CONGRÈS
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 180
Coup d’œil
Journée Rétine en pratique
Paris, 24 mars 2017
A. Couturier
(Service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, Paris)
La circulation rétinienne périphérique normale en angiographie en Optos et ses anomalies
(Valérie Krivosic)
L’angiographie à la fluorescéine grand champ permet aujourd’hui de visualiser la vascularisation rétinienne périphérique de façon précise sur 360° quasiment jusqu’à l’ora serrata. C’est vers la 60
eseconde que l’on obtient la meilleure visualisation du réseau capillaire périphérique.
Ce dernier ne serait constitué que d’une seule couche de capillaires, selon les données histologiques. Ainsi, on peut voir que ces capillaires périphériques sont plus larges et moins denses qu’au pôle postérieur. Les vaisseaux réti- niens s’arrêtent de façon abrupte ou forment des boucles vasculaires. On observe une zone de non-perfusion d’en- viron 1 mm entre la fin de la vascularisation rétinienne et l’ora serrata, et également des macroanévrismes et des drusens. Ceux-ci sont particulièrement bien visibles du fait de la déformation entraînée par la mise à plat de la rétine (comme ce que l’on peut observer avec le Groen- land sur les plani sphères). Cette visibilité des capillaires périphériques physiologiques ne doit pas être confondue avec des anomalies pathologiques, telles que celles de la maladie de Coats, ou des séquelles d’occlusions veineuses.
Capillaires maculaires normaux en OCT-angiographie
(Sophie Bonnin)
Les appareils d’OCT-angiographie proposent aujourd’hui une segmentation automatique séparant les capillaires maculaires en 2 réseaux :
•
le réseau capillaire superficiel, situé dans la couche des cellules ganglionnaires, est directement relié aux artères et aux veines rétiniennes superficielles. Il est constitué d’une alternance d’artérioles et de veinules reliées par des capillaires “en hamac”, dans un même plan ;
•
le réseau capillaire profond, situé autour de la couche nucléaire interne, est composé d’un arrangement radiaire de capillaires convergeant vers les veinules super ficielles.
Les progrès rapides des appareils d’OCT- angiographie, notamment avec le logiciel de suppression des arté- facts de projection, ont récemment permis de mettre en évidence une couche supplémentaire de capillaires, appelée plexus profond interne ou plexus intermédiaire. Le plexus capillaire profond est en fait composé de 2 couches capillaires encadrant la nucléaire interne. La densité du réseau capillaire profond externe est significativement inférieure à celle du réseau capillaire superficiel, ce qui confirme les études réalisées en histologie. De la même façon, une couche supplémentaire a été mise en évi- dence autour de la papille, et cette couche des capillaires radiaires épipapillaires est directement reliée au plexus capillaire superficiel.
Le réseau capillaire maculaire est donc organisé en 3 plans : 1 superficiel et 2 profonds (figure 1) [1]. Cette organi sation peut être mise en relation avec les cellules rétiniennes : on peut imaginer que le réseau dense du plexus capillaire superficiel est dédié aux cellules ganglionnaires ; le plexus capillaire profond interne (ou intermédiaire), aux cellules bipolaires, et le plexus capillaire profond externe, aux cellules horizontales. Cette disposition doit être prise en considération pour interpréter les conséquences de l’hypo- perfusion capillaire sur le tissu neuroglial de la macula dans les maladies vasculaires de la rétine.
Le traitement anti-VEGF améliore-t-il la perfusion périphérique ?
(Bénédicte Dupas)
Les analyses post-hoc de plusieurs études prospectives
évaluant les traitements par anti-VEGF dans l’œdème
maculaire diabétique ont montré que ces traitements
pourraient permettre une amélioration de plusieurs
stades de la rétinopathie périphérique (RD) sur les rétino-
photographies et un ralentissement de la progression
de la non-perfusion périphérique en angiographie à la
fluorescéine. Cependant, les anti-VEGF n’empêchent
pas toujours l’apparition d’une néovascularisation, dont
l’incidence reste de l’ordre de 15 à 20 %.
