Cour , M. Bonierbale F. Sexual desire disorders in women Troubles du désir sexuel féminin

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Troubles du désir sexuel féminin ^夽

Sexual desire disorders in women

F. Cour

, M. Bonierbale

aServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersaillesSaint-Quentin-en-Yvelines,40,rue Worth,92150Suresnes,France

bServicedepsychiatrie,CRIRAVS,hôpitalSainte-Marguerite,13009Marseille,France

Rec¸ule20septembre2012;acceptéle20septembre2012

MOTSCLÉS Troubledudésir sexuel; Désirsexuel hypoactif; Femme; Souffrance; Couple

Résumé

Objectif.—Évaluerlestroublesdudésirsexuel(TDS)chezlafemmeetlesmodalitésthérapeu- tiquesproposéesdanslalittérature.

Matérieletméthodes.—RevuedesarticlespubliésdanslabasededonnéesMEDLINE,sélection- nésselonleurpertinencescientifique,desconférencesdeconsensusetdesrecommandations publiéessurlesujet.

Résultats.—Laconstructiondudésirsexuelfémininestéminemmentmultifactorielle.Savoir situerunTDSdansl’histoiredelapatiente,danssoncontextemédicaletrelationnel,estdonc essentiel.Ilfaudraégalementrechercherl’existenced’autrestroublessexuels,enparticulier lestroublesdel’excitation,fréquemmentassociésauTDS.LesTDSsontl’unedesdysfonctions sexuellesféminineslesplusdifficilesàtraiteràcausedeladifficultédurepéragedeslimites entrelenormaletlepathologique.Sansdésir,la femmepeutnepasassimilerl’absence de sexualitéàunesouffrance.Enrevanche,cesontsouventlesconséquencesdecettesituationqui l’amènerontàconsulter.Lapeurdeperdresonpartenaire,lacraintedenepasêtrecommeles autresdansuncontextesociétaltrèsnormatifsontlesmotifslesplusfréquentsdeconsultation.

Conclusion.—Une femme«biendanssapeau» serabiendans sondésir.Le rétablissement d’undésirréactifaucontexte affectifaveclepartenaire peutêtreretenucomme objectif thérapeutique.La complexitéetlecaractèremultifactorieldesTDS fémininsrendenttoute solutionuniqueinsuffisante,l’exhaustivitédel’évaluationinitialeetlaprécisiondesobjectifs delapriseenchargethérapeutiquesontessentiels.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«MédecineSexuelle»du106^econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésousla directiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:f.cour@hopital-foch.org(F.Cour).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.09.019

KEYWORDS Sexualdesire disorders;

Hypoactivesexual desire;

Women;

Distress;

Couple

Summary

Objective.—Toevaluatetheclinicalpresentationofwomen’ssexualdesiredisorders(SDD)and therapeuticoptions,suggestedintheliterature.

Material and methods.—Review of articles publishedon this subject inthe Medline data- base,selectedaccordingtotheirscientificrelevance,ofconsensusconferencesandpublished guidelines.

Results.—Female sexual desire is eminently multifactorial. The clinician should take into accountthedistressofthewomanpresentingwith aSDDby relatingthistothesexualhis- toryandthegeneralcontext(pathological,biological...)togetherwiththerelationshipwith thepartner.Othersexualdisordersshouldbeconsideredparticularlyarousaldisorderswhich arefrequentlyassociated withSDDinwomen. SDDisoneofthemostdifficultsymptomsof femalesexualdysfunctiontotreatsinceitisdifficulttodelimitthenormalandthepathologi- cal.Withoutdesire,thelackofsexualactivitycannotbeperceivedassuffering.However,the consequencesofthissituationmeanthatshewillconsultthespecialistfearingeitherthatshe couldloseherpartner,orthatsheisdifferentinanormativesociety.

Conclusion.—Awomanwhoisfulfilledwillnothaveaproblemwithdesire.Thetherapeutic objectivecanbetore-establishreactivedesireinthe affectivecontextofthecouple. The complexityandthemultifactorial natureofTDSinwomenmeansthatnouniquesolutionis satisfactory;theinitialassessmentandapreciseaimfortherapeuticmanagementareessential.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Ouvrirledialogueaveclespatientessuruntroubledudésir peut sembler difficile pour le praticien, le désir féminin étant souventconsidérécomme une«boîte dePandore».

Pourtant,l’urologue est souventconfrontéà ceproblème danssapratiquequotidienne:quecesoitlorsdelapriseen charge d’un homme présentant une dysfonction sexuelle, celle-cipouvantêtre dueoumaintenueparuntroubledu désirchezsapartenaire,oulorsqu’iltraitelafemmeelle- même dans le cadre d’une incontinence urinaire ou d’un troubledelastatiquepelvienne,cesproblèmesayantfré- quemmentunerépercussionsurlasexualité,souventtuepar la patiente. Connaître les bases de l’évaluation initiale d’un troubledudésir féminin, pourpouvoir proposerà la patiente, selon sa demande réelle, une prise en charge adaptéeestdoncutilepourl’urologue.

Demultiples causes relativesau désir de lapartenaire sontàrechercherchezunhommeconsultantpourunedys- fonctionsexuelle:

• unmanquedestimulationparsapartenaire(partenaire passive,inhibée...);

• unepartenairesansdésirsexuelouprésentantuneaver- siondelasexualité;

• un conflit conjugal masqué où la partenaire refuse la sexualité;

• unepartenairevieillissantequiadésinvestilasexualité

Définition

Difficulté de la définition du désir

Ilest clairqu’avant deparler detroubles du désirsexuel (TDS)féminin,ladéfinitionmêmedudésir«normal»pose problème.Ledésirsexueldelafemmefaitpartiedeceque Freud appelait«lecontinentnoir»,dont laconnaissance, tantdesesdéterminantsquedescirconstancesquipeuvent

l’affecter,restetoujoursà approfondir.Aveclapsychana- lyse,ledésiraprisunedimensionactive,cetterecherche del’accessionàun«objet»deplaisir.Ledésirsedistingue dubesoin,quiestcombléparunesatisfactionimmédiate, comblementqueledésirneremplitjamaiscomplètement, l’objetàatteindrerestantsynonymeduplaisirrecherché, fantasmé,cequipermetdelerechercherencore.

Parmilescomposantesdudésir,onretrouvela«mémoire d’empreinte»,mémoireindividuelleconstruiteaufuretà mesuredesexpériences:cesontlesscriptscognitifs.

Laconceptualisation plusscientifiquedudésirféminin, utilisantdesschémas,apermis unemeilleurecompréhen- siondesTDSféminins.

Leschémalepluspertinentsembleêtrelemodèlecir- culairedéveloppéparRosemaryBasson[1](Fig.1).

Ilfaudra resterattentifànepas réduirele désirà ses composantesphysiologiques,oubliantl’histoirepersonnelle

Figure1. Laréponsesexuelleféminine.

etlecontextedelafemmequiprésenteunTDS,carbeau- coupdecequiagénérécetroubles’ytrouve.

