UNIVERSITE DE NANTES
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FACULTE DE MEDECINE
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Année : 2017 N°
T H E S E
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
par Lou DANJOU
née le 16mars 1988 à Rouen
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Présentée et soutenue publiquement le 13 octobre 2017 à Nantes
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Syndrome de stress post-traumatique maternel et difficultés alimentaires de l’enfant à 2 ans chez une cohorte d’anciens prématurés.
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Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean Christophe ROZE Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Jean-Baptiste MULLER
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean-Christophe ROZE,
Pour me faire l’honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance pour m’avoir permis de réaliser ce travail. Je vous remercie pour votre disponibilité, votre aide, votre soutien tout au long de cette expérience, ainsi qu’au cours de l’internat de pédiatrie.
À Monsieur le Docteur Jean-Baptiste MULLER,
Pour avoir accepté de diriger ce travail passionnant. Je te remercie d’avoir partagé cette expérience avec moi et de m’avoir aidé tout au long de ce travail. Je te remercie pour ton humanisme, ta passion, ta gentillesse et ton approche si belle des malades. Merci pour ces qualités, qui font de toi un modèle dans pour mon approche de la pédiatrie.
À Madame le Docteur Elise LAUNAY,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je te remercie de m’avoir ouvert les portes de l’infectiologie pédiatrique, et d’avoir enrichit cette passion tout au long des six derniers mois passés à tes côtés. Merci pour tes compétences médicales, ton optimisme au quotidien, ton humour et ton aide précieuse à la réalisation de mes travaux.
À Monsieur le Professeur Cyril FLAMANT,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je te remercie pour ton dynamisme, ton écoute, ton soutien constant auprès des internes, ainsi que ton dévouement pour le service de néonatalogie et réanimation néonatale. Merci pour tes conseils et ton aide dans mes choix professionnels. Sois assuré de mon respect et de ma reconnaissance.
A Madame le Professeur Christèle GRAS LEGUEN
Pour votre sens clinique, votre passion de la médecine, vos qualités tant médicales qu’humaines. Pour m’avoir souvent écouté, conseillé et soutenu dans mes choix au cours de mon cursus. Pour m’avoir fait goûter les meilleurs chocolats de San Francisco ! Soyez assurée de mon profond respect pour ces années passées dans votre service.
A l’équipe EPIPAGE 2,
Je vous remercie de m’avoir donné l’opportunité de travailler sur les données de cette étude, ainsi que pour votre disponibilité et réactivité.
Aux équipes de néonatalogie, de réanimation néonatale et pédiatrique et de maternité
A Cécile BOSCHER, Marion GOUIN, Laure SIMON, Anne FRONDAS, Louis BARATON, Mélanie SICARD, Louis Marie BODET, Gaëlle CAILLAUX, pour leur compétence, et pour m’avoir donné transmis votre passion pour la maternité et la néonatalogie.
A Audrey BOUVAGNET, pour ta relecture et ton éclairage précieux sur le comportement alimentaire de l’enfant.
A Bénédicte LEROUX, Isabelle BUNKER, Nicolas JORAM, Pierre BOURGOIN, Jean Michel LIET, Alexis CHENOUARD, pour votre passion pour la médecine, et pour m’avoir appris énormément pendant le stage de réanimation pédiatrique.
A toute l’équipe para-médicale et aux sages femmes
A l’équipe des urgences pédiatriques et de l’UHCD
A Bénédicte VRIGNAULT, Karine LEVIEUX, Bénédicte RIOU, Gaelle HUBERT, Fleur LORTON, Margaux LEMESLE, pour leur leur amitié et leur bonne humeur. A toute l’équipe d’infirmières et d’aides soignantes, pour leur compétence (et leur répertoire musical infini !), particulièrement à Léa, Sonia, Marc-Antoine, pour leur humour et les bons moments passés ensemble, ainsi qu’aux ASH et secrétaires.
A l’équipe de pédiatrie de spécialité-USC
A Alexandra BRUEL, pour m’avoir tant appris, pour ton calme à toute épreuve, et pour ton amitié.
A Bénédicte ROMEFORT, Nadir BENBRICK, Matthias LACHAUD, Solène PRINGENT pour votre passion de la cardiologie pédiatrique, et votre implication.
A Pauline NOUJAIM, Julie HUMBERT, Gwenaëlle ROUSSEY, Emma ALAIN LAUNAY, Dr Hugues PILOQUET pour leur compétence et leur disponibilité.
A la formidable équipe d’infirmières et aides-soignantes, sans qui ce service ne serait pas ce qu’il est.
A Professeur Véronique GOURNAY, que je n’oublierai pas, et qui nous a quitté trop tôt. Je n’ai pas eu le temps de vous remercier pour votre dévouement pour ce service, et votre enseignement de la cardiologie pédiatrique. Soyez assurée de mon respect et de ma gratitude.
A l’équipe de pédiatrie du CMP
A Pauline POSTEC, Vanessa MENUT et Julie MACHER, mes anciennes co-internes, devenues des pédiatres formidables. Merci pour votre amitié.
A Dr Ophélie CRACOS, Dr Isabelle HAZART, Dr Juliette FLEURY, Dr Marylène CAQUARD, Dr Nathalie VABRES, Dr Tiphaine BIHOUE, Dr Sylvie LACROIX, Dr Isabelle DE VUITTON, Dr Laurence DRAINEAU pour leur expérience de la pédiatrie, leur compétence et leur gentillesse.
A l’ensemble de l’équipe para-médicale, pour leur sympathie et leur dynamisme.
A l’équipe de pédiatrie de Saint Nazaire
A Dr CHAINE, Dr WAGNER, Dr PARLIER, Dr JOBERT, Dr BOUTET, Dr MAILLARD ainsi qu’à toute l’équipe de pédiatrie pour leur accueil lors de mon premier semestre.
A l’équipe de pédiatrie de Lorient
Aux Dr Marie-Ange LE GALL, Dr Isabelle CAUBEL, Dr Isabelle BELZIC, Dr Cédric MENAGER, Dr Marie-Clémence L’HOUR, Dr Laeticia MOREL, Dr Dorothée BRIFFAUT, Dr Raphël TEISSIER, Dr Aurore LECLAIR, Dr Françoise TROADEC, Dr Catherine SAUDREAU, Dr Camille LE STRADIC, Dr Gildas TREGUIER, Dr Anne-Laure JONQUEZ, ainsi qu’à toute l’équipe d’infirmières et aides-soignantes pour leur accueil lors de mon stage d’été 2016 et de m’avoir accepté dans votre équipe en qualité d’assistante.
A l’équipe de pédiatrie de Vannes
Au Dr CAGNARD, ainsi qu’à l’ensemble de l’équipe que je ne connais pas encore, mais avec laquelle j’ai hâte de travailler en tant qu’assistante.
A mes anciens co-internes, maintenant (ou bientôt) Doc
A Cyrielle, Myriam, Xavier, Magalie, Manon, Caroline pour leur amitié et pour m’avoir épaulé pendant l’internat.
A tous mes co-internes
A la belle équipe de pédiatres en herbe : Clémence, Camille, Elodie, Josselin, Audrey, Marine, Pauline… Merci pour tous ces moments de partage, de complicité, de rires…En stage, et dans la vie de tout les jours. Merci pour votre esprit d’entre-aide toujours présent.
A Tiphaine et Morgane.
