Formes cliniques de la dengue obser- vées au cours d’une co-épidémie DENV-2 DENV-4 : corrélation avec le sérotype, le statut immunitaire et la charge virale
L. Thomas (1), A. Cabié (2) & R. Césaire (3)
(1) Service des urgences, CHU de Fort-de-France, Martinique.
E-mail : laurent.thomas@chu-fortdefumce.fr
(2) Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Fort-de-France, Martinique.
(3) Laboratoire de virologie-immunologie, CHU de Fort-de-France, Martinique.
E
ntre les mois de juin 2005 et d’avril 2006, la Martinique a subi une épidémie de dengue caractérisée par la co-cir- culation des sérotypes DENV-2 et DENV-4. Nous avons étudié les aspects cliniques et virologiques de la dengue chez les patients adultes qui ont consulté le service des urgences pendant cette épidémie.Un questionnaire dédié aux signes et symptômes des maladies fébriles aigues était renseigné dans le dossier médical infor- matisé. Un prélèvement sanguin était réservé à la recherche d’ADN vital (RT-PCR dengue et de la charge virale) et d’an- ticorps spécifiques de la dengue. Tous les patients positifs en RT-PCR dengue et/ou en IgM ont été inclus et suivis au cours de l’évolution. Le diagnostic des formes cliniques – fièvre dengue classique (DF), dengue hémorragique (DHF) et syn- drome de choc de la dengue (DSS) – reposait sur les critères de l’OMS. D’autres critères cliniques et biologiques ont été pris en compte pour définir les formes cliniques atypiques, les formes bénignes et les formes graves de la dengue.
146 patients avaient une dengue confirmée : 91 patients (62,3 %) présentaient une DF, 32 patients (21,9 %) dévelop- paient au moins une des caractéristiques typiques de dengue hémorragique (groupe DHFIDSS), et 23 patients (15,8 %) présentaient d’autres manifestations sévères. Le risque de développer une forme sévère de la maladie était plus important chez les patients DENV-2 (odds ratio 4,56, IC95 % : 1,72-12,27, p < 0,001) et chez les patients ayant une dengue secondaire (odds ratio 6,89, IC95 % : 2,3-21,21, p < 0,001). L’augmenta- tion des enzymes hépatiques et des charges virales élevées était significativement associée aux infections DENV-2 et aux infections dengues secondaires. La baisse des plaquettes et l’élévation du temps de céphaline activé étaient significative- ment associées aux infections secondaires et non dépendantes
du sérotype. Quatre patients atteints de dengue secondaire sont décédés (3 DENV-2, et 1 IgM-positif).
Les cas les plus sévères de dengue résultaient d’un effet com- biné de la virulence du DENV-2 et d’une réponse immuni- taire liée à une infection secondaire. Les dengues secondaires étaient caractérisées par une clearance vitale retardée et par une fréquence plus importante des dengues hémorragiques.
Elévation des enzymes hépatiques, thrombopénie et temps de céphaline activé (TCA) augmenté étaient des indicateurs valables de gravité.
Faut-il adapter la classification des for- mes cliniques de la dengue de l’OMS chez l’adulte ?
L. Thomas (1), A. Cabié (2) & R. Césaire (3)
(1) Service des urgences, CHU de Fort-de-France, Martinique.
E-mail : laurent.thomas@chu-fortdefumce.fr
(2) Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Fort-de-France, Martinique.
(3) Laboratoire de virologie-immunologie, CHU de Fort-de-France, Martinique.
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a nécessité d’adapter la classification des formes cliniques de la dengue de l’OMS a été soulignée récemment. En particulier chez l’adulte, il a été démontré que l’application stricte des critères de l’OMS pour le diagnostic de la dengue hémorragique (DHF) ne permettait pas de reconnaître plus de 80 % des formes graves ; en particulier chez l’enfant, près de 20 % des cas de dengue en état de choc (DSS) échappaient à la classification de l’OMS. Au cours de l’épidémie de dengue de 2005 en Martinique, nous avons observé que 80 % des adultes qui présentaient des formes cliniques sévères ne présentaient pas tous les critères OMS de DHF/DSS.À partit de l’expérience acquise au cours de cette épidémie, nous avons adopté les définitions suivantes :
– fièvre dengue classique: maladie fébrile aigue, pas de sai- gnement ou saignement muqueux minime ou tourniquet positif ou purpura, pas de fuite plasmatique, plaquettes
> 50 000/ml ;
– groupe « manifestations inhabituelles » : signes ci-dessus avec en plus un des signes suivants: hypotension orthosta- tique symptomatique, encéphalopathie, hépatite, rhabdo- myolyse, atteinte oculaire, neurologique, cardiaque ; – groupe « DHS/DSS » : toute forme clinique ci-dessus avec
au moins un des 4 signes suivants: hémorragie interne, fuite plasmatique, plaquettes < 50 000/ml PA < 90 mmHg ou PAS-PAD < 20 mm Hg.
C OMPTES - RENDUS DE SÉANCES
Q uatrième réunion du comité local de la SPE Antille-Guyane, Cayenne, 27-28 septembre 2007 .
Réunion couplée avec le RETEX (retour d’expérience) dengue Antilles-Guyane.
Sous la présidence de B. Carme (1) et D. Malvy (2)
(1) Laboratoire de parasitologie-mycologie, EA 3593, CH Cayenne – Faculté de médecine Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane. E-mail : b.carme@wanadoo.fr (2) Institut René-Labusquière, Université Bordeaux-II. E-mail: denis.malvy@crl.u-bordeaux2.fr
Cependant, d’un point de vue clinique, l’expérience acquise en 2005 suggère que les formes sévères observées chez l’adulte pourraient être classées selon l’échelle de gravité suivante : – niveau 1 (modérée) correspondant aux thrombopénies sévè-
res isolées survenant après le 5e jour de fièvre. Ces cas ne justifient qu’un contrôle à 48 heures ;
– niveau 2 (intermédiaire) correspondant aux manifestations inhabituelles et autres DHF/DSS, y compris avec hypo- tension transitoire. Ces cas imposent un bilan complet et une hospitalisation, des perfusions de cristalloïdes, et chez certains patients des transfusions sanguines et/ou de pla- quettes ;
– niveau 3 (majeure) correspondant aux défaillances vitales d’organes, et aux états de choc avec défaillance multivis- cérale. Ces cas imposent une prise en charge en réanima- tion.
Nous proposons de valider ces classifications dans le cadre d’une étude prospective multicentrique.
Surveillance épidémiologique des cas cliniques de dengue à partir du réseau de médecins sentinelles de Martinique.
A. Blateau, J. Rosine, T. Cardoso & P. Quenel
CIRE Antilles-Guyane, Centre d’affaires AGORA, Fort-de-France, Martinique.