Définition d’un trouble du désir

Depuistoujours, le dimorphisme sexuel a opposé dans le désir la femme et l’homme: le désir masculin, captatif, primaire, se focalisant sur l’objectif final, c’est-à-dire le rapportsexuel,selonunmécanismerelativementsimplede besoin—récompense;ledésirfémininétantindirect,secon- daire,senourrissantdelarelationetdelatendressedans unréseauémotionnelcomplexeenmiroir...Lesdifférences entrelafemmeetl’hommeconcernantledésirsexuelappa- raissentclairementdansuneétudede2006deColsonetal.

[2]quiontmisenévidenceque30%desfemmesavaientdes penséessexuellesdanslajournéecontre60%deshommes.

Ledésirsexuelfémininestsouventspontanémentabsent mêmechezdesfemmesquipeuvent,parailleurs,êtresatis- faitessexuellement[3].

La sexualité en tant qu’émotion: c’est bien dans le domaine du désir que cette phrase fait sens [4]. Le res- senticognitif,lasubjectivité dusymptômeetla difficulté delaperception delafrontièreténueaveclemomentoù ildevient réellementuntroublerendent difficilestous les travauxsurlesujet.

Pour l’Association de psychiatrie américaine (APA), le désirsexuelhypoactifestdéfinicommeunebaissepersis- tanteourécidivanteouuneabsencedefantasmessexuels et de désir d’activité sexuelle responsable de souffrance marquéeoudedifficultéinterpersonnelle[5].

L’existenced’unesouffranceestindispensablepourpar- lerdetroublecar,s’agissantdesTDS,lerepéragedelalimite entrelenormaletlepathologiques’avèredifficile[6,7].

Lanotionderéceptivitélorsdel’activitésexuelle,déve- loppéeparRosemaryBassonlorsdelaconférencedeconsen- susen2000[8],adonnéunedimension«active»audésir:il yauraitchezlafemmeundésir«basal,spontané,indicateur detempérature»etundésir réactifenréponseà unesti- mulationsexuelle.Lafemmepartiraitd’unétat«neutre», puis,grâceàunestimulationdesonpartenaire,elleressen- tiraituneexcitation.Cemodèlesupposeuneréceptivitéqui seraitlaclédudésiràpoursuivrel’activitésexuelle.

Cette définition,intégrée dans leDSM IV-TR,aété cri- tiquéeparbeaucoup d’experts [9].Elle sera révisée dans leDSM Vàparaîtreen2013.Onparlera d’un«troublede l’intérêtetde l’excitationsexuelsdela femme», le mot désir hypoactif disparaissant. Y sera incluse la notion de baissedefréquencedel’initiationd’uneactivitésexuelle, selonleconceptdedésir«actif».

L’intricationentretroublesdel’excitationettroublesdu désir est au premier plan dans cette définition. Cela est déjàcritiqué par certains auteurs: ayant étudié lesdeux définitions,l’ancienne et la nouvelle, surune cohorte de 481femmes,Claytonetal.[10]ontrapportéquecetteasso- ciationétaitréductriceetrisquaitdenediagnostiquerque lestroublesdudésirsévère...

Pourtant,l’étudesur3680patientesdeCarvalheiraetal.

[9] a bien montré la difficulté pour les femmes à indi- vidualiser désir et excitation; ainsi chez les patientes normalementexcitées,seulement15,5%d’entreellessen- taient un désir sexuel au début de leur excitation alors que 30,7% n’accédaient au désir qu’une fois l’excitation

installée.Trente-deuxpourcentdesfemmesayantunerela- tionavecleurpartenairedelonguedate n’avaientpasde désirsexuelquandellescommenc¸aientuneactivitésexuelle aveclui,contre22,4%silarelationétaitrécente.Seulement 52,5%desfemmesavaientparfoisdesfantasmes.

Physiopathologie et diagnostic d’un TDS

De part la complexité du désir féminin, le diagnostic de soninsuffisanceenestdifficile,malgrél’enrichissementdes définitions.

Leséléments complémentairesinclusdansladéfinition duDSMVàrecherchersont:

• lecaractèreprimaireouacquisduTDS,ets’ilestacquis, lecaractèregénéraliséousituationnel;

• ledegrédesouffrancepsychologique,dûexclusivement àdesfacteurspsychologiquesoubienàdesfacteursphy- siquesetpsychologiquesassociés;

• l’existencedefacteurcontextuelnégatif,quecesoitdans la relation, l’environnement sexuel, lesfacteurs médi- caux,le contexte culturel etreligieux, dont dépend la frontièreentrenormalitéetanormalité.

Les interactions psychosocioculturelles sont nom- breuses: le rôle des neuromédiateurs, neuropeptides et hormones,aétédécritdanslechapitresurlaphysiologie.

Les neurones dopaminergiques sont particulièrement impliqués dans le désir sexuel;ils réagiraient à des sti- muli ayantdéjàune significationau coursdel’histoire de l’individu.L’histoire dusujet serait doncprimordiale,par l’intermédiaire de connexions avec le système limbique, chaqueévènementdelavied’unindividuétantintégrédans un «bassin d’attracteurs», zones neuronales associatives quiseront activéesouinhibées selon lecontexte [11].En fonctiondel’importancedeces empreintesrelationnelles affectives,ledésirvaoscillerentreexcitationetinhibition, balancedécriteparJanssenetal.[12]etJanssenetBancroft [13].

DesétudesenIRMfonctionnelle[14]avecprojectionde films érotiquesont mis en évidence des interactions très complexesauniveaucentral(régioncorticale,limbiqueet paralimbique)entrelacognition,l’attention,lamotivation sexuelle etles émotions. Récemment [15], a été rappor- téeunediminutiondel’activationdeszonescérébralesdu désirchezlesfemmesayantuntroubledudésirparrapport à un groupe témoin, parallèlementà une activation plus importante des zones correspondant aux interprétations cognitives,subjectivesetsociales,confirmantlaparticipa- tionauressentidudésirdemultiplesitemscommel’histoire sexuelle,lecontextepsychosocial,lescognitionssexuelles etextrasexuelles.

Ainsi,ledésirsexuelchezlafemmeresteuneexpérience personnelle et unique. La vie fantasmatique des femmes n’est souvent pas perc¸ueclairement, en tout cas comme unepart deleurdésir sexuelpropreetla plupartd’entre ellesqualifientleurdésirenréférenceàleurpartenaire.

Ilya peudedésir sexuelfémininspontanéetcedésir fémininn’estpas,engénéral,suffisantpourinitieruneacti- vitésexuelle,alorsqu’ill’estchezl’homme;denombreux autresstimuli sontnon sexuels(qualitéde larelation...).

Cedynamisme d’«envie»seraforgétoutau longdelavie

delafemmeetdépendradesesapprentissagessexuelset desonéducationsexuelle[16].

Une fois l’activité engagée, de multiples facteurs modulentl’intégrationdesstimulisexuelsau niveaucéré- bral,cequidifférenciedoncledésiranticipatoiredudésir sexueléprouvélorsdel’activitésexuelle[17,18].

Quelle que soit la définition retenue, les difficultés majeurespourl’évaluationd’unTDSfémininsont:

• l’association fréquente à d’autres troubles sexuels, commelestroublesdel’excitationetdel’orgasme;

• l’absencederecourspossibleàunemesureobjectiveavec uneévaluationpurementqualitative,déclarative.

