UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER
FACULTÉS DE MÉDECINE
ANNÉE 2019 2019 TOU3 1669
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
MÉDECINE SPÉCIALISÉE CLINIQUE Présentée et soutenue publiquement
par
Rebecca BILLETTE DE VILLEMEUR
le 20 Décembre 2019
Evaluation d’actions de prévention et promotion de la santé : analyse des actions financées par l’ARS Occitanie en 2018 dans le
cadre du FIR
Directeur de thèse : Pr Laurent MOLINIER
JURY
Monsieur le Professeur Alain GRAND Président
Monsieur le Professeur Laurent MOLINIER Assesseur
Monsieur le Professeur Laurent SCHMITT Assesseur
Madame le Docteur Hélène GRANDJEAN Assesseur
Monsieur le Docteur Ivan THEIS Suppléant
TABLEAU du PERSONNEL HOSPITALO-UNIVERSITAIRE des Facultés de Médecine de l’Université Toulouse III - Paul Sabatier
au 1
erseptembre 2019
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. CHAP Hugues Professeur Honoraire M. FREXINOS Jacques
Doyen Honoraire M. GUIRAUD-CHAUMEIL Bernard Professeur Honoraire Mme GENESTAL Michèle
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Yves Professeur Honoraire M. GERAUD Gilles
Doyen Honoraire M. PUEL Pierre Professeur Honoraire M. GHISOLFI Jacques
Doyen Honoraire M. ROUGE Daniel Professeur Honoraire M. GOUZI Jean-Louis
Doyen Honoraire M. VINEL Jean-Pierre Professeur Honoraire M. GUIRAUD CHAUMEIL Bernard
Professeur Honoraire M. ABBAL Michel Professeur Honoraire M. HOFF Jean
Professeur Honoraire M. ADER Jean-Louis Professeur Honoraire M. JOFFRE Francis
Professeur Honoraire M. ALBAREDE Jean-Louis Professeur Honoraire M. LACOMME Yves
Professeur Honoraire M. ARBUS Louis Professeur Honoraire M. LAGARRIGUE Jacques
Professeur Honoraire M. ARLET Jacques Professeur Honoraire Mme LARENG Marie-Blanche
Professeur Honoraire M. ARLET Philippe Professeur Honoraire M. LARENG Louis
Professeur Honoraire M. ARLET-SUAU Elisabeth Professeur Honoraire M. LAURENT Guy
Professeur Honoraire M. ARNE Jean-Louis Professeur Honoraire M. LAZORTHES Franck
Professeur Honoraire M. BARRET André Professeur Honoraire M. LAZORTHES Yves
Professeur Honoraire M. BARTHE Philippe Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Paul
Professeur Honoraire M. BAYARD Francis Professeur Honoraire M. MAGNAVAL Jean-François
Professeur Honoraire M. BOCCALON Henri Professeur Honoraire M. MANELFE Claude
Professeur Honoraire M. BONAFÉ Jean-Louis Professeur Honoraire M. MANSAT Michel
Professeur Honoraire M. BONEU Bernard Professeur Honoraire M. MASSIP Patrice
Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Jean-Paul Professeur Honoraire Mme MARTY Nicole
Professeur Honoraire M. BOUTAULT Franck Professeur Honoraire M. MAZIERES Bernard
Professeur Honoraire M. BUGAT Roland Professeur Honoraire M. MONROZIES Xavier
Professeur Honoraire M. CAHUZAC Jean-Philippe Professeur Honoraire M. MOSCOVICI Jacques
Professeur Honoraire M. CARATERO Claude Professeur Honoraire M. MURAT
Professeur Honoraire M. CARLES Pierre Professeur Honoraire M. OLIVES Jean-Pierre
Professeur Honoraire M. CARRIERE Jean-Paul Professeur Honoraire M. PASCAL Jean-Pierre
Professeur Honoraire M. CARTON Michel Professeur Honoraire M. PESSEY Jean-Jacques
Professeur Honoraire M. CATHALA Bernard Professeur Honoraire M. PLANTE Pierre
Professeur Honoraire M. CHABANON Gérard Professeur Honoraire M. PONTONNIER Georges
Professeur Honoraire M. CHAMONTIN Bernard Professeur Honoraire M. POURRAT Jacques
Professeur Honoraire M. CHAVOIN Jean-Pierre Professeur Honoraire M. PRADERE Bernard
Professeur Honoraire M. CLANET Michel Professeur Honoraire M. PRIS Jacques
Professeur Honoraire M. CONTE Jean Professeur Honoraire Mme PUEL Jacqueline
Professeur Honoraire M. COSTAGLIOLA Michel Professeur Honoraire M. PUEL Pierre
Professeur Honoraire M. COTONAT Jean Professeur Honoraire M. PUJOL Michel
Professeur Honoraire M. DABERNAT Henri Professeur Honoraire M. QUERLEU Denis
Professeur Honoraire M. DALOUS Antoine Professeur Honoraire M. RAILHAC Jean-Jacques
Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Nicolas Professeur Honoraire M. REGIS Henri
Professeur Honoraire M. DAVID Jean-Frédéric Professeur Honoraire M. REGNIER Claude
Professeur Honoraire M. DELSOL Georges Professeur Honoraire M. REME Jean-Michel
Professeur Honoraire Mme DELISLE Marie-Bernadette Professeur Honoraire M. ROCHE Henri
Professeur Honoraire Mme DIDIER Jacqueline Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Pierre
Professeur Honoraire M. DUCOS Jean Professeur Honoraire M. ROLLAND Michel
Professeur Honoraire M. DUFFAUT Michel Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Christian
Professeur Honoraire M. DUPRE M. Professeur Honoraire M. RUMEAU Jean-Louis
Professeur Honoraire M. DURAND Dominique Professeur Honoraire M. SALVADOR Michel
Professeur Honoraire associé M. DUTAU Guy Professeur Honoraire M. SALVAYRE Robert
Professeur Honoraire M. ESCANDE Michel Professeur Honoraire M. SARRAMON Jean-Pierre
Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Henri Professeur Honoraire M. SIMON Jacques
Professeur Honoraire M. ESCOURROU Jean Professeur Honoraire M. SUC Jean-Michel
Professeur Honoraire M. ESQUERRE J.P. Professeur Honoraire M. THOUVENOT Jean-Paul
Professeur Honoraire M. FABIÉ Michel Professeur Honoraire M. TKACZUK Jean
Professeur Honoraire M. FABRE Jean Professeur Honoraire M. TREMOULET Michel
Professeur Honoraire M. FOURNIAL Gérard Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Pierre
Professeur Honoraire M. FOURNIE Bernard Professeur Honoraire M. VAYSSE Philippe
Professeur Honoraire M. FOURTANIER Gilles Professeur Honoraire M. VIRENQUE Christian
Professeur Honoraire M. FRAYSSE Bernard Professeur Honoraire M. VOIGT Jean-Jacques
Professeurs Émérites
Professeur ADER Jean-Louis Professeur JOFFRE Francis
Professeur ALBAREDE Jean-Louis Professeur LAGARRIGUE Jacques
Professeur ARBUS Louis Professeur LARENG Louis
Professeur ARLET-SUAU Elisabeth Professeur LAURENT Guy
Professeur BOCCALON Henri Professeur LAZORTHES Yves
Professeur BONEU Bernard Professeur MAGNAVAL Jean-François
Professeur CARATERO Claude Professeur MANELFE Claude
Professeur CHAMONTIN Bernard Professeur MASSIP Patrice
Professeur CHAP Hugues Professeur MAZIERES Bernard
Professeur CONTÉ Jean Professeur MOSCOVICI Jacques
Professeur COSTAGLIOLA Michel Professeur RISCHMANN Pascal
Professeur DABERNAT Henri Professeur ROQUES-LATRILLE Christian
Professeur FRAYSSE Bernard Professeur SALVAYRE Robert
Professeur DELISLE Marie-Bernadette Professeur SARRAMON Jean-Pierre
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN
37 allées Jules Guesde - 31000 TOULOUSE
Doyen : Didier CARRIE
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H.