E-mail : Dsds972-Cire@sante.gouv.fr
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a surveillance de la dengue s’inscrit dans un document contractuel : le PSAGE (plan de surveillance, d’alerte et de gestion des épidémies). Elle s’appuie sur une coordination (CIRE et DSDS de Martinique), une expertise (comité d’ex- perts des maladies infectieuses et émergentes) et un réseau de partenaires (médecins sentinelles, laboratoires, etc.).La surveillance à partir du réseau de médecins sentinelles a pour objectif en période inter épidémique de détecter les cas suspects groupés géographiquement, de détecter précocément une recrudescence saisonnière ou une épidémie et en période épidémique de mesurer l’ampleur de l’épidémie.
Aujourd’hui, 57 médecins généralistes participent au réseau de médecins sentinelles (environ 20 % de l’activité des généralis- tes). Toutes les communes disposant d’un médecin sont cou- vertes sauf une. Le recueil des données s’effectue de manière active chaque semaine. Le taux de réponse moyen est de 80 %.
La rétro-information est régulière au travers de points épidé- miologiques édités par la CIRE.
Le suivi du nombre de cas suspects recueilli au niveau des médecins sentinelles permet d’extrapoler le nombre de cas à l’échelle de la Martinique, de comparer ces données au seuil épidémique, et de déclarer l’épidémie lorsque les critères épi- démiques sont dépassés (dépassement 2 semaines consécuti- ves pour les cas suspects et au moins 1 semaine pour les cas confirmés pendant cette période).
Les médecins sentinelles doivent représenter correctement les disparités géographiques et d’activités. Un tel système demande une animation régulière et de qualité pour que le taux de réponse reste élevé. L’analyse des données doit être régulière et rapide.
En conclusion, l’intérêt d’un réseau de médecins sentinel- les est indiscutable pour détecter les cas groupés en période inter épidémique, pour détecter les épidémies et apprécier leur ampleur. Des améliorations sont encore possibles sur le plan de la transmission des données avec l’utilisation notamment d’outils Internet et sur le plan de l’analyse des données avec l’intégration de la composante spatiale.
Intérêt de la surveillance syndromique au sein des forces armées pour l’alerte précoce au cours de l’épidémie de dengue 2006 en Guyane.
J.B. Meynard, H. Chaudet, V. Ardillon, F. Rava- chol, X. Deparis, P. Dussart, G. Texier, J. Morvan
& J.P. Boutin
Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane.
CIRE Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane.
Cellule de veille sanitaire, DSDS de Guyane, Cayenne.
E-mail : jbmeynard@pasteur-cayenne.fr
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’objectif principal était d’étudier l’intérêt en matière d’alerte précoce d’un système de surveillance syndromi- que installé au sein des forces armées (2SE FAG) par rapport au système traditionnel (SEA), à l’occasion d’une épidémie de dengue survenue en Guyane au courant du premier semestre 2006. Les objectifs secondaires étaient d’apporter des éléments de comparaison entre les systèmes de surveillance militaire et civile (CVS) en Guyane et d’en tirer des informations per- mettant de discuter les bénéfices potentiels de la surveillance syndromique.Le système 2SE FAG permettait la surveillance des cas sus- pects de dengue au sein de la population des 3 000 militaires.
Pour la SEA, la surveillance au sein de la même population militaire utilisait des critères de définition de la dengue varia- bles selon le contexte épidémiologique. Le système de la CVS permettait la surveillance de cas biologiquement confirmés de dengue au sein des 200 000 personnes de la population générale. Plusieurs méthodes d’analyse statistique furent uti- lisées pour étudier la capacité d’alerte précoce de chacun des 3 systèmes.
Quelque soit la technique d’analyse statistique utilisée, le sys- tème 2SE FAG permettait de détecter l’épidémie de dengue quelques semaines avant la SEA. Cela a été à l’origine d’une alerte précoce, rapidement suivie d’un renforcement de la lutte antivectorielle au sein de la collectivité militaire. L’étude per- mettait aussi de montrer que les analyses statistiques réalisées dans le cadre de 2SE FAG avait permis de détecter une situa- tion inhabituelle avant le système de la CVS, qui s’appuyait sur une approche plus empirique.
L’apport de la surveillance syndromique du système 2SE FAG a permis de déclencher une alerte précoce par rapport au sys- tème traditionnel de la SEA. Une réponse de santé publique a pu ainsi être mise en œuvre plus rapidement, sans que le bénéfice direct puisse être objectivement mesuré. L’exemple de l’évolution du système militaire a été repris par le système de surveillance civil, qui a mis en place durant l’épidémie un système de surveillance combinant surveillance traditionnelle et surveillance syndromique, permettant ainsi une meilleure évaluation épidémiologique de la situation et un meilleur dimensionnement de la réponse de santé publique.
Première description d’une épidémie de dengue dans une commune de l’intérieur de la Guyane, Maripasoula, février 2006.
J.B. Meynard, V. Ardillon, C. Venturin, F. Rava-
chol, C. Basurko, P. Dussart, S. Matheus, P. Rabari-
son, P. Gaborit, L. Besançon, A. Hervé, J. Issaly,
E. Daudens, S. Langevin, G. Thalmensi, X. Thau-
vin, B. Dupuy, V. Vantilcke, C. Grenier, M. Joubert,
F. Mansotte, F. Djossou, J. Morvan & P. Quénel
Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane.
CIRE Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane.
Service départemental de Désinsectisation (SDD), Conseil général de Guyane, Cayenne.
Cellule de veille sanitaire, DSDS de Guyane, Cayenne.
Service des centres de santé, CH de Cayenne, Guyane.
Unité de maladies infectieuses et tropicales (UMIT), CH de Cayenne, Guyane.
CIRE Antilles-Guyane, Fort-de-France, Martinique.
E-mail : jbmeynard@pasteur-cayenne.fr
U
ne épidémie de dengue DENV-2 a sévit dans les com- munes de l’ouest guyanais à partir de fin novembre 2005.Une investigation a été réalisée à Maripasoula en février 2006 avec pour objectifs de confirmer l’épidémie, de mettre en place une réponse adaptée et de documenter l’arrivée de la dengue sur le Haut Maroni.
La méthodologie choisie était celle validée par la cellule inter- régionale Antilles-Guyane. Des critères de définition étaient utilisés pour les cas suspects, probables et confirmés. Le volet entomologique consistait en une évaluation des gîtes larvaires et en une quantification de la présence de vecteurs dans et autour des habitations.
L’enquête a concerné 528 individus (13,9 % de la population).
Parmi eux, 133 étaient des cas probables de dengue, alors que le système de surveillance épidémiologique mettait en évi- dence 6 cas confirmés. L’étude des gîtes larvaires montrait que ceux-ci étaient présents dans tous les quartiers. Les Aedes aegypti étaient trouvés dans 90,9 % des maisons.
L’épidémie de dengue qui a touché la Guyane en 2006 a débuté dans l’ouest du département. C’est la première fois qu’une épidémie de dengue était décrite en dehors des com- munes du littoral. L’enquête a permis d’évaluer de façon plus réaliste l’importance épidémiologique de la dengue dans cette commune et a montré que le système de surveillance épidémiologique basé uniquement sur les données de labo- ratoire était peu sensible pour une commune éloignée et pour laquelle l’acheminement de prélèvements biologiques vers des laboratoires de référence était logistiquement compliqué.
