FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0602 : Biopathologies Cellulaires
Dr Boulagnon – Rombi Correction : Adrien Alluard
S6 – 08/03/2021 DUPUIS Ninon & FAUR-PEY Margaux
Cours 3 : Tumeurs du tube digestif
I- Le Cancer colorectal
Les cancers les plus fréquents du tube digestif sont les cancers colorectaux.
1) Généralités
- 3ème en termes de fréquence et de mortalité chez l’homme et la femme.
- Cancer du sujet âgé, avec un âge moyen de 71 ans.
Les cancers colorectaux étant fréquents, on peut réaliser un dépistage sur la base du volontariat à la recherche de sang dans les selles à partir de 50 ans.
Le colon et le rectum sont composés d’une muqueuse glandulaire, ce sont donc des adénocarcinomes qui s’y développent. Ce sont des cancers qui se développent le plus souvent à partir de lésions précancéreuses ou dans le cadre de conditions précancéreuses (qui sont des maladies qui prédisposent aux cancers).
Les lésions pré-cancéreuses peuvent être reséquées et se présentent le plus souvent sous forme de polypes, qui sont des adénomes, siège de néoplasies intra-épithéliales.
Ces cancers sont sporadiques dans > 90% des cas, mais peuvent aussi survenir dans un cadre héréditaire :
-
Avec polypose (1-2%) : mutation gène APC, MUTYH…-
Sans polypose (5%) comme dans le syndrome de Lynch, lié à une instabilité des microsatellites Macroscopiquement :Pièce opératoire de côlon ouvert. Tumeur d’aspect en lobe d’oreille, c’est- à-dire avec un bourrelet périphérique érythémateux en relief, et ulcérée au centre avec un aspect cratériforme. On parle d’aspect ulcéro- bourgeonnant.
Histologiquement :
Glandes irrégulières qui fusionnent donnant lieu à des massifs cribriformes, c’est-à-dire criblés de trous. Il y a une anarchie caractéristique d’un cancer. Les cellules tumorales sont au sein d’un tissu de soutien, le stroma, qui ici est fibreux.
Lorsque l’on évalue des patients avec ce type de cancer, il faut prendre en compte un certain nombre d’éléments pour le pronostic ensuite.
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Éléments pronostiques
• Eléments cliniques
- Patient : âge, performans status (c’est un questionnaire pour évaluer si le patient est en bonne santé) - Contexte opératoire : opération programmée ou en urgence
→ Pour une perforation ou une occlusion par exemple - Localisation du cancer : côlon droit ou gauche
• Eléments histo-pronostiques : observation sur lame - Différenciation et sous-type d’adénocarcinome
- Le stade pTNM qui caractérise l’extension tumorale.
o T : tumeur
o N : Nodes = ganglions o M : métastases
Le T représente l’extension de la tumeur (en bleu sur le schéma) au sein de la paroi colique ou rectale.
→ Strictement intra muqueuse => pTis pour in situ (pour le côlon, ça reste intra muqueux même si ça infiltre déjà le chorion)
→ Sous muqueux => pT1
→ Musculeuse => pT2
→ Sous séreuse si c’est du colon ou le mésorectum => pT3
→ Séreuse péritonéale franchie pour le colon ou infiltration des organes de voisinage => pT4 N : atteinte des ganglions
→ N0 = pas de ganglion atteint
→ N1 = 1 à 3 ganglions envahis
→ N2 = plus de 4 ganglions atteints
Les ganglions sont directement présents sur la pièce de colectomie dans la graisse de la sous-séreuse ou du méso.
M : dissémination métastasique
→ M0 = absence
→ M1= présence
- La présence d’emboles vasculaires ou d’engainements péri-nerveux (éléments de mauvais pronostic laissant craindre une dissémination). Remarque : les gaines nerveuses contiennent des lymphatiques
• Marqueurs moléculaires (plus pour le traitement que pour le pronostic)
3) Conditions et lésions précancéreuses
• Lésions pré-néoplasiques : polypes
C’est un terme macroscopique qui désigne une formation en relief qui fait saillie dans la lumière du colon ou du rectum (/!\ mais toute lésion en relief visible à l‘endoscopie n’est pas forcément un polype).