2ème classe
M. ADOUE Daniel (C.E) Médecine Interne, Gériatrie Mme BONGARD Vanina Epidémiologie
M. AMAR Jacques (C.E) Thérapeutique M. BONNEVIALLE Nicolas Chirurgie orthopédique et traumatologique
M. ATTAL Michel (C.E) Hématologie Mme CASPER Charlotte Pédiatrie
M. AVET-LOISEAU Hervé (C.E.) Hématologie, transfusion M. COGNARD Christophe Neuroradiologie
Mme BEYNE-RAUZY Odile Médecine Interne M. LAIREZ Olivier Biophysique et médecine nucléaire
M. BIRMES Philippe Psychiatrie M. LAROCHE Michel Rhumatologie
M. BLANCHER Antoine Immunologie (option Biologique) M. LEOBON Bertrand Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. BONNEVIALLE Paul (C.E) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. M. LOPEZ Raphael Anatomie
M. BOSSAVY Jean-Pierre (C.E) Chirurgie Vasculaire M. MARTIN-BLONDEL Guillaume Maladies infectieuses, maladies tropicales
M. BRASSAT David Neurologie M. MARX Mathieu Oto-rhino-laryngologie
M. BROUCHET Laurent Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire M. MAS Emmanuel Pédiatrie
M. BROUSSET Pierre (C.E) Anatomie pathologique M. OLIVOT Jean-Marc Neurologie
M. BUREAU Christophe Hépato-Gastro-Entéro M. PAGES Jean-Christophe Biologie Cellulaire et Cytologie
M. CALVAS Patrick (C.E) Génétique M. PORTIER Guillaume Chirurgie Digestive
M. CARRERE Nicolas Chirurgie Générale M. RONCALLI Jérôme Cardiologie
M. CARRIE Didier (C.E) Cardiologie Mme RUYSSEN-WITRAND Adeline Rhumatologie
M. CHAIX Yves Pédiatrie Mme SAVAGNER Frédérique Biochimie et biologie moléculaire
Mme CHARPENTIER Sandrine Médecine d’urgence M. SOL Jean-Christophe Neurochirurgie
M. CHAUVEAU Dominique Néphrologie Mme TREMOLLIERES Florence Biologie du développement
M. CHOLLET François (C.E) Neurologie Mme VEZZOSI Delphine Endocrinologie
M. DAHAN Marcel (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. DE BOISSEZON Xavier Médecine Physique et Réadapt Fonct.
M. DEGUINE Olivier (C.E) Oto-rhino-laryngologie M. DUCOMMUN Bernard Cancérologie
M. FERRIERES Jean (C.E) Epidémiologie, Santé Publique P.U. Médecine générale
M. FOURCADE Olivier Anesthésiologie M. MESTHÉ Pierre
M. FOURNIÉ Pierre Ophtalmologie M. OUSTRIC Stéphane (C.E)
M. GAME Xavier Urologie
M. GEERAERTS Thomas Anesthésiologie et réanimation Professeur Associé Médecine générale M. IZOPET Jacques (C.E) Bactériologie-Virologie M. ABITTEBOUL Yves
Mme LAMANT Laurence (C.E) Anatomie Pathologique M. POUTRAIN Jean-Christophe M. LANG Thierry (C.E) Biostatistiques et Informatique Médicale
M. LANGIN Dominique (C.E) Nutrition Professeur Associé en Neurologie
M. LAUWERS Frédéric Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Mme PAVY-LE TRAON Anne
M. LAUQUE Dominique (C.E) Médecine d’urgence Professeur Associé en Bactériologie - Virologie ; Hygiène Hospitalière
M. LIBLAU Roland (C.E) Immunologie Mme MALAVAUD Sandra
M. MALAVAUD Bernard Urologie
M. MANSAT Pierre Chirurgie Orthopédique M. MARCHOU Bruno (C.E) Maladies Infectieuses M. MAZIERES Julien Pneumologie
M. MOLINIER Laurent Epidémiologie, Santé Publique M. MONTASTRUC Jean-Louis (C.E) Pharmacologie
Mme MOYAL Elisabeth Cancérologie Mme NOURHASHEMI Fatemeh (C.E) Gériatrie
M. OSWALD Eric (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT Olivier Gynécologie Obstétrique M. PARIENTE Jérémie Neurologie
M. PARINAUD Jean (C.E) Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PAUL Carle Dermatologie
M. PAYOUX Pierre Biophysique
M. PAYRASTRE Bernard (C.E) Hématologie
M. PERON Jean-Marie Hépato-Gastro-Entérologie M. PERRET Bertrand (C.E) Biochimie
M. RASCOL Olivier (C.E) Pharmacologie M. RECHER Christian (C.E) Hématologie M. RISCHMANN Pascal (C.E) Urologie M. RIVIERE Daniel (C.E) Physiologie M. SALES DE GAUZY Jérôme (C.E) Chirurgie Infantile M. SALLES Jean-Pierre (C.E) Pédiatrie
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL
133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
Doyen : Elie SERRANO
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H.