A Maxime et Cécile, pour leur immense motivation pour pré-DIPI, et sans qui cette belle étude n’aurait pas pu être réalisée.
Merci à tous mes co-internes de toutes les spécialités confondues : La team des urgences, Pierre (mon binôme), Raphaël (allez, dis-le que tu veux être pédiatre !), Marion, Mélodie et tous les autres. Mylène et Anthony (à tous nos fous rires en maternité, à Vin-ke !). A Johanna, Marie-Clémence, Marc, Damien, Marine, Eléonore, Daphné, Simon (sans qui le semestre Loriangeles n’aurait pas eu la même saveur). Amandine, Simon, Karine, Paul R, Paul D (pour ce premier semestre inoubliable, et oui, il est déjà loin !).
Merci à François, mon binôme d’infectiologie pédiatrique, pour ton soutien des six derniers mois, pour m’avoir supporté et offert ton amitié.
Merci à mes toutes récentes rencontres de la CMP : Morgane, Hélène, Anne-Sophie, Leila, Paul, Piotr…Toujours partants pour une soirée…Vous êtes super !
A tous les autres avec qui j’ai adoré bosser.
Et aux plus jeunes, pour la relève !
A mes amis Nantais
A Hélène et Jonathan, mes premières rencontres Nazériennes, que je n’ai jamais plus quitté.
A Valentine, Chloé, Elise, Léa, pour nos soirées filles à refaire le monde.
A Luc, Laure, Anita, Sylvain, Jean-Baptiste, Mathilde, pour votre amitié si précieuse.
A Thomas, Julie, Lilian, Edouard, Yves, Tom, Quentin, mes anciens collocs et voisins, qui ont illuminé mes soirées rue d’Allonville.
A Julia, Vincent, Jeanne et Pierre, je n’oublierai jamais votre si bel accueil à Nantes.
A Marion, Arthur et Lou, les déserteurs normands.
A mes amis Rouennais
A Julia et Pierrot, pour votre si belle amitié, votre témoignage, nos voyages, nos délires…Et ce n’est pas fini ! J’ai de la chance de vous avoir…
A Fanny, ma première rencontre de P1. Merci pour tous ces beaux souvenirs, en colloc, à la fac, en voyage... Merci de m’avoir toujours soutenu. A ta belle Elaya.
A Fred, Margaux, Thibault, Antoine, Axel, Vincent, mes amis des bancs de la fac. Trop de bons souvenirs partagés, à la BU, en voyage et en soirée ! On est loin les uns des autres, mais je ne suis pas prête d’oublier ces années d’externat à vos côtés.
A Tiffanie, Alice, Gilles, Hélène, Anoushka, Céline, Gaby, Gaspard, Coline, Sam, Jeanne, Alex. La belle équipe, qui ne cesse de grandir, dont je ne pourrai jamais plus me passer ! C’est le moment de vous le dire, je vous aime !
A Maxime, Audrey, Vincent, Coralie, Olivier, Nancy, pour votre amitié.
A tous les copains d’enfance et de lycée, Baudoin, Pierre, Mélodie, Candice, Nico, Félix,
A toute ma famille.
À mon papa et ma maman. Je vous remercie de tout le bonheur que vous m’apportez, et pour votre soutien sans faille dans chaque moment. Merci pour vos heures passées à relire ce travail.
Merci d’avoir fait de moi la personne que je suis aujourd’hui.
A mes frangins, Eva, Sacha et Rachel sans qui la vie serait tellement moins drôle. Merci de votre soutien, de m’avoir supporté pendant toutes ces années de médecine. Merci de me faire partager vos passions, votre complicité. Je vous aime !
A la famille Gonzales, papi, mamie, Frédéric, Coralie, Lily, et sa future petite sœur.
A mamie Gisou, merci pour ton amour, tes attentions, ta fierté pour tes petits enfants.
A papy Paulo, merci pour ta tendresse. Je sais que tu aurais été fier de voir aboutir ce travail.
A ma belle-famille, Alexandra, Benoît, Anne-Sophie, Martine, Matthias et Françoise, merci de m’avoir accepté dans votre cocon.
A toi, Julien, d’être toujours là. A ce long chemin déjà parcouru, et surtout, à celui qui nous attend. A nos promesses les plus folles, à notre bonheur. Je t’aime.
Et à tous ceux que j’ai oublié et ceux qui ne liront que les remerciements.
TABLE DES MATIERES
RESUME 11
LISTE DES ABREVIATIONS 13
I-INTRODUCTION 14
II-MATERIEL ET METHODE 17
1. Schéma d’étude 2. Population d’étude : critères d’inclusion et d’exclusion 3. Recueil des données 4. Critère de jugement principal 5. Analyse statistique 6. Cadre légal III-RESULTATS 24
1. Caractéristiques de la population étudiée 2. Caractéristiques de la population selon le PPQ à 6 mois 3. Caractéristiques de la population selon les difficultés alimentaires à 2 ans 4. Etude du lien entre stress post traumatique maternel et difficultés alimentaires à 2 ans. IV-DISCUSSION 30
V-CONCLUSION 37
VI-FIGURES, TABLEAUX 38
VII-ANNEXES 46
VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 48
RESUME
INTRODUCTION
Les difficultés alimentaires et l’état de stress post traumatique (ESPT) parental sont fréquents chez les enfants prématurés. L’objectif principal de cette étude était d’explorer le lien entre ESPT maternel et difficultés alimentaires de l’enfant né prématuré à 2 ans d’âge corrigé.
METHODE
Cette étude observationnelle multicentrique a analysé la cohorte OLIMPE, constituée de 174 dyades de mères et leurs enfants prématurés nés avant 32 semaines d’aménorrhée (SA), recrutés dans 12 centres de néonatalogie français, entre mars et décembre 2011. L’ESPT était évalué à 6 mois d’âge corrigé par l’auto-questionnaire Perinatal Post-Traumatique Stress Disorder Questionnaire (PPQ). Le comportement alimentaire était évalué lors du suivi à 2 ans d’âge corrigé par le Children’s Eating Difficulties Questionnaire.
RESULTATS
Notre étude montrait un lien entre la présence d’ESPT maternel (PPQ supérieur à 19) et la dimension « manque d’envie de manger » du comportement alimentaire de l’enfant à 2 ans (ORa : 3,27 (IC 95% 1,14-9,4) p 0,03), après ajustement sur les facteurs néonataux et environnementaux, mais cette relation n’était plus significative après ajustement sur le facteur dépression maternelle (ORa : 2,33 (IC 95% 0,67-8,46) p 0,18). La dimension « répertoire alimentaire restreint » n’était pas associée à l’ESPT chez la mère.
CONCLUSION
La relation entre le « manque d’envie de manger » et l’ESPT maternel existe, mais la présence d’une dépression chez la mère ne fait que renforcer les difficultés pour cette dimension. Un dépistage précoce de ces difficultés chez les mères d’enfants prématurés grâce à des questionnaires simples utilisables en pratique courante permettrait la mise en œuvre d’un plan d’action et de suivi adapté.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Eating disorders (ED) and parental post-traumatic stress disorder (PTSD) are common in preterm infants.
The aim of this study was to explore the relationship between maternal PTSD and ED of the premature infant at 2 years of age corrected.
