Juillet 2011
Lettre aux professionnels de santé
Information importante de pharmacovigilance à l’attention des pharmaciens et anesthésistes-réanimateurs des établissements de santé
Attention : confusions graves entre Néosynéphrine AP-HP® et Prostigmine®
Chère Consoeur, Cher Confrère,
A la suite de plusieurs confusions entre les ampoules des spécialités NEOSYNEPHRINE AP-HP 5 mg/mL,
solution injectable (phényléphrine) et PROSTIGMINE® 0,5 mg/mL, solution injectable (néostigmine) ayant
conduit à des effets indésirables graves, nous souhaitons attirer votre attention sur la nécessité d’être
extrêmement vigilant lors de la sélection, la préparation et l’administration de ces médicaments.
Nous vous invitons également à prendre toutes les dispositions nécessaires pour garantir le bon usage
de ces spécialités, notamment au niveau des blocs opératoires (exemple : modification du rangement des médicaments, instauration d’une double vérification, utilisation d’armoire sécurisée…).
Par ailleurs, afin d’améliorer la sécurité d’emploi de ces spécialités, des mesures de minimisation du risque d’erreur médicamenteuse, concernant notamment l’étiquetage, sont en cours d’évaluation en collaboration avec l’Afssaps. Vous serez tenus informés des conclusions de cette évaluation.
Nous vous remercions d’informer tous vos collaborateurs concernés par l’usage de ces spécialités pharmaceutiques en diffusant largement cette information.
Nous vous rappelons que tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional de Pharmacovigilance dont vous dépendez (leurs coordonnées sont disponibles sur le site internet de l’Afssaps : http://www.afssaps.sante.fr ou dans le dictionnaire Vidal).
Pour toute information médico-pharmaceutique, vous pouvez joindre l’unité Affaires Médicales et Pharmacovigilance de l’Etablissement Pharmaceutique de l’AP-HP :
Téléphone : 01.46.69.90.63 / Télécopie : 01.46.69.15.29
Veuillez agréer, Chère Consœur, Cher Confrère, nos salutations les meilleures.
Dr Yvette BRASSEUR Dr Didier MORIAU
Médecin Affaires Médicales et Pharmacovigilance Pharmacien Responsable par intérim