2ème classe
M. ARBUS Christophe Psychiatrie M. AUSSEIL Jérôme Biochimie et biologie moléculaire
M. ACAR Philippe Pédiatrie M. BERRY Antoine Parasitologie
M. ACCADBLED Franck Chirurgie Infantile M. BOUNES Vincent Médecine d’urgence
M. ALRIC Laurent (C.E) Médecine Interne Mme BOURNET Barbara Gastro-entérologie
Mme ANDRIEU Sandrine Epidémiologie M. CHAPUT Benoit Chirurgie plastique et des brûlés
M. ARNAL Jean-François Physiologie Mme DALENC Florence Cancérologie
Mme BERRY Isabelle (C.E) Biophysique M. DECRAMER Stéphane Pédiatrie
M. BONNEVILLE Fabrice Radiologie Mme FARUCH-BILFELD Marie Radiologie et Imagerie Médicale
M. BUJAN Louis (C. E) Urologie-Andrologie M. FAGUER Stanislas Néphrologie
Mme BURA-RIVIERE Alessandra Médecine Vasculaire M. FRANCHITTO Nicolas Addictologie
M. BUSCAIL Louis (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie M. GARRIDO-STÖWHAS Ignacio Chirurgie Plastique
M. CANTAGREL Alain (C.E) Rhumatologie M. GATIMEL Nicolas Médecine de la reproduction
M. CARON Philippe (C.E) Endocrinologie Mme LAPRIE Anne Radiothérapie
M. CHAUFOUR Xavier Chirurgie Vasculaire M. LAURENT Camille Anatomie Pathologique
M. CHAYNES Patrick Anatomie M. LE CAIGNEC Cédric Génétique
M. CHIRON Philippe (C.E) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. MARCHEIX Bertrand Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
M. CONSTANTIN Arnaud Rhumatologie M. MEYER Nicolas Dermatologie
M. COURBON Frédéric Biophysique M. MUSCARI Fabrice Chirurgie Digestive
Mme COURTADE SAIDI Monique Histologie Embryologie M. REINA Nicolas Chirurgie orthopédique et traumatologique M. DAMBRIN Camille Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire M. SILVA SIFONTES Stein Réanimation
M. DELABESSE Eric Hématologie M. SOLER Vincent Ophtalmologie
M. DELOBEL Pierre Maladies Infectieuses Mme SOMMET Agnès Pharmacologie
M. DELORD Jean-Pierre Cancérologie Mme SOTO-MARTIN Maria-Eugénia Gériatrie et biologie du vieillissement
M. DIDIER Alain (C.E) Pneumologie M. TACK Ivan Physiologie
Mme DULY-BOUHANICK Béatrice (C.E) Thérapeutique M. VERGEZ Sébastien Oto-rhino-laryngologie
M. ELBAZ Meyer Cardiologie M. YSEBAERT Loic Hématologie
M. GALINIER Michel (C.E) Cardiologie
M. GLOCK Yves (C.E) Chirurgie Cardio-Vasculaire Mme GOMEZ-BROUCHET Anne-Muriel Anatomie Pathologique
M. GOURDY Pierre Endocrinologie
M. GRAND Alain (C.E) Epidémiologie. Eco. de la Santé et Prév. P.U. Médecine générale M. GROLLEAU RAOUX Jean-Louis (C.E) Chirurgie plastique Mme ROUGE-BUGAT Marie-Eve
Mme GUIMBAUD Rosine Cancérologie
Mme HANAIRE Hélène (C.E) Endocrinologie
M. HUYGHE Eric Urologie
M. KAMAR Nassim (C.E) Néphrologie Professeur Associé de Médecine Générale
M. LARRUE Vincent Neurologie M. BOYER Pierre
M. LEVADE Thierry (C.E) Biochimie M. STILLMUNKES André
M. MALECAZE François (C.E) Ophtalmologie
M. MARQUE Philippe Médecine Physique et Réadaptation M. MAURY Jean-Philippe Cardiologie
Mme MAZEREEUW Juliette Dermatologie
M. MINVILLE Vincent Anesthésiologie Réanimation
M. OTAL Philippe Radiologie
M. RAYNAUD Jean-Philippe (C.E) Psychiatrie Infantile M. RITZ Patrick (C.E) Nutrition
M. ROLLAND Yves (C.E) Gériatrie M. ROUGE Daniel (C.E) Médecine Légale M. ROUSSEAU Hervé (C.E) Radiologie M. ROUX Franck-Emmanuel Neurochirurgie
M. SAILLER Laurent Médecine Interne
M. SCHMITT Laurent (C.E) Psychiatrie M. SENARD Jean-Michel (C.E) Pharmacologie M. SERRANO Elie (C.E) Oto-rhino-laryngologie M. SOULAT Jean-Marc Médecine du Travail M. SOULIE Michel (C.E) Urologie
M. SUC Bertrand Chirurgie Digestive
Mme TAUBER Marie-Thérèse (C.E) Pédiatrie
Mme URO-COSTE Emmanuelle Anatomie Pathologique M. VAYSSIERE Christophe Gynécologie Obstétrique
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31000 Toulouse 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex
M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H
M. ABBO Olivier Chirurgie infantile Mme ABRAVANEL Florence Bactériologie Virologie Hygiène
M. APOIL Pol Andre Immunologie Mme BASSET Céline Cytologie et histologie
Mme ARNAUD Catherine Epidémiologie Mme CAMARE Caroline Biochimie et biologie moléculaire
Mme AUSSEIL-TRUDEL Stéphanie Biochimie et Biologie Moléculaire M. CAMBUS Jean-Pierre Hématologie
Mme BELLIERE-FABRE Julie Néphrologie Mme CANTERO Anne-Valérie Biochimie
Mme BERTOLI Sarah Hématologie, transfusion Mme CARFAGNA Luana Pédiatrie
M. BIETH Eric Génétique Mme CASSOL Emmanuelle Biophysique
Mme CASPAR BAUGUIL Sylvie Nutrition Mme CAUSSE Elizabeth Biochimie
Mme CASSAGNE Myriam Ophtalmologie M. CHASSAING Nicolas Génétique
Mme CASSAING Sophie Parasitologie M. CLAVEL Cyril Biologie Cellulaire
M. CAVAIGNAC Etienne Chirurgie orthopédique et traumatologie Mme COLOMBAT Magali Anatomie et cytologie pathologiques
Mme CHANTALAT Elodie Anatomie Mme CORRE Jill Hématologie
M. CONGY Nicolas Immunologie M. DE BONNECAZE Guillaume Anatomie
Mme COURBON Christine Pharmacologie M. DEDOUIT Fabrice Médecine Légale
Mme DAMASE Christine Pharmacologie M. DEGBOE Yannick Rhumatologie
Mme de GLISEZENSKY Isabelle Physiologie M. DELPLA Pierre-André Médecine Légale
Mme DE MAS Véronique Hématologie M. DESPAS Fabien Pharmacologie
M. DUBOIS Damien Bactériologie Virologie Hygiène M. EDOUARD Thomas Pédiatrie
Mme FILLAUX Judith Parasitologie Mme ESQUIROL Yolande Médecine du travail
M. GANTET Pierre Biophysique Mme EVRARD Solène Histologie, embryologie et cytologie
Mme GENNERO Isabelle Biochimie Mme FLOCH Pauline Bactériologie-Virologie; Hygiène Hospit.