- Adénomateux +++
- Festonnés
• Maladies inflammatoires chroniques idiopathiques (MICI) prédisposant aux cancers : - Rectocolite ulcéro-hémorragique
- Maladie de Crohn
a) Polypes adénomateux et adénomes
• Un polype peut prendre plusieurs formes :
- Polype sessile = pas de pédicule avec une base d’implantation plus large que haute
- Polype pédiculé = tête sous-tendue par un pédicule plus ou moins long
- Polype plan = implantation large, mais la hauteur ne dépasse pas une certaine taille
La forme en relief du polype ne préjuge pas de son type histologique, cela peut aussi bien être une lésion précancéreuse, déjà un cancer, une lésion inflammatoire ou autre chose. Il est donc indispensable de les réséquer et de les envoyer en anatomo-pathologie.
Par ordre de fréquence, les polypes coliques sont des :
1- Adénomes, lésions précancéreuses, en dysplasie de bas grade ou de haut grade
2- Lésions festonnées (dentelées), groupe de lésions particulières au côlon. Certaines sont pré néoplasiques, d’autres non. On y retrouve des polypes hyperplasiques, des lésions festonnées sessiles ou des adénomes festonnés traditionnels.
3- Lésions non pré-néoplasiques (non adénomateux, non festonnés) : polypes hamartomateux, c’est-à-dire une association de structures normales (glandes, vaisseaux…) en quantité anormale, polypes inflammatoires dans le cadre des maladies chroniques inflammatoires
Donc, en résumé, si on fait de l’endoscopie et qu’on voit un polype, il faut le prélever et le faire analyser.
• Adénomes colorectaux
Les adénomes colo-rectaux sont des tumeurs bénignes qui correspondent à un foyer circonscrit de dysplasie (néoplasie intra-épithéliale). C’est un état précancéreux qui peut, si on le laisse en place, potentiellement évoluer vers un cancer.
Enlever un polype a donc un but diagnostique, mais aussi thérapeutique.
Polype pédiculé avec une tête framboisée vue en endoscopie.
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La prévalence est élevée avec 40% des sujets de 45 à 70 ans
En macroscopie, les adénomes prennent des formes différentes qui rendent plus ou moins facile la résection.
- Polypoïdes +++ : sessile / pédiculé - Plans
- Déprimés
Compte tenu de la forme, il est plus facile de retirer un polype pédiculé au lasso par exemple, qu’un sessile.
La séquence est la même que dans beaucoup de cancers :
→ Dysplasie de bas grade
→ Dysplasie de haut grade
→ Adénocarcinome (in situ puis invasif)
Ce schéma adénome → cancer est la voie de cancérisation la plus fréquente dans les cancers colorectaux. Elle serait à l’origine de 60% à 80% des cancers sporadiques.
Au fur et à mesure de la progression de la dysplasie, on retrouve aussi une accumulation de mutations.
(À titre indicatif)
L’exérèse des adénomes permet de prévenir l’apparition du cancer
Mais tous les adénomes ne se transforment pas en adénocarcinomes. Le risque de transformation est lié à :
- La taille (<1cm → ≤5% ; > 2cm → ≥ 50%), plus la lésion est grande et donc installée depuis longtemps, plus le risque d’évolution augmente
- Le nombre de lésions - Le degré de dysplasie
- La localisation, dans certains cas : la coloscopie n’est pas totale et n’examine pas le colon droit donc s’il y a une lésion ici, on ne la verra pas (rare en France).
- La composante villeuse au niveau microscopique (formation de projections digitiformes, des villosités) Les critères les plus importants sont la taille, le nombre et le degré de dysplasie.
Sur la coupe histologique en haut à gauche, on voit bien la différence entre :
- La muqueuse colique normale avec ses glandes de Lieberkühn, les cellules caliciformes, les entérocytes
- La lésion plane où les glandes ont moins de muco-sécrétion, des noyaux plus grands, plus foncés et qui vont se stratifier sur la hauteur du revêtement épithélial. La hauteur n’est pas très différente de la muqueuse normale, donc ce n’est pas évident de la voir endoscopiquement.
Sur la coupe de dysplasie de haut grade, on ne voit plus du tout de mucosécrétion, les noyaux sont très gros, on voit les nucléoles, des mitoses beaucoup plus nombreuses, une stratification sur toute la hauteur du revêtement épithélial.
b) Voie festonnée
C’est une autre voie de cancérogénèse colorectale.