METHOD
This multicenter observational study analyzed the OLIMPE cohort, made of 174 dyads of mothers and their preterm infants born before 32 weeks of amenorrhea (SA), recruited in 12 French neonatal centers between March and December 2011
PTSD was evaluated at 6 months of age corrected by the Perinatal Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire (PPQ). Feeding behavior was assessed at the 2-year follow-up adjusted by the Children's Eating Difficulties Questionnaire.
RESULTS
Our study showed a link between the presence of maternal PTSD (PPQ greater than 19) and the "low drive to eat" dimension of the child's ED at 2 years (aOR : 3,27 (IC 95% 1,14-9,4) p 0,03) after adjusting for neonatal and environmental factors, but this relationship was no longer significant when adjusted for maternal depression (aOR: 2.33 (95% CI 0.67-8.46) p 0.18). No relationship has been found between "narrow food repertoire" dimension and maternal PTSD.
CONCLUSION
The relationship between “low drive to eat” and PTSD exist but the presence of depression in the mother reinforces the difficulties for this dimension. Early detection of these difficulties in mothers of preterm infants through simple questionnaires that can be used easily in practice would allow the implementation of an adapted action and follow-up plan.
LISTE DES ABREVIATIONS
ESPT : Etat de Stress Post Traumatique
PPQ : Perinatal Post-traumatique stress disorder Questionnaire STAI : State Trait Anxiety Inventory for adults
CESD : Center for Epidemiologic Studies Depression
EPIPAGE : Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels
OPALINE : Observatoire des Préférences Alimentaires du Nourrisson et de l’Enfant IMC : Indice de Masse Corporelle
OR : Odds Ratio
IC : Intervalle de Confiance SA : Semaines d’Aménorrhée
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale CPP : Comité de Protection des Personnes
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
I-INTRODUCTION
Le développement psychomoteur du nouveau-né est influencé par une combinaison de facteurs : intrinsèques liés au patrimoine génétique, à la grossesse et à l’accouchement, mais également extrinsèques liés à l’environnement, comme le niveau socio-économique des parents, ou l’allaitement maternel 1,2. Au cours des premières années de vie, la fonction d’alimentation est primordiale pour le développement. Elle témoigne de la capacité de l’enfant à réguler son rythme à ses besoins nutritionnels, physiologiques, mais également relationnels (interactions) et psychologiques (sécurité, plaisir…). La mise en place du comportement alimentaire commence dès la période intra-utérine et se poursuit durant la période postnatale 3,4. C’est un processus nécessitant non seulement une maturation neurologique suffisante pour acquérir la succion, mais aussi l’intégrité du système gastro- intestinal et cardio-respiratoire 5. L’alimentation est au cœur de la relation mère-enfant, et selon Winicott, c’est autour d’elle que se noue cette interaction précoce qui va constituer le noyau de référence des stades ultérieurs du développement 6. Les difficultés alimentaires toucheraient 25 à 35% des enfants sans antécédents 7, et sont plus fréquentes encore en cas de prématurité 8, avec une sévérité et une complexité variable 9. Elles peuvent toucher les différentes dimensions du comportement alimentaire, que sont : « l’envie de manger » et « la restriction du répertoire alimentaire » 10. Les troubles alimentaires de l’enfant prématuré ont une origine multifactorielle, en lien avec l’immaturité neurologique et les soins médicaux invasifs qui peuvent affecter l’acquisition de ces compétences 10,11. Ainsi, des troubles de la succion 12, des troubles de l’oralité et des difficultés d’allaitement sont décrits dans cette population, notamment en cas de soutien nutritionnel prolongé ou de complications médicales sévères en période néonatale 11.
L’état psychique parental semble également avoir un impact sur l’alimentation et le devenir des nouveau-nés 13,14,15. La prématurité et l’hospitalisation en service de réanimation néonatale ou néonatalogie notamment peuvent être source de souffrance psychique se traduisant par une dépression, une anxiété ou un syndrome de stress post-traumatique 16,17. Ces conséquences pourraient être à l’origine de troubles du développement psychomoteur chez les enfants nés prématurés. En effet, la dépression maternelle présente chez 15 à 19%
des femmes en post-partum, est associée à des troubles du développement et du comportement à la fois chez les enfants nés à terme, et chez ceux nés prématurément 18. Cependant, peu d’études semblent avoir analysé l’impact du stress post traumatique des parents sur le devenir à long terme des anciens prématurés.
L’état de stress post-traumatique (ESPT) est défini dans le DSM V par une association de symptômes faisant suite à un événement traumatique au cours duquel l’individu ou ses proches ont été victimes ou menacés de mort, de blessures graves ou d’une atteinte de leur intégrité physique. Quatre types de symptômes sont présents lors d’un ESPT : les reviviscences de l’événement, l’évitement persistant des stimuli associés au traumatisme, une altération de l’humeur et de l’état cognitif et une hyper-activation neurovégétative 19. Pour poser le diagnostic d’ESPT, ces symptômes doivent être associés et durer plus d’un mois 20. Ce syndrome est fréquent dans la population exposée à un événement traumatisant 20. La prévalence des symptômes de stress post-traumatiques chez les mères d’enfants nés à terme est de 3,3% pendant la grossesse, et de 4% en post-partum dans une méta-analyse récente 21. Spécifiquement chez les mères d’enfants prématurés, ces symptômes semblent d’une part persister plus longtemps 19,22,23, et d’autre part être plus fréquents, avec une prévalence de 15 à 53% selon les études 16,24,25. Trois types de facteurs associés au développement du stress maternel et à l’exacerbation de celui-ci sont distingués : les facteurs anté-partum, les facteurs obstétricaux, et ceux liés à la période post-partum. Les mères à risque d’ESPT seraient les
primipares 26, celles présentant des antécédents d’anxiété ou dépression 19,27, une expérience de vie traumatisante 19,28, des difficultés ou violences conjugales 29, un bas niveau socio- économique ou éducatif 30,31, ou bien une susceptibilité individuelle génétique 32. Les complications liées à la grossesse 33, à l’accouchement 28,29, ou au risque périnatal élevé 34,35, et d’autre part, la présence de symptômes dépressifs en post-partum 35,36 favoriseraient la survenue de l’ESPT. Il pourrait avoir un impact sur la transition vers la parentalité, en particulier sur les représentations et compétences des parents à prendre soin de leur enfant. En effet, la parentalité est un processus complexe, se construisant au départ avec une représentation de l’enfant idéal, qui peut être mise à mal par le contexte de prématurité. Le facteur déclenchant de l’ESPT est lié à la peur de perdre l’enfant, au sentiment de perte de contrôle et d’impuissance face au risque vital, aux soins ressentis comme invasifs, avec souvent une précipitation des évènements. Une meilleure connaissance des répercussions de l’ESPT sur le nouveau-né permettrait d’améliorer leur prévention et leur prise en charge.
Nous avons émis l’hypothèse dans cette étude, que le syndrome de stress post traumatique maternel est associé à des troubles du développement chez les enfants nés prématurés, à 2 ans d’âge corrigé. L’objectif principal était d’étudier le lien entre l’ESPT maternel et les difficultés alimentaires de l’enfant prématuré à 2 ans d’âge corrigé, grâce à l’analyse du questionnaire de comportement alimentaire du jeune enfant (Children’s Eating DifficultiesQuestionnaire).