Mme GENOUX Annelise Biochimie et biologie moléculaire Mme GALINIER Anne Nutrition
M. HAMDI Safouane Biochimie Mme GALLINI Adeline Epidémiologie
Mme HITZEL Anne Biophysique Mme GARDETTE Virginie Epidémiologie
M. IRIART Xavier Parasitologie et mycologie M. GASQ David Physiologie
Mme JONCA Nathalie Biologie cellulaire M. GATIMEL Nicolas Médecine de la reproduction
M. KIRZIN Sylvain Chirurgie générale Mme GRARE Marion Bactériologie Virologie Hygiène
Mme LAPEYRE-MESTRE Maryse Pharmacologie M. GUIBERT Nicolas Pneumologie ; Addictologie
M. LHERMUSIER Thibault Cardiologie Mme GUILBEAU-FRUGIER Céline Anatomie Pathologique
M. LHOMME Sébastien Bactériologie-virologie M. GUILLEMINAULT Laurent Pneumologie
Mme MONTASTIER Emilie Nutrition Mme GUYONNET Sophie Nutrition
Mme MOREAU Marion Physiologie M. HERIN Fabrice Médecine et santé au travail
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire Mme INGUENEAU Cécile Biochimie
Mme PERROT Aurore Hématologie ; Transfusion M. LEANDRI Roger Biologie du dével. et de la reproduction
M. PILLARD Fabien Physiologie M. LEPAGE Benoit Biostatistiques et Informatique médicale
Mme PUISSANT Bénédicte Immunologie Mme MAUPAS SCHWALM Françoise Biochimie
Mme RAYMOND Stéphanie Bactériologie Virologie Hygiène M. MIEUSSET Roger Biologie du dével. et de la reproduction
Mme SABOURDY Frédérique Biochimie M. MOULIS Guillaume Médecine interne
Mme SAUNE Karine Bactériologie Virologie Mme NASR Nathalie Neurologie
M. TAFANI Jean-André Biophysique Mme QUELVEN Isabelle Biophysique et Médecine Nucléaire
M. TREINER Emmanuel Immunologie M. RIMAILHO Jacques Anatomie et Chirurgie Générale
Mme VAYSSE Charlotte Cancérologie M. RONGIERES Michel Anatomie - Chirurgie orthopédique
M. VIDAL Fabien Gynécologie obstétrique Mme VALLET Marion Physiologie
M. VERGEZ François Hématologie
M. YRONDI Antoine Psychiatrie d'Adultes ; Addictologie
M.C.U. Médecine générale M.C.U. Médecine générale
M. BRILLAC Thierry M. BISMUTH Michel
Mme DUPOUY Julie Mme ESCOURROU Brigitte
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr CHICOULAA Bruno Dr BIREBENT Jordan
Dr FREYENS Anne Dr BOURGEOIS Odile
Dr PUECH Marielle Dr LATROUS Leila
Dr. BOUSSIER Nathalie
Remerciements
Au président du jury, Monsieur le Professeur Alain Grand,
Merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury de thèse. Votre esprit critique et votre expertise en politique de santé font de vous la personne incontournable pour juger ce travail.
Merci également d’avoir pris sur votre emploi du temps pour venir participer à la formation des internes de santé publique. Votre expertise m’a fait bénéficier d’une plus large ouverture d’esprit.
À mon directeur de thèse, Monsieur de Professeur Laurent Molinier,
Je vous remercie infiniment pour toute l’aide et les nombreux conseils que vous avez su me prodiguer tout au long de mon parcours. L’internat de santé publique est parfois perçu comme un chemin de croix, mais votre disponibilité et votre écoute ont fait de vous un coordonnateur hors pair. Merci de veiller sur nous.
A titre professionnel, je vous remercie de tout l’apprentissage que vous avez su me dispenser tant au niveau des stages qu’au niveau des cours de DES.
Je prends l’occasion de ce travail pour vous exprimer mon profond respect et mes
remerciements les plus sincères.
À Monsieur le Professeur Laurent Schmitt,
Vous me faites l’honneur de siéger à mon jury de thèse. J’espère avoir dignement traité ce sujet et je suis impatiente d’écouter vos remarques sur ce travail. Soyez assuré de toute ma gratitude pour avoir accepté de juger ce travail.
À Madame le Docteur Hélène Grandjean,
Je te remercie de tout cœur pour ta disponibilité sans faille et ta bienveillance qui m’ont été d’une aide inestimable dans ce travail. Ta carrière, ta rigueur scientifique et ton humanité sont une réelle inspiration pour moi.
À Monsieur le Docteur Ivan Théis,
Tout d’abord, merci de m’avoir confié ce travail. Je sais combien il est important, et
j’espère sincèrement que le travail d’évaluation fourni par la CSP saura être utile. Merci
pour tes remarques sur ce travail et l’aide que tu as apporté. Merci également d’avoir fait
appel à moi, bien après mon stage, pour continuer à travailler ensemble. Cette
reconnaissance professionnelle me touche au plus haut point
Aux agents de l’ARS,
Madame Catherine Choma, Je vous remercie de la confiance que vous m’avez témoignée en me confiant ce travail. Soyez assurée de mon respect et de ma gratitude.
Nathalie, merci pour ton aide, tu n’abandonnes jamais, même face à la galère des DPI (et c’est peu dire !).
Damien, merci pour les balles anti-stress et pour ta bonne humeur pendant les instructions des AAP.
Caroline et Laurent pour les informations précieuses que vous m’avez apportées, et toutes les discussions sur des sujets vachement importants totalement en lien avec le travail (si, si).
Merci également à toute l’équipe, Marie-Laure, Magali, Elisabeth pour les discussions qu’on a eues et tous tes conseils, Laurence, Thibaud, Georgette, Mylène, Anne-Marie, Laure, Anne-Sophie, Zohra, Marjorie, et Pascal.
Vous formez une belle équipe, c’est précieux.
À tous ceux qui m’ont aidée dans ce travail,
À Marie Donius pour ton avis sur ce travail et les documents que tu m’as transmis, et
aux membres du groupe de travail, Laurence Lucereau, Anne Narboni, Gérard
Reysseguier, Claire Bouilhac, Benjamin Guiraud-Chaumeil, Gabrielle Henry et
Yannick Prioux.