Cela regroupe un ensemble de lésions de potentiel évolutif croissant, de la lésion bénigne au cancer, ayant en commun une morphologie festonnée, dentelée :
- Polype Hyperplasique (PH)
- Lésion festonnée sessile (LFS) avec ou sans dysplasie - Adénome festonné traditionnel (AFT)
Tout comme avec les polypes adénomateux, on peut avoir des polyposes avec cette voie notamment hyperplasique ou festonnée sessile. On les retrouve dans des cas familiaux, mais la base génétique est inconnue.
• Polype hyperplasique
C’est le 2ème type de polype après les adénomes. Ses caractéristiques sont : - Une localisation dans le colon gauche et le rectum.
- Une taille < 5mm
- En endoscopie, il prend un aspect en « goutte de rosée ».
Ce n’est PAS en lui-même une lésion précancéreuse.
Aspect dentelé superficiel de la muqueuse qui ne s’accompagne pas de dysplasie.
• Lésion festonnée sessile
Ce sont des lésions rares qui représentent seulement 7% des polypes coliques.
- Surtout au niveau du colon droit
- Souvent très larges, planes, > 10mm (plus difficiles à reséquer)
- En endoscopie, on a un aspect typique plan de même couleur que la muqueuse normale adjacente
Aspect festonné qui s’étend jusqu’à la base avec des cryptes évasées
Il existe différents types avec ou sans dysplasie.
Par rapport aux « adénomes normaux » : sans dysplasie serait équivalent à bas grade ; avec dysplasie équivalent à haut grade.
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• Adénome festonné traditionnel
C’est encore plus rare et représente moins de 0,4% des polypes coliques.
- Au niveau du colon gauche et du rectum
- Lésion large, plane et végétante de plus de 10 mm - En endoscopie aspect typique végétant
C’est une lésion plus difficile à réséquer donc à plus grand risque de dégénérescence puisqu’on peut potentiellement laisser un résidu.
Aspect de glande très festonnée avec des projections villeuses, très éosinophile.
De la même façon, on retrouve ce type de lésions avec ou sans dysplasie.
Pour la voie festonnée, la séquence de cancérisation est moins évidente que pour les adénomes conventionnels. Mais on sait que ces lésions, les lésions festonnées sessiles et les adénomes festonnés traditionnels, sont responsables d’environ 20% des cancers sporadiques.
L’exérèse des lésions festonnées permet de prévenir l’apparition du cancer
La transformation est plus rapide que pour un adénome conventionnel. Le risque est lié : - A la taille (<1cm ≤5% ; >2cm ≥50%)
- Au nombre de lésions
- A la présence de dysplasie (et non le degré/grade)
- Au type de lésion : Polype Festonné Sessile dysplasique > Adénome Festonné Traditionnel > Lésion Festonnée Sessile non-dysplasique >>>> Polype Hyperplasique
c) Suivi post polypectomie
Le suivi post polypectomie se fait selon cette classification. (La prof a lu l’intégralité du tableau.)
Ce qu’il faut avoir en tête :
- Un polype n’est pas prédictif de ce qu’il peut devenir
- Il faut l’enlever car ça peut déjà être un cancer ou une lésion précancéreuse - Ces lésions sont classées histologiquement en :
→ Adénome conventionnel avec dysplasie bas grade / haut grade
→ Lésion festonnée avec ou sans dysplasie
- En fonction du nombre, de la taille et du type, ils sont classés en bas risque/ haut risque et ça conditionne le suivi post polypectomie.
• Cas particulier des polypes hyperplasiques
Normalement ne se transforme jamais, mais, comme cela appartient au spectre des lésions festonnées, il ne faut pas confondre un polype hyperplasique avec une autre lésion (à ne pas méconnaître).
4) Prédispositions héréditaires aux adénocarcinomes colorectaux
a) Avec polypose
• Polypose adénomateuse rectocolique familiale (PCRF ou PAF)
- Ce sont des patients avec plus de 100 polypes avant l’âge de 30 ans.
- La transmission est autosomique dominante avec une pénétrance variable, c’est-à-dire que dans une même famille : tout le monde n’a pas le même phénotype.
- Le gène responsable est APC sur le chromosome 5.
La cancérisation est inéluctable (100%) et précoce (avant 40 ans). Il y a souvent une anticipation génétique chez les enfants de patients atteints : les enfants déclareront la maladie plus tôt que leurs parents, ils ont donc une colectomie totale prophylactique dès l’enfance. Il y a donc un intérêt du dépistage précoce et de la colectomie préventive.