Diagnostic différentiel d’un TDS Les troubles de l’excitation et du plaisir

Lediagnosticdifférentiel aveclestroubles del’excitation etduplaisirestcomplexed’autantqu’iln’yapasdecor- rélation entrela réponse vaginale sexuelle (lubrification, vasodilatationgénitale)etlesperceptionssubjectivesdela femme,qu’elleseplaigneounond’undysfonctionnement sexuel[19].

Cessymptômesétantsouventassociés,ilfaudraessayer parl’interrogatoiredetrouverletroubleinitial[8].

L’aversion sexuelle

L’aversion sexuelle est définie commeune anxiétésévère ouundégoûtàlapenséed’uneactivitésexuelle.Cetrouble aleplussouventdenombreusescauses,enparticulierdes antécédentsd’abussexuels,avecunrejetdetoutcontact sexueletunerépulsionàlapenséed’uneactivitésexuelle, unephobiedetoutcontactphysiquequipourraitconduire à celle-ci. Il existe souvent des troubles neurovégétatifs involontaires, avecdes attaques de panique, une anxiété anticipatoireau premierplan.Cette aversion rentredonc danslaclassificationdestroubles anxieuxetphobiqueset nécessiteunepriseenchargecomplexe,psychosexothéra- pique[20].

Une baisse de désir circonstancielle

Unebaissededésircirconstancielleliée àdesévènements devie,sanssouffrancepersonnelleproprementliéeàceTDS ponctuel.

Épidémiologie des TDS

Peud’étudesépidémiologiquessesontintéresséesaudésir sexuelfémininavantlesannées1990.Danslarevuedelalit- tératuredeSpectoretCareyen1990[21],dansles47études surlesdysfonctionssexuellesféminines(DSF)publiéesentre 1940et 1990, les TDS n’apparaissaient pratiquement pas.

Danslesraresétudesquis’intéressaientauxTDS,lapréva- lenceétaitéminemmentvariable,allantde10à60%.

En 2001, Simons et Carey [22], dans leur revue de 51étudessurlesDSF,ontnotéleslimitesméthodologiques decelles-ci,seulement8%s’étantappuyéessurlanomen- clatureduDSMIV...LaprévalencedesTDSallaitde5à46%,

concernantpour cechiffre élevéunepopulation féminine essentiellementpostménopausique.

Deuxétudesavecuneméthodologie dequalitéontété publiéesen1999:

• celledeFulg-MeyeretFulg-Meyerquiretrouvaientdans une cohorte de 760femmes, âgées de18à 74ans, 34% defemmes présentantunTDSmaismoins d’untiersen éprouvaitunegêne.Ils’agitd’unedespremièresétudes às’intéressernonpasseulementausymptômemaisaussi àlasouffranceengendréeparlesymptôme[7];

• celledeLaumannetal.,quiontrapportéunecorrélation entrelesDSF,notammentlesTDS,etl’étatdesantéphy- sique etémotionnelle, le niveau d’éducation ainsi que l’existence d’expériences sexuelles négatives chez les femmesétudiées.Lesauteursreplac¸aientainsilesymp- tômedanssoncontextegénéral,cequiestessentielchez lafemme[23].

Plus récemment, dans l’étude GSSAB [24], qui portait sur13882femmes de40à80ansdans 29pays, lemanque d’intérêt sexuel était le premier symptôme allégué dans 21% des cas, devant les troubles del’orgasme. Malgré la fréquence des DSF, seulement 18,8% des femmes avaient cherchéuneaideauprèsdeleurmédecinetcelaessentiel- lementlorsqu’ilexistaitunproblèmedelubrification.Ainsi, lademanded’aidemédicaleétaitplusimportanteencasde problèmeapparemmentmécaniquealorsqu’en casdeTDS lapatientepensaitquelemédecinn’auraitpasdesolution, raisonpourlaquelleelleneconsultaitpas.

Dans l’étude de Rosen et al. [25], chez 701femmes venues consulter en gynécologie ou enobstétrique, 7,4% d’entreelles(52femmes)présentaient unTDSavecunpic defréquenceenpéri-etpostménopauseimmédiat.

Dansuneétudeinternationalesur3262femmes[3],6,8% desfemmesn’avaientpaseuderapportsexueldanslessix derniersmoisàcaused’unTDS,avecdesdifférencescultu- relles importantes, les afro-américaines trouvant le sexe beaucoupplusimportantquelesautresethnies.

Endehorsdes différencesdeprévalence desTDSselon lecontextecultureletreligieux,ladifficultépourchiffrer exactementcelle-ciestl’associationtrèsfréquentedesTDS aveclesautrestroublessexuels.Ainsi,dansl’étudedeMase- rejianetal.[26],tiréeduregistresurlesTDSféminins,49% des femmes avaient des troubles combinés en postméno- pause,39%enpréménopause.

Les données épidémiologiques, s’agissant d’un trouble purementdéclaratif,seheurtentévidemment auxécueils habituels des symptômes subjectifs. Lorsqu’on rajoute le critèredesouffranceliéàcesymptôme,cequiestrecom- mandé dansle DSM IV-TR, la prévalence quiétaitde 35à 52%, passe de 7à 16% [27]. Le retentissement des TDS varie avec l’âge. Dans une étude épidémiologique longi- tudinaleinternationale, 65% des femmes européennes et 67%desfemmesaméricainesquialléguaientuntroubledu désirdanslatranche20—29ansétaientstresséesparcelui- cipuislestressdiminuaitrespectivementà22et37%dans lestranches60—70ans[28].

Étiologies

L’étiologiedesTDSestéminemmentmultifactorielle.

Facteurs personnels

Lesfacteurspersonnelscognitifs

Ilexistedenombreuxfacteurspersonnelscognitifspouvant êtredélétèressurledésirsexuel:ilssontfonctiondudegré d’informationsexuelle delafemmeetducontexte socio- cultureletreligieuxdanslequelelleagrandi.

Ledegrédeconnaissanceetd’éducationsexuelle Ledegrédeconnaissanceetd’éducationsexuelleestdonc unélémentimportant.L’attitudedesparentsvis-à-visdela sexualitéetlecontexteaffectifparentaldanslequels’est construite la patiente sont déterminants: en fonction de l’apprentissageetdel’attitudedesparents,descroyances religieuses, le désir peut être spontanément inhibé chez la jeune adulte [29]. De fausses croyances autour de la sexualité,desmythesetdes peursautourdelamasturba- tion,decertainespositionsetpratiquessexuellespeuvent égalementperturberle désir sexuel [30].Dans uneétude brésiliennerécente[31],unemauvaiseinformationsexuelle dansl’enfanceapparaissaitcommehautementassociéeàun risqued’avoirunTDS,quecesoitdufaitdecroyancesirra- tionnellesoud’unsentimentdeculpabilitévéhiculéspardes interditsparentaux.

Ilpeut yavoir égalementunappauvrissement des fan- tasmesetunediminutiondelaperceptiondesstimuliqu’ils soient directement sexuels ou dans d’autres sphères, de fac¸onpluslarge.

Lepraticiendevradiagnostiquerceserreurs,cequiser- viradesocleàtoutepriseencharge.