Aux universitaires de santé publique,
À tous ceux qui m’ont soutenue pendant mes stages d’internat, Adeline, Virginie, Vanina au laboratoire d’épidémiologie et pendant mon master, Françoise Cayla, Pascale Grosclaude et Laetitia, à tout le personnel d’Oncomip, je n’étais pas en stage chez vous, mais le temps passé à la cantine, ça compte quand même ! À Anne et Damien, à Nadège, Laurent, Hélène et tout le service du DIM du CHU. À Delphine et toute l’équipe du DIM de l’Oncopôle pour l’entraide et l’amitié dont vous faites part au quotidien, à la pause-café mais pas que !
Merci enfin à ceux qui m’ont enseigné l’épidémiologie et la recherche clinique au cours de mon Master, Professeur Lang, Yolande Esquirol, Cyrille Delpierre et bien d’autres.
À mes co-internes,
Guilhem, on est arrivés jusqu’au bout (!), Laurine, Hélène, Cyrielle, Eugénie, Zinka
pour notre tout premier semestre plein de peines de cœur et de tapas, Emmanuel,
Vincent, Matthieu, Maxime, Benjamin, Pierre.
À mes parents, merci d’avoir fait de moi la personne que je suis aujourd’hui. J’apprécie enfin vraiment tout ce que vous avez fait pour moi, la difficulté et le courage qu’il faut pour élever un enfant. Aucun parent n’est parfait, mais je crois sincèrement que vous avez fait tout ce que vous pouviez pour nous. Vous y avez déployé un temps, une réflexion et une énergie que j’admire profondément.
À Juliette et Tristan, pour votre soutien, votre amour, vos blagues. Il paraît que “friends are the family we choose for ourselves” ; je vous aurais choisi de toute façon. En même temps, vas trouver un ami qui connaît Kuzco par cœur, le gossip de la famille, et les règles du kiri-nouille ! Je serai toujours là pour vous, et je sais que c’est réciproque.
À mes grands-parents,
Mamie Ginette, merci pour tous les étés à Royan, les langoustines, le dessin, et même les dictées (prononcer « dicté-euhss). Tu es une grand-mère formidable.
Mamie Dine, pour toutes les fois où tu t’es occupée de moi, nos conversations au coin du feu à Auffay et tes tartes au citron. Parfois, comme toi, j’oublie. J’aimerais pouvoir t’offrir des souvenirs heureux.
Palou, pour ton éthique de travail, tes connaissances, ton humanisme et ton amour de la
famille.
À toute ma famille,
Agathe, merci de m’avoir montré la voie de la santé publique. C’est une belle spécialité qui mérite d’être connue, et grâce à toi j’ai enfin réussi à trouver ce qui me convenait.
Pour ça, je te serai éternellement reconnaissante.
Benoît et Servane pour m’avoir réconfortée et écoutée quand j’en avais besoin, Gégé pour toutes nos aventures de vacances, Arthur, Valentine, Baptiste pour ta mousse au chocolat (sérieux, c’est quoi ta recette ?), Louise, Nathan, Violaine, Apolline, Pierre- Eudes et Louis-Cyprien.
À Violette, merci de l’amour que tu nous portes à tous les trois.
À mes amis,
Gaby, sans toi, je ne sais pas comment j’y serais arrivée ! Sans les soirées sushi, les matinées passées en pyjama, Marisol, j’aurais abandonné.
Audrey, I can’t believe how lucky I am to have a friend like you; we’re still supporting each other despite years apart separated by a whole ocean! Can’t wait to meet your daughter, finally see “la hutte” or spend time with you in Corsica.
À tous les autres, Aurélie et Dorian, Malek, Kaissa, Clémence, Adrien, Charlène,
Matthieu, Christophe, Camille, Fred, Maxime.
À Jérémy,
Tu as été là pour moi, quand je devais travailler, quand j’étais terrassée par la fatigue…
Merci de m’avoir aidée dans ce moment difficile. Tu m’es indispensable, et cette thèse n’est qu’un exemple de tout ce que je n’aurais pas pu accomplir sans toi. Je suis pressée de voir ce que la vie nous réserve ; passée à tes côtés je sais qu’elle sera douce.
L’aventure continue !
Et aussi, merci pour tes corrections, mec. C’est cool.
Timothée, tu tomberas peut-être par hasard sur cette thèse dans de nombreuses
années ; sache qu’à un an et demi, tu as une volonté de fer, une énergie et une
intelligence qui me surprennent chaque jour, et j’ai hâte de te voir grandir. Je suis très
fière d’être ta maman.
« The most important purpose of evaluation is not to prove but to improve… We cannot be sure that our goals are worthy unless we can match them to the needs of the people they are intended to serve. » (1)
Stufflebeam and Shinkfield, 1985
Table des matières
LISTE DES SIGLES UTILISES 15
INTRODUCTION 17
I. CONTEXTE 18
I.1. P
REVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE18
I.1.1. P
REVENTION18
I.1.2. P
ROMOTION DE LA SANTE18
I.1.3. D
IFFERENCES ENTRE PREVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE20
I.1.4. I
MPORTANCE DE LA PREVENTION ET DE LA PROMOTION DE LA SANTE20
I.2. ARS 22
I.2.1. R
OLE DE L’ARS 22
I.2.2. D
IRECTION DE LA SANTE PUBLIQUE23
I.2.3. F
INANCEMENTS23
I.2.4. C
ONTRACTUALISATION25
I.3. CRSA
ET DEMOCRATIE SANITAIRE26
I.4. PRS 27
II. TRAVAUX PERSONNELS 29
II. 1. R
ECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE29
II.1.1. Q
UALITE29
II.1.2. É
VALUATION35
II.1.3. C
RITERES D’
EVALUATION43
II.2. T
RAVAIL D’
ANALYSE DES DOSSIERS46
II.2.1. S
TRUCTURE ET CONTENU DES DOSSIERS46
II.2.2. E
TAPES DE L’
ANALYSE51
DISCUSSION 59
CONCLUSION 62
BIBLIOGRAPHIE 63
ANNEXES 78
Liste des sigles utilisés
ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale
ASPIRE : Appréciation et Sélection de Programmes de Prévention issues de la Revue des standards de qualité « EDPQS »
ASTAIRE : AnalySe de la Transférabilité et Accompagnement à l’adaptation des InteRventions en promotion de la santE
ARS : Agence Régionale de Santé
CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues
CeGIDD : Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic
Cerfa : Centre d’enregistrement et de révision des formulaires administratifs CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CLAT : Centre de Lutte AntiTuberculeuse CLS : Contrat Local de Santé
CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie COM : Contrat d’Objectifs et de Moyens
COREVIH : COmité de coordination REgional de Lutte contre l’infection due au Virus de l’Immunodéficience Humaine
COS : Cadre d’Orientation Stratégique du PRS
CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CREAI : Centre Régional d’Etudes d’Actions et d’Information CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie
CSAPA : Centre de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie CSP : Commission Spécialisée Prévention
DPI : Déclaration Publique d’Intérêt
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques DSP : Direction de la Santé Publique de l’ARS
EDPQS : European Drug Prevention Quality Standards
EQUIHP : European Quality Instrument for Health Promotion ETP : Éducation Thérapeutique du Patient
FIR : Fonds d’Intervention Régional
HPST : Loi « Hôpitaux, Patients, Santé et Territoires » du 21 juillet 2009 Inpes : Institut national de prévention de d’éducation pour la santé IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé IREPS : Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé
ISO : Organisation Internationale de Normalisation (International Organization for Standardization)
MDA : Maison Des Adolescents MIG : Missions d’Intérêt Général
OCR : Outil de Catégorisation des Résultats OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONDAM : Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie ORS : Observatoire Régional de Santé
OSCARS : Observation et Suivi Cartographique des Actions Régionales de Santé PACA : Provence-Alpes-Côte d’Azur
PNNS : Plan National Nutrition Santé
PRAPS : Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies
PRS : Plan Régional de Santé SRS : Schéma Régional de Santé TQM : Total Quality Management
UTEP : Unité d’Education Thérapeutique du Patient
Introduction
Alors que j’effectuais mon stage d’internat dans le pôle Prévention et Promotion de la santé de l’Agence Régionale de Santé (ARS), la directrice de la santé publique et le responsable du pôle se sont posé la question de la qualité des actions financées par le pôle dans le cadre du Fonds d’Intervention Régional (FIR).