Il existe plusieurs variantes de PAF qui peuvent avoir d’autres tumeurs associées et une expression phénotypique différente. Ce qui sera commun est la mutation au niveau du gène APC
- Variantes : syndrome de Gardner…
= PCRF + tumeurs épithéliales et conjonctives multiples (adénomes duodénaux en particulier péri-ampullaires, kyste sébacé, ostéome, fibrome dermique, tumeur desmoïde abdominale, etc…
Page 8 sur 18 Pièce de colectomie d’un patient atteint de PAF
Aspect à plus fort grossissement. On voit de nombreux polypes qui sont ici des adénomes (avec la séquence habituelle) à coup sûr.
La polypose ne se retrouve pas qu’au niveau colorectal mais aussi au niveau du duodénum donc même après une colectomie, les patients seront surveillés toute leur vie.
• Polypose hyperplasique ou mixte
- >10 polypes hyperplasiques et polypes de siège colique droit.
- Pas de gène identifié
Ce sont des patients qui seront potentiellement plus à risque de faire un cancer.
• Syndrome MAP (MYH associated polyposis)
- La transmission est autosomique récessive avec pénétrance quasi-complète des sujets homozygotes mutés pour le gène MYH.
- Expression variée : de type PAF atténuée, les patients auront moins de polypes et plus tard (après 40 ans) mais ils vont en faire régulièrement donc ils seront à risque de cancérisation.
- Risque cumulé de cancer : 50 %
- Des adénomes duodénaux peuvent aussi être observés
On remarque moins de polypes que dans la PAF mais il y en a quand même beaucoup de tailles différentes, et on aperçoit une formation probablement déjà cancéreuse (à vérifier histologiquement)
• Polyposes hamartomateuses
Ne passent pas forcément par des lésions précancéreuses type adénome ou lésion festonnée.
- Syndrome de Peutz-Jeghers :polype hamartomateux du grêle et du côlon, lentiginose péri-orificielle ; risque de cancer : colon, grêle, pancréas et ovaire
- Maladie de Cowden (mutation du gène PTEN) :hamartomes de la peau, thyroïde, côlon, endomètre, cancer du sein (R. 50%), de la thyroïde ++ ; cancer colique : fréquence moindre
- Polypose juvénile (mutation du gène SMAD4) : Hamartomes colorectaux fréquents ; risque cumulé de cancer : 40 %
(La prof a juste cité les noms)
Ces polypes ne sont pas prénéoplasiques, c’est une association en quantité anormale de structures qui sont normalement présentes dans la muqueuse. On peut avoir des glandes dilatées, un peu trop de chorion, trop de cellules ganglionnaires etc.
Néanmoins, ces patients ont quand même un risque de cancérisation plus élevé que dans la population générale, ils sont surveillés et on retire leurs polypes. Cela reste des syndromes rares.
b) Sans polypose
Sans polypose ne veut pas dire forcement sans polype.
• Syndrome de Lynch = HEREDITARY NON POLYPOSIS COLORECTAL CANCER (HNPCC)
La transmission est autosomique dominante par mutation d'un gène de réparation des mésappariements de l'ADN (hMLH1, …) du système Mismatch Repair MMR.
Caractéristiques de ces cancers :
- Ils surviennent dans 10% cas avant 50 ans et 40% à 70 ans (plus tard que dans la PAF mais plus jeune que dans la population générale)
- 2/3 des cas dans le colon droit
- Cancers multiples synchrones ou non : surviennent en même temps ou de façon décalée - Association fréquente à d’autres cancers : estomac, grêle, rein, endomètre, ovaire
Il représente 3 – 5 % des cancers colorectaux donc parfois le dépistage n’aura pas pu être fait au moment du diagnostic du cancer, mais se fera sur la pièce opératoire, donc après l’opération. Il faudra donc faire une consultation d’oncogénétique pour dépister chez les apparentés la présence éventuelle de cancers à des stades infra-cliniques, où la prise en charge sera bénéfique.
5) Bases et voies moléculaires de la cancérogenèse colorectale
Les principales altérations moléculaires dans les cancers colorectaux :
• Instabilité chromosomique : la plus fréquente (on le voit dans la séquence adénome->adénocarcinome)
Perte d’hétérozygotie ou LOH (Loss of Heterozygoty) avec des fragments chromosomiques perdus donc un seul allèle qui va pouvoir s’exprimer :
- Inactivation de gènes suppresseurs de tumeur donc activation d’oncogènes - Expression de gènes mutés
La perte d’hétérozygotie entraine une perte de fonction précoce du gène APC. Dans ce cas, ce n’est pas lié à une mutation somatique comme chez les patients avec une polypose adénomateuse familiale vue précédemment, il y aura des mutations de plusieurs gènes.