Cette investigation a également permis de mieux décrire les populations de vecteurs.
Politique de communication dengue en Guyane
J. Caudal
Département santé-environnement, DSDS de Guyane, Cayenne, Guyane.
E-mail : johanna.caudal@sante.gouv.fr
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our lutter efficacement contre la dengue en Guyane, l’im- plication de la population locale est essentielle, notam- ment pour limiter la prolifération des moustiques du genre Aedes aegypti et la réduction du nombre de gîtes de repro- duction de ce moustique. Afin d’encourager cette implication, la DSDS de la Guyane a développé depuis 2006, suite à une enquête de perception de la population, différents outils de communication pour informer et sensibiliser les particuliers, les scolaires, les professionnels à ce problème de santé publi- que. Une communication de proximité, assurée par le service de désinfection, du Conseil général, est également réalisée, lors des tournées des agents de terrain.La mixité ethnique de la population guyanaise constitue un défi important en terme de communication. Afin de sensi- biliser un maximum de personnes, il est donc nécessaire de communiquer en plusieurs langues, d’utiliser différents sup- ports et modes de diffusion mais également de suivre une méthodologie de communication. Dans ce but, des agents de la DSDS du SDD et du GRID on suivi une formation sur la méthode de communication COMBI et sont en phase de la mise en place.
Des spots radio ont été réalisés et diffusés en 7 langues diffé- rentes, sur plusieurs radios émettant de Guyane, des affiches
et tracts traduits en anglais et portugais ont également été lar- gement distribués dans l’ensemble du département ; un livret éducatif à l’intention des scolaires a été présenté aux ensei- gnants lors de manifestations telles que la Fête de la science, et est disponible sur demande. Des affiches permettant l’autodia- gnostic des gîtes larvaires à l’intérieur et à l’extérieur de la mai- son, ainsi que dans les établissements recevant du public ont aussi été réalisées. Un quiz « questions/réponses », ainsi que les documents de communication sur la dengue sont disponibles sur le site Internet de la préfecture (www.pref.gouv.fr).
Afin de permettre aux populations vivant en sites isolés de recevoir l’information, des interventions dans les écoles, notamment sur les fleuves, ainsi que des manifestations artis- tiques sur le thème de la dengue ont été réalisées par les agents de la DSDS ainsi que par des associations locales.
Campagne intensive d’éducation pour la santé sur la dengue en Polynésie
« revisitée » 32 ans après. Intérêt d’une confrontation avec l’expérience antillo-guyanaise actuelle
B. Carme
Laboratoire de parasitologie-mycologie, EA 3593, CH Cayenne - Faculté de médecine Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane. E-mail : b.carme@wanadoo.fr
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n mars 1975, une épidémie de dengue prévue comme explosive menaçait Tahiti. Parallèlement à la mise en place d’un dispositif de contrôle et de lutte antivectorielle directe, une vaste campagne d’éducation pour la santé, orientée sur la lutte antilarvaire individuelle et communautaire, fut lan- cée. Elle sera poursuivie pendant prés d’un an (CARME et al.– Revue internationale d’éducation pour la santé, 1977, 20, 126-135). Pour cela, un ensemble de matériel d’information fut réalisé et largement diffusé : articles de vulgarisation, illus- trés de schéma, tracts concernant les aspects préventifs et la lutte individuelle contre les moustiques en 3 langues : français, polynésiens et chinois, séries de slogans de lutte antilarvaire, montages-animations et films sur le cycle du moustique (avec l’émergence de l’adulte) et de la dengue, sur les symptômes, et les moyens de lutte, autocollants, affiches et montage de diapositives, création de chansons en tahitien sur la dengue et le moustique par des artistes locaux, tracts illustrés et jeux des 12 erreurs concernant les gestes à faire pour lutter contre les larves de moustiques diffusés dans les journaux… Parallè- lement, des démarches furent faites auprès des personnes clé de la collectivité et aboutirent à la création d’un Comité de lutte anti-moustique (CLAM), réunissant des représentants des groupes ethniques, religieux, sportifs et culturels, ainsi qu’à la création de comités municipaux. Des initiatives furent prises par ailleurs, pour faire participer la population avec en particulier 5 actions pilotes.
Action 1 : instauration de la journée du moustique chaque samedi (journée traditionnellement consacrée au nettoyage), dans le but de canaliser les efforts en précisant bien quand (le samedi) et comment (éliminer toute eau stagnante dans un périmètre de 30 mètres autour de chez soi) lutter contre les moustiques.
Action 2 : les activités d’éveil sur la biologie du moustique dans les écoles. La plus importante consista en l’observation par les écoliers du développement des larves de moustiques à partir d’oeufs distribués, au même moment, dans toutes les écoles du cycle primaire de Tahiti.
Action 3 : les journées d’action de lutte antimoustique. Le principe est à chaque fois d’établir des contacts directs entre la population sur son lieu de résidence et des équipes mobiles constituées de personnes qualifiées. Ces équipes entrepren-
nent la visite des principaux quartiers populaires de la zone urbaine et du tour de l’île.
Action 4 : l’opération gîtes-pièges. Il s’agissait, après une opération de nettoyage au domicile, d’installer des récipients faisant office de gîtes à moustiques, dans lesquels les oeufs pondus ne pouvaient se développer du fait de la présence d’une solution d’insecticide (Abate) : plus de 12 000 pondoirs seront réalisés, puis distribués le même jour avec une notice d’utilisation et un tract figurant les principaux gestes à appli- quer dans le cadre de la lutte antilarvaire.
Action 5 : l’opération « Qu’avez-vous fait pour lutter contre la dengue, Monsieur le Maire ? ». En présence de journalistes de la radio, de la télévision et de la presse écrite, une délégation du CLAM a rendu visite à tous les maires de Tahiti pour leur demander quelles avaient été les mesures prises pour aider leurs administrés à lutter contre la dengue. À cette occasion, plusieurs communes organisent une campagne de propreté:
ramassage des ordures, nettoyage des caniveaux.
Il nous a semblé intéressant de discuter de l’opportunité de ces actions dans leur contexte historique (à Tahiti en 1975), mais surtout de leur intérêt et leur application possible dans le monde antillo-guyanais actuel.
Problématique et intérêts de la mise en place d’une « filière dengue » au SAU de Cayenne lors de l’épidémie de 2006.
J. Laversanne (1), M. Douibi (1), K. Hamiche (1), S. Gonon (1), J.-M. Fontanella (1) & F. Djossou (2)
(1) Service d’accueil des urgences, CH de Cayenne, Guyane.
E-mail : jean.laversanne@ch-cayenne.fr
(2) Unité des maladies infectieuses et tropicales (UMIT), CH de Cayenne, Guyane.