L’imagedesoi

L’imagedesoiestfondamentalepourl’expressiondudésir sexuel: une image du corps altérée va inhiber le désir sexuel, par honte, par peur du jugement de l’autre, la femmeétantsouventdansunjeudeséduction.Cetteimage delafemme, quidoitêtreéternellement jeune etsédui- sante, est largement entretenue par les médias et peut renforcerlemalaisedelafemme.

Plusieurs périodes sont particulièrement à risque: le passagedel’adolescenceàceluidefemme,avecdeschan- gementsassezrapidesdel’apparencephysiquedelajeune fille(seins)contrairementauxgarc¸onsoùleschangements pubertairessontplusétalésdansle temps,lagrossesseet lanaissancedel’enfant,laménopausesonttroisphasesde vieoùlafemmeest particulièrementvulnérabledansson désirsexuel.

UnTDSestfréquentaprèscertaineschirurgiescommela colostomie,lamastectomie[32].

Des expériences sexuelles traumatisantes, des abus sexuels peuvent entraîner une altération de l’image de soi. Une diminution du désir et des fantasmes sexuels a étérapportéechezdenombreusesfemmesayantétéabu- sées sexuellement dans l’enfance, allant parfois jusqu’à l’aversionsexuelle[33].

Lapersonnalitédelafemme

Lapersonnalitédela femmeestunfacteur essentiel,car ellevainfluersursavisiondesévènements.

Lespatientes introverties,lespatientesobsessionnelles enfermées dans une dynamique de contrôle constante, celles en culpabilité permanente ressentant la sexualité

comme quelque chose de sale, seront particulièrement exposéesàuntroubledudésir.

L’anxiété est un facteur déterminant, qu’elle soit circonstancielle, oupermanente dans lecadre d’une per- sonnalitéanxieuse,laperceptiondesstimulationssexuelles, du«lâcherprise»étant altérée[34].Unemauvaiseimage desoiyestfréquemmentassociée.Dansl’enquêtedeDunn etal.[35],chez979femmes, l’existenced’uneanxiétéet d’une dépressionmultipliaitparcinq lerisqued’avoir une dysfonctionsexuelle.

Une personnalité anxieuse avec la crainte de l’échec pourrapousserlafemmeàsimulernonseulementl’orgasme maisaussisonenvie d’unrapport sexuelsimplement pour sonimagenarcissiqueoupourfaireplaisiràsonpartenaire.

Ladépression

Ladépressionestrapportéejusquedans80%descasdeTDS [36].Dansl’étudeGSSAB,ladépressionétaitlefacteurpré- dictif le plusimportant d’un TDSavecunRRde 1,3à 2,2 [6].

Lestraitementspsychotropes

Tous les traitements psychotropespeuvent retentir sur la sexualité féminine, indépendamment de la maladie pour laquelle ils sont prescrits. Les antidépresseurs ont une actiondélétèresurlafonctionsexuelledanslespremières semainesmaissemblentaméliorerdefac¸onsignificativeles troublessexuelsassociésauxdépressionsmajeureslorsque ladépressioneststabiliséeparletraitementprescrit,avec cependantdesdifférencesselonlesmolécules.Lestroubles sexuels sembleraient plus importants avec l’escitalopram (Seroplex^®)etla paroxétine(Deroxat^®), maisils s’étaient amendés ensuite à 12semaines avecune amélioration de la fonction sexuelle chezles patientes stabiliséesde leur dépression [37]. Dans une étuderécente [38], 17,7% des femmesavaientunTDSet3,4%uneaversionsexuelledans unecohortede184patientesdépriméesavecunegravitéde ladysfonctioncorréléeàlasévéritédeladépression.

Lestraitementscontraceptifsoraux

Dans une revue récente de la littérature, les effets des contraceptifs oraux estroprogestatifs (COOP) étaient dif- ficiles à préciser, avec de grandes variations selon les études. Il semble que ceux-ci améliorent les douleurs de typedysménorrhée,maisilspeuventparfoisentraînerune vestibulodynieetunediminutiondelalubrificationchezcer- tainesfemmes.Concernantledésirsexuel,lesétudessont discordantes,certainesayantrapportéuneaméliorationde lalibidoetdelasatisfactionsexuellealorsqued’autres,non supportéesparl’industriepharmaceutique,avecdegrandes cohortes,mettaientenévidenceunebaissedudésiravecles COOP.Lesauteursontconcluque,danslamajoritédescas, lesCOOPn’avaientpasderetentissementsurledésirsexuel féminin[39].

Lespathologiesassociées

Toutepathologieassociée,enelle-mêmeouparlebiaisdes traitements,enparticulierdanslasphèreurinairegynéco- logiqueouanorectale,peutobérerledésirsexuelféminin, enpremierlieul’incontinenceurinaire[40].

La patienteneurologique avecsesdifférents handicaps esttraitéedansunautrechapitre.

Lesmaladieschroniquescommelediabètepeuventéga- lementaltérer lasexualité.Aétémis enévidenceunlien entrelafréquence desDSFnonpas avecladuréedudia- bètenil’hypertension,maisaveclesyndromemétabolique etladyslipidémie[41,42].Celametenavant lecaractère éminemmentmultifactoriel desTDSchezces femmesdia- bétiques,à la fois parles troubles induits par le diabète (neuropathie,atteinteartérielle...)etparleressentid’une maladie chronique pouvant mener jusqu’à la dépression [43].

Lesdysthyroïdiespeuventégalementêtreàl’originede troublesdudésir[44].

Lecancerretentitsurlasexualité.Unexemplefréquent est celui du cancer du sein,ce d’autant qu’il ya eu ini- tialement une mastectomie totale, maistous les cancers peuventavoirunimpactnégatifsurlasexualitéparl’anxiété générée,maiségalementparlestraitements,notammentla chimiothérapiedontl’undeseffetsdélétèresestunedimi- nution delalubrificationvaginale.L’altération del’image desoipeutaltérerégalementlefonctionnementducouple [45].Ainsi,lefacteurprédictifdumaintiend’unefonction sexuellesatisfaisanteleplusimportantaprèsundiagnostic de cancer du sein chez la femme serait la qualité de la relationaveclepartenaire[46].

Lachirurgied’untroubledelastatiquepelvienne Lachirurgied’un troubledelastatiquepelvienne,que ce soitlacured’une incontinenceurinaire oud’unprolapsus génital,peutaméliorerl’imagedesoietrendreàunefemme son désir sexuel qu’elle avaitocculté du fait deces pro- blèmes.Acontrario,l’hystérectomiepeutparfoisêtrevécue commeunepertedelaféminitéacontrario,l’hystérectomie peut parfois être vécue comme une perte dela féminité parle biais dela perte dela fécondité. Une dyspareunie induite par la chirurgie peut générer une perte de désir, réactionnelleauxdifficultésdesrapportsavecpénétration vaginale.

Dansunerevuedelalittérature[47],étaitretrouvéun impactpositifsurlaviesexuelledelacured’incontinence urinaired’effortenparticulierparladisparitiondesfuites coïtales.Lesétudesétaientenrevanchediscordantespour l’hystérectomie.

L’annexectomie bilatérale, par sa carence estrogéno- progestative etandrogénique brutale,est une situation à risqued’apparitiond’un TDS. Dansuneétudeeuropéenne sur1356femmesayantunpartenaire,lesfemmeschirurgi- calementménopauséesprésentaientdefac¸on significative plus fréquemment un TDS que les femmes naturellement ménopauséesouenpréménopause(OR:1,4)[48].