Page 10 sur 18 Par exemple dans les tumeurs de Wilms, un bout de chromosome est délété, ce qui va aboutir à l’expression anormale de la protéine via l’autre chromosome qui a déjà été muté lors d’une première modification pendant la cancérogénèse.
- Tumeurs hyperploïdes
- Pertes d’hétérozygotie 17p++, 18q++, 5q - Perte fonction APC précoce, causale - Mutation P53
- Mutation KRAS
- Localisation colique distale - Pronostic plus péjoratif
• Instabilité génétique
Instabilité des microsatellites MSI (MicroSatellite Instability)
- Entraîne un défaut du système de réparation de mésappariements (MMR) - Apparition de nombreuses mutations
C’est le système MisMatch Repair (MMS) qui va reconnaitre des mésappariements, des insertions anormales de 1 à 2 nucléotides, des cassures double brin ou des jonctions croisées. Ces anomalies vont être reconnues lors de la réplication de l’ADN par le complexe MLH1/ PMS2 qui va se fixer dessus et qui va recruter le complexe MSH2/MSH6 qui va ouvrir l’ADN pour permettre la resynthèse correcte et éviter la répétition de ces erreurs lors de la réplication.
- Tumeurs diploïdes ou paradiploïdes (pas de polyploïdie) - Pas/peu de perte d’hétérozygotie
- Pas de mutation P53, APC mais mutations d’autres gènes par défaut de fonctionnement du système MisMatch Repair (MMR) - Localisation clinique proximale : colon droit
- Pronostic plus favorable (la prof a dit mauvais)
• Phénotype Hyperméthylateur
CIMP (CpG Island Methylator Phenotype) : hyperméthylation du promoteur de certains gènes donc répression de l’expression du gène (absence de transcription)
- Aboutit au silencing de certains gènes sans mutation, notamment suppresseurs de tumeur et à la surexpression d’autres gènes (pro-oncogènes) inhibés en temps normal, favorisant la croissance cellulaire, la résistance à l’apoptose… : la mécanique cellulaire est modifiée
- Non exclusif des 2 précédents mais surtout associé au MSI
Dans ce dernier cas, le gène n’est pas muté, c’est la protéine qui ne pourra pas être synthétisée.
C’est une altération épigénétique. Pas les mêmes mécanismes génétiques donc, mais même résultat.
La majorité est liée à une instabilité chromosomique et une minorité à l’instabilité des microsatellites.
Parmi ceux qui ont une instabilité des microsatellites :
- Une minorité est liée à un syndrome de Lynch : le dysfonctionnement du mismatch repair sera lié à une mutation somatique des gènes qui sera transmise de façon héréditaire autosomique dominante dans la famille.
- On peut aussi avoir une instabilité de façon sporadique (≠familiale) liée à une hyperméthylation du promoteur du gène MLH1 plutôt chez des patients âgés : même profil moléculaire sans transmission familiale.
Par hyperméthylation de MLH1 dans les formes sporadiques ou dans le cadre du syndrome de Lynch avec une mutation somatique transmise de façon héréditaire (au niveau d’une des quatre protéines : MSH2/MSH6/MLH1/PMS2) :
→ On aboutit à des molécules d’ADN non réparées et donc des erreurs de réplication, des hyper mutations qui se traduisent au niveau moléculaire par une instabilité micro satellitaire.
Pour repérer ces cancers, on fait une étude immunohistochimique à la recherche de l’expression des protéines MSH2/MSH6/MLH1/PMS2 de façon systématique (importance du dépistage de la famille si Lynch).
Quand c’est normal, on a une expression au niveau du noyau en marron de la protéine, donc MLH1 et PMS2 sont exprimées ici, en revanche les deux autres protéines MSH2 et 6 ne sont pas exprimées. C’est donc très fortement indicateur d’un syndrome de Lynch.
Dans les cancers sporadiques, on aurait plutôt l’inverse avec une perte d’expression de MLH1 constante, et plus ou moins de PMS2 qui lui est associée (sans appariement en l’hétérodimère, la protéine est dégradée).
Au niveau moléculaire, on voit des instabilités de microsatellites qui sont des régions répétées à haut risque d’erreur lors de la réplication. On examine alors plusieurs microsatellites en biologie moléculaire. Quand on a une instabilité, on aura un profil anormal en témoignant.
