Stéphanie Bioulac
DIU Veille/ Sommeil, Paris 2020 TDAH et troubles du sommeil
Clinique du sommeil, CHU Pellegrin, Bordeaux USR CNRS SANPSY 3413, Bordeaux
D’un point de vue historique …
Pierre l’ébourrifé, H Hoffmann (1804-1894)
• Trouble neurodéveloppemental le plus fréquent
- 5-6% des enfants d’âge scolaire
- Sex ratio : 2 à 3 garçons pour une fille
• Persistance du trouble à l’âge adulte (2/3 des patients)
- 2,5-3% population générale adulte
• Associé à des anomalies du développement cérébrale
• Trouble chronique avec retentissement social, scolaire, émotionnel et familial
• Triade symptomatique
Polanczyk et al., 2014; Moffitt et al., 2015; Caci et al., 2014
TDAH:
Trouble neuro-développemental
Trouble Déficit de l’Attention Hyperactivité (TDAH)
Inattention Impulsivité
Hyperactivité
Hyperactivité Impulsivité Déficit de
l’attention
TDAH
Hyperactivité
Déficit d’Attention
Impulsivité
Passage rapide d’une activité à l’autre
Grande distractibilité
• A des difficultés à suivre une consigne, à mener à terme ses devoirs
• A des difficultés à terminer une tâche
• Semble ne pas écouter
• Perd ou oublie son matériel scolaire
• A du mal à s’organiser dans son travail
Manifestations
Inattention
Difficultés à rester en place lors de contraintes
Agitation désorganisée et sans but
• S’agite, se tortille, se balance, manipule les objets
• Se lève de son siège sans permission
• A des difficultés à rester calme dans les jeux
• Parle fort, fait du bruit ou des commentaires inappropriés
Manifestations
Hyperactivité
Intolérance à l’attente
Difficultés à penser le temps, les successions d’actions
Difficultés à planifier
• Se lance dans des activités motrices dangereuses
• A des difficultés à attendre son tour
• Se précipite pour répondre aux questions
• Interrompt les autres, impose sa présence
Manifestations
Impulsivité
Familial Scolaire
Social
Retentissement dans au moins 2 domaines
Retentissement du TDAH
Familial
• Situation d’intolérance voire de rejet (parfois maltraitance)
• Désaccord familial
• Niveau plus élevé: stress, culpabilité, retrait social
Scolaire
• Rendement fluctuant
• Difficultés scolaires voire échec
• Exclusion du système scolaire
Social
• Enfant disqualifié voire rejeté par ses pairs
• Enfant bouc émissaire
Retentissement TDAH
Trouble développemental
Prescolaire Années collège Adultes Age scolaire
Perturbation
comportementale
Problèmes scolaires
Difficultés avec les interactions sociales
Echec scolaire
Echec académique Abus de substances
Blessures/accidents Abus de substances
Trouble développemental
Auto- régulation
Attention Motricité
Emotions
Motivation Sommeil
Alimentation
Dysfonctionnement de systèmes d’autorégulation
Empruntée à D Purper
• DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux)
Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité dans le chapitre troubles neurodéveloppementaux
• CIM-10 (Classification internationale des maladies)
Perturbation de l’activité et de l’attention dans le chapitre des troubles hyperkinétiques
TDAH: Classifications
Evaluation
• Pédopsychiatre
- Entretien avec les 2 parents - Entretien avec l’enfant
- Informations auprès des enseignants
- Echelles psychométriques
• Bilans complémentaires - Psychologiques
- Neuropsychologiques - Orthophonique
- Psychomotricité - Social
- Bilan somatique si nécessaire
- Symptômes / retentissement
- Fonctionnement familial - Relation parents-enfant - Affect estime de soi - Relations avec les pairs - Performances scolaires - Comorbidités et
diagnostics différentiels
ADHD RS
Pathologique> 28
ASRS
Pathologique> 4 croix dans la zone ombrée
Hypothèses physiopathologiques
Trouble Multifactoriel
Facteurs génétiques Facteurs
environnementaux Facteurs neuro-
anatomiques
Facteurs
neurobiologiques Facteurs
neuropsychologiques
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs génétiques
Etudes familiales
- Agrégation familiale: risque X 5 pour les apparentés de 1er degré - Jumeaux: taux de concordance MZ=66% vs DZ=28%
Héritabilité:70% - 80%
Etudes génétiques moléculaires
- Système dopaminergique (DRD4, DRD5, COMT, ..) - Système noradrénergqie (ADRA2A,…)
- Système sérotoninergique (HTR1B, HTR2B,..) - Autres gènes candidats (SNAP 25,..)