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II-MATERIEL ET METHODE
1. Schéma d’étude
Cette étude de cohorte observationnelle multicentrique a analysé la population issue de la cohorte OLIMPE, qui étudie la relation entre la prématurité, les interactions précoces mère- enfant et le développement des nouveau-nés prématurés. Cette cohorte est constituée de dyades de mères et leurs enfants prématurés nés avant 32 semaines d’aménorrhée (SA), recrutés dans 12 centres de néonatalogie français, entre mars et décembre 2011.
2. Population d’étude : critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’inclusion dans cette étude étaient : l’inclusion dans la cohorte OLIMPE (issue de la cohorte EPIPAGE 2 (Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels 2), qui est une étude multicentrique évaluant le devenir des enfants nés prématurés en France en 2011), un terme inférieur à 32 SA et l’accord des parents.
Les critères d’exclusion de cette étude sont : les enfants présentant une pathologie neurologique sévère (hémorragie intra-ventriculaire supérieure au stade 2, leucomalacie péri- ventriculaire bilatérale étendue, encéphalopathie convulsivante, rétinopathie de stade 3 ou supérieur, cécité), une anomalie chromosomique, une malformation congénitale, une hospitalisation prolongée au-delà de trois mois d’âge corrigé, ainsi que les enfants dont la mère était âgée de moins de 18 ans ou présentait une pathologie psychiatrique, des conduites addictives ou une mauvaise maîtrise de la langue française. Les enfants issus de grossesses gémellaires étaient également exclus de cette étude.
Les dyades étaient incluses à la sortie du service de néonatalogie.
3. Recueil des données
Recueil des caractéristiques maternelles, anténatales et néonatales :
Le recueil des caractéristiques maternelles, anténatales et néonatales a été réalisé dans le cadre de l’étude EPIPAGE 2 à partir des données de l’hospitalisation de la mère en maternité et de l’enfant en néonatalogie, ainsi que par un entretien et un auto-questionnaire maternels effectués à la sortie du service de néonatalogie.
Les caractéristiques maternelles générales étudiées étaient l’âge, l’Indice de Masse Corporelle (IMC), les antécédents psychiatriques, le statut marital, la catégorie socio-professionnelle.
Les caractéristiques anténatales liées à la grossesse et à l’accouchement étaient la survenue d’une hospitalisation pendant la grossesse et sa durée, la réalisation d’un transfert in-utéro, l’absence de corticothérapie anténatale, le mode d’accouchement.
Les caractéristiques néonatales étudiées comprenaient l’âge gestationnel, le sexe, le poids de naissance, l’adaptation à la vie extra-utérine (évaluée par le score d’Apgar à 5 minutes de vie), la durée de ventilation mécanique et de soutien ventilatoire non-invasif, la présence d’une dysplasie broncho-pulmonaire, la durée de soutien nutritionnel par sonde nasogastrique, la durée d’hospitalisation.
Les données concernant l’environnement précoce du nouveau-né étaient recueillies pendant le séjour en néonatalogie dans le questionnaire EPIPAGE 2 dédié. Les facteurs étudiés étaient la mise en peau-à-peau précoce dans les 24 premières heures de vie de l’enfant, la date de première mise au sein, la mise au sein dans les 7 premiers jours, l’allaitement maternel à la sortie de néonatalogie, la participation des parents à l’alimentation la réalisation de soins de développement formalisés (NIDCAP ou BULLINGER) auprès de l’enfant, la stimulation de l’oralité.
Evaluation de l’état psychique maternel :
L’état de santé psychique de la mère était évalué par un auto-questionnaire lors de la consultation de suivi de l’enfant à six mois d’âge corrigé dans le centre d’inclusion.
• Evaluation des symptômes de Stress post traumatique :
Les symptômes d’ESPT étaient recherchés chez les mères grâce au Perinatal Post- Traumatique Stress Disorder Questionnaire (PPQ). Ce questionnaire développé et validé par De Mier en 1996, est spécifique de la période périnatale 36. Il comporte 14 items évaluant l’existence de reviviscences, d’évitement et d’hyper vigilance en rapport avec la naissance et la période néonatale. Ces trois types de symptômes correspondent aux critères définissant le syndrome de stress post-traumatique selon le DSM IV. Dans la version originale du PPQ, les patientes doivent répondre par « oui » ou « non » aux différents items, le « oui » s’appliquant uniquement si les symptômes ont persisté plus d’un mois, juste après la naissance ou de manière différée. Ce questionnaire a été traduit et validé en français par Pierrehumbert et al 34. La version utilisée dans notre étude était la version modifiée du PPQ, élaborée par Callahan et al en 2006 37 (annexe 1). Elle comprend pour chaque item 5 réponses possibles (notées de 0 à 4), correspondant à la fréquence des symptômes. 0 : correspond à l’absence totale du symptôme, 4 : à un symptôme souvent présent, pendant plus d’un mois. Un score supérieur à 19 correspond à un haut risque de syndrome de stress post-traumatique (sensibilité 0,82) et nécessite un suivi psychologique deux fois plus souvent qu’un score inférieur à ce seuil d’après cet auteur 37.
• Evaluation de l’état de dépression :
Le Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) est un auto-questionnaire permettant de dépister la présence d’un syndrome dépressif. Cette échelle a été développée par Radloff et Locke en 1977 et évalue la symptomatologie dépressive au travers de différentes dimensions : l'humeur, les symptômes somatiques, les problèmes interpersonnels, le sentiment d'infériorité et le fonctionnement psychomoteur. Elle comporte 20 items comprenant chacun 4 réponses (cotés de 0 à 3) qui mesurent la fréquence de survenue des symptômes dépressifs du sujet au cours des 7 derniers jours. Les items portent sur la semaine précédant le remplissage du questionnaire. Un score supérieur à 16 correspond à un haut risque de syndrome dépressif38.
• Evaluation de l’état d’anxiété :
L’anxiété était évaluée par le State-Trait Anxiety Inventory for Adults (STAI). Cette échelle se présente sous la forme d’un questionnaire d’auto-évaluation développé par Spielberger en 1980. L’adaptation française a été effectuée par Bruchon-Schweitzer et Paulhan en 1993 39. Elle comporte deux échelles distinctes :
1. L’échelle anxiété-état (AE) qui évalue l’anxiété en tant qu’état émotionnel lié à une situation particulière. Elle permet de savoir ce le sujet ressent « en ce moment ».
2. L’échelle anxiété-trait (AT) qui évalue l’anxiété en tant que trait de personnalité. Elle permet de saisir ce que le sujet ressent « en général ».
Les échelles STAI AE et AT comportent 20 items avec 4 réponses possibles pour chacun des
des deux échelles témoigne d’un stress élevé 40.
Recueil des données relatives au comportement alimentaire à 2 ans :
Le recueil des données du suivi à 2 ans était réalisé dans le cadre de l’étude EPIPAGE 2, à partir de l’auto-questionnaire maternel rempli lors de la consultation de suivi à 2 ans.
• Evaluation des difficultés alimentaires :
Le comportement alimentaire à 2 ans était évalué par l’intermédiaire d’un questionnaire de comportement alimentaire du jeune enfant (QCAJE ou Children’s Eating Difficulties Questionnaire dans sa version anglaise) issu des données de l’auto-questionnaire maternel à 2 ans 41 (annexe 2).