→ Après ces analyses, il faudra séquencer les gènes MSH2 et MSH6 pour savoir où est la mutation, faire une consultation d’oncogénétique pour rechercher la maladie chez les apparentés, etc.
Page 12 sur 18 Recommandation dépistage :
On a donc 3 voies :
- Voie classique = majorité des cancers :
→ Adénome = pré cancéreux
→ Adénocarcinome = cancer, le plus souvent sporadique et plus rarement la polypose adénomateuse familiale
→ Dans cette voie, les microsatellites sont stables.
- Voie festonnée plus rare = survient sur :
→ Des lésions festonnées sessiles
→ Des adénomes festonnés traditionnels.
→ On peut avoir un profil de microsatellites instables.
- Syndrome de Lynch : mutations germinales et toujours le profil microsatellite instable.
II- Tumeurs de l’estomac
1) Adénocarcinomes gastriques
Au niveau de l’estomac, on retrouve plus de conditions pré-cancéreuses que dans le côlon. Cela est surtout dû à de l’inflammation chronique qui peut être provoquée par :
- Gastrites atrophiques chroniques : d’origine bactérienne (Helicobacter pylori) ou auto-immune (maladie de Biermer)
- Très rarement des lésions pré-néoplasiques : adénomes gastriques (risque de transformation de 10 %) - Antécédent de gastrectomie avec un moignon : risque de transformation de 3,5 % après 15 ans - Ulcère chronique non traité : risque de transformation de 1,5 à 3 %
- Maladie de Ménétrier (très rare) = gastropathie hypertrophique avec un risque de transformation à 10 %
Il existe aussi une forme héréditaire beaucoup plus rare que le syndrome de Lynch ou la PAF pour le côlon (sachant que ces deux maladies peuvent aussi donner des cancers de l’estomac). Cette forme est due à une mutation de l’E-cadhérine ce qui donne des cancers diffus. C’est une transmission autosomique dominante caractérisée par le développement précoce, le plus souvent entre 20 et 30 ans (parfois avant 18 ans), d’un cancer gastrique associant une faible différenciation et la présence de cellules peu cohésives en « bague à chaton » : cancer très disséminé
Le processus de cancérisation reste le même : dysplasie de bas grade => haut grade => adénocarcinome
Les cancers se développent préférentiellement dans l’antre (partie distale de l’estomac, avant le pylore et donc le passage vers le 1er duodénum = bulbe) à 60 % mais la fréquence dans le cardia est croissante.
Condition précancéreuse dans une gastrite chronique atrophique fundique. On voit la disparition des glandes (avec les cellules principales et pariétales) avec un chorion inflammatoire.
Dysplasie de bas grade sur un foyer de métaplasie intestinale. La muqueuse, du fait de l’inflammation chronique, va devenir métaplasique. Ici la muqueuse gastrique devient intestinale. Elle pourra évoluer en dysplasie de bas puis haut grade, etc.
C’est la séquence classique de cancérisation dans l’estomac, mais avec des involutions possibles à un stade antérieur (la transformation n’est pas systématique).
On retrouve différentes formes macroscopiques :
• Superficielles
On aura une légère surélévation et dans ce cas les adénocarcinomes respectent la musculeuse.
- Polypoïde : plutôt sessile
- Micro-érosions en carte de géographie : muco-érosif
→ son observation nécessite un endoscopiste entrainé
• Evoluées
- Ulcéro-végétante et infiltrante, en lobe d’oreille : la plus fréquente (85%)
- Ulcériforme (5%)
- Infiltrante (gros plis ± érodés + rigidité pariétale) = linite plastique. Toute la paroi va être infiltrée, on n’aura pas forcément de lésion visible mais en endoscopie l’estomac ne
s’ouvrira pas à l’insufflation, il est moins compliant (ne va pas s’expandre, rigidité quand on utilise la pince : aspect macroscopique assez évocateur de cette forme liée à des cellules peu cohésives ou indépendantes laissant suspecter chez un sujet jeune une forme héréditaire).
Au niveau histologique, le type est fonction de l’aspect microscopique prédominant : tubuleux, papillaire, solide, peu cohésif, mucineux …, on a deux grands aspects qui peuvent coexister :
- Formation de glandes irrégulières tubuleuses, le plus fréquent
- Formation de cellules peu cohésives en
« bagues à chaton » car elles ont un noyau périphérique et un cytoplasme clair qui contient du mucus, mis en évidence par le bleu Alcian (*). Cette formation est de moins bon pronostic, car les cellules disséminent plus facilement (cancers souvent + avancés).
