Ann Fr Anesrh Rkmim 1997;16:53 l-3 0 Elsevier, Paris
Communication b,rGve
H6patite fatale chez un jeune enfant : r6le probable de l’halothane
K Mjahed*, A Sadraoui, S Salmi, M Laraki, M Benaguida
D~partement d’unesth~.~ie-re’unimurion. CHU Ibn Rochd Casublunca, Maroc
R&UMc
Cette observation rapporte le cas d’un jeune garqon de 3 ans, ayant subi plusieurs anesthesies ti I’halothane durant une courte p&iode, qui presenta 3 jours apr&s sa derniere inter- vention un ictere avec douleurs abdominales Bvoluantdans un contexte f6brile. Le bilan biologique montra, outre la cytolyse et le syndrome de cholestase, une insuffisance h6patocellu- laire et une hyperleucocytose avec 6osinophilie. Les diffbrents pr&+vements bact6riologiques, ainsi que les s&ologies virales pour les hepatites A, B, C, CMV and EBV Went n6gatives.
L’Bvolution Btait rapidement fatale, malgr6 le traitement symp- tomatique. La biopsie hbpatique post mortem montra une n&
crose hbpatique massive. Les auteurs discutent les facteurs de risque de I’hbpatite $I I’halothane, en particulier I’exposition r6p6t6e.
hepatite / halothane I anesthtkie pediatrique
ABSTRACT
Lethal hepatic failure in a young child: possible role of halothane.
A 3-year-old boy, who underwent multiple anaesthetics inclu- ding halothane in a short period of time, developed 3 days after the last operation abdominal pain, jaundice and fever. Labo- ratory tests showed hepatic failure, with cytolysis, cholestasis and eosinophilia. Tests for hepatitis A, B, C, CMV and EBV were negative. No other causes of postoperative jaundice were identified. Despite symptomatic treatment, the child died 5 days after the last anaesthetic. Post mortem liver biopsy sho- wed massive hepatic necrosis. The authors discuss factors increasing the risk for halothane-hepatitis, especially multiple exposures.
hepatitis I halothane I paediatric anaesthesia
Le risque d’hipatite B l’halothane est faible chez l’enfant.
En effet, si chez l’adulte ce risque est estimC B une h6patite
Rep le Zjanvier 1997 ; accept6 apr?s r&vision le 10 avril 1997.
*47, rue Oued Merzeg, Hay Essaham GIL, Casablanca, Maroc
fulminante pour 35 000 anesth6sies B l’halothane, les cas rapport& chez l’enfant sont exceptionnels [ 11. Une multitude de facteurs de risque ont 96 identifiks, dont le plus frCquent reste les anesthksies a l’halothane rCpC- tCes au tours d’une courte pkriode de temps [2]. Nous rapportons un cas d’hCpatite mortelle B l’halothane et discutons le r61e possible du paracCtamo1 dans l’dvolu- tion fatale de ce malade.
OBSERVATION
Un enfant de 3 ans, pesant 13 kg, saris and&dents particu- liers, a tt& hospitalis en rtanimation pour traumatisme du
bassin avec rupture de l’urktre, suite 2 un accident de la voie publique. Le bilan biologique B l’admission Ctait normal (NFS, hCmostase, ionogramme sanguin).
Afin de permettre le drainage des urines, deux cystostomies Ctaient rCalis&es B jl et j4 sous anesthCsie g&&ale utilisant de l’halothane en ventilation spontanee, ayant durC en moyenne 30 minutes. A l’induction il avait aussi rec;u 500 mg de cCfotaxime. L’Cvolution a Ctk marquee par une infection urinaire B Etlferobacter cloacne nCcessitant une antibiothkra- pie B base de cCfotaxime 100 mg.kg’.j-’ et de nttilmicine 7,5 rng.kgm’.j-’ pendant 10 jours. ainsi qu’un traitement anti- pyrktique B base de paracCtamo1 (4 625 mg en 18 jours, soit
19 mg.kgl.j-I). L’enfant avait recu 400 mL de conce,ntrt glo- bulaire du fait d’un important hkmatome rttropCritonka1. Une troisikme anesthesie B base d’halothane ttait rCalisCe B j 16 pour le parage d’une suppuration de l’espace de Retzius.