L’ARS s’interrogeait sur la pertinence des financements, et souhaitait des propositions pour en améliorer l’efficacité.
La Commission Spécialisée Prévention (CSP) de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) était la structure toute choisie pour réaliser cette évaluation, et il m’a été proposé de réaliser un accompagnement de ce projet qui ferait l’objet de ma thèse d’exercice.
La première partie de ce document explicitera le contexte de mon travail, avec successivement une explication des concepts de prévention et de promotion de la santé, une présentation de l’ARS et du pôle, ainsi que la CRSA et la CSP.
Dans un deuxième temps, je présenterai mon travail personnel, qui a débuté par une recherche bibliographique sur la qualité et l’évaluation en prévention et en promotion de la santé, et sur les critères d’évaluation existants pour aider le groupe de la CSP dans son évaluation. Je ferai ensuite une présentation des contrats étudiés, en exposant des étapes de l’analyse, ainsi que des difficultés rencontrées par le groupe de travail.
La discussion évoquera enfin les changements de cap qui ont découlé des difficultés
rencontrées pour l’analyse, ainsi que les perspectives pour la poursuite du projet
d’évaluation.
I. Contexte
I.1. Prévention et promotion de la santé I.1.1. Prévention
D’après l’OMS, la prévention de la maladie désigne « les mesures qui visent non seulement à empêcher l’apparition de la maladie, comme les vaccinations, la lutte antivectorielle ou les activités antitabac, mais aussi à en arrêter les progrès et à en réduire les conséquences »(2).
Plusieurs classifications des actions de prévention existent et ont longtemps fait débat (3–5). L’OMS propose en 1948 une classification selon le stade de la maladie : prévention primaire (réduction de l’incidence), secondaire (réduction de la gravité) et tertiaire (réduction des séquelles) ; une classification populationnelle est proposée en 1982 par Gordon (6) : prévention universelle (population entière), orientée (sous- groupe à risque) et ciblée (en cas de facteurs de risque).
Ces deux classifications ne prennent cependant pas en compte la participation du sujet qui est pourtant essentielle en prévention (7–9). En considérant ce facteur, la prévention universelle correspond au champ de l’éducation pour la santé, la prévention orientée devient prévention des maladies et la prévention ciblée correspond à l’éducation thérapeutique (10).
En prenant en compte cette optique, la prévention est donc définie par San Marco comme « l’ensemble des mesures prises pour éviter la survenue d’un accident ou d’une maladie, mais aussi tout ce que font un individu ou un groupe, informés ou responsabilisés, en faveur du maintien ou de l’amélioration de leur santé » (10).
I.1.2. Promotion de la santé
La charte d’Ottawa (annexe 1), établie en 1986 à l’issue de la première conférence
internationale pour la promotion de la santé, émane d’une profonde réflexion critique
sur la santé publique. Elle apporte un cadre de référence international et une stratégie d’action collective (11). Elle définit la promotion de la sante comme « le processus qui confe re aux individus davantage de maitrise de leur propre sante et davantage de moyens de l'ame liorer. Pour parvenir a un e tat de complet bien-e tre physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et re aliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et e voluer avec son milieu ou s'y adapter. La sante est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; c'est un concept positif mettant l'accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacite s physiques. La promotion de la sante ne rele ve donc pas seulement du secteur de la sante : elle ne se borne pas seulement a pre coniser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne sante ; son ambition est le bien-être complet de l'individu.» (12).
Cette charte met l’accent sur l’intersectorialité de la promotion de la santé, ainsi que l’importance des politiques publiques et de l’autonomisation de la communauté (13,14).
Certains auteurs préfèrent une définition plus spécifique à la promotion de la santé (15–
17) qui intègre la notion d’actions ou de pratiques spécifiques visant le changement des comportements humains et des environnements sociaux liés à la santé d’individus, de groupes ou de collectivités (16).
Suite à la charte d’Ottawa, les conférences internationales sur la promotion de la santé ont mis l’accent sur certaines notions (13,18) : l’implication des gouvernements dans la constitution de politiques publiques saines (19), l’existence de milieux favorables à la santé (20), l’importance de l’environnement (21), le principe d’équité (22), les déterminants sociaux (23), et la nécessité d’une coopération entre tous les acteurs, au niveau national (24) et international (25), et entre tous les milieux (26).
Les stratégies d’action en promotion de la santé sont donc multiples, et les enjeux variés.
Le rôle de l’ARS pour diffuser une culture de promotion de la santé peut donc passer par
la promotion d’une grande variété de programmes et d’actions, ainsi qu’en favorisant les
échanges entre les acteurs de terrain par la création de partenariats (11).
I.1.3. Différences entre prévention et promotion de la santé
Les différences entre la prévention et la promotion de la santé sont multiples (27,28).
Premièrement par leur objectif : spécifique pour la prévention (une diminution de l’incidence ou de la prévalence, ou une diminution d’un facteur de risque), et plus général pour la promotion de la santé (bien-être, qualité de vie, santé, empowerment
1) ; et par les publics ciblés par leurs actions (groupe à risque pour la prévention et population entière pour la promotion de la santé).