L’âge

L’âge est un paramètre central. Le désir sexuel fémi- nin diminue avec l’âge. Dans une étude internationale sur 3589femmes de 20à 70ans avec questionnaires vali- dés [49], lestroubles du désir allaient de11%en Europe dans la tranche 20—29ans à 53% dans la tranche 60—70.

Certes, les modifications hormonales jouentun rôle dans l’augmentationd’unTDSaumomentdelaménopause,mais les études sont de méthodologie inégale et les enquêtes

épidémiologiquesn’incluentpastouteslesdosageshormo- naux.Silachutedutauxd’estrogènesestdélétèreparles modificationslocalesvulvovaginalesqu’elleengendre,mais aussiauniveaudusystèmenerveuxcentral[50],notamment parles troubles vasomoteurs et dusommeil induits, avec parfois un syndrome dépressif réactionnel [51], de nom- breusesétudesontrapportélaprépondérancedesfacteurs psychosociaux,commeunemauvaiseimagedesoi,laqualité delarelationaveclepartenaireetleniveaudufonctionne- mentsexuelavantlaménopause[49].

Lesétudess’arrêtentsouventà70ans;orlasexualiténe s’arrêtepasà70ans...Dansuneétudesur740américaines âgéesde45à94ans,lesfemmesplusâgéesavaienttoujours undésirsexueletdesfantasmes;ceux-ciétaientcorrélésà laqualitédelarelationavecleurpartenaireetauressenti deleurviesexuelleantérieure[52].

Si la prévalence des troubles du désir augmente avec l’âge,lasouffranceliéeàcetroublediminue[48].

Il existe une baisse de l’intérêt sexuel en lien avec lesmodificationshormonalesdelaménopause,maisparal- lèlements’installent deschangements physiques mentaux etémotionnelsliéssimplementau processusde vieillisse- ment. Ces modifications physiques (prise de poids, rides, incontinence...)peuvententraînerunemauvaiseaccepta- tiondesoi, cettepertedela«jeunesseetdelabeauté» pouvantêtresourced’anxiétéetdedépression,facteursau premierplandanslesTDS.

Ilnefaudrapasoublierquelespatientesvuesaumoment de leur ménopause ont en face d’elle un partenaire qui arrive également au-delà de la cinquantaine et qui peut commenceràavoirdestroublesdudésiretdesproblèmes d’érection...

En fait, les changements liés à l’âge exacerbent fré- quemment desproblèmes préexistantsdufait dumanque decommunicationdanslecoupleetpardécalagedesscripts sexuelsoududésirsexuelentrelesdeuxpartenaires[53]au momentoùl’homme peut avoirune réjuvénationérectile parlestraitementsdeladysfonctionérectile.

Tenircomptedetouslesélémentsàlafoishormonauxet nonhormonauxestdoncindispensableàunepriseencharge correctedecespatientespéri-etpostménopausées[54].

Autresdysfonctionssexuelles

D’autres dysfonctions sexuelles sont fréquemment asso- ciées, notamment les troubles de l’excitation dont les facteurs étiologiques en particulier psychologiques et contextuelssonttrèsproches[55].

La relation avec le partenaire

Une mauvaise entente de couple (jalousie, suspicion d’adultère...),notammentsurlasexualité,estévidemment unfacteur déterminant dans la genèse d’un TDSféminin [29].Avoirdesprojetscommuns,ycomprisdansledomaine delasexualité,estégalementimportant[56].

Touteslesétudes ontrapportéunecorrélationentrele désirsexuelfémininetlefonctionnementducouple[57].

Les problèmes sexuels masculins peuvent retentir de fac¸on importante sur le désir sexuel de la partenaire.

Speckens et al. [58] avaient mis en évidence une aug- mentation du désir chez les partenaires de patients qui

avaientunproblème d’érection. Maisdans laplupart des cas, les problèmes d’érection du partenaire ont un effet délétèresurledésirfémininetletraitementdeladysfonc- tionérectileaméliorelasexualitéféminine,enparticulier le désir. Il fautconnaître l’obstacle potentiel de la prise d’IPDE5pour la femme, celle-ci pouvant penser que ce n’est plus elle qui créée le désir, elle-même étant sou- vent dans le désir du désir de l’autre. Le prescripteur doitexpliqueràl’hommeetàsapartenairelesmodalités defonctionnement de l’IPDE5pour une réassurance de la partenaire[59].

Lesfemmes,qu’ellesprésententounonunedysfonction sexuelle, décrivent leur désir en des termes d’émotions, de ressenti physique non génital et génital, avec des

«trigger zones» sur le toucher, la mémoire. Au premier plan,apparaîtlaréponsedupartenairequipeutagircomme élément déclencheur ou être un facteur inhibiteur. Le rôledupartenaireestessentiel dansl’expression dudésir féminin[60].

Les évènements de vie

Lesfacteursdevie

Lesfacteurs deviestressants sonttrèsimportants dansle déterminismedu désir sexuel féminin.Le poids de la vie quotidienne,lagestiondelamaison,desenfants,dutravail estunfacteurdéterminantdelaréceptivitésexuelledela femmeauquotidien[61].

Lamaternité

Desévènementsmajeursdanslavied’une femmecomme la maternité peuvent altérer son image d’elle-même, faire privilégier sa relation à l’enfant à son intimité de couple.

Lorsquel’enfantparaît,lepoidsdecettenouvelledicta- turedel’enfantdésiré,cetenfantquidevraitêtreparfait, obligeantlafemmeàsepositionnercommeunemèrepar- faite,pourraécartelerlafemmeentrecettematernitéet soncouplenotammentauniveaudelasexualité.

Douzemoisaprèsunenaissance,dansuneenquêtepos- taleavec25% deréponse sur 400questionnairesenvoyés, untiers des parentsavouait quecette naissanceavait eu un retentissement sur leur désir sexuel avec une modi- fication de l’image de la femme, une modification de

«l’ambiance»au seinducoupledufaitdelaprésencede l’enfant[62].

Unfacteurdéclenchantestladépressionquipeutappa- raître soit pendant la grossesse, soit en post-partum.

Celle-ciétaitprésentechez12,4%desfemmespendantet aprèslagrossessedansl’étudedeLeStratetal.[63].

Lemaintiend’unesexualitépendantlagrossessesemble être l’une des clés de la satisfaction du couple dans ce domaineaprèslanaissancedel’enfant[64],alorsqueSerati etal. [65],dans une revue dela littérature récente, ont misenévidencedans touteslesétudes uneaugmentation de la dysfonction sexuelle surtout au troisième trimestre etune diminution de la libidoallant de 32,5à 92,6%. La raison principale était la peur d’une activité sexuelle du faitd’unrisqueéventuelsurle bébé,s’aggravantau troi- sièmetrimestre,rapportéedans23,4%descasdansl’étude dePauletaetal.[66]:sur188patientes,55%d’entreelles

avaient eu une baisse de l’activité sexuelle durant cette période.L’informationsexuelle descouplespendant cette périodeparaîtessentielle,alorsqueceux-cifontpartd’une absence de conseils sur la sexualité par leurobstétricien danslaplupartdescas.