Ce questionnaire évalue 4 principales dimensions du comportement alimentaire :
1. La dimension « appétit » (petit mangeur ou bon appétit...)
2. La dimension « intérêt » pour la nourriture (content de passer à table, plaisir à manger...)
3. La dimension « néophobie » alimentaire (aversion pour les aliments nouveaux) 4. La dimension « sélectivité » (diversité de l’alimentation)
Il comporte 12 items (3 items par dimension du comportement alimentaire) comportant chacun 5 réponses possibles, donnant un score de sévérité à chaque item, allant de 1 (« très faux »), à 5 points (« très vrai »). Pour chaque dimension, un score (sur 5 points) était calculé, correspondant à la moyenne des scores obtenus pour les 3 items.
Les 4 dimensions pouvaient ensuite être regroupées en 2 principales dimensions :
1. « Le manque d’envie de manger » ou « Low drive to eat » (combinant les dimensions appétit et intérêt)
2. « Le répertoire alimentaire restreint » ou « Narrow Food Repertoire » (combinant les dimensions néophobie et sélectivité)
Le score obtenu pour chaque dimension résultait de la somme des scores de deux sous- dimensions (sur 10 points). Les enfants définis comme présentant des difficultés alimentaires étaient ceux pour lesquels les score étaient mesurés à +1 DS des moyennes obtenues pour la cohorte OPALINE, une population française d’enfants nés à terme (soit des scores > à 5,1 points pour la dimension « manque d’envie de manger », et > à 6,4 points pour la dimension
« répertoire alimentaire restreint ») 41.
4. Critère de jugement principal
L’objectif principal était d’étudier le lien entre l’ESPT maternel et les difficultés alimentaires de l’enfant né prématuré, à 2 ans d’âge corrigé, grâce à l’analyse du questionnaire de comportement alimentaire du jeune enfant (QCAJE ou Children’s Eating Difficulties Questionnaire). Le critère de jugement principal était l’Odds ratio correspondant à cette relation, son intervalle de confiance à 95% et son de degré de significativité (p).
5. Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été effectuées sur le logiciel SPSS. Pour les comparaisons des variables qualitatives, un test du Chi-2 a été réalisé, sauf en cas d’effectif faible inférieur à
normale, les moyennes ont été calculées ainsi que les écart-types, puis comparées avec un test de Student. Pour les variables quantitatives ne répondant pas à une distribution normale, les médianes et les quartiles ont été calculés et comparés grâce à un test de Wilkoxon. Pour chaque variable, les comparaisons ont été effectuées en excluant les données manquantes. Ces données manquantes étaient précisées pour chaque variable. L’étude du lien entre le stress post traumatique et les troubles du comportement alimentaire a fait l’objet d’une analyse uni variée dans un premier temps, suivie d’une analyse multivariée par régression logistique multimodale avec ajustement sur les autres facteurs associés aux troubles alimentaires. Ces résultats sont exprimés en Odds ratio (OR) pour l’analyse univariée et en Odds ratio ajustés (OR a) dans l’analyse multimodale.
6. Cadre légal
Le consentement parental a été recueilli lors de l’inclusion à l’étude. L’étude EPIPAGE2 a pour promoteur l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). La mise en place de l’étude OLIMPE et son traitement informatique ont reçu un avis favorable du Comité de Protection des Personnes (CPP C11-04) et de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL21#n°911009), garantissant le respect des droits des enfants et des familles.
III-RESULTATS
1. Caractéristiques de la population étudiée
Parmi les 332 dyades éligibles pour participer à la cohorte OLIMPE, 174 ont été incluses pour l’évaluation des interactions mère-enfant. Les principales raisons de non- inclusion étaient le transfert dans un centre ne participant pas à l’étude et l’impossibilité de réaliser l’observation des interactions mère-enfant (figure 1).
Parmi les 174 mères incluses, 133 (76,4%) ont répondu au questionnaire PPQ à 6 mois d’âge corrigé et 126 (72,4%) ont répondu complètement au questionnaire de suivi à 2 ans d’âge corrigé concernant le comportement alimentaire.
Les caractéristiques de la population étudiée (disposant de l’ensemble des données sur le comportement alimentaire) sont présentées dans le tableau 1. On ne retrouvait pas de différence entre la population d’étude finale et les perdus de vue concernant les caractéristiques maternelles. En revanche, concernant les caractéristiques infantiles, l’âge gestationnel était plus faible (delta=4,9 jours ; p=0,02), les scores d’Apgar étaient légèrement plus élevés (delta=1,07 points ; p=0,003) et la durée de ventilation mécanique plus faible (delta=3,59 jours ; p=0,02) dans la population étudiée finale.
2. Caractéristiques de la population selon le PPQ à 6 mois
Parmi les 133 mères ayant répondu au PPQ à six mois d’âge corrigé, 61 (45,86%
IC95% 8,84-37) présentaient un score supérieur à 19, et 72 (54,13% IC95% 1-9,3) présentaient un score inférieur à 19. Les variables maternelles et infantiles selon la présence ou non de symptôme d’ESPT à 6 mois (PPQ supérieur à 19 versus inférieur à 19) ont été analysées
Facteurs liés à la mère :
Trois catégories de variables ont été étudiées chez les mères et comparées dans les deux groupes : les données démographiques, les données concernant la grossesse et l’accouchement et enfin l’état psychique de la mère.
Aucune différence d’âge, d’antécédent psychiatrique, de catégorie professionnelle ou de statut marital, concernant la grossesse ou l’accouchement n’a été retrouvée entre le groupe ayant un PPQ supérieur à 19 et celui ayant un score inférieur à 19.
Plusieurs variables concernant l’état psychique maternel étaient associées à un PPQ supérieur à 19. En effet, les proportions de mères ayant un score CES-D supérieur à 16, un score STAI- Etat et Trait supérieur à 40 aux 6 mois d’âge corrigé de leur enfant étaient significativement plus importantes dans le groupe à risque d’ESPT (p<0,05).
Facteurs liés à l’enfant :
Les trois types de variables comparées chez les enfants des deux groupes PPQ supérieur et inférieur à 19, étaient : les variables néonatales, celles liées au séjour en néonatalogie, et celles liées à l’environnement et aux soins précoces.
Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée pour l’ensemble de ces variables entre les deux groupes.
3. Caractéristiques de la population selon les difficultés alimentaires à 2 ans
L’analyse des troubles alimentaires s’est effectuée selon les deux dimensions du comportement alimentaire que sont : « manque d’envie de manger » et « répertoire alimentaire restreint ».
a) Manque d’envie de manger
Parmi les 159 enfants dont les mères ont répondu aux questionnaires à 2 ans, 26 (16,35 % IC95% 10,3-22,4) présentaient un « manque d’envie de manger ». Nous avons comparé les variables maternelles et infantiles selon la présence ou non de symptômes liés à un « manque d’envie de manger » (tableau 3a).
Facteurs liés à la mère :
Dans notre étude, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes concernant les variables socio démographiques et obstétricales, en dehors d’un taux de vie en couple moins important chez les parents du groupe avec « manque d’envie de manger » (p=0,01).
En revanche, une différence était observée entre les deux groupes concernant l’état psychique maternel à 6 mois d’âge corrigé de leur enfant, avec une prévalence significativement plus forte de la dépression maternelle (p=0,01) et une tendance de symptômes d’ESPT plus importante (différence en limite de significativité avec p=0,07) dans le groupe présentant un « manque d’envie de manger ».