Figure 1. Organisation du complexe capillaire profond maculaire en OCT-angiographie (a) , composé de 2 couches capillaires encadrant la couche nucléaire interne : le plexus capillaire intermédiaire (b) et le plexus capillaire profond (c) . © Dr Bonnin, hôpital Lariboisière, Paris.
a b c
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 181 Ces études n’ont pas estimé la perfusion rétinienne péri-
phérique en angiographie ultra-grand champ, alors que celle-ci explore un terri toire rétinien 3,2 fois plus important que les rétinographies 7 champs. L’étude ANDROID est un essai de phase I/II dont le but est d’évaluer la perfusion rétinienne périphérique en imagerie ultra-grand champ après un traitement par aflibercept chez des sujets atteints d’une RD ou d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR).
Cette étude a retrouvé une réduction de la non-perfusion capillaire d’environ 50 % quels que soient la pathologie (RD ou OVR) et le rythme de traitement (mensuel, semestriel ou annuel). Ainsi, les anti-VEGF sembleraient améliorer la perfusion périphérique chez certains patients (mais pas tous), de manière transitoire et réversible dès la suspen- sion du traitement mensuel. L’effet de la suppression à long terme reste à déterminer. Il convient également de rester prudent quant à l’interprétation des résultats de ces études et des images, en raison de l’impossibilité de quantifier précisément les territoires de non- perfusion en angiographie et des problèmes de “contraste” liés aux diffusions à partir de l’altération de la barrière hémato- rétinienne. Les futures avancées en imagerie, notamment l’OCT- angiographie de la périphérie rétinienne, devraient nous donner de nouvelles indications dans l’avenir.
Ischémie maculaire, ischémie périphérique et risque néovasculaire
dans les occlusions veineuses rétiniennes (Agnès Glacet-Bernard)
Malgré les nouveaux traitements symptomatiques de
l’œdème maculaire des OVR, l’incidence du glaucome
néovasculaire (GNV) n’a pas diminué, elle est seulement
retardée, passant en moyenne de 2,5 à 24 mois (2) .
Les nouveaux moyens d’imagerie pourraient permettre
une exploration moins invasive et plus efficace que la
classique angiographie à la fluorescéine. L’angiographie
ultra-grand champ permet ainsi une meilleure évaluation
des territoires de non-perfusion, qui démarrent généra-
lement en périphérie dans les OVR. L’OCT- angiographie
n’explore que les 3 ou 6 mm centraux, mais une cor ré-
lation a été retrouvée entre la rupture de l’arcade péri-
fovéolaire et la présence de non-perfusion périphérique
en angiographie à la fluorescéine. De même, il existe
une corrélation entre la densité vasculaire des diffé-
rents secteurs des lits capillaires superficiel et profond
mesurée en OCT-angiographie et la non- perfusion péri-
phérique.
CONGRÈS
Figure 2. Stabilité de la forme et de la taille d’un néovaisseau choroïdien quiescent asymptomatique imagé en OCT-angiographie 1 mois (a) , 2 mois (b) et 3 mois (c) après le diagnostic initial. © Dr Srour, Centre hospitalier intercommunal de Créteil.
a b c
Figure 3. Décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) séreux avec un épithélium pigmentaire sain (a) évoluant vers un DEP fibrovasculaire dans lequel les néovaisseaux ont envahi l’épithélium pigmentaire (b) . © Dr Haouchine.
DEP séreux DEP fibrovasculaire
a b
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 182
Coup d’œil
Tous les néovaisseaux sont-ils actifs ? (Mayer Srour)
Dans la DMLA, des néovaisseaux choroïdiens (NVC) dits quiescents peuvent être retrouvés et rester stables sans exsudation décelable sur l’OCT en B-scan lors de plusieurs contrôles successifs (figure 2). Dans ces cas, l’acuité visuelle (AV) est généralement conservée, et les NVC quiescents sont bien identifiés sur l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine (ICG). L’OCT- angiographie permet aujourd’hui de confirmer leur présence de façon non invasive avec une sensibilité de 80 %. À ce jour, il n’y a aucune preuve clinique de l’intérêt d’un traitement préventif par anti-VEGF de ces NVC quiescents. Une surveillance simple peut être proposée, mensuelle le premier trimestre, puis tous les 3 à 6 mois, accompagnée d’une autosurveillance par le patient.