*
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2) Polypes gastriques
Les lésions précancéreuses sont aussi les adénomes et les polypes hyperplasiques (en règle générale non dysplasiques).
Ces lésions sont beaucoup plus rares qu’au niveau du côlon.
Les cancers de l’estomac étants plus rares, on ne proposera pas de dépistage comme pour le côlon où l’on recherche du sang dans les selles à partir de 50 ans, pas obligatoirement mais sur la base du volontariat.
3) Voies de cancérogenèses
On peut retrouver des instabilités des microsatellites mais cette fois l’association avec le syndrome de Lynch sera nettement moins fréquente.
On a aussi des cancers qui sont liés à une infection par l’EBV.
4) Stratification pronostique
Elle est similaire aux autres cancers :
- le type histologique de la tumeur (selon la classification OMS) avec les deux grands types (tubuleux classique et à cellules peu cohésives), le pronostic ne sera pas le même et le risque génétique non plus en fonction du contexte du patient surtout de son âge
- le degré de différenciation pour les adénocarcinomes, toujours mieux si c’est bien différencié - le niveau pTNM
- la présence ou non d’emboles vasculaires et d’engainements périnerveux - la qualité de l’exérèse avec mesure de la distance aux marges de résection
En plus dans l’estomac, on a un marqueur d’intérêt thérapeutique : HER2 qu’on recherche en immunophénotypage par anticorps anti-HER2 en vue d’un éventuel traitement par anticorps anti-HER2 (= Herceptin).
L’amplification est quantifiée en immunohistochimie en nombre de croix.
En haut à gauche et à droite, il n’y a pas ou peu d’expression donc 0 et 1+.
En bas à gauche : intermédiaire 2+ donc on fait de l’hybridation in situ où on voit l’amplification par l’intermédiaire des points rouges.
5) Autres tumeurs malignes gastriques
Alors que dans le côlon, 99% des cancers sont des adénocarcinomes, au niveau de l’estomac il y a d’autres tumeurs qui sont relativement fréquentes, notamment les :
• Lymphomes
- 1ère localisation en fréquence des lymphomes extra-ganglionnaire - 5 % des tumeurs gastriques
- Le plus fréquent est le lymphome B du MALT (mucosa associated lymphoid tissue) : lymphome de bas grade se développant aussi sur gastrite à Helicobacter pylori.
- Le diagnostic implique l’étude immunohistochimique des lymphocytes
• Tumeurs neuro-endocrines gastriques - Rare
- Souvent bénignes, multiples, associées à la gastrite chronique atrophique fundique auto-immune (maladie de Biermer) par hyperplasie des cellules endocrines ECL
- Parfois, entrent dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I (syndrome de Zollinger-Ellison) - Plus rarement sporadiques et de moins bon pronostic
• Tumeurs stromales gastriques (GIST)
- Tumeurs conjonctives les plus fréquentes ; elles restent cependant rares
- Se développent à partir des cellules de Cajal (cellules « pacemaker » du tube digestif) situées au sein de la musculeuse
- Tumeur enchâssée dans la paroi à développement intra-luminal ou exo-pariétal (boule qui refoule la muqueuse : aspect endoscopique ≠) ; peut se compliquer d’ulcération de la muqueuse et d’hémorragie - Microscopie : prolifération de cellules fusiformes vaguement neuroïdes
- IHC : expression de C Kit (CD117) et DOG1 par les cellules tumorales
- Recherche par biologie moléculaire de la mutation activatrice de c-Kit ou de PDGFRA (dont dépend le traitement qui est très efficace, et qui est un des grands succès de la cancérologie à l’heure actuelle)
- Pronostic : variable, certaines sont bénignes, d’autres malignes et donnent des métastases
Pièce opératoire avec une formation nodulaire qui surélève la muqueuse de façon homogène avec quelques ulcérations au centre, mais sans aspect ulcéro-bourgeonnant. A la coupe, on a un aspect réticulé, hétérogène avec des remaniements hémorragiques.