Apr&s stkrilisation des urines, l’intervention sur l’urktre ttait dCcidCe. Celle-ci a eu lieu B j23. L’induction Ctait inhalatoire avec de l’halothane, l’entretien Ctant assure par del’halothane associC au protoxyde d’azote, sous couvert d’une intubation trachCale avec ventilation contrblee. L’analgCsie avait fait ap- pel au fentanyl, 6 pg.kg-‘, et la myorelaxation au vCcuro- nium, 0,l mg.kg-‘. On n’avait pas not6 d’bpisodes de dCsatu- ration artCrielle, ni d’hypotension durant l’intervention. La durCe de 1’anesthCsie Ctait de 280 minutes, avec rtveil sur table. L’analgCsie postopCratoire avait fait appel au paractta-
532 K Mjahed et al
Tableau I. Evolution des differents parametres biologiques. Les jours correspondent ?I ceux suivant la demiere intervention.
Phiode
prtfope’ratoire jl P P j4 9
Leucocytes (n.nun3) veutrophiles (8) Eosinophiles (%) ASAT/ALAT (UIL-‘) Bilirubine (mmol,L-i) totale/Iibre/conjugee Phosphatases alcalines (UI.L-‘)
Taux prothrombine (%)
9ooo 10 900 15 000 23 000 25 000 24 000
5 850 (65) 8 611 (79) 10 500 (70) 18 860 (82) 17 500 (70) 15 360 (64)
90(l) 545 (5) 675 (4,5) 690 (3) 1 oal(4) 960 (4)
lo/lo 70150 150/105 2 7241 I 704 3 564/l 704 2 580/l 632
20/l 317 57128129 100/45/55 145167178 227/105/ 122 267/191/76
100 120 125 196 132 168
80 55 45 30 20
mol a une dose de 375 mgj-i pendant 48 heures par voie rectale, soit 28 mg.kg’,j-i. Le bilan biologique apres l’inter- vention comprenant un bilan d’hemostase, une numeration formule sanguine, ainsi qu’une exploration de la fonction re- nale etait normal. I\ aucun moment un catheter veineux cen- tral n’a ttt utilise.
Trois jours apres l’intervention l’enfant se plaignait de dou- leurs abdominales et avait des naustes et des vomissements.
L’examen notait une sensibilitt de l’abdomen, ainsi que l’ap- parition d’un ictere cutaneomuqueux, le tout Cvoluant dans un contexte febrile (temperature 38,5-39 “C). On notait une cytolyse hepatique importante, avec insuffisance hepatocel- lulaire (tableau I). La NFS montrait une hyperleucocytose avec augmentation des Cosinophiles. Le traitement par para-
&tam01 a Ctt arrtte.
L’tchographie abdominale ainsi que la radiographie du thorax ttaient sans particularitts. Le bilan bactetiologique comprenant un examen cytobacteriologique des urines, des htmocultures, la culture des catheters et des drains, Ctait nt- gatif. De mime, les serologies de l’hepatite A, B, C, EBV, CMV ttaient negatives. L’evolution a ttC marquee sur le plan clinique par l’aggravation de l’ictere, ainsi que l’apparition de troubles neurologiques (score de Glasgow 10, sans con- vulsions ni signes dtficitaires) et d’un syndrome htmorragi- que clinique (Cpistaxis et gingivorragies) ntcessitant l’intu- bation tracheale, la ventilation controlee et l’apport de plasma frais dtcongele. Sur le plan biologique, on notait une nette degradation de la fonction hepatique ainsi que de l’hemo- stase. Le diagnostic d’encephalopathie htpatique secondaire a une hepatite fulminante ttait retenu. L’evolution a CtC fatale en quelques heures.