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e mars à juillet 2006, le SAU a dû faire face à une épidé- mie de dengue de sérotype DEN 2.Cette épidémie a rapidement posé la problématique sui- vante :
– inadéquation entre un afflux massif de patients pour la plu- part en bas âge, consultant pour fièvre d’une part, et les capacités d’accueil du service d’accueil des urgences d’autre part ;
– un sous-effectif de soignants hospitaliers et libéraux, aggravé par le fait qu’une proportion de ceux-ci est atteinte de den- gue ;
– des impératifs de surveillance quotidienne de l’évolutivité de la maladie qui peut être fatale en quelques dizaines d’heures chez les plus petits.
Ceci nous a conduit à mettre en place, au SAU, une « filière fièvre dengue pédiatrique ».
Les buts recherchés étaient multiples :
– désengorger le circuit patient habituel en orientant dès l’ar- rivée tout enfant fébrile vers une consultation spécifique ; – pouvoir proposer aux parents un suivi si nécessaire quoti-
dien pour dépister les cas graves en réduisant les temps d’at- tente et sans avoir à faire les frais d’avance des honoraires, tout en leur laissant la possibilité de consulter en secteur libéral ;
– sensibiliser les parents aux signes de gravité pour ne pas retarder la mise en œuvre du traitement symptomatique des formes graves ;
– éviter un engorgement des lits d’hospitalisation en pédiatrie par des hospitalisations pour simple surveillance et n’hos- pitaliser que face à des critères de gravité.
Les moyens tant en personnel qu’en matériel ne nous ont pas permis de voir en filière tous les enfants fébriles se présen- tant au SAU. Après une première consultation par le circuit
patient habituel du SAU, c’est 1 414 enfants qui ont été suivis pendant 1 à 6 jours par la filière dengue. Au cours de cette surveillance, 40 ont présenté des signes de gravité nécessitant leur hospitalisation. Après la mise en place de la filière, il n’y a plus eu de décès d’enfant, mais on ne peut affirmer que le suivi par la filière soit le seul critère de ce succès.
Déterminants des atteintes hépatiques au cours de la dengue durant l’épidé- mie 2006 en Guyane française.
C. Dumortier (1), C. Leport (1), M. Demar- Pierre (2), C. Basurko (2), A. Flahault (1), J. Bernuau (1) & F. Djossou (2)
(1) Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat, Paris, France.
(2) Unité des maladies infectieuses et tropicales (UMIT), CH de Cayenne, Guyane.
E-mail : felix.djossou@ch-cayenne.fr
L
’atteinte hépatique au cours de la dengue est habituelle, mais le plus souvent modérée. Des cas d’hépatite fulmi- nante ont malgré tout été rapportés, et si la responsabilité du virus a pu être suggérée, l’atypie d’une telle présentation nous a fait rechercher d’autres facteursNous avons réalisé une étude cas-témoin sur 161 patients hos- pitalisés pour dengue au cours de l’épidémie de 2005-2006 en Guyane française. Pour tous les patients, le diagnostic de den- gue était confirmé biologiquement et l’histoire clinique était étudiée sur dossiers et pour 81 d’entre eux à l’interrogatoire après reconvocation. Les patients étaient considérés comme cas si l’alanine amino-transférase (ALAT) était supérieure à 10 fois la normale (> 10N).
Dans cette population de 161 patients, l’âge moyen était de 26 ans avec 62,7 % d’adultes. 88 patients (55 %) avaient des ALAT > 2N dont 20 (12,5 %) > 10N. Les patients avec ALAT > 10N se présentaient plus souvent avec une fièvre de durée prolongée (9,8 jours versus 5,8 j), un tableau de dengue hémorragique (45 % vs 15 %), des troubles de la vigilance (25 % vs 1,5 %), une clairance de la créatinine < 60 ml/min (46,7 % vs 16,5 %). Une analyse univariée a montré que les facteurs associés de manière significative avec une élévation des enzymes hépatiques étaient l’âge élevé, un éthylisme chronique ancien ou actuel, une exposition au paracétamol.
Parmi les cas (ALAT > 10N), 3 patients sur 12 reconvoqués avaient ingéré des doses supra-thérapeutiques de paracétamol (> 4 g/jour pour un adulte et supérieures à 60 mg/kg chez les enfants).
Une hépatite aiguë dans le cadre d’une dengue peut être favorisée par des facteurs de risque tels que la consomma- tion d’alcool ou de paracétamol dont la toxicité pourrait être accrue par un arrêt brutal de la consommation d’alcool dans un contexte de fièvre aiguë.
Dengue et grossesse en Guyane fran- çaise.
G. Carles & C. Basurko
Service de gynécologie-obstétrique, CH Saint-Laurent du Maroni, Guyane.
L’objectif de cette étude était d’évaluer les conséquences maternelles, foetales et néonatales de l’infection par le virus de la dengue pendant la grossesse.
Il s’agit d’une étude rétrospective entre le 1er janvier 1992 et le 30 juin 2006 dans le service de maternité du CHOG chez les femmes enceintes infectées aux 3 trimestres de la grossesse. Le diagnostic était posé devant un tableau clinique évocateur, soit
par isolement viral (culture ou PCR), soit par augmentation significative des IgG, soit par la présence d’IgM spécifiques par méthode Mac-Elisa. Parmi les 53 cas de dengue maternelle, 18 prélèvements ont été effectués chez les nouveau-nés.
Conséquences obstétricales : 41 % de menace d’accouchement prématuré, 2 fausses couches tardives, 2 morts fœtales in utero, 5 hémorragies de la délivrance, 1 hématome rétro-placentaire.
Conséquences fœtales et néonatales : 20 % de prématurité, 3 cas de transmission materno-fœtale et un décès néonatal.
La littérature est étonnamment pauvre sur l’association den- gue et grossesse en regard de la fréquence de cette association dans le monde. En cas de dengue pendant la grossesse, le ris- que de prématurité et de mort fœtale in utero est réel. En cas d’infection près du terme, il existe un risque hémorragique, tant pour la mère que pour le nouveau-né.
Mise en place d’un système de sur- veillance syndromique dans les centres de santé de Guyane à l’occasion de l’épidémie de dengue de 2006.
C. Grenier & M. Joubert
Département des centres de santé, CH de Cayenne, Guyane.
E-mail : claire.grenier@ch-cayenne.fr
Depuis 10 ans, la progression de la colonisation des rives du Maroni par Aedes aegypti a été suivie, sans qu’aucune épidé- mie avérée de dengue ne soit survenue.
En décembre 2005, plusieurs cas groupés de dengue, confir- més biologiquement sont signalés à Grand Santi, puis dans les autres centres de santé du Maroni. En l’absence de système de surveillance épidémiologique dans ces sites isolés, le recense- ment des cas suspects n’a pas été réalisé.
Début 2006, se développe une épidémie de dengue sur tout le littoral guyanais dont l’importance ne peut être appréciée par le recensement exclusif des cas confirmés. Un dispositif de surveillance syndromique, véritable réseau sentinelle, recen- sant tous les syndromes dengue like est alors instauré, tant sur le littoral que dans les centres de santé, en partenariat avec la cellule de veille sanitaire.