Aprèsla naissanceetpendant lestrois moissuivant,il existeunealtérationdanstouslesdomainesdelasexualité féminine.Laplupartdesfemmes(89%danslalargeétude prospectivedeBarrettetal.[67])reprenaientuneactivité danslessixmoisaprèsl’accouchement,l’élémentdéfavo- rable prédominantpour unretard dereprise del’activité sexuelle étant l’allaitement dans toutes les études, à l’encontredequelquesétudesanciennesquiretrouvaientau contraireuneaugmentationdudésirsexuelparstimulation directedesseinslorsdel’allaitement.

L’infertilité

L’infertilité,par le stress qu’elle induit dans lecouple et parleretentissementdestraitementshormonauxlourdset descontraintesmédicalesimposéesàlafemmeparlesdif- férentestechniquesdePMA,peutégalementengendrerdes troublesdudésir,aussibienfémininquemasculin.Lerap- port sexuel peut alors être réellement vécu comme une

«obligation» programmée,véritable remède contretoute spontanéité.Ilexistesouventundegréd’anxiété,voirede dépressionchezlesfemmesenrecherchemédicaledepro- création[68].

Évaluation d’un TDS chez la femme

L’interrogatoiredelapatiente,etsipossibledesonparte- naire,estessentiel.

Le praticien peut s’appuyer également sur des ques- tionnaires. Le questionnaire de référence est le Female SexualFunctionIndex(FSFI),avecsixitemssurledésir.La limitation duFSFI est qu’ils’adresse àdes femmes ayant un partenaire et ayant eu une activité sexuelle dans les quatredernièressemaines.Récemment,aétédéveloppéun questionnairespécifiquedestroubles dudésir,leDecrease SexualDesireScreener(DSDS),administrableencinqàdix minutes.Validésur263patientes[69],ilestutilisédansun large registre sur les femmes ayant un TDS (25). Le TDS ne devient un problème que lorsqu’il y a une souffrance associée: un questionnaire évaluant celle-ci a été validé récemment[70].

Si ces questionnaires, souvent complexes et chrono- phages,sontutilesàlarechercheclinique,aucunnesaurait remplacerl’entretienaveclepraticien:unequestiondicho- tomique oui/non sur la satisfaction sexuelle globale ne suffirait-ellepasàouvrirledialogue?Kristonetal.ontrap- portéunesensibilitéetunespécificitéauxalentoursde76%, pourcettequestion,testéesur6194femmes[71].

L’anamnèsesurlescontextesmédicaletpsychosocialde lapatiente[72]doitrechercherdesfacteursdevulnérabilité individuelle, enparticulier unabussexueldans l’enfance, fréquent et souvent tu. Retrouver cet antécédent donne une lumière sur des éléments de vulnérabilité, mais son existence n’est pas une «explication»univoque, sauf s’il y a unblocage en mémoire qui aun lien direct aveccet évènement.

LacaractérisationduTDSestégalementprimordiale:

• s’il est primaire: le TDS s’inscrit souvent dans un troubledudéveloppementpsychosexuelplusprofondet l’urologuedevraréférerlapatienteàunpsychiatreouà unpsychosexothérapeutecarle problèmedépassealors largementlasphèreurologique;

• s’ilestsecondaire,Ilfaudrarechercherunfacteurdéclen- chant,et savoirdepuis quandestapparule trouble:le tempsécouléjusqu’àlaconsultationetlemotifquifait que la consultation peut intervenir des moisou années après l’apparitiondutrouble sont essentielsà préciser.

La motivation à une consultation tardive par rapport à l’apparitiondutroublepeutêtreliéeaupartenaire,àla peur d’abandon, à undésir d’enfant... Toutesces pro- blématiquespourrontêtretravailléesenréseauavecun psychosexologue.

L’analyse du contexte relationnel mais aussi général de la patiente est recommandé: difficultés de couple (adultère...), difficulté de vie (chômage...), recherche d’évènementschargésémotionnellementaussibiendansun senspositif(naissance)quenégatif(décèsd’unparent).

Le motifdeconsultation est essentiel àpréciseravant d’envisageruneéventuellepriseencharge:faceàunTDS, il faut savoirsi la femme vient consulter d’elle-même ou bienàlademandedesonpartenaire:

• si elle vient pour sauvegarder son couple, il faudra s’orienterversl’évaluationdecelui-ci;

• si ellevient pour elle-même, de multiples raisonssont possibles:recherchedeconformitéàlasuitedelecture demodèlesmédiatisés,peurdenepaspouvoircombler unesolitude...Dansces cas,c’estversunaccompagne- mentpsychosexologiquequ’ilfaudrasediriger.

SileTDSestrécent,c’estl’analysedesévènementsde viequiontprécédécetroubleetle contextemédicalqui orienterontlapriseencharge.

Un examen physique, y compris gynécologique, est recommandé, notamment en cas d’autre dysfonction sexuelle associée commeladyspareunieouuntrouble de l’excitation.Lanormalitédel’examenesttrèsimportante pourlafemme[72].

Les examens complémentaires seront adaptés à l’interrogatoire, en particulier les dosages hormonaux et autreslignéesendocriniennessil’onsuspecteunproblème endocrinien,notammentthyroïdien[72].

Une approchepartroisfenêtres estrecommandée [72]

(Fig.2).

Propositions thérapeutiques

L’information sur la réponse sexuelle féminine

Une informationsurla réponse sexuelleféminine [72] est recommandée.Elleseratrèsutiledanslespériodesfragiles delaviedelafemmecommelagrossesseetlaménopause.

Cesindicationssimplespeuventêtreformuléespartouturo- logueougynécologue.Brottoetal.ontrapportéunenette améliorationàlafoissurledésiretl’excitationaprèstrois sessionsd’interventionpsychoéducativedansungroupede 26femmes[73].

Figure2. CommentaborderunTDS?

D’aprèsGrahametBancroft.NewOxfordTextbookofPsychiatry;

OxfordUniversityPress,2009.

Une prise en charge psychosexuelle

Unepriseenchargepsychosexuelleesthautementrecom- mandéeencasdefacteurpsychologiqueau premierplan.

Lecollèguesexologue(oupsychiatreselonlescas)jugerade lameilleurethérapeutiqueàadopterpourchaquepatiente, sexothérapieditetraditionnelleouthérapiecognitivocom- portementale(TCC).

QuelquesétudesontévaluéleurefficacitédanslesTDS:

• dans legroupe TCC,il yavaituneaméliorationdans le couplede74%avecunepersistanceàunandecebéné- ficedans64%descasdansl’étudedeTrudeletal.[74].

PourMcCabe,aprèsdixsessions,46%desfemmesétaient améliorées[75];

• onpeutégalements’aiderdecertainesthérapiesincluant des exercicesde sensatefocus,selon lestechniquesde Masters et Johnson, quipermettront à la femme dese laisser aller,des’autoriser à sentiretrepérerson plai- sirsensuel, pour laisser monterson excitation sexuelle etsecondairementsondésirsiellesesentdansdes cir- constancesfavorables[76].Hawtonetal.,dansuneétude prospectivesur60couples,ontrapportéuneamélioration dutroubledudésirdans56%descas[77],àsixmois;

• lorsquelapatienteaunepersonnalitéanxieuse,uneprise enchargeenpsychosexothérapieestrecommandéepour travailler sur les peurs irrationnelles, et dédramatiser l’apprentissagedelasensualité.