Diagnostic des DEP avasculaires et des DEP vascularisés
(Belkacem Haouchine)
Les décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) du sujet âgé sont le plus souvent vascularisés, mais peuvent être également dépourvus de néovaisseaux. Parmi les DEP vascularisés, on distingue :
•
les DEP vascularisés séreux, dans lesquels les néo- vaisseaux prolifèrent et soulèvent l’épithélium pigmen- taire sain ;
•
les DEP fibrovasculaires dans lesquels les néo-
vaisseaux augmentent, prolifèrent, et envahissent
l’épithélium pigmentaire (figure 3).
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 183 connaître certains pièges tels que la présence de petites plages d’atrophie avec meilleure visualisation de la chorio capillaire qui donne une image trompeuse mais qui devra être rectifiée par l’analyse simultanée de la coupe en B-scan.
L’OCT-angiographie sera aussi une aide précieuse dans les cas difficiles comme dans les choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC) atypiques, les néovaisseaux du myope fort, la choroïdite multifocale (CMF), etc.
Cependant, un néovaisseau sur l’OCT-angiographie n’est pas synonyme de traitement. En effet, il existe du flux visible dans la fibrose détectée par l’OCT- angiographie, mais aussi des NVC quiescents qui restent stables longtemps sans exsudation et ne nécessitent pas de traitement.
L’OCT-angiographie est-elle utile
pour le suivi des NVC traités par anti-VEGF ? (Franck Fajnkuchen)
Actuellement, la décision de retraitement d’un NVC est prise selon la présence ou non de signes exsudatifs à l’OCT en B-scan, témoignant de l’activité de ce NVC : œdème maculaire, décollement séreux rétinien (DSR), modifica- tion d’un DEP. Cependant, l’OCT en B-scan ne permet pas une analyse de la structure du NVC. Depuis 2015, l’OCT- angiographie permet cette analyse morphologique du NVC.
Peut-on traiter sur la base des données de l’OCT- angiographie, en l’absence d’autres signes sur les autres examens ? Une étude de l’équipe du Pr Lumbroso a montré qu’une fragmentation du NVC et une diminu- tion de sa taille étaient observées en OCT-angiographie quelques jours après une in jection d’anti-VEGF, avec un maximum à 15 jours. Après 3 à 4 semaines, on constatait une réapparition du NVC. Après plusieurs injections intra- vitréennes (IVT), cette évolution est différente, comme l’a montré le Pr R.F. Spaide et décrit comme un phénomène d’artéria lisation : on constate l’apparition de vaisseaux de plus gros diamètre qui créent une anastomose entre les branches du NVC. C’est ce qui donne un aspect d’arbre mort avec des vaisseaux larges mais sans réseau anasto- motique dense.
En dehors de ces modifications morphologiques, l’OCT- angiographie apporte-t-elle plus d’informations sur l’ac- tivité du NVC ? Sur le plan qualitatif, le Pr G. Coscas a montré que des critères qualitatifs pouvaient être associés à l’activité du NVC : telle une forme méduse. Deux étude s Dans les DEP séreux, les néovaisseaux sont mis en
évidence sur le bord du DEP en angiographie ICG et en OCT-angiographie. Dans les DEP fibrovasculaires, les lamelles vasculaires sont visibles sur l’OCT en B-scan.
L’OCT-angiographie peut aussi aider à visualiser les néovaisseaux à la face postérieure du DEP.
Les DEP non vascularisés sont rares. On distingue les DEP drusenoïdes et les DEP séreux. Les DEP drusenoïdes sont de diagnostic parfois difficile car le matériel auto fluo- rescent au sommet peut gêner l’interprétation de l’ima- gerie. En général, le matériel drusenoïde ne remplit pas complètement le DEP et un contenu séreux y est associé.
Les DEP séreux sans drusen sont plus rares et sont plus proches de ceux du sujet jeune.