Dans les centres de santé le relevé hebdomadaire des cas sus- pects de dengue permet de suivre le développement épidémi- que et d’orienter les actions adaptées (démoustication).
Devant la pertinence des données recueillies, ce système de surveillance est ensuite étendu à six syndromes que les cen- tres de santé alliés à la cellule de veille sanitaire de la DSDS souhaitent surveiller : dengue, paludisme, diarrhée, fièvre et toux prolongée, fièvre éruptive, fièvre et ictère.
Depuis sa mise en service, ce dispositif a détecté précocement plusieurs épidémies d’ampleur variable comme celles de palu- disme (à Saint-Georges de l’Oyapock, Camopi ou Saul), de dengue (à Iracoubo), de gastro-entérite (à Apatou, Grand Santi, Papaichton, 3 Sauts ou Camopi) ou de pneumopathie à VRS (Camopi, 3 Sauts).
Ces alertes précoces ont permis de mettre en place rapidement des actions préventives, curatives ou correctives adéquates avec la participation de nos partenaires transversaux : actions de démoustication, enquêtes épidémiologiques et entomolo- giques, contrôles des réseau de distribution d’eau…
Nouveaux outils diagnostiques de la dengue : évaluation des kits Plate-
liaTM Dengue NS1 Ag et Dengue NS1 Ag STRIPTM
P. Dussart (1), L. Petit (2), B. Labeau (1),
M. Nunes (3), P. Louis (1), C. Storck-Herrmann (4), R. Césaire (5), S. Matheus (1) & L. Baril (6)
(1) CNR des arboviroses, Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane.
E-mail : pdussart@pasteur-cayenne.fr
(2) Unité d’épidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur, Paris, France.
(3) Département arboviroses et fièvres hémorragiques, Institut Chagas, Belem, Brésil.
(4) Laboratoire de microbiologie, CHU de Pointe-à-Pitre, Guadeloupe.
(5) Laboratoire de virologie-immunologie, CHU Fort-de-France, Martinique.
(6) Unité d’épidémiologie maladies infectieuses, Institut pasteur de Dakar, Sénégal.
L
e laboratoire Biorad a récemment développé un outil diagnostic permettant la détection de l’antigène NS1 du virus de la dengue dans le sérum de patients infectés. Le test PlateliaTM Dengue NS1 Ag utilise une méthode immunoen- zymatique pour la détection qualitative de l’antigène NS1 du virus de la dengue dans le sérum ou le plasma humain.Ce kit a été évalué à partir d’un panel de 369 sérums de réfé- rence : 42 DEN-1 ; 43 DEN-2 ; 109 DEN-3 ; 49 DEN-4 (posi- tifs par RT-PCR et/ou culture cellulaire) ; 56 sérums positifs IgM dengue ; 50 sérums négatifs IgM dengue et 20 sérums de patients infectés par le virus de la fièvre jaune fournis par le centre de référence et de recherche pour les Arbovirus de l’Institut Evandro-Chagas, Belém, Brésil. La sensibilité du test PlateliaTM NS1 Ag était de 88,7 % (IC95 % : 84,0-92,4 %).
Aucun sérum de patients non infectés par le virus de la dengue n’a été détecté positif. Une stratégie diagnostique combinant l’utilisation du test PlateliaTM NS1 Ag pour les sérums de patients prélevés pendant la phase de virémie (J0 et J4) et l’uti- lisation d’un test de détection des IgM anti-dengue de type MAC-ELISA à partir de J5 permet d’augmenter la sensibilité du diagnostic de la dengue de 88,7 % à 91,9 %. De plus, le développement d’un tel test ELISA en une étape unique rend ce kit simple et rapide d’utilisation pour le manipulateur. Ce nouvel outil apporte une aide supplémentaire dans la rapidité du diagnostic de la dengue.
En juillet 2007 un nouveau test dénommé Dengue NS1 Ag Strip était commercialisé par Biorad. Il permet la détection de la protéine NS1 par une technique immunochromatogra- phique (ICT) à partir de sérum. L’évaluation du test ICT a montré une sensibilité de 76,1 % (IC95 % : 70,6-81,0 %) après une lecture à 15 min., de 77,6 % (IC95 % : 72,1-82,4 %) après 30 min et une sensibilité de 82,4 % (IC95 % : 77,3-86,7 %) avec le test Platelia. Pour les sérums prélevés pendant la phase aiguë de la maladie (J0 à J4 ; n = 220), la sensibilité était de 81,8 % (n = 180) avec l’ICT à 15 min, 82,7 % (n = 182) avec l’ICT à 30 min et de 87,7 % (n = 193) avec le test Platelia. La spécificité observée était de 100 % (n = 50). Le test Dengue NS1 Ag Strip permet de disposer d’un résultat fiable en 15 à 30 minutes à partir d’un sérum de patient infecté par un virus de la dengue. Le test Dengue NS1 Ag Strip représente une nouvelle avancée dans le diagnostic de la dengue. On peut cependant d’ors et déjà penser aux prochaines générations de ce type de produit. Le développement d’un test ICT à partir de sang total faciliterait son utilisation sur le terrain. Enfin, un test diagnostic de la dengue de type ICT, combinant à la fois la détection de la protéine NS1 et des immunoglobulines anti-dengue de type M, permettrait de rendre encore plus accessible le diagnostic de la dengue en ne se limitant plus seulement à la phase aiguë de l’infection.
Validation de la technique de Detinova
pour la détermination de la parité
d’Aedes aegypti et l’évaluation du
risque de transmission de la dengue en Guadeloupe.
L. Marrama Rakotoarivony (1), I. Rakotoarivony (1), C. Ramdini (2), R. Perraut (1) & J. Gustave (2)
(1) Institut Pasteur de Guadeloupe, Abymes, Guadeloupe.
E-mail : lmarrama@pasteur-guadeloupe.fr
(2) Service de lutte antivectorielle, DSDS Guadeloupe, Le Raizet, Guadeloupe.
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ans les DFA, notamment en Guadeloupe, la dengue est transmise par Aedes aegypti et elle sévit sous un mode endémo-épidémique. Identifiée comme un problème de santé majeur, sa surveillance est une priorité de santé publique.Cependant, l’identification précise des indicateurs entomo- logiques du risque et du niveau de transmission pose encore des problèmes. L’abondance du vecteur est évaluée par des indices larvaires, mais celle-ci n’est pas directement corrélée au risque. Il est donc intéressant de disposer d’un facteur com- plémentaire, l’âge moyen de la population de vecteur, corrélé au risque de transmission en zone endémique et évalué à partir du pourcentage de femelles pares (« taux de parité »).
L’objectif est d’évaluer les performances de la méthode de Detinova pour la détermination du statut « pare » ou « nulli- pare » des femelles adultes d’Ae. aegypti en Guadeloupe.