L’intérêt dela multidisciplinarité de l’approcheest au premierplan[72].

Traitement hormonal des TDS féminins

Substitutionandrogénique

Silesétudesontmisenévidenceunebaisseplusimportante dudésirsexuelchezlesfemmeschirurgicalementménopau- séesparovariectomie bilatérale[48], iln’est pascertain quela baissedela testostérone soitl’élémentprépondé- rantdans la genèsedu troubledu désir sexuel [78].Pour Basson et al., il n’existait pas de différencesignificative

surletauxdetestostéronémiedansdeuxgroupesde121et 124patientes,avecetsanstroubledudésir[79].

Lesétudessontparfoisbiaiséesparlapriseconcomitante d’estrogèneschezlesfemmes ménopausées.Ainsi,Shifren et al. [80], dans une étude randomisée versus placebo chez 814femmes, dont 75% ménopausées naturellement, ont rapporté une amélioration des TDS avec le patch de testostéroneau dosagede 300␮gparjour, cequin’était paslecaslorsqu’iln’yavaitpasdetraitementestrogénique associé[81].Pourd’autresauteurs, l’amélioration duTDS existaitaveclatestostéroneadministréeseule[82].Dufait dumanque de solidité des études prouvant le lien direct entrelabaissed’androgèneetlesTDSféminins,laSociété d’endocrinologie,en2006,arecommandé denepasfaire dedosagedetestostéroneenroutine[83].

Actuellement,iln’yapasd’utilité àuntraitementpar testostéroneenpré-oupériménopausechezlafemmenon chirurgicalementménopausée,dufaitdumanqued’études robustes[72].

Le traitement par patch de testostérone, qui n’a pas l’accorddelaFDA,al’autorisationdemisesurlemarché en France uniquement chez la femme ayant une castra- tionchirurgicale [84].Pourl’HAS,latoléranceà pluslong terme de ce médicament n’est pas connue. Son rapport efficacité/effetsindésirablesestfaibleetsaplacedansla stratégiethérapeutiquen’estpasétablie[84].

Il semble que l’instauration rapide aprèsla castration chirurgicale soit plus bénéfique. Le ratio bénéfice/risque doitenêtrediscutéaveclapatiente.L’existenced’unhaut risquede cancer dusein, d’un cancer del’endomètre ou d’épisodesveino-thrombotiquessontdescontre-indications absolues. Une surveillance spécifique est nécessaire tous lesans(mammographie,examengynécologiqueetdosages hormonaux.

À quatre ans de suivi, il n’y avait pas eu d’effet secondaire déclaré avecle patch detestostérone associé au traitement estrogénique[85] en dehorsd’une poussée pileuse,deréactioncutanéeàl’endroitdupatchetd’acné, dansunecohortede967femmesménopauséeschirurgicale- ment,sousestrogénothérapieassociée.

L’écueil principal de ces études est la prise concomi- tante d’estrogènes, rendant l’appréciation de l’efficacité etdes effets secondaires difficiles pour la seule androgé- nothérapie.Desétudes àplus longterme, notammentsur leseffetssecondairesdetypecardiovasculaires,sontnéces- saires[86].Dufaitdumanqued’implicationdespraticiens danslesTDSféminins,lestravauxsurletraitementhormo- naldesTDSetsesmodalitéssontencoreinsuffisantseten pratiqueclinique, lapossibilité d’un traitement hormonal esttrèsrarementévoquée.Pourcertainsauteurs,dansune publicationtrès récente, l’intérêt individuel pour chaque patiented’un traitement hormonalparestrogènes, testo- stérone,oucombiné,devraitêtre évalué,dans lerespect descontre-indications[87].

EnFrance,lacommercialisationdupatchdetestostérone Intrinsa^®vientd’êtresuspendue.

SubstitutionenDHEA

Bien que l’étude initiale de Beaulieu et al. [88] ait fait état d’une amélioration du désir sexuel chez les femmes de plus de 70ans sous DHEA, avec le biais possible lié à

l’augmentation dutaux sanguind’estrogènes et detesto- stéronegénérée,lesétudesplusrécentes[89]n’ontmisen évidence aucuneffet concretde laprise de DHEAsur les TDS.

Traitementestrogéniquelocal

Après la ménopause, du fait de l’association entre les troubles del’excitation,dela lubrificationetdudésir,un consensusfortvaversletraitementdesproblèmesdelubri- ficationparl’utilisationd’estrogènesenapplicationlocale.

Laqualitédurapportsexuelseraaméliorée,cequipourra réactiverundésirsexuelémoussé[90].

Dans le registre sur les TDS féminins [26], 42,5% des femmes préménopauséesayantunTDSavaientégalement unproblèmedelubrification.

Traitement pharmacologique non hormonal

Lebupropion

Le bupropion (Zyban^®) permettrait une amélioration de l’orgasme maispasdudésir chezlespatientes nondépri- mées(niveau II).Enrevanche,ilexistaituneamélioration significative du désir sexuel (niveau I), dans une étude prospectiverandomiséeendoubleinsuavecbras placebo, lorsque le bupropion était associé à un inhibiteur de la recapture de la sérotonine chez des patientes déprimées (65,3% versus 4,3% pour le placebo) [91]. Ces résultats demandentà êtreconfirméspard’autres étudesavant de proposercetraitementenpratiquecourante.

Laflibansérine

Laflibansérine,5HT1Aantagoniste/5HT2Aantagoniste,ini- tialementtestéeentantqu’antidépresseur,aaméliorétous lesscoresdesexualité,enparticulierledésir,dansplusieurs étudesrécentesrandomisées,audosagede100mg/j,avec des effets secondaires del’ordre de 10% de typesomno- lence, fatigueouvertiges, avecune amélioration de47à 50%contre30%danslegroupeplacebo[92—94].

D’autres études sont nécessaires, notamment de tolé- ranceàlongterme,avantsacommercialisation.

LagépironeER

LagépironeERdonnéechezdesfemmesdépressivesaurait trois actions: antidépressive, anxiolytique et améliorant le désir sexuel dans une étude sur 334patientes dépri- méesneprésentantpasdedysfonctionsexuelleaudépart.

L’améliorationdudésirsexuelétaitprésentequ’ilyaitune réponseounonsurladépressionetl’anxiété[95].

Lesinhibiteursdelaphosphodiestérasedetype5 Les premières études avaient montré leur absence d’efficacité chezla femme. En revanche, chez la femme dépressive,ilsemblequel’associationàuntraitementanti- dépresseuraituneffetpositifsurlasexualitéenparticulier surledésirsexuel[96,97].

Ainsi, de nombreuses «pistes» pharmacologiques existent, aussi riches que la complexité du circuit céré- bral du désir féminin. Toute nouvelle molécule à visée d’amélioration d’un symptôme aussi vaste que les TDS nécessitedesétudessolidesavantcommercialisation.

La difficulté de l’évaluation de l’efficacité des traite- ments,avecuntauxderéponseauplaceboimportantdans les études, est parallèle à la complexité et au caractère multifactorieldesTDSféminins[98].