L’évolution de ces DEP se fait le plus souvent vers l’atrophie, plus rarement vers la néovascularisation.
L’imagerie la plus informative est souvent l’angio graphie ICG couplée avec des coupes OCT en B-scan sur les lésions visibles en ICG. Affirmer le caractère avasculaire d’un DEP est parfois difficile, et l’OCT- angiographie peut apporter des informations complémentaires à l’ICG dans ces cas.
Diagnostiquer les NVC sans angiographie à la fl uorescéine ?
(Salomon Yves Cohen)
Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative, il existe une excellente corrélation entre angio- graphie à la fluorescéine et OCT- angiographie. Dans les NVC de type 2, la corré lation était de 100 % dans une étude réalisée par l’équipe de Créteil (3) . Dans les anastomoses choriorétiniennes (ACR), la corrélation s’est également améliorée et est aujourd’hui de 100 % (4) . Dans les NVC de type 1, elle est de l’ordre de 85 % (5) .
Dans une étude de l’équipe de Créteil , la première lecture de l’OCT- angiographie avec la segmentation automatique a permis un taux de détection de 44 % des NVC, tandis qu’une seconde lecture avec la segmentation manuelle permettait un taux de détection de 72 %.
L’OCT-angiographie peut donc remplacer l’angiographie
à la fluorescéine pour la détection des NVC uniquement
dans des cas très typiques. Il faut donc rester prudent
pour interpréter les images dans les cas atypiques et
CONGRÈS
Figure 4. Maladie de Stargardt avec épargne fovéolaire : anomalies en périphérie de l’atrophie maculaire visibles sur les clichés en autofluorescence. © Pr Audo, CHNO des Quinze-Vingts, Paris.
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 184
Coup d’œil
ont également distingué 2 types de configuration de NVC : les NVC peu circonscrits ou bien circonscrits, mais il n’a pas été retrouvé de corrélation entre ces configurations morphologiques et l’activité du NVC. Une autre étude a comparé la forme dense et la forme linéaire des NVC et, de la même façon, quelle que soit la forme du NVC, le même taux d’OM et de DSR était retrouvé.
Il est donc difficile aujourd’hui d’intégrer les critères quali
tatifs de l’OCTangiographie à la décision thérapeutique dans le suivi des NVC traités par antiVEGF.
L’évolutivité au cours du temps de la forme et de la taille du NVC ne donne pas plus d’informations, car on peut observer une croissance de la taille du NVC sans appari
tion de DSR, comme cela a été montré dans les NVC quiescents.
Diagnostics différentiels de l’atrophie géographique (Isabelle Audo)
La présence d’une atrophie maculaire chez un patient de plus de 50 ans ne doit pas faire oublier les diagnostics différentiels de la DMLA atrophique, notamment en cas d’antécédents familiaux, selon l’aspect du fond d’œil et surtout selon les caractéristiques des altérations péri
atrophiques en autofluorescence.
Les principaux diagnostics différentiels de la DMLA atrophique à évoquer sont :
•
la maladie de Stargardt : il existe en effet des formes avec épargne fovéolaire pouvant être de diagnostic tardif (figure 4) ;
•
le MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) : lié à une mutation de l’ADN mitochondrial, il concerne 1 à 2 % des patients diabétiques (DID et surdité) et doit être recherché devant une atteinte maculaire associée à un diabète et/ ou à une surdité. Il est associé à une atteinte oculaire dans 86 % des cas à type de dystrophie réticulée ou d’atrophie maculaire ;
•
les dystrophies réticulées : les zones périlésionnelles sont différentes de celles de la DMLA atrophique ;
•
les dystrophies rétiniennes telles que le rétinoschisis lié à l’X ou la dystrophie des cônes peuvent évoluer vers une atrophie maculaire ;
•
le LORD (Late Onset Retinal Degeneration) est aussi souvent sousdiagnostiqué. Il fait partie des rétinopathies pigmentaires, mais évolue vers une atrophie centrale rapide avec une cécité nocturne précoce ;
•
la dystrophie de Sorsby : cette dystrophie autosomique dominante entraîne une cécité nocturne vers 40 ans et se caractérise par la présence de drusens et d’une altération de la membrane de Bruch en OCT. L’évolution se fait vers l’atrophie avec un risque élevé de néovascularisation ;
•
l’EMAP (Extensive Macular Atrophy with Pseudo
drusenlike Appearance) est une forme frontière décrite par C.P. Hamel en 2009. Elle se caractérise par une lésion atrophique à grand axe vertical avec des pseudo drusens et une dégénérescence pavimenteuse périphérique. Il existe une diminution modérée des réponses scotopiques et photopiques à l’électrorétinogramme global. De nom
breux patients atteints sont nés en 1948 faisant supposer un rôle de l’environnement dans la survenue de cette pathologie. Un programme hospitalier de recherche clinique national est en cours pour cette pathologie.