Des pontes d’Ae. aegypti sont mises en eau. Pour le « groupe nullipare », les femelles sont disséquées juste près l’émergence.
Pour « groupe pare », les femelles émergées sont laissées avec les mâles, puis gorgées sur gerbille et conditionnées indivi- duellement pour la ponte. Les femelles ayant pondu cons- tituent le « groupe pare ». Toutes les femelles sont codées et leurs ovaires sont disséqués. L’interprétation de leur statut se fait « en aveugle » par rapport à leur véritable statut, selon le critère suivant : aspect contorsionné, en pelotes des trachéoles ovariennes (nullipare) ou absence de pelotes (pare). Des tables de contingence associant les résultats du « gold standard » et ceux du test à valider sont utilisées pour déterminer la sensi- bilité, la spécificité et le pourcentage d’erreur.
En tout, 218 femelles ont été disséquées, dont 155 pour l’éva- luation. La parité réelle globale est de 54,8 % et la parité esti- mée globale, de 56,1 % [IC95 % : 50,8-64,8]. Le pourcentage global d’erreur est de 15 %, la sensibilité, de 90,9 % et la spécificité, de 81,5 %. Pour chaque séance de dissection, la valeur réelle de la parité se trouve dans l’intervalle de confiance à 95 % de la parité estimée et la sensibilité et la spécificité sont d’au moins 75 %.
Après la précision préalable des critères de lecture, l’évalua- tion a été rapidement satisfaisante. Cependant, deux points restent critiques :
– pour une évaluation correcte de la parité, il est nécessaire que les deux types d’erreur (classer une femelle pare en nullipare et l’inverse) restent équilibrés ;
– pour une précision importante de l’estimation (i = 10 %), il est nécessaire de disséquer entre 110 (pour une prévalence attendue de 50 %) et 70 moustiques (pour une prévalence attendue de 90 %).
Des méthodes alternatives pour l’estimation de l’âge des moustiques ont été proposées, notamment le dosage de la pté- ridine fluorescente dans la cuticule, mais leur efficacité reste controversée. Pourtant, l’évaluation de l’âge de la population permet d’accéder à des indicateurs très importants pour la surveillance du niveau de transmission. La recherche du virus chez les vecteurs est lourde et coûteuse et reste limitée par un seuil de détection encore élevé. Or des recherches menées à Madagascar montrent que, dans le cadre du paludisme, le taux de parité est un excellent indicateur du taux d’infestation des vecteurs.
L’épidémie de dengue 2005 à la Marti- nique : une expérimentation du PSAGE pour la mobilisation sociale.
D. d’Abadie (1), R. Pélagie (1), C. Acelor (2), C. Des- portes (1), M.M. Yp-Tcha (1) & A. Yébakima (1)
(1) Centre de démoustication, Conseil général, Fort-de-France, Martinique.
E-mail : demoustication@cg972.fr
(2) Bureau de la communication, Conseil Général, Fort-de-France, Martinique.
L
a nécessité et la volonté de fédérer les forces ainsi que l’expérience des épidémies antérieures ont permis aux différents techniciens de Martinique de proposer assez rapi- dement aux décideurs un Programme de surveillance, d’alerte et de gestion des épidémies (PSAGE) de dengue. Ce PSAGE a été officiellement acté en juillet 2006.L’épidémie de 2005 a été l’occasion de tester les recomman- dations du PSAGE en matière de mobilisation sociale. Ainsi, dès que la phase 3 (= épidémie avérée) du PSAGE-version1 fut annoncée, l’unité de communication sociale du centre de démoustication en partenariat avec la DSDS s’est attelée pour une mobilisation effective des principaux partenaires et de la population :
– mobilisation des élus du Conseil général (communication en séance plénière), matinée de sensibilisation des person- nels des services sociaux et de santé du Conseil général, matinée de sensibilisation des services techniques départe- mentaux ;
– mobilisation communautaire par le biais des maires, avec des réunions d’information dans les quartiers, des visites domiciliaires renforcées, des stands d’information avec les agents municipaux ;
– animations en milieu scolaire ;
– renforcement de la communication média grand public (affichage, tracts, messages audio et télé…).
Cette nouvelle épidémie a montré l’importance d’une entité de communication sociale (travaillant aux côtés des acteurs de la communication institutionnelle : département et État) au sein de notre service, l’importance des relais, particulièrement les agents municipaux ; ces relais municipaux doivent être bien préparés. C’est dans cette optique qu’une formation « relais démoustication » de 80 agents (venant de 19 communes sur les 34) a été organisée en mai et juin 2006 par notre service.
Sensibilité d’Aedes aegypti aux insec- ticides en Guyane française : données récentes et évolution de la situation.
R. Girod, P. Gaborit, R. Carinci & J. Issaly
Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane. E-mail : rgirod@pasteur-cavenne.fr
L
a lutte antivectorielle est menée en Guyane par le service départemental de désinfection et concerne essentiellement les moustiques vecteurs du paludisme et de la dengue. La lutte antilarvaire, en marge des actions de prévention communau- taire, repose sur le traitement des gîtes larvaires à l’aide d’in- secticides organophosphorés ou de formulations biologiques à base de Bacillus thuringiensis. La lutte imagocide, outre l’im- prégnation et la distribution de moustiquaires, repose sur la pulvérisation de diverses formulations insecticides de la famille des organophosphorés et des pyréthrinoïdes de synthèse.La surveillance de la sensibilité des moustiques vecteurs aux produits insecticides, activité dévolue jusqu’en 2006 à l’Insti- tut Pasteur de la Guyane, est de la plus grande importance car elle permet de détecter précocement l’émergence éventuelle de phénomènes de résistance et de guider les services opération- nels dans leur choix des matières actives à utiliser.
Des tests de sensibilité de populations d’Aedes aegypti ori- ginaires de différentes régions de Guyane au téméphos, au fénitrothion et à la deltaméthrine, ont été réalisées en 2006 selon les différentes méthodes standardisées de l’Organisation mondiale de la santé.
Les résultats obtenus confirment le très fort niveau de résis- tance des larves d’Aedes aegypti au téméphos, quelle que soit l’origine des souches testées. La résistance des femelles à la del- taméthrine atteint dorénavant également un niveau important, en particulier dans les communes rurales. Le fénitrothion reste quant à lui très efficace sur les femelles, aucun phénomène de résistance émergent n’étant mis en évidence. Du point de vue strict (et certes trop restrictif) de la gestion de la résistance, ces résultats permettent de suggérer à court terme d’une part le maintien de l’utilisation des formulations à base de Bacillus thuringiensis dans la lutte contre les larves d’Aedes aegypti et d’autre part l’abandon progressif de produits à base de del- taméthrine dans la lutte imagocide, l’utilisation raisonnée de produits organophosphorés tels que le fénitrothion devant à cet effet être privilégiée.
L’ouragan Dean à la Martinique : impact sur la faune culicidienne et conséquences sur l’activité opération- nelle du centre de démoustication.