Etudes pharmacogénétiques
- « VNTR 10 répétitions»: moins bonne réponse au MPH
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs environnementaux
Grossesse
Substances psychoactives HTA maternelle
Stress maternel Bas poids de naissance
Prématurité
Interactions précoces
Séparation mère/bébé Carences affectives
Maltraitance
Social / Culturel
Pauvreté/ minorité Pairs transgressifs
Echec scolaire
Individuel/ Familial
Maltraitance, abus sexuels Carences éducatives Psychopathologie parentale
Séparation/conflit parental Pairs transgressifs
Echec scolaire
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs génétiques Facteurs
environnementaux
GXE
Interactions Gènes / Environnement
X
Risque de TDAH pour des enfants exposés à la nicotine in utéro plus important si enfant a hérité de l’allèle 10-répétitions de DAT1
Exposition in utero nicotine
DRD4, DAT1, CHRNA4
CHRNA4: Cholinergic Receptor Nicotinic Alpha 4
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs biologiques
Rôle des catécholamines mis en évidence par l’efficacité des traitements médicamenteux
- Méthylphénidate :
- Augmentation de la concentration de DA dans la fente synaptique par blocage du transporteur de la dopamine (DAT)
- Inhibition de la recapture et une augmentation du signal au niveau du cortex préfrontal (via une liaisondu MPH aux récepteurs post-synaptiques α2 noradrénergiques
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs neuro-anatomiques
Anomalies structurelles
• Diminution significative volume cérébral et cérébelleux total
• Anomalies cérébrales les aires fronto-striatales, lobes
temporopariétaux, ganglions de la base, corps calleux, cervelet, amygdales, hippocampe
thalamus
• Amincissement cortical, retard/
anomalie maturation corticale
• Altérations de la connectivité structurelles
Anomalies fonctionnelles
• Hypoactivation significative des réseaux neuronaux impliqués dans les fonctions exéctuives, cognition, émotions, et
fonctions sensori-motrices
• Hyperactivation d’autres aires frontales et pariétales
• Connectivité anormale du mode réseau par défaut
Cortese, 2012
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs neuropsychologiques
Différents modèles décrits: Mises en jeu des fonctions exécutives Fonctions exécutives:
Fonctions cognitives permettant à l’individu de s’adapter
rapidement à des situations nouvelles, de soutenir des stratégies de résolutions de problèmes afin d’atteindre un objectif
Ensemble de processus: inhibition, planification, flexibilité,…
Hypothèses physiopathologiques
Facteurs neuropsychologiques
Différents modèles décrits: Mises en jeu des fonctions exécutives
Fonctions exécutives TDAH Expression clinique
Inhiber les réponses habituelles
Déficit d’inhibition HA et impulsivité
Difficultés de s’empêcher de produire des actions inadaptées Flexibilité mentale : passer
d’une tâche à une autre
Difficultés à s’adapter aux situations nouvelles
Persévération dans son erreur, difficultés à intégrer les
stratégies proposées Maintien de l’attention sur
une longue durée (régulation de la vigilance)
Difficultés à soutenir
attention, à réguler état de vigilance
Somnolence
Difficulté à soutenir attention si immobile
Planification Difficultés à planifier ses tâches
Difficultés d’organisation, à séquencer les tâches
FACTEURS GENETIQUES
Facteurs de risques PERINATAUX
GROSSESSE NAISSANCE
STRESS Evénements de vie /
Interactions dysfonctionnelles
DEFICITS COGNITIFS
ENFANCE ADOLESCENCE
?
?