Pour le diagnostic d’atrophie géographique, on retiendra donc l’importance de l’interrogatoire à la recherche d’anté
cédents familiaux et de troubles associés (diabète, surdité), la place de l’imagerie en autofluorescence et en cas de doute la réalisation d’un électrorétinogramme plein champ.
Où en est le traitement de l’atrophie géographique ? (Maté Strého)
Plusieurs molécules sont actuellement en cours d’essai clinique pour le traitement de la DMLA atrophique.
Le lampalizumab est un anticorps monoclonal dirigé
contre le facteur D du complément. Il inhibe l’activation
Figure 5. Choroïdite multifocale avec une lésion néovasculaire (fl èche jaune) qui présente un halo hyperautofl uorescent marqué (a) et un lacis bien visible en OCT-angiographie (b) . Les lésions infl ammatoires (fl èches blanches) entraînent une augmentation de la transmission du signal dans la choroïde sur l’OCT B-scan (c) . © Dr Nghiem-Buff et, Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser, Paris.
a
c b
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 185 alterne du complément et réduit l’inflammation chronique. Si
les résultats de la phase II ont été positifs chez les patients CFI+, les résultats de la phase III sont malheureusement décevants. Les phases III utilisant le lampalizumab sont donc interrompues.
Un anticorps monoclonal anti- β -amyloïde humanisé, à frac- tion Fc désactivée, administré en perfusion mensuelle, a également été à l’essai dans une étude de phase II. Son uti- lisation n’a pas causé d’effets indésirables pouvant limiter son développement ultérieur, mais il n’a pas montré de diminution de la progression de l’atrophie, ni de baisse d’AV.
La brimonidine a un effet cytoprotecteur démontré in vitro sur les cellules de l’épithélium pigmentaire et les cellules de Müller. Elle est à l’essai dans une étude de phase IIa où elle est injectée dans le vitré avec le même dispo- sitif que l’injecteur pour implant de dexaméthasone. La moyenne de progression de la surface de l’atrophie a été réduite dans les 2 groupes traités par brimonidine dès le troisième mois ; ce résultat a été maintenu à 2 ans.
Par ailleurs, concernant l’imagerie de l’atrophie, les études ont montré qu’il existe différents phénotypes de DMLA atrophique avec des profils d’évolution dif fé rents.
Cette évolution plus ou moins rapide est bien visible sur les clichés en autofluorescence. La présence d’une collerette autofluorescente, d’autant plus si elle est diffuse, est un facteur de risque de progression. La perte des photorécepteurs et de la réflectivité de la ligne IS/ OS, ainsi que la présence de pseudo-drusens réticulés sont également des facteurs de moins bon pronostic.
Imagerie multimodale des choroïdites multifocales : choroïdite ou NVC ? (Sylvia Nghiem-Buffet)
Au cours des CMF, il est souvent difficile de faire la dif- férence entre lésions inflammatoires et NVC qui partagent les mêmes signes : lésions profondes choriorétiniennes blanc jaunâtre au fond d’œil, hyperfluorescence, impré- gnation et diffusion en angiographie à la fluorescéine, matériel hyperréflectif dans l’espace sous-rétinien avec des élévations de l’épithélium pigmentaire en OCT en B-scan. L’OCT-angiographie pourrait avoir un intérêt dans ces cas, en montrant la présence d’un flux anormal.