La ponction biopsie hepatique post mortem a mis en Cvi- dence une n&rose quasi complete des hepatocytes associee a un infiltrat inflammatoire polymorphe lymphoplasmocy- taire et polynucleaire tosinophile et neutrophile.
DISCUSSION
Le tableau clinique present6 dans cette observation cor- respond B l’evolution typique d’une hCpatite fulmi- nante a l’halothane. En effet, l’exposiuon rep&Se B l’halothane (quatre anesthesies en moins de 1 mois), la symptomatologie abdominale associee a l’ictere, ainsi que le profil biologique et l’anatomopa.thologie plai- dent en faveur d’une hepatite secondaire aux halogen&.
L’hypovolemie, l’hypotension ou enc:ore l’hypoxie peuvent entrainer un ictere postoperatoire, mais aucun de ces Cvenements n’est survenu durant 1l’intervention.
Une infection virale posttransfusionnel!le ou preexis- tante a CtC CcartCe du fait du delai de survenue de l’he- patite et de la negativite des examens serologiques. De mCme, les differents prelbvements bacteriologiques ont permis d’eliminer une possible infection bacterienne.
Parmi les medicaments administres ace patient, les anti- biotiques entrainent rarement des n&roses hepatiques.
En principe, le paracetamol B des doses t.herapeutiques est d6nut d’effets adverses. 11 serait hepatotoxique en cas de surdosage ou encore chez les alcooliques ou les malnutris [3]. Ceci reste incertain chez notre patient, malgre l’absence de dosages du paradtamol.
La symptomatologie de l’hepatite a l’halothane debute par une fievre, des frissons, des nausees,, des douleurs abdominales ainsi qu’un ictitre [2]. La fievre survient d’autant plus precocement que le patient a subi de mul- tiples expositions. 11 en est de m&me de l’ictere, qui apparait en regle 1 semaine apres l’intervention, mais peut
&tre plus precoce chez les patients exposes de nombreuses fois, comme dans notre observation.
Du point de vue biologique, outre lacytolyse, le syndrome de cholestase et l’insufftsance hepatocellulaire, on peut noter une hypereosinophilie, temoin d’un mecanisme
Hepatite a I’halothane 533 immunoallergique [2]. Le diagnostic peut &tre confirm6
par la mise en evidence d’anticorps reagissant avec la surface des hepatocytes de lapin anesthesits a l’halo- thane [4]. Outre l’obesitt, le sexe feminin, l’bge adulte et l’atteinte hepatique preexistante, la multiplication des expositions reste le facteur de risque principal.
S’il n’existe pas de restriction a l’utilisation r&pCtte des halogen& chez l’enfant, ce jugement doit &tre revu.
En effet devant la gravite de cette atteinte, sa rapi- dite d’tvolution et l’absence de tests predictifs, il serait souhaitable comme chez l’adulte d’espacer l’adminis- tration des halogen& dans le temps ou d’utiliser le s&o- flurane qui n’entrainerait pas d’hepatite immunoaller- gique [5].
RkFhRENCES
I Bunker JP, Forrest WH, Mosteller F, Vandam LD. National Ha- lothane Study. A study of the possible association between halo- thane anesthesia and postoperative necrosis. Washington DC.
U.S. Government Printing Office, 1969
2 Kenna JG, Neuberger J, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Williams R.
Halothane hepatitis in children. BrMed J 1987;294:1209-10 3 Critchley JA, Nii GR, Gregson CA, Woolhouse NM, Prescott LF.
Intersubject and ethnic differences in paracetamol metabolism. Br .I Clin Pharmacol 1986;22:649-57
4 Kenna JG, Neuberger I. Williams R. Specific antibodies to halo- thane-induced liverantigens in halothane-associated hepatitis. Br JAmesth 1987;59: 1286-90
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