Facteurs liés à l’enfant :
Les enfants du groupe « manque d’envie de manger » avaient un poids de naissance (exprimé en z-score) significativement plus faible (p=0,03) que ceux du groupe sans symptômes pour cette dimension.
Les données relatives à la naissance, à l’hospitalisation et à l’environnement étaient comparables, en dehors d’une tendance de participation des parents à l’alimentation moins importante (p=0,06) dans le groupe avec « manque d’envie de manger ».
b) Répertoire alimentaire restreint.
Parmi les 158 enfants dont les mères ont répondu aux questionnaires à 2 ans, 45 (28,48 % IC95% 21,1-35,8) présentaient un « répertoire alimentaire restreint ». Les variables maternelles et infantiles selon la présence ou non d’un « répertoire alimentaire restreint » ont été comparées (tableau 3b).
Facteurs liés à la mère :
Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes (avec et sans répertoire alimentaire restreint) concernant les données maternelles
Facteurs liés à l’enfant :
Les garçons étaient significativement plus nombreux (p=0,001), et le taux d’allaitement maternel à la sortie plus important (p=0,04) dans le groupe d’enfants avec « répertoire alimentaire restreint » à 2 ans.
En revanche, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les données liées à la naissance, au séjour en néonatalogie et à l’environnement néonatal.
4. Etude du lien entre stress post traumatique maternel et difficultés alimentaires de l’enfant à 2 ans.
Les résultats de l’analyse univariée puis multivariée par régression logistique réalisée pour étudier le lien entre ESPT et difficultés alimentaires, selon chacune des deux dimensions
« manque d’envie de manger » et « répertoire alimentaire restreint » figurent respectivement dans les tableaux 4a et 4b. Les variables d’ajustement ont été choisies sur la base d’un lien objectivé avec l’une ou l’autre des deux dimensions du comportement alimentaire (avec
p<0,20), ou bien de façon arbitraire lorsqu’il s’agissait d’une variable essentielle dans ce type d’analyse, telle que l’âge gestationnel.
a) Manque d’envie de manger
Notre étude retrouvait une association entre la présence de symptômes d’ESPT à 6 mois chez la mère (score PPQ supérieur à 19) et la présence d’un « manque d’envie de manger » chez l’enfant à 2 ans d’âge corrigé, aussi bien en analyse univariée que multivariée. Le risque de
« manque d’envie de manger » était majoré en cas de PPQ élevé chez la mère (OR ajusté à 3,27 (IC 95% 1,14-9,4) p 0,03), après ajustement sur les principaux facteurs néonataux en lien avec cette dimension de trouble du comportement alimentaire, que sont le poids de naissance, le score d’Apgar à 5 minutes de vie et la présence d’une dysplasie broncho-pulmonaire (tableau 4a). Cette relation restait statistiquement significative en cas d’ajustement sur les données environnementales (participation des parents à l’alimentation et vie en couple).
Cependant, elle n’était plus significative en cas d’ajustement sur la dépression maternelle (OR ajusté à 2,38 (IC 95% 0,67-8,46) p 0,18). Cette relation avec le facteur dépression a été étudiée dans une analyse complémentaire en pas à pas (sans ajustement avec le PPQ) située dans le tableau 5a.
b) Répertoire alimentaire restreint
Notre étude ne retrouvait pas de lien entre la présence d’un score PPQ supérieur à 19 à 6 mois chez la mère et celle d’un « répertoire alimentaire restreint » de l’enfant à 2 ans, aussi bien en analyse univariée, que multivariée, après ajustement sur les principaux facteurs néonataux, maternels et environnementaux liés à cette dimension de trouble du comportement alimentaire (tableau 4b).
Si l’état psychique maternel n’avait aucune relation avec le risque de « répertoire alimentaire restreint », le sexe féminin diminuait ce risque (p=0,01), tandis que l’allaitement maternel l’augmentait (p=0,03) après ajustement sur les variables psychiques de la mère. L’association avec l’allaitement maternel n’était pas confirmée dans l’analyse complémentaire dans le tableau 5b, excluant les variables psychiques maternelles.
IV-DISCUSSION
Notre étude montre une association entre la présence d’un stress post traumatique maternel (avec un score PPQ supérieur à 19 mesuré à 6 mois) et l’une des deux composantes du comportement alimentaire de l’enfant à 2 ans d’âge corrigé : « manque d’envie de manger
» (OR ajusté à 3,27 (IC 95% 1,14-9,4) p 0,03), après ajustement sur les facteurs néonataux et environnementaux des difficultés alimentaires. Cependant, cette relation n’est plus retrouvée en cas d’ajustement sur le facteur dépression maternelle. La dimension « répertoire alimentaire restreint » quant à elle ne présente pas d’association avec les symptômes d’ESPT chez la mère. Les prévalences des difficultés alimentaires dans cette population étaient de 16,35 % (IC95% 10,3-22,4) pour la dimension « manque d’envie de manger », et de 28,48 % (IC95% 21,1-35,8) pour la dimension « répertoire alimentaire restreint ».
Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature. Dans une étude portant sur une population d’enfants prématurés nés à moins de 30 SA, la prévalence des troubles alimentaires était de 23% à 2 ans d’âge corrigé, mais l’appréciation de ces troubles n’était pas effectuée à partir du même questionnaire et les troubles neurologiques n’entraient pas dans les critères d’exclusion 42. Dans d’autres travaux, la prévalence des difficultés alimentaires observée dans cette population varie de 13% à 33% 9,43.
Les relations entre l’ESPT et les difficultés alimentaires de l’enfant, et plus largement, les anomalies du développement psychomoteur ont fait l’objet d’une revue de la littérature en 2017. Cette étude conclut à un impact négatif de l’ESPT sur le développement de l’enfant dès
alimentaires, des troubles du sommeil et des troubles cognitifs plus fréquents chez les enfants exposés 44. Nos résultats concernant le comportement alimentaire de l’enfant sont comparables aux données de cette méta-analyse, ainsi qu’aux résultats d’autres publications
45. Dans une étude prospective réalisée en 2003, Pierre Humbert et al 23 montrent une association significative entre la présence d’un PPQ maternel élevé et les difficultés alimentaires de l’enfant. De plus, le stress parental a été identifié comme un facteur de risque de troubles alimentaires 13. Il pourrait donc perturber les interactions lors de l’alimentation, ainsi que l’apprentissage du comportement alimentaire dans ses différentes dimensions 15. Réciproquement, un certain nombre d’études décrivent un impact des difficultés alimentaires de l’enfant sur le psychisme parental dès la naissance. En effet, les difficultés alimentaires infantiles génèrent un stress parental, pouvant altérer la relation mère enfant, et compromettre les habitudes alimentaires ultérieures des enfants 11. Aussi, les enfants prématurés sont moins expressifs dans leurs interactions au cours de l'alimentation et les mères éprouvent parfois moins de plaisir à donner un repas. La lecture du comportement du nouveau-né prématuré étant difficile pour les mères, celles-ci utilisent des stratégies d'adaptation, telles que les stimulations tactiles pendant la tétée 46. Une étude récente a analysé les différents modèles d’interaction mère-enfants en comparant une population d’enfants prématurés à une population d’enfants à terme 47. Les parents d’enfants prématurés sont plus intrusifs lors des repas, calculent plus précisément les quantités, utilisent plus fréquemment des stratégies de récompenses, en comparaison aux parents des enfants nés à terme. Ceci s’explique par une préoccupation différente concernant la santé de leur enfant, souvent perçu comme vulnérable
11. Ces parents supportent moins bien l’autonomisation de leur enfant et font parfois usage de conduites de forcing alimentaire 10,48. Ce comportement peut être responsable d’un conflit dyadique et lui-même entraîner un refus alimentaire 48,49. La néophobie fait partie du
développement normal du comportement alimentaire 50, mais elle n’en demeure pas moins une source d’anxiété pour les parents qui nécessitent alors une réassurance 11.