Une étude rétrospective menée dans 2 centres (CIL et CHIC) de 18 yeux atteints de CMF a montré la présence d’un flux anormal en OCT-angiographie dans 14 % des lésions classées comme inflammatoires actives en imagerie conventionnelle. L’OCT-angiographie a permis de détecter un flux anormal dans 100 % des NVC actifs, mais aussi dans 83 % des inactifs. L’OCT-angiographie seule ne permet donc pas de connaître l’activité d’une lésion néovasculaire.
Les clichés en autofluorescence sont également intéres- sants : la présence d’un halo hyperautofluorescent marqué autour de la lésion serait plus en faveur d’une lésion néovasculaire.
Enfin, un autre signe en OCT B-scan peut être informatif : seules les lésions inflammatoires entraînent une augmen- tation de transmission du signal dans la choroïde, sur toute la surface de l’infiltrat (déjà décrit par Freund) [figure 5] (6) .
Où commence la traction vitréomaculaire ? (Yannick Le Mer)
Ces dernières années, différentes thérapeutiques ont
été proposées dans la prise en charge des tractions
vitréo maculaires, allant de la simple observation à la
vitrectomie, en passant par la vitréolyse enzymatique
ou pneumatique.
CONGRÈS
Figure 6. a. Adhérence vitréomaculaire. b. Traction vitréomaculaire.
c. Trou maculaire.
a
b
c
a
b
c
Figure 7. Prolifération épirétinienne à la surface d’un trou lamellaire.
Images en Ophtalmologie Vol. XI - n° 5 septembre-octobre 2017 186
Coup d’œil
La classification des tractions vitréomaculaires a été revue en 2013 et définit actuellement 3 entités :
•
l’adhérence vitréomaculaire (AVM) où le vitré est adhé- rent et la rétine, normale ;
•
la traction vitréomaculaire (TVM) dès que la forme de la macula est modifiée ;
•
le trou maculaire (TM) [figure 6].
L’AVM est un stade physiologique du décollement postérieur du vitré (DPV). Elle peut être isolée ou associée à une pathologie (fine membrane, dystrophie pseudo- vitelliforme, etc.). L’AVM est toujours asymptomatique et ne nécessite jamais de traitement.
La TVM apparaît lorsqu’il existe une modification de la macula soit en surface, soit plus en profondeur (les cellules de Müller transmettent la traction). Une TVM peut être asymptomatique et de découverte fortuite.
Sa fréquence probable est de 0,8 % des DPV. Le taux de résolution spontanée est d’environ 30 % à 18 mois. Une TVM asymptomatique ne nécessite pas de traitement mais une surveillance semestrielle est préconisée, surtout en cas de pathologie sur l’œil controlatéral.
Une TVM symptomatique entraîne une baisse d’AV et/ ou des métamorphopsies. Le taux de résolution spontanée est aussi de 30 % à 18 mois. Si la baisse de vision est modérée, une surveillance simple peut être proposée ; si elle est plus importante, les options thérapeutiques seront :
•
la vitréolyse enzymatique (ocriplasmine ou anti- intégrine en phase II) en l’absence de membrane épi- rétinienne associée (taux de résolution de 48 %) ;
•
la vitréolyse par gaz C3F8 (taux de résolution de 84 %) ;
•
la vitrectomie (taux de résolution de 100 %).
Quels trous lamellaires peut-on opérer ? (François Devin)
Concernant les trous lamellaires, il existe aujourd’hui un problème de confusion sémantique, nécessitant la réali- sation d’une classification universelle afin de définir les entités cliniques et les indications chirurgicales. Les trous lamellaires apparaissent à la suite du décollement posté- rieur du vitré tandis que les pseudo-trous maculaires sont liés à la présence d’une membrane épirétinienne.
Cette confusion entre trou lamellaire et pseudo-trou est présente en raison des différentes situations cliniques qui peuvent se rencontrer :
•
il existe des clivages intrarétiniens aussi dans certains cas de pseudo-trous (pseudo-trou avec clivage lamellaire) ;
•
il peut exister des membranes à la surface des trous lamellaires ;
•