III- Tumeurs de l’œsophage
La muqueuse de l’œsophage est malpighienne. Mais on peut avoir de la métaplasie gastrique (et intestinale), cela s’observe chez des patients qui ont du reflux et c’est plus fréquent chez les patients obèses. Le reflux entraîne une agression de la muqueuse œsophagienne basse par l’acidité des sucs gastriques qui pour s’adapter se transforme. On obtient de la muqueuse de Barrett (localisation caractéristique directement en amont de l’estomac) qui est glandulaire, lit possible d’un adénocarcinome.
Page 16 sur 18 On a donc deux types de cancers :
• Adénocarcinomes : devient le type de cancer le plus fréquent de l’œsophage alors que l’on s’attend à observer un carcinome épidermoïde sur la muqueuse malpighienne…
- Patients obèses
- Reflux gastro-oesophagien - Tabac
- Biais de la métaplasie : muqueuse de Barrett (métaplasie intestinale) puis dysplasie bas -> haut grade ->
adénocarcinome
Comme pour l’estomac, on peut rechercher en immunohistochimie HER2 pour le traitement.
• Carcinomes épidermoïdes : transformation directe de la muqueuse malpighienne œsophagienne
- Consommation tabac, alcool+++ (les deux effets se potentialisent, comme pour les cancers ORL) - Brûlures alimentaires régulières (boire et manger très chaud), rarement HPV, …
- Biais de dysplasie bas -> haut grade -> carcinome épidermoïde
IV- Tumeurs intestinales
Les tumeurs de l’intestin grêle sont très rares. Comme au niveau de l’estomac, on peut avoir :
- Lymphomes
- Tumeurs neuro-endocrines
- Adénocarcinomes lieberkühniens, comme c’est rare : on a une proportion plus grande de patients qui ont des prédispositions héréditaires (PAF, Lynch) de faire ces adénocarcinomes.
Adénocarcinome Carcinome épidermoïde
V- Annales
1ère session 27 mai 2020 : Questions Isolées :
QRM 11. Quelles lésions peuvent se présenter sous forme de polype au niveau du colon ? (Cocher la ou les réponse(s) exacte(s))
A. Adénomes B. Adénocarcinomes
C. Polypes festonnés sessiles D. Polypes hyperplasiques E. Polypes hamartomateux
Cas clinique 2 : Vous recevez en consultation une patiente de 42 ans à qui on a retiré 2 adénomes du colon. La coloscopie a été réalisée en raison d’antécédents familiaux au premier degré de cancer colo-rectal.
QRM 1. Concernant ces adénomes, quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ? (Cocher la ou les réponse(s) correcte(s))
A. Ce sont des tumeurs bénignes
B. Ils correspondent à des lésions précancéreuses C. Ils involuent spontanément
D. Leur taille est prise en compte pour la prise en charge E. Ils sont gradés selon le nombre de mitose
QRM 2. En raison de l’âge de la patiente et de ses antécédents familiaux, vous évoquez la possibilité d’un syndrome de prédisposition héréditaire au cancer colorectal. Quel(s) syndrome(s) suspectez-vous ? (Cocher la ou les réponse(s) exacte(s))
A. Syndrome de Von-Hippel-Lindau B. Polypose adénomateuse familiale C. Neurofibromatose de type 1 D. Polykystose hépato-rénale E. Syndrome de Lynch
QRM 3. Quel(s) examen(s) peut (peuvent) être réalisés sur les prélèvements histologiques afin de dépister un syndrome de prédisposition héréditaire au cancer ? (Cocher la ou les réponse(s) exacte(s))
A. Étude immunohistochimique B. Étude en hybridation in situ C. Étude cytogénétique
D. Étude de biologie moléculaire E. Caryotype
QRM 4. Le syndrome de prédisposition héréditaire au cancer est confirmé. Quelques années plus tard, la patiente est opérée pour un adénocarcinome du colon droit. Quel(s) élément(s) histo-pronostique(s) suivant(s) doit (doivent) être reporté(s) sur le compte-rendu anatomopathologique ? (Cocher la ou les réponse(s) exacte(s))
A. État des marges de résection B. Stade tumoral
C. Grade tumoral D. Stroma tumoral
E. Présence d’emboles tumoraux
Page 18 sur 18 QRU 5. Quel organe est le plus à risque de localisation métastatique de ce cancer du côlon ? (Cocher la réponse exacte)
A. Poumon B. Foie C. Os D. Cerveau E. Rein
Les mêmes questions (QI + Cas clinique) ont été utilisé dans les annales de la 2ème session du 7 juin 2019.
QI Cas clinique 2
11. ABCDE 1. ABD 2. BE 3. AD 4. ABCE 5. B