Nos résultats concernant les facteurs d’origine extra-psychique associés aux difficultés alimentaires des prématurés montraient que le degré de prématurité (p=0,04), la participation des parents à l’alimentation (p=0,04) et le z-score de poids de naissance (p=0,05) augmentaient le risque de « manque d’envie de manger ». Aussi, il est intéressant de noter que les enfants avec « manque d’envie de manger » semblaient plus jeunes (p=0,18), plus sévères sur le plan respiratoire (p=0,16) et paraissaient faire l’objet d’une prise en charge plus lourde (durées de ventilation invasive, non invasive, et de sonde plus importantes), bien que ces différences entre les deux groupes n’étaient pas statistiquement significatives. Ces résultats concordent avec ceux de la littérature, bien que d’autres facteurs soient également décrits (bas niveau socio-économique ou éducatif parental 10,42, IMC maternel élevé 10, petit âge gestationnel43, petit poids de naissance pour l’âge gestationnel 8,10, troubles neurologiques
51,52,42, troubles cognitifs 53, alimentation par sonde prolongée 54, caractère invasif des soins médicaux…). Un dysfonctionnement hormonal d’origine hypothalamique a été observé chez les prématurés présentant des difficultés alimentaires, avec des taux de leptine, d’insuline et d’IGF1 plus bas, et par conséquent, une croissance pondérale plus faible. Cette différence serait liée à une hyperactivité de l’axe dopaminergique secondaire à la prématurité 55.
Parmi les facteurs de difficultés alimentaires, de manière plus controversée, notre travail retrouvait une prédominance de garçons dans le groupe d’enfants dits à « répertoire alimentaire restreint » à 2 ans. Alors que Migraine et al 10 retrouvent un risque majoré de difficultés alimentaires chez les filles, d’autre travaux, comme celui de Samara et al 53, observent plutôt ces difficultés chez les garçons. Cependant, cette dernière étude analysait le
notre population. On peut supposer que les interactions mère-enfant puissent parfois être différentes selon le genre, en lien avec les mécanismes d’identification et de projection à l’œuvre.
Les bénéfices de l’allaitement maternel sont clairement démontrés dans la littérature et en font un facteur protecteur des troubles alimentaires, avec une diversification ultérieure souvent plus facile 11,56,57. Dans notre étude, nous avons retrouvé une susceptibilité des enfants allaités à avoir un « répertoire alimentaire restreint » (OR ajusté 3,17 (IC 95% 1,14- 8,79) p=0,03) après ajustement sur les variables psychiques maternelles, et la difficulté de mise en place de l’allaitement maternel dans cette population pourrait en partie l’expliquer.
Aussi, dans des environnements moins soutenants pour l’allaitement, les taux d’allaitement sont plus faibles chez les femmes présentant un ESPT 58,59. Les performances précoces de lactation sont souvent source d’anxiété maternelle 60. Ainsi, pour expliquer nos résultats, on peut supposer que les mères les plus concernées par la prématurité seraient plus stressées, et peut-être celles qui désirent le plus à allaiter.
Ce travail analyse les données issues de la cohorte OLIMPE, inclue dans EPIPAGE 2, qui est une étude de grande ampleur, multicentrique, menée à la suite d’EPIPAGE 1 sur l’ensemble des enfants nés grands prématurés nés en France en 2011. L’originalité de ce travail était d’explorer la relation entre le stress post traumatique parental et le devenir des anciens prématurés, à travers la question des troubles alimentaires, sujet encore peu étudié dans la littérature. La faible prévalence des complications sévères (entérocolite, dysplasie broncho-pulmonaire…) dans notre population d’étude pourrait permettre d’extrapoler nos résultats aux enfants prématurés présentant un faible risque périnatal.
Cependant, notre étude comporte certaines limites. Tout d’abord, elle présente un biais de représentativité. En effet, nos résultats ne peuvent s’appliquer à l’ensemble des prématurés, puisque les populations les plus à risque d’ESPT étaient exclues de notre étude (c’est à dire : les enfants nés de grossesse gémellaire, présentant des anomalies congénitales ou chromosomiques, des complications neurologiques graves, ainsi que les mères avec des antécédents psychiatriques ou ne maîtrisant pas la langue française). De plus, notre étude semble principalement inclure des personnes de milieux socio-professionnels favorisés. Une autre limite de ce travail est le biais de classement possible lié à l’utilisation de questionnaires. Le PPQ est un test de dépistage validé du risque d’ESPT, mais un entretien psychiatrique serait sans doute nécessaire pour confirmer le diagnostic de syndrome de stress post-traumatique, ce qui n’a pas pu être réalisé dans notre étude. De même, si le QCAJE permettait mettre en évidence des difficultés alimentaires de l’enfant de façon déclarative, la subjectivité maternelle pouvait être responsable d’une sur ou sous-estimation de leur prévalence. Par ailleurs, l’étude des données liées au père aurait pu être envisagée, même s’ils expriment en général moins de symptômes d’ESPT 34 et plus de symptômes d’intrusion (en comparaison aux mères qui expriment plutôt des symptômes d’évitement 61). De plus, l’ESPT chez l’un des deux membres du couple peut entraîner un ESPT chez le partenaire 62. Par ailleurs, cette étude ne permettait pas d’établir une relation statistiquement significative entre ESPT maternel et « manque d’envie de manger » après ajustement sur la dépression maternelle probablement par manque de puissance.
ESPT, dépression et difficultés alimentaires devraient faire l’objet d’une prise en charge précoce, du fait de leurs retentissements respectifs à long terme. Des mesures de prévention seraient à mettre en place dès la période anténatale. En effet, des études ont montré
périnatalité de 2005, un entretien prénatal précoce a été proposé pour l’accompagnement des femmes enceintes 63,64. Celui-ci est d’autant plus important que la mère est hospitalisée pendant la grossesse, car l’hospitalisation est un facteur de risque d’ESPT 65. En post-natal, des actions peuvent également être envisagées, et doivent être poursuivies dans le temps, du fait d’une persistance des symptômes pendant plusieurs mois 17, voire plusieurs années 19. Les théories sur l’attachement soulignent l’importance de la mise en place d’une relation sécure du nouveau-né avec son « caregiver » pour ne pas altérer le développement psychique de l’enfant 66,67. Une étude suisse a montré un renforcement de la qualité des interactions mère- enfant et une diminution de la prévalence des symptômes d’ESPT maternels suite à la mise en place d’une intervention basée sur l’amélioration des capacités parentales par une meilleure compréhension des compétences et réactions de leurs enfants 68. Les thérapies cognitivo- comportementales ont également été proposées pour la prise en charge de la dépression post- partum 69 . D’après les nos résultats et ceux d’autres études 70, la prise en charge des difficultés psychologiques de la mère permettrait donc de prévenir la survenue de troubles alimentaires chez l’enfant prématuré. L’enjeu de la prise en charge des difficultés alimentaires de l’enfant prématuré est majeur. En effet, bien que les troubles de l’oralité puissent être temporaires liés à l’immaturité du prématuré, ils peuvent également être un indicateur précoce d’atteintes neuro-développementales associées quand ils persistent 71 (telles que les troubles du sommeil 23, du langage 43, du comportement 53 ou les troubles cognitifs 14 ). Dans un tiers des cas, les troubles de l’oralité sont durables dans cette population 11. Or, on sait que le comportement alimentaire du nouveau-né ou du nourrisson peut être prédictif de celui observé ultérieurement 7,57,72. Ainsi, l’optimisation de la participation des parents à l’alimentation de leur enfant devrait être une priorité. Notre étude illustre d’ailleurs bien l’impact négatif d’une faible implication parentale sur le « manque d’envie de manger de l’enfant » (OR ajusté 0,28 (IC 95% 0,08-0,95) p=0,04). L’accompagnement des parents 73, le soutien maternel à
l’allaitement par des consultations dédiées 74,75 et la stimulation de l’oralité76 sont des éléments qui devraient également s’inscrire dans la prise en charge globale de l’enfant prématuré pour prévenir la survenue des troubles alimentaires. Leur dépistage précoce permettrait ensuite de mettre en place des mesures adaptées au jeune enfant, avec par exemple une prise en charge orthophonique précoce, ou un soutien psychologique.