Modèle physiopathologique TDAH
Prise en charge
• Globale
– Familiale, enfant, milieu social
• Multimodale – Psychiatrique
– Educative (Intervention médico-sociale) – Sociale (aide éducative)
– Judicaire (si danger)
• Modalités
– Ambulatoire (le plus souvent)
– Hospitalisation (comorbidités sévères)
– Placement sur décision judiciaire (si danger)
Principes de prise en charge
Principes de prise en charge
Interventions familiales - Psychoéducation
- Guidance parentale - Prises en charge
familiales
- Aide éducative
Interventions individuelles - Psychothérapie
individuelle
- Rééducations si besoin - Prise en charge des
comorbidités
- Pharmacothérapies (âge, comorbidités, sévérité,…)
Prise en charge Multidisciplinaire
Psychostimulants (Méthylphénidate) Synthétisé en 1944 (Panizzon)
- Ritaline® (liberation immediate) - Ritaline® LP
- Concerta®LP - Quasym®LP - Medikinet®LP
Traitement médicamenteux
•AMM depuis 1995
•60 à 85 % de répondeurs au méthylphénidate
•Posologie : grande variabilité individuelle (1mg/kg/jour)
•Traitement symptomatique
Efficacité du MPH
• baisse de l’appétit et perte de poids
• ralentissement de la vitesse de la croissance (réversible):
taille
• insomnie d’endormissement
• gastralgies et céphalées
• tics
• baisse du seuil épileptogène (EEG)
• augmentation de la TA et de la fréquence cardiaque
• augmentation anxiété, effet rebond, émoussement
affectif…
Effets secondaires du MPH
Modérés
•Prescription hospitalière initiale valable une année (ordonnance sécurisée)
•Renouvellement tous les 28 jours (médecin généraliste, psychiatre, pédiatre,…)
•Surveillance tics, sommeil, TA, appétit, poids
•stagnation pondérale résistante aux mesures diététiques:
indication de réévaluation thérapeutique
•Evaluation de l’humeur et symptomatologie anxieuse
•Epilepsie n’est pas une contre-indication au traitement, EEG en pré-thérapeutique si antécédents personnels
•Bilan pré-thérapeutique: bilan biologique et ECG (à discuter)
Points Importants
TDAH et Sommeil
• 25% à 55% des sujets TDAH présentent des TDS
• Plaintes de sommeil incluent différents troubles du sommeil
– troubles respiratoires du sommeil
– mouvements anormaux liés au sommeil – parasomnies
– difficultés d’endormissement, à se réveiller et à se maintenir éveillé dans des situations de la vie quotidienne (somnolence diurne excessive)
– …
Cortese et al., 2013; Hvolby, 2014; Yoon, Jain, & Shapiro, 2012
TDAH TDS
Comorbidités ou Diagnostics différentiels?
TDAH et TDS
2518 nourrissons de 6-18 mois Étude prospective, longitudinale
25% des 6-18 mois présentant des troubles
sévères et chroniques du sommeil présentent à
5,5 ans des symptômes de TDAH
Insomnie
MPJ SJSR
SAOS
Parasomnies Réveils nocturnes Retard de
phase
TDAH
Principaux troubles du sommeil chez
l’enfant TDAH
Hypoarousal state « primary ADHD »: « narcolepsy like » Delayed sleep onset insomnia
Sleep disordered breathing RLS/ PLM
Sleep epilepsy/EEG interictal epilepform discharges Sleep epilepsy/EEG interictal epilepform discharges
• Difficultés d’endormissement:
– Expression du TDAH / Comorbidité avec un Trouble Oppositionnel avec provocation (TOP): Résistance au coucher
– Chronotype du soir Retard de Phase – Syndrome des jambes sans repos
– Comorbidité avec une Angoisse de séparation (ADS) – Question du traitement par psychostimulants
Clinique
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Expression du TDAH / Comorbidité avec un Trouble Oppositionnel avec provocation (TOP): Résistance au coucher
