–un–consentement–
écrit–signé–des–patients.
Exploration des vaisseaux mésentériques
L’exploration–des–vaisseaux–mésenté- riques–par–angiographie–digestive–ou–
écho-Doppler–abdominal–n’est–actuel- lement–pas–préconisée–en–première–
intention–dans–le–bilan–étiologique–des–
colites–ischémiques.–Il–semble–légitime–
de– réserver– ces– explorations– aux–
patients–présentant–une–récidive.–Dans–
ce– cas,– un– écho-Doppler– abdominal–
sera–réalisé–en–priorité–du–fait–de–son–
caractère–non–invasif.–L’angiographie–
conserve,–elle,–un–intérêt–en–cas–d’isché- mie– mésentérique– aiguë– avec– une–
atteinte–colique–droite–pour–rechercher–
une–ischémie–mésentérique–supérieure–
associée–qui–relèverait–de–mesures–thé- rapeutiques–spécifiques.
Prise en charge thérapeutique
Le–traitement–des–CI–varie–en–fonction–
de–la–gravité–du–tableau–clinique–et–de–
l’étiologie–de–la–maladie.
Colites ischémiques transitoires
Une–fois–le–diagnostic–posé,–les–colites–ischémiques–non–graves–ne–justifient–
pas–nécessairement–une–hospitalisa- tion.–Leur–traitement–est–essentielle- ment–symptomatique–et–repose–sur–la–
prescription–d’antalgique–associée–si–
besoin–à–la–mise–au–repos–du–tube–diges- tif–et–à–la–correction–des–troubles–hydro- électrolytiques.–La–prescription–d’anti- biotiques–n’est–pas–recommandée–dans–
les–formes–non–compliquées–[32].–En–
dehors– des– CI– iatrogènes– pour– les- quelles–il–convient–d’interrompre–le–
médicament–impliqué,–il–n’existe–pas–
de–traitement–spécifique–pour–les–CI–à–
la–phase–aiguë.–À–distance,–l’équilibra- tion–du–traitement–anti-arythmique–ou–
l’instauration–d’un–traitement–anti- coagulant–pourront–prévenir–la–récidive–
en–cas–de–CI–secondaire–à–une–cardio- pathie–emboligène–ou–à–une–thrombo- philie.
Colites ischémiques gangréneuses
En–présence–de–signes–cliniques–de–gra- vité–tels–qu’un–syndrome–péritonéal,–un–état–de–choc–ou–une–hémorragie–
digestive–massive,–la–prise–en–charge–
chirurgicale–s’impose–en–urgence.–En–
dehors–de–ces–indications,–l’indication–
chirurgicale– repose– sur– des– critères–
endoscopiques–et–notamment–l’exis- tence– de– lésions– endoscopiques– de–
stade–3–ou–de–stade–2–associés–à–une–
défaillance–d’organe–ou–encore–face–à–
des–signes–de–gravité–scanographiques–
pour–certains–[33,–34].–En–présence–de–
signes–cliniques–et–endoscopiques–de–
gravité–intermédiaire,–la–prise–en–charge–
nécessite–une–surveillance–rapprochée–
et–toute–aggravation–clinique–ou–biolo- gique– nécessitera– une– intervention–
[34].–La–nécrose–n’atteignant–pas–systé- matiquement–la–séreuse,–notamment–
en–cas–de–colite–ischémique–gangré- neuse–non–obstructive,–le–temps–explo- ratoire–de–l’intervention–peut–nécessi- ter– la– réalisation– d’une– coloscopie–
peropératoire.–Une–résection–exhaus- tive–de–toutes–les–zones–ischémiées–doit–
ensuite–être–réalisée–et–la–confection–
d’une–stomie–temporaire–est–systéma- tique.–Même–avec–ce–type–d’approche,–
la–mortalité–des–formes–sévères–(stade–
3–ou–présence–d’une–défaillance–multi- viscérale)–reste–importante–et–dépasse–
les–50–%–alors–qu’elle–est–nulle–dans–les–
types–1–ou–2–[34].
Colites ischémiques chroniques
Pour–les–CI–chroniques–symptomatiques,–le–traitement–de–référence–repose–sur–
la–chirurgie–de–la–zone–sténosée–(colec- tomie– segmentaire).– Bien– que– non–
démontré,–l’intérêt–de–l’administration–
locale–ou–systémique–de–corticoïdes–et–
des–dilatations–pneumatiques–au–bal- lonnet–a–été–suggéré–[12].–De–même,–
une–étude–récente–suggère–l’intérêt–des–
prothèses–coliques–couvertes–dans–la–
prise–en–charge–des–sténoses–coliques–
ischémiques– symptomatiques– à– la–
phase–aiguë–de–l’occlusion–comme–un–
«–bridge–to–surgery–»–pour–permettre–
une–chirurgie–à–froid–dans–de–meil- leures–conditions–une–fois–l’obstacle–
levé–[35].
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5 5 Les Cinq points forts
La colite ischémique est une pathologie dont l’incidence est en augmentation.
Le diagnostic de colite ischémique repose sur la coloscopie et l’examen TDM injecté.
La gravité de la colite est appréciée par la clinique et l’aspect endoscopique.
Dans les formes non gangréneuses, c’est l’enquête étiologique qui prime.
Dans les formes gangréneuses, c’est la décision chirurgicale rapide qui importe.
Questions à choix unique
Question 1
La colite ischémique ambulatoire est :
❏
❏ A. une pathologie exclusive des sujets âgés
❏
❏ B. nécessite toujours une hospitalisation
❏
❏ C. n’est jamais associée à des cardiopathies emboligènes
❏
❏ D. nécessite un bilan d’hémostase soigneux chez un sujet jeune
❏
❏ E. ne récidive jamais
Question 2
L’examen TDM au cours de la colite ischémique :
❏
❏ A. n’est pas très sensible
❏
❏ B. est très spécifique
❏
❏ C. ne nécessite pas d’injection de produit de contraste
❏
❏ D. ne permet pas un diagnostic topographique des lésions
❏
❏ E. se caractérise par des signes pariétaux : épaississement et halo
Question 3
Le pronostic d’une forme gangréneuse de colite ischémique :
❏
❏ A. est bon si une revascularisation est effectuée dans les 48 premières heures
❏
❏ B. reste réservé (mortalité de 50 %) même après chirurgie
❏
❏ C. n’est pas lié à la sévérité endoscopique
❏
❏ D. n’est pas affecté par la précocité des décisions thérapeutiques
❏
❏ E. dépendent exclusivement de son étiologie