De plus, si les stratégies et modes d’intervention sont souvent similaires (éducation pour la santé, action politique, organisation des services ou modification de l’environnement), le contenu des actions est différent. Il est spécifique dans le cas de la prévention, avec des informations ou services particuliers, des apprentissages sensori-moteurs, etc. ; il est plus transversal en promotion de la santé, avec par exemple le développement de compétences psycho-sociales ou l’apprentissage d’analyse critique de l’information.
La mesure de l’effet peut également varier selon le type d’action. Si elle peut être une mesure de la santé manifestée ou observée dans les deux cas, elle pourra s’intéresser à la santé objectivée dans le cas de la prévention, et plutôt à la santé ressentie en promotion de la santé (28).
La prévention aborde les problèmes de maladie, de risques. C’est un concept biomédical.
La promotion de la santé aborde la santé (selon la définition de l’OMS du terme) ; c’est- à-dire qu’elle englobe le biomédical mais également la personne, le groupe, l’environnement, et les interactions entre chaque partie.
I.1.4. Importance de la prévention et de la promotion de la santé
Le premier ministre Edouard Philippe a récemment déclaré : « La prévention doit devenir centrale dans toutes les actions qui visent à améliorer la santé de nos concitoyens. La promotion de la santé et la prévention constituent le premier axe de la Stratégie nationale de santé 2018-2022 du Gouvernement (…) une vraie politique de prévention permettrait de préserver près de 100 000 vies par an » (29,30).
En effet, plusieurs études internationales ont montré le poids des maladies évitables dans le monde, et plus spécifiquement dans les pays développés (31,32) ; parmi les
1 Plus grand contrôle sur sa santé et son environnement
premières causes de décès précoces, la majorité sont liées à des facteurs de risques évitables comme le tabac, la malnutrition (dénutrition ou surpoids), les maladies sexuellement transmissibles, la sédentarité, la pollution ou l’alcool. D’après une étude d’Eurostat, dans l’Union Européenne, ce sont près d’un million de décès qui auraient pu être évités grâce à de meilleures actions de prévention en 2013 (33). En France, l’OCDE parle d’un taux de mortalité
2évitable par des actions de prévention de 184 pour 100 000 habitants par an en moyenne de 2013 à 2015, soit le 7
èmeplus bas d’Europe
3(34).
Des mesures de prévention pour diminuer les expositions ou changer les comportements pourraient allonger la durée de vie en bonne santé.
Au niveau régional, le Cadre d’Orientation Stratégique (COS) du Plan Régional de Santé (PRS) Occitanie appuie cette notion, en précisant que « La prévention et la promotion de la santé sont des leviers puissants pour améliorer les réponses aux défis actuels et favoriser les comportements favorables à la santé, dans tous les milieux et tout au long de la vie » (35).
En 2017, en France, les dépenses de prévention étaient de 6 milliards d’euros, soit 2,2 % de la dépense courante de santé selon le rapport de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES).
Pour 2002, une étude de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) réalisée en 2006 et utilisant une méthodologie différente avec une définition élargie de la prévention, avait montré que la prévention représentait 10,5 milliards d’euros, soit 6,4% des dépenses courantes de santé en France (36). Ce montant incluait les dépenses de prise en charge des facteurs de risque et des formes précoces des maladies (comme l’hypertension artérielle, le diabète). Le financement des mesures cherchant à prévenir l’apparition d’une maladie chez les bien portants était de 5,4 milliards d’euros et le dépistage de 2,5 milliards
4.
2 Il s’agît d’un taux standardisé par l’âge ou age-standardized mortality rate (ASMR) afin de comparer au mieux des pays démographiquement différents.
3 Le taux de mortalité évitable par des meilleurs soins et prises en charge est quant à lui le plus bas d’Europe, selon la même étude avec 78 pour 100 000 habitants par an.
4 La même année, pour la DREES, les dépenses de santé étaient de 4,7 milliards d’euros, soit 2,7 % des
Dans une étude réalisée au Royaume-Uni Stuckler et al. ont montré en 2010 que les dépenses de l’état en matière de bien-être social étaient aussi voire plus importantes que les dépenses de santé, pour promouvoir la santé des populations (37). Au delà de la politique de santé, c’est donc l‘ensemble de la politique sociale d’un pays qu’il faudrait pouvoir analyser pour évaluer son effet sur la santé de sa population.
I.2. ARS
I.2.1. Rôle de l’ARS
Les ARS (Agences Régionales de Santé) , créées en 2010 (38) en vertu de la loi du 21 juillet 2009 dite « loi HPST
5» (39), sont des établissements publics, autonomes administrativement et financièrement, sous la tutelle du ministère de la santé. Leur rôle est de définir et de mettre en œuvre une politique de santé au plus près des besoins de la population. Elles pilotent le système régional de santé et régulent l’offre de soins (40).
L’ARS Occitanie est organisée en plusieurs directions qui ont chacune la charge d’un axe spécifique (voir organigramme en annexe 2).
La Direction de l’offre de soins et de l’autonomie régule l’offre de soins en région, suit les établissements sanitaires, gère les ressources humaines en santé, régule les dépenses et établit les politiques du handicap et du vieillissement.
La Direction du premier recours assure la permanence des soins, la formation des professionnels et l’organisation des soins primaires.
La Direction des territoires gère les 13 délégations départementales d’Occitanie.
La Direction de la Santé Publique (DSP) a pour mission d’organiser la veille et la sécurité sanitaire, de définir, financer et évaluer les programmes de prévention et de promotion de la santé, et de contribuer à la gestion des crises sanitaires, en lien avec le préfet (41).
5 Hôpital, Patients, Santé, Territoires
I.2.2. Direction de la santé publique
En Occitanie, la direction de la santé publique est composée de 4 pôles :
Alertes, risques et vigilances ;
Santé environnementale ;
Inspection et contrôles ;
Prévention et promotion de la santé.
Le rôle du pôle Prévention et promotion de la santé est de porter des programmes de prévention et promotion de la santé, en soutenant des acteurs de terrain et des dispositifs de prévention. Ce rôle primordial est mis en avant par le PRS qui indique dans son schéma régional de santé que « le développement de la prévention et promotion de la santé en Occitanie représente un enjeu primordial de santé publique » (42).
I.2.3. Financements
Les ressources de l’ARS, telles que définies par l’article L.1432-6 du code de la santé publique (43), sont constituées par une subvention de l’État, des contributions des régimes d’Assurance maladie et de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) pour les actions concernant les établissements de santé et médico-sociaux, et par le Fonds d’Intervention Régional (FIR), qui provient à la fois de l’Assurance Maladie et de l’état, et qui finance des actions ou des expérimentations décidées directement par les directeurs généraux des ARS en faveur de la prévention, de la promotion de la santé, la performance, la qualité, la coordination ou la permanence des soins et la sécurité sanitaire
6.