•Opposant
•Intolérant à la frustration
•Difficultés avec les règles
•Mensonges …
Clinique
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Chronotype du soir Retard de Phase
•Evaluation agenda de sommeil
– École – WE
– Vacances
Clinique
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Chronotype du soir Retard de Phase
•Evaluation agenda de sommeil
– École – WE
– Vacances
– PEC
•Retarder la mise au lit de l’enfant /l’adolescent
– Cette technique implique de retarder l'heure du coucher au plus de l'heure du coucher « cible » de l'enfant
– L’objectif de ce traitement est que l’enfant développe une association positive entre être au lit et s'endormir
rapidement
Clinique
• Ensuite les heures de coucher peuvent être progressivement déplacées plus tôt
• Temps calme dans sa chambre – Ecrans
– Pas dans son lit
– Expliqué le RDP physiologique de l’adolescent
• Prescription de mélatonine (mélatonine préparation magistrale)
Polymorphisme du gène CLOCK
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Syndrome des jambes sans repos
• Sensations désagréables obligeant à bouger les jambes
• Majorées au repos
• Améliorées par le mouvement
• Maximales le soir par rapport au matin
• Ces symptômes suivent un rythme circadien: s’intensifiant au cours de la soirée et durant la nuit
• Y penser quand les parents rapportent que l’enfant se relève plusieurs fois après le coucher
Clinique
Phénotype associé à SJSR/ MPJ
SJSR + TDS
Inattention,Hyperactivité « mimant TDAH »
SJSR/MPJ
Prévalence élevée chez TDAHGolan et al, 2004, Chervin et al 2002
TDAH
Prévalence élevée SJSRKonofal et al, 2005
TDAH-SJSR
Physiopathologie commune dopaminergique / ferPullent et al 2011; Chervin et al 2002
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Comorbidité avec une Angoisse de séparation (ADS)
•A des difficultés à se séparer de la figure d’attachement principale
•Difficultés de séparation école, vacances, voyages scolaires
•Peur du noir
•Cauchemars thème de séparation (Kidnapping, voleur,…)
Clinique
• Difficultés d’endormissement (jusqu’à 30% des cas):
– Et traitement psychostimulants
Méthylphénidate : TTT de référence dans le TDAH - Peut améliorer le sommeil
- Peut entrainer des difficultés d’endormissement
- Refaire la chronologie des difficultés d’endormissement - Possibilité de changer de méthylphenidate
Clinique
TDAH TDS
Et les autres Troubles du sommeil….
Phénotype associé avec
troubles respiratoires du sommeil
SAOS
Ronflement
Respiration nocturne bruyante
Pauses respiratoires Polyurie nocturne Sueurs nocturnes Hypersalivation Sommeil agité
Hyperactivité Impulsivité
Déficit attention SDE
Irritabilité
SAOS
TDAH-like symptômes
SAOS
TDAH-like symptômes
TDAH
Evaluation standardisée Histoire développementale
Explorer le réveil
Prise en charge du SAOS avant la prise en charge du TDAH
Phenotype SAOS - TDAH
• Méta-analyse
• 18 études
• 1113 enfants avec pathologies
• 874 enfants avec TROS
• ADHD RS
• 239 enfants diagnostiqués TDAH
• PSG
• 1405 enfants contrôles
• Méta-analyse
• 18 études
• 1113 enfants avec pathologies
• 874 enfants avec TROS
• ADHD RS
• 239 enfants diagnostiqués TDAH
• PSG
• 1405 enfants contrôles
Symptômes de TDAH chez sujets SAOS
Consultation pour
Tr Respiratoire Obstructif Sommeil (TROS)
Explorer les
Symptômes de TDAH
Demande d’avis pédopsychiatre ou neuro-pédiatre
Impulsivité
PEC du TROS PEC du TROS
Ré-explorer les symptômes de TDAH à 3 mois