A. Yébakima, M.M. Yp-Tcha, G. Tépie, F. Login, J.L. Cerin & M. Martinon
Centre de démoustication, Conseil général, Fort-de-France, Martinique.
E-mail : yebakima@cg972.fr
L
’ouragan Dean a sévèrement frappé la Martinique dans la nuit du 16 au 17 août 2007. S’en est suivie une forte désorganisation sociale de toute l’île. L’arrêt des stations d’épuration, consécutif aux dommages survenus sur le réseau électrique, a été à l’origine de fortes populations de Culex quinquefasciatus. La décomposition de nombreuses feuilles tombées dans les mares a permis une colonisation de ce bio- tope par C. quinquefasciatus. En temps normal, l’installation de C. quinquefasciatus dans les mares est rare et ce type de gîte n’est pas une préoccupation pour nos équipes. La mangrove a été fortement dégradée, notamment par la chute d’arbres. Le contrôle habituel du moustique Ochlerotatus taeniorhynchus dans ce milieu est donc devenu difficile. Concernant Aedes aegypti, les valeurs comparées de l’indice de productivité dans 3 sites montrent une baisse de ce paramètre après l’ouragan.Le nombre de demandes d’intervention enregistrés par le Cen- tre est passé de 25 (pendant la semaine précédent le passage de l’ouragan) à 44 (la première semaine après l’ouragan) et à 211 (la deuxième semaine). Ces demandes d’intervention étaient majoritairement dues aux piqûres de Culex, d’Ochlerotatus, voire de Culicoides. Cette situation nous a conduit à mettre en place une réorganisation des équipes afin d’apporter une meilleure réponse à la population, tout en continuant à priori- ser les interventions autour des cas de dengue. Un suivi régu- lier des stations d’épuration, des mares, des zones sinistrées…
a été instauré. La consommation d’insecticides adulticides et larvicides a connu une augmentation non négligeable.
Lutte contre les moustiques à la Marti- nique : évaluation de nouveaux candi- dats insecticides.
M. Étienne (1), S. Marcombe (2), F. Darriet (2), C. Varsovie (1), M.M. Yp-Tcha (1), A; Yébakima (1)
& V. Corbel (2)
(1) Centre de démoustication, Conseil général, Fort-de-France, Martinique.
E-mail : etienne@cg972.fr
(2) Institut de recherche pour le développement (IRD-UR016), Montpellier.
À
la Martinique, l’utilisation d’insecticides par le service en charge de la démoustication s’est considérablement com- pliquée ces dernières années. Outre les problèmes de résis- tance et de rémanence, les insecticides conventionnels doivent maintenant répondre à des dispositions législatives nouvelles (directive européenne Biocide 98/8/CE) qui ont pour consé- quence de réduire l’arsenal des pesticides disponibles pour le contrôle des moustiques. Compte tenu de la circulation endémo épidémique de la dengue, de la faible participation des populations et des collectivités dans les actions d’assainis- sement du milieu, de l’importance économique que revêt le tourisme, le recours aux insecticides demeure indispensable pour lutter contre le moustique Aedes aegypti.C’est dans cet objectif de mise à disposition de nouveaux outils plus performants et répondant aux exigences législa- tives que le laboratoire de lutte contre les insectes nuisibles de l’Institut de recherche pour le développement de Mont- pellier et le service de démoustication du Conseil général de la Martinique, mènent un projet de recherche opérationnelle visant à évaluer de nouveaux candidats insecticides contre Ae. aegypti, vecteur de dengue à la Martinique. Après une évaluation toxicologique réalisée en laboratoire (phase I), la phase II de ce projet, menée in situ à la Martinique, teste dans des conditions standards proches de celles du terrain, deux candidats larvicides : le Pyriproxyfen et le Spinosad, et deux candidats adulticides : le Naled et le Pyrethrum. L’efficacité et la rémanence des deux larvicides sont en cours d’évalua- tion dans des fûts plastiques de 150 litres très communs dans l’île. Les performances des deux candidats adulticides ont été évaluées en pulvérisations spatiales à l’aide d’un véhicule 4x4 équipé d’un nébulisateur à chaud sur des populations sensibles et résistantes aux insecticides.
Les résultats de ce projet devraient apporter aux équipes opérationnelles de nouveaux outils pour la lutte contre les moustiques vecteurs d’arboviroses en milieu urbain.
Lèpre, VIH, traitement antirétroviral et syndromes de restauration immuni- taire : le point en Guyane.
P. Couppié (1, 2), V. Domergue (1), E. Clyti (1, 2), M. El Guedj (3), T. Vaz (3), D. Sainte-Marie (1, 2), C. Marty (2, 4) & M. Nacher (2, 5)
(1) Service de dermatologie, CH de Cayenne, Cayenne, Guyane.
E-mail : couppie.pierre@voila.fr
(2) Institut guyanais de dermatologie tropicale, Cayenne, Guyane.
(3) Hôpital de jour, CH de Cayenne, Cayenne, Guyane.
(4) Lutte anti-vénérienne de Cayenne, Cayenne, Guyane.
(5) CISIH Guyane, CH de Cayenne, Cayenne, Guyane.
L
a lèpre et le VIH co-existent en Guyane. Des cas de co- infections sont décrits. Depuis l’introduction de muti- thérapies antirétrovirales efficaces (HAART), des cas de lèpre apparaissant dans les mois suivant la mise sous HAART sont décrits. Un phénomène de type syndrome de restauration immunitaire (SRI) est suspecté. Le SRI est une réaction inflammatoire inhabituelle à une infection opportuniste qui survient chez les patients VIH+ très immunodéprimés (lym- phocytes CD4+ < 200/mm3) dans les premiers mois suivant l’introduction d’une HAART. Cependant le caractère fortuit de ces associations n’est pas à exclure.À partir de la cohorte des patients VIH+ inclus entre 1992 et 2006 dans la base de données du DMI2 du CISIH Guyane, nous évaluons et comparons les taux d’incidence de lèpre entre
les patients sans HAART, les patients avec HAART depuis moins de 3 mois et depuis plus de 3 mois. Les variables d’ajus- tement étaient : taux des CD4+, âge et sexe.
7 épisodes de lèpre ont été enregistrés parmi les 1726 patients de la cohorte. Après ajustement sur le taux des CD4+, l’âge, le sexe, les patients sous HAART < 3 mois avaient un risque significativement augmenté de présenter une lèpre par rap- port aux patients non traités (RR=18,6 [1,6-217], p = 0,02). Il n’y avait pas de différence significative entre les patients non traités et les patients traités depuis plus de 3 mois.