Conseils d’hygiène de vie

Lesconseils pour améliorer le mode devie des patientes (régime,arrêtdutabac,sport...),notammentaprès50ans, oupourcorrigerlescomorbiditésexistantessontrecomman- dés[72,99].

En pratique

Avantdeproposerunéventueltraitement,ilfautdétermi- nerledegréréeldesouffrancedelapatienteparrapportà sonTDS,ensachantquechezlafemme,lesTDSretentissent fréquemmentsur laperception delasatisfactionsexuelle globaleetdelarelationaveclepartenaire,véritablecercle vicieux,cespenséesnégativesrenforc¸antleTDS[49].

Lamotivationdelapatienteàrechercheruntraitement estimportanteàpréciser;elleestmoduléeparlecontexte culturel, sociétal. Dans le registre sur les TDS féminins [26],21%desfemmesprésentantunTDSrapportaientune souffrancepermanente,56%unesouffrancefréquente,les femmesplusjeunesensouffrantplus.Cinquante-troispour centdespatientesn’avaientpascherchédetraitement.

La différence «supposée» du fonctionnement homme—femme au niveau du désir doit être évoquée surtout si l’on voit le couple. Alors que l’homme est réputé pour être «toujours prêt», la femme doit avoir une image d’elle-même désirable: onest bien là dans le désirdudésirdel’autre.Tous lesfacteurs dedégradation deson imagecorporelle pourront inhiberson désir. Enfin, certainespatientes ont unimaginaire hypo-actif avecdes cognitionspauvresparmanquedecommunicationaffective et sexuelle. L’amélioration de l’intimité affective lors du rapportestessentiellepourlafemme,afindefavoriserson imagination.

L’intérêt de prendre en charge le couple est alors au premier plan: leur réapprendre les caresses, la mise en confiance,enprivilégiantlesrapportssensuelsnonsexuels sontdesconseilssimplesetaccessiblesàtoutpraticien.

Lavariabilitédudésirdansletemps,auseind’unmême couple, est une évidence [100]. Il existe de nombreuses situationsoùilest«normal»d’avoirmoinsdedésircomme lorsdelanaissanced’unenfant,parexemple...Enparler simplement avec la patiente etson partenaire permettra uneréassuranceducouple.

Deplus,avecladuréedelarelation,desdifférencesdans ledésirdespartenairespeuventapparaître:chezlafemme, ledésirsexuelpeutdiminuer,avecparallèlementuneaug- mentationdudésirdetendresse.Cechangementn’étaitpas retrouvéchezlepartenaire,dansl’étudedeKlusmann,chez 1900étudiants[101].

La prise en charge thérapeutique des TDS nécessite de la part de la patiente une réelle motivation au traitementetpas seulementl’envie desatisfairesonpar- tenaire.L’engluementdans deshabitudes,uneroutine,la charge familiale sont des véritables freins au désir fémi- nin. L’impression de «l’acquis» fait disparaître le jeu de

séduction dans un couple installé. Le désir peut revenir lorsque l’autre s’éloigne dans une peur de l’abandon. La duréedelarelationetl’adéquationdustimulussexuelavec lapartenairesontdesélémentsimportants.

Dufaitde lacomplexitédudésir féminin,ses troubles sontdifficiles à prendre encharge [75].Enpratique, très peu de médecins s’intéressent à ce domaine et posent cettequestion àleurs patientes. Leconstat est identique enmédecinegénérale.Dansl’étuded’Abdolrasulniaetal.

[102], il y a eu seulement 8% de taux de réponse, soit 505réponsesparmilesgénéralistesetlesgynécologues.Le seulexameneffectuéétaitl’explorationthyroïdienne.Les principalesbarrièresétaientpourlespraticiensl’absencede

«technique»dansl’interrogatoire(barrièrespourinitierle dialoguesurcesujet)etlaconvictionqu’iln’yavaitaucun traitementpossible.

L’urologue est en première ligne pour amorcer le dia- gnosticetlapriseencharge,souventmultidisciplinaire,de cettedysfonctionsexuellecentraledanslaréponsesexuelle féminine, le désir étant le «starter» de toute activité sexuelle. Le praticien ne devra jamais oublier que, chez quiconque,lesaléasdelaviepeuventavoirdesrépercus- sionssurledésirsanspourautantconstituerunedysfonction caractérisée.Deplus,ildevrasegarderd’être«normatif» etéviterdevouloirimposerdeschangementsselonunfonc- tionnement«supposénormal»delafemme,danslerespect dechaqueindividualité.

Dans les dernières recommandations internationales, l’objectif du traitement des TDS chez la femme est la récupérationd’undésir sexuel,enréponse àunestimula- tionsexuellecorrecte:laballe estdoncdans le campdu partenaire... Un réapprentissage au sein du couple, à la foisd’un point devue émotionnel(complicité, tendresse) etd’unpointdevuephysique(curiosité,renforcementdes zonesérogènes),permettraleréamorc¸agedudésirféminin notammentdanslescouplesinstallésoùlaroutinedelavie professionnelleetfamiliale aentraînéunedisparition des imprévusetun«émoussement»desémotions.Ainsi,sortir delaroutinepourraitêtrelemeilleurdestraitementsd’un TDS...

Le désir féminin reste un vaste champ de possibles: 237raisons,allant dela recherche d’une expérience phy- sique à une quête spirituelle en passant de l’altruisme au sentiment de vengeance, avaient été retrouvées dans l’étudedeMeston:WhyHumanshaveSex?

CEQU’ILFAUTRETENIR

• LesTDSfémininssontcomplexes,carmultifactoriels et le repérage de la limite entre le normal et le pathologiques’avèredifficile.

• Apprécierlamotivationréelledelapatienteestle principalchallenge.

• Pour éviter toute subjectivité dans le diagnostic et la prise en charge, il est recommandé d’avoir une liste des principales étiologies à intégrer à l’interrogatoire.

Enpratique,quepeutfairel’urologue?

Ildoitrechercherlecaractèreprimaireousecondaire duTDS:

• lecaractèreprimaireduTDSoriented’embléevers des facteurs psychologiques ou des antécédents d’abussexuelsdansl’enfance;

• son caractère secondaire nécessite une évaluation précise des circonstances qui ont déclenché le trouble(maladie,contexte...).

L’âgedelapatienteestunélémentimportant:

• avant la ménopause, les facteurs psychologiques destress,secondairesàdesproblèmesrelationnels de couple ou contextuels, de mode de vie sont fréquents.Ilfautrechercherlesfacteurséducatifs, des freins culpabilisants dans des familles très strictes, une absence d’éducation sexuelle, et réexpliquer de fac¸on simple la réponse sexuelle féminine;

• après50ans,lesconseilshygiéno-diététiquesetune thérapiepsychosexuellesontsouventrequis.Dufait de l’association entre les troubles de l’excitation, de la lubrification et du désir, le traitement des problèmes de lubrification par estrogénothérapie localeestrecommandé.Ilpourra,enaméliorantla qualitédurapport,relancerledésir;

• iln’yapasd’utilitéàuntraitementpartestostérone chez la femme naturellement ménopausée. Son utilisation chez les femmes chirurgicalement ménopauséesestencoursd’évaluation.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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