Hyperactivité
Déficit Attention
Symptômes TDAH dans le cadre d’un TDAH
Histoire développementale de TDAH
Présents dans au moins 2 situations (école, famille, pairs) +/- ADHD Rating Scale> 28
Sujet se réveille +++: « en pleine forme »
Symptômes TDAH-like expression d’un TROS
PAS Histoire développementale de TDAH
+/- ADHD Rating Scale< 28
Sujet fatigué le matin au réveil Cassure courbe staturo-
pondérale
Phenotype « narcolepsy like »
Sujets narcolepsie
Sujets TDAH Symptômes
narcolepsie Symptômes
TDAH
Lecendreux et al 2015
108 sujets NC /67sujets témoins
Symptômes de TDAH 4.8% sujets controles
35.3% patients NwoC (P <0.001) 19.7% patients with NwC (P <
0.01)
Sujets narcolepsie
Symptômes TDAH
• Chez les enfants TDAH
Somnolence diurne excessive retrouvée dans quelques études
Lecendreux et al 2000 Golan 2004 Corteses 2007
Sujets TDAH Symptômes
narcolepsie
Et chez l’adulte …
43%-80% des adultes TDAH présentent une insomnie
Fisher et al, 2014; Brevik et al 2017
TDAH : 260 (age moy: 38.1) Contrôle: 202 (age moy: 36.5)
• Association entre TDAH et Insomnie chez sujets adultes – Insomnie est plus fréquente chez sujets TDAH adultes
(66.8%) vs the population contrôle (28.8%) (p <0.001) – Insomnie est plus fréquente chez les sujets avec le sous
type mixte que le sous type inattentif (79.7% and 55.6%) (P=0.003)
• Les sujets traités par psychostimulants rapportent moins de plaintes d’insomnie vs sujets traités (P < 0.05)
– Le traitement par psychostimulants n’est donc pas systématiquement associé avec une aggravation de l’insomnie chez le sujet adulte
Mars, 2018 N 4618 sujets
Score: 0-20
Pathologique ≥9
Increased inattention symptoms were associated with IRS ≥ 9, (OR = 1.10, 95% CI 1.06–1.14;
short (RRR = 1.06, 95% CI 1.02–1.09)
long sleep duration in fully adjusted models (RRR = 1.16, 95% CI 1.05–1.28)
Increased hyperactivity symptoms were associated with IRS ≥ 9 (OR = 1.17, 95% CI 1.11–1.23)
short sleep duration (RR) = 1.12, 95% CI 1.05–1.19)
Insomnie et altération du temps de sommeil fréquemment retrouvés chez sujets TDAH adultes
Nécessité de les évaluer SYSTEMATIQUEMENT et prendre en charge si besoin
100 sujets
hypersomniaques
61% symptômes de TDAH
25% TDAH diagnostic Sujets TDAH
100 TDAH adultes
47% SDE
22% hypersomnies
Lopez et al 2019
Sujets
hypersomniaques
Evaluation Sommeil
PSG
Test Maintien d’Eveil
Evaluation Cognitive Evaluation conduite
Méthodologie
Bioulac et al, 2015 Bioulac et al, 2016
Oktal
Tests de Maintien d'éveil: TME
LE ≤19 min:
pathologique LE> 33 min:
sujets alertes
Evaluation Sommeil
PSG
Test Maintien d’Eveil
Evaluation Cognitive Evaluation conduite
Méthodologie
Oktal
40 sujets TDAH 19 sujets contrôles
Population
40 sujets TDAH 19 sujets contrôles TME
Moy TME
Somnolents (0-19 min) 14.2 (± 3.6
min)
Intermédiaires (20-33 min) 28(± 4.4min)
Alertes (34-44
min) 38.6 (±
2.2 min)
(34-44 min) 39 (± 1.2
min) Nombres
sujets
14 20 6
TME
Stabilité de la trajectoire
Le sujet somnolent présente plus de difficultés à maintenir une trajectoire stable que le sujet non somnolent
1 heure 1 heure
Performance de conduite
Bioulac S 1
* p<.05
30 35 40 45 50 55
0-19 min 20-33 min 34-40 min 34-40 min
ADHD patients Controls
Sleep latency Groups on the MWT Mean Standard Deviation of Lateral Position (cm)
*
Les sujets TDAH somnolents : Performances de conduite alterées
Performances de conduite
sur simulateur
Déficits cognitifs
Performances de conduite altérées
TDAH et Conduite automobile
Niveau d’éveil