CONCLUSION
L’importance de la construction psychologique de l’enfant et de ses parents a longtemps été sous-estimée, mais de récentes études ont mis en lumière l’enjeu capital de cette construction psychique. D’après nos résultats, il semble donc important de considérer l’ESPT maternel dans l’évolution du comportement alimentaire de l’ancien prématuré, sans omettre néanmoins le rôle de la dépression maternelle. Ces résultats doivent toutefois être confirmés par une étude prospective multicentrique. L’intégration de questionnaires simples utilisables en pratique courante en néonatalogie permettrait un dépistage efficace et la mise en œuvre d’un plan d’action et de suivi adapté.
TABLEAUX ET FIGURES Figure 1 : Flow chart de l’étude
Critères d’exclusion :
-Pathologies neurologiques ou sensorielles graves : N = 25 -Anomalie génétique et malformation congénitale : N = 11 -Age maternel inférieur à 18 ans : N = 1
-Pathologie psychiatrique maternelle/toxicomanie : N = 18 -Décès maternel : N = 1
-Mauvaise maîtrise de la langue française : N = 8
-Hospitalisation prolongée après trois mois d’âge corrigé : N = 3
Total : N = 63 (4 sujets présentaient 2 critères d’exclusion) Population éligible non incluse :
-Refus de participer : N = 4
- Transfert dans une autre unité ou région rendant impossible l’évaluation à terme ou à 6 mois : N = 96 -Evaluation à terme impossible pour des raisons d’organisation : N = 43
-Autre raison connue : N = 10 -Raison non connue : N=5 Total : N= 158
Population éligible Olimpe :
N = 332
Population avec
résultats Perdus de
vue p-value#
N= 133 N=41
Caractéristiques de l'enant
âge gestationnel (SA)* 29 (28-31) 29 (27-30) 0,052
poids de naissance (grammes)* 1180 (900-1475)
1160 (880-
1310) 0,2
durée de séjour (jours)* 55 (41-73) 57 (48-87,5) 0,096
durée de ventilation mécanique (jours) 0,118
zéro 50 (38,17%) 8 (20,51%)
1 ou 2 47 (35,88%) 17 (43,59%)
plus de 2 jours 34 (25,95%) 14 (35,9%)
Donnée manquante 2 (1,5%) 2 (4,88%)
sexe 0,842
masculin 69 (51,88%) 22 (53,66%)
féminin 64 (48,12%) 19 (46,34%)
RCIU 28 (21,05%) 6 (14,63%) 0,365
BDP sévère 4 (3,05%) 2 (5,41%) 0,614 F
Donnée manquante 2 (1,5%) 4 (9,76%)
HIV I et II 34 (26,77%) 9 (27,27%) 0,954
Donnée manquante 6 (4,51%) 8 (19,5%)
ECUN 6 (4,55%) 3 (7,32%) 0,444 F
Donnée manquante 1 (0,75%) 0
Caractéristiques maternelles
Questionnaire PPQ non retourné ou incomplet à 6 mois : N= 41
Population Epipage 2 : N= 8400
Critères d’inclusion Olimpe : -AG inférieur à 32 SA -Singleton
-Inclusion dans Epipage 2 -Vivant à 36 SA
-Hospitalisé dans un centre participant à l’étude Olimpe entre 34 et 44 SA
N= 395
Population incluse dans Olimpe et n’ayant pas réalisé le suivi à 2 ans ou données non exploitables
N =7
Tableau 1 : Caractéristiques de la population et des perdus de vue
Population avec résultats
Perdus de
vue p-value#
N= 133 N=41
Caractéristiques de l'enant
Population incluse dans la cohorte Olimpe :
N = 174
Population incluse dans Olimpe et ayant retourné le questionnaire PPQ à 6 mois :
N = 133
Tableau 1 : Caractéristiques de la population et des perdus de vue
Population avec résultats
Perdus de
vue p-value#
N= 133 N=41
Caractéristiques de l'enant
âge gestationnel (SA)* 29 (28-31) 29 (27-30) 0,052
poids de naissance (grammes)* 1180 (900-1475)
1160 (880-
1310) 0,2
Population incluse dans Olimpe avec données complètes sur le questionnaire PPQ et questionnaire des troubles alimentaires :
N =126
Tableau 1 : Caractéristiques de la
Tableau 1. Caractéristiques de la population OLIMPE incluse.
Population Population
Population OLIMPE (incluse), n(%) Non étudiée (1) Etudiée (2) p (3)
N=48 (27,6) N=126 (14,9)
Caractéristiques maternelles
Age maternel (années) 29,5 (±5,9) 30,9 (±5,6) 0,15
IMC materne (kg/m2) 23,5 (±4,9) 24,1 (±4,71) 0,53
Accouchement par césarienne 32/47 (70,2) 88/125 (70,4) 0,77
Antécédent de troubles psychiatriques 0/47 (0) 2/126 (1,6) 0,39 Statut marital : vit en couple 37/43 (86,0) 114/122 (93,4) 0,13
CESD à 6 mois 02/09 (22,2) 23/125 (18,4) 0,78
Caractéristiques de l'enfant
Age gestationnel (SA) 28,3 (±2,1) 29,2 (±1,9) 0,02
Sexe 22/48 (54,2) 65/126 (51,6) 0,76
Poids de naissance (z-score) -0,2 (±1,1) -0,4 (±1,1) 0,36
Score d'Apgar à 5 minutes 7,7 (±2,5) 8,7 (±1,9) 0,003
Durée de ventilation mécanique (jours) 6,9 (±12,8) 3,3 (±7,5) 0,02
Broncho-dysplasie sévère 6/44 (13,6) 6/124 (4,8) 0,05
(1): Population avec données incomplètes à 2 ans (2): Population avec données complètes à 2 ans
(3): Comparaison des 2 groupes (population étudiée complètement versus non étudiée) Les données quantitatives sont exprimées en moyennes, avec leurs écarts types.
Les données qualitatives sont exprimées en nombres, avec leurs pourcentages.
Les données manquantes sont précisées pour chaque variable (n/N)