En 2018, la somme de ces financements pour l’ARS Occitanie s’élevait à 19,5 milliards d’euros, provenant essentiellement des régimes d’Assurance Maladie et de la Caisse Nationale de la Solidarité pour l’Autonomie, à hauteur de 19 milliards d’euros (44).
6 Des donations, legs ou participations volontaires de la part de certaines collectivités territoriales ou
Le financement des actions soutenues par la Direction de la santé publique se fait par l’intermédiaire de deux enveloppes provenant des dépenses des régimes d’Assurance Maladie : l’Objectif National de Dépense d’Assurance Maladie (ONDAM) (45) pour le champ du médico-social
7(58 millions d’euros en 2018) et les Missions d’Intérêt Général
8(MIG) (46,47) (25 millions d’euros en 2018), et d’une enveloppe provenant du FIR (48 millions).
Le FIR a été institué en 2012
9par la loi de financement de la sécurité sociale (48) avec pour objectif de donner une souplesse décisionnelle aux ARS dans la gestion de leurs crédits, en fonction de leur stratégie régionale de santé. Ces crédits sont regroupés au sein d’une enveloppe globale et fongible asymétriquement
10(49). Chaque année, la marge de manœuvre dégagée grâce au FIR permet de financer de nouveaux programmes d’actions sur les thématiques prioritaires de l’ARS.
En 2018, les ressources du FIR s’élèvent à 3,511 milliards d’Euros sur toute la France, dont 284,4 millions pour l’Occitanie (50). Le montant du FIR pour la Direction de la santé publique s’élève à 46,5 millions d’Euros en 2018, répartis sur 16 thématiques différentes, avec des financements alloués aux opérateurs variant de quelques centaines à plus d’un million d’euros (51). La figure 1 présente la répartition des crédits du FIR par thèmes pour 2018.
7 Financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées et personnes âgées
8 En plus du financement de leur activité, certains établissements peuvent bénéficier de cette dotation s’ils remplissent des missions d’intérêt général. Ce financement provient également des régimes d’assurance maladie.
9 Art. L. 1435-8 du Code de la Santé Publique
10 La fongibilité asymétrique du FIR est un principe comptable qui permet à l’ARS d’utiliser des crédits pour des dépenses qui n’étaient pas prévues au sein d’un programme, mais dont certains crédits sont protégés et ne peuvent pas être transférés sur d’autre missions. C’est le cas pour les crédits alloués à la prévention, la démocratie sanitaire et le champ du médico-social.
Figure 1 : Répartition des financements des pôles Prévention et Promotion de la Santé et Santé Environnement dans le cadre du FIR en 2018, par thèmes. (Source : ARS Occitanie, Direction de la santé publique)
Certaines thématiques, finançant de grosses structures, représentent obligatoirement des montants importants. C’est le cas par exemple de la thématique VIH / IST qui finance des CHU pour un Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic (CeGIDD) ou une Coordination Régionale de la lutte contre l’infection due au VIH (COREVIH), ou encore de la thématique tuberculose qui finance les Centres de Lutte Antituberculeuse (CLAT).
I.2.4. Contractualisation
Pour établir la politique régionale de prévention et de promotion de la santé telle que définie dans la Stratégie Nationale de Santé et par le PRS, le pôle prévention et promotion de la santé établit des programmes composés d’un certain nombre d’actions.
8,93
5,74 4,90
4,45 4,05
3,36 3,25 2,87
2,51 1,58
1,07 1,06 0,96 0,89 0,65 0,23 0,00
1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00
Montant des financements (en millions d'euros)
Les organismes et établissements financés signent, après négociation, un contrat avec l’ARS, définissant leur mission et la mise en œuvre de celle-ci, ainsi que le financement octroyé.
Ces contrats peuvent être annuels
11, selon la règle de l’annualité budgétaire, ou pluriannuels
12(52–54). La pluriannnualité est envisagée du fait du calendrier de l’action, mise en œuvre sur plusieurs années, ou dans le cadre de la reconduction d’une action connue et suivie par l’ARS depuis longtemps ; l’ARS doit pouvoir posséder un certain recul sur les structures concernées.
Autant que possible, il est attendu par l’ARS que les projets aient une couverture régionale. Ils doivent s’inscrire dans les priorités du PRS, voire des programmes nationaux (55).
I.3. CRSA et démocratie sanitaire
Lors de la création des ARS, la loi HPST a institué à leurs côtés des Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) qui ont pour rôle de représenter la démocratie sanitaire (39,56).
La démocratie en santé peut se définir comme une « démarche qui vise à associer, dans un esprit de dialogue, de concertation et de réflexion partagée, l’ensemble des acteurs et usagers du système de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé » (40).
La CRSA constitue un véritable acteur de la politique régionale de santé : elle émet un avis public sur cette politique
13et sur les questions de santé, et le directeur général de l’ARS lui rend compte de l’application de cette politique et du suivi appliqué aux avis de la CRSA (57).
La CRSA est composée d’une assemblée plénière, d’une commission permanente et de quatre commissions spécialisées (58) :
11 On parle alors de Contrats d’Objectifs et de Moyens (COM)
12 Il s’agit des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM)
13 En particulier via son avis sur le PRS et le suivi de celui-ci une fois sa mise en place
commission spécialisée de l’organisation des soins ;
commission spécialisée pour les prises en charge et accompagnements médico- sociaux ;
commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé ;
commission spécialisée prévention (CSP).
L’objectif des travaux de la CSP, tels que définis par l’article D.1432-36 du code de la santé publique, est de rendre un avis sur les projets de prévention du PRS, sa révision, son suivi et les résultats de son évaluation. La CSP peut formuler toute proposition sur la politique de prévention en région avec l’objectif de réduire les inégalités sociales et géographiques de santé (59).
I.4. PRS
Le Projet Régional de Santé (PRS)
14, élaboré en concertation avec l’ensemble des acteurs de la santé en région par le biais de la CRSA, incarne le fil conducteur de l’action pluriannuelle de l’ARS. Il définit la stratégie régionale en fixant les ambitions et les priorités régionales de santé, et organise sa mise en œuvre opérationnelle (40). Sa mise en œuvre peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, portant sur les politiques de soin, la promotion de la santé, la prévention, etc.
15(39,60).
Un premier PRS pour 2012 à 2017 avait été élaboré par chacune des ARS des anciennes régions Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon (61,62), puis un deuxième pour 2018 à 2022 par l’ARS Occitanie : le « PRS Occitanie 2022 » (35,42,63).
Les 3 composantes du PRS, telles que définies dans la loi de modernisation du système de santé (64) sont :
le cadre d’orientation stratégique (COS), établi pour 10 ans, qui détermine les objectifs stratégiques de l’ARS ainsi que les résultats attendus, pour améliorer
14 Art. L. 1434-1 du Code de la santé publique