Notre étude a mis en évidence une augmentation du risque d’apparition d’une lèpre dans les 3 mois suivant l’introduction d’une HAART chez des patients infectés par le VIH, proba- blement en rapport avec un syndrome de restauration immu- nitaire. La physiopathologie du SRI est encore, mal comprise mais pourrait être liée à une restauration précoce de l’activité des lymphocytes mémoires, pouvant entraîner une réponse inflammatoire excessive en présence d’agent infectieux jus- que là latent. Sont en général concernés des mycobactéries (tuberculose, MAC, lèpre), certains virus (CMV) et des cham- pignons (cryptocoques, histoplasmes) Les manifestations der- matologiques du SRI sont fréquentes, notamment le zona et l’herpès génital. Une dizaine de cas de lèpre apparus dans les mois suivant la mise sous HAART ont été publiés.
En zone tropicale, il faut savoir penser à la lèpre devant une dermatose à type de plaques ou de nodules survenant dans les premiers mois suivant l’introduction d’une multithérapie antirétrovirale.
Paracoccidioïdomycose en Guyane : 2 nouveaux cas.
L. Darrieux (1), D. Blanchet (2), F. Hubert (1), C.
Aznar (2), E. Clyti (1), S. Fourcade (1), A. Fior (3), D. Sainte-Marie (1), B. Carme (2) & P. Couppié (1)
(1) Service de dermatologie, CH de Cayenne, Cayenne, Guyane.
E-mail : couppie.pierre@voila.fr
(2) Laboratoire de parasitologie-mycologie, EA 3593, CH de Cayenne, Faculté de médecine Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane.
(3) Service d’anatomo-pathologie, CH de Cayenne, Cayenne, Guyane.
L
a paracoccidioïdomycose est une mycose profonde due à un champignon dimorphique : Paracoccidioides brasi- liensis. Les manifestations cliniques principales sont cutanées, muqueuses, pulmonaires et ganglionnaires. Le principal foyer d’endémie est le Brésil. Un 1er cas avait été diagnostiqué en Guyane en 2001. Nous décrivons ici 2 nouveaux cas de cette mycose profonde chez des patients résidant en Guyane.Observation
Le 1er cas concernait un homme de 48 ans d’origine brésilienne, orpailleur, résidant en Guyane depuis 4 mois dans une zone forestière de l’ouest. Il consultait pour des lésions cutanéo-muqueuses à type d’ulcères ayant débuté 2 mois plus tôt sur un pied. Des lésions labia- les et buccales étaient apparues 1 mois plus tard. L’examen clinique révélait par ailleurs des adénopathies cervicales. La radio pulmonaire mettait en évidence un syndrome alvéolo-interstitiel. L’examen direct, l’examen anatomopathologique et la culture des biopsies cutanées et du LBA mettaient en évidence des images spécifiques de Paracocci- dioides brasiliensis. La sérologie VIH était négative. Un traitement associant cotrimoxazole et itraconazole permettait une quasi-dispa- rition des lésions à 1 mois.
Le 2e cas concernait un homme de 54 ans d’origine brésilienne, orpailleur, résidant en Guyane depuis quelques mois dans une zone forestière de l’ouest. Il consultait pour des lésions cutanéo-muqueuses à type de nodules et d’ulcères péri-buccaux ayant débuté 6 mois plus tôt. Les lésions buccales touchaient la muqueuse jugale, le plancher buccal et la langue mobile. Il n’y avait pas d’adénopathies palpables, mais il existait des adénopathies intra abdominales à l’échographie abdominale. La radio pulmonaire mettait en évidence un syndrome interstitiel. L’examen direct, l’examen anatomopathologique et la cul-
ture des biopsies cutanées mettaient en évidence des images spécifi- ques de Paracoccidioides brasiliensis. La sérologie VIH était négative.
Un traitement par itraconazole permettait une quasi disparition des lésions à 1 mois. Un relais par cotrimoxazole était pris à la sortie du patient.
Ces 2 nouveaux cas de paracoccidioïdomycose diagnostiqués en Guyane portent à 3 le nombre de cas décrits dans notre département. La question de l’existence de cet agent fongique dans l’environnement forestier guyanais se pose. Cependant, dans les 3 cas, il s’agissait probablement de maladies d’im- portation, car les patients résidaient depuis quelques mois en Guyane et étaient tous originaire du Brésil, pays d’endémie bien connu. Le diagnostic différentiel principal était la leis- hmaniose.
Abcès hépatiques associés à la pré- sence intra-hépatique d’arête de pois- son : 2 observations.
F. Djossou (1), M. Demar-Pierre (1), A. Mahamat (1), T. Basset (2), Estephan (2) & J.P. Cresseaux (3)
(1) Unité des maladies infectieuses et tropicales (UMIT), CH de Cayenne, Guyane.
E-mail : felix.djossou@ch-cayenne.fr
(2) Service de chirurgie viscérale, CH de Cayenne, Guyane.
(3) Service de radiologie, CH de Cayenne, Guyane.
E
n dehors de l’abcès amibien, une suppuration hépatique peut compliquer un foyer infectieux du territoire portal, une infection biliaire, une septicémie, un déficit immunitaire, le diabète. Dans un cas sur deux environ, la cause n’est pas trouvée. La surinfection d’une lésion préexistante peut donner un tableau analogue. Les germes en cause sont souvent des Gram négatifs d’origine entérique, des anaérobies, du strep- tocoque, du staphylocoque doré.Nous rapportons deux observations d’abcès hépatiques asso- ciés à la présence d’arête de poisson dans le foie.
Observation 1
Une patiente de 57 ans est prise en charge pour la 2e fois en 1 mois pour une hépatalgie fébrile rattachée à une suppuration hépatique.
Le bilan étiologique n’est pas contributif. La patiente s’améliore s à nouveau sous antibiothérapie à large spectre. Le scanner et l’écho- graphie de contrôle montrent une réduction significative de la taille de l’abcès, ainsi qu’une image suspecte sus-hépatiques en regard de la petite courbure. Celle-ci évoque un corps étranger et se révèle être une arête de poisson à l’extraction chirurgicale. La patiente guérit sans rechute, avec un recul de plus de 2 ans.
Observation 2
Monsieur X, 54 ans, est prise en charge pour une acidocétose inaugu- rale dans un contexte fébrile. On pose le diagnostic d’abcès hépatique à Streptococcus β hémolytique devant une image hypodense du seg- ment IV, ainsi que les résultats bactériologiques des hémocultures et du pus. L’absence d’amélioration sous antibiothérapie à large spectre fait poser l’indication de drainage percutané, qui lui aussi échoue. Le scanner de contrôle montre alors une fine structure lamellaire hyper- dense évoquant une arête de poisson retirée par voie chirurgicale. La guérison est obtenue avec la poursuite des antibiotiques.
La présence et la persistance de corps étranger dans l’orga- nisme donne lieu à des diverses formes de réaction dite à corps étranger. Tandis que certains seront éliminés ou détruits par l’organisme hôte, d’autres en raison de leur nature, de leur volume et de leur localisation persisteront et seront à l’origine d’infection qu’il faut savoir évoquer et traiter comme cause de suppuration hépatique.
Diagnostic et surveillance des espè- ces de leishmanies en Guyane par une technique de PCR-RFLP.
S. Simon & B. Carme
Laboratoire de parasitologie-mycologie, Equipe EA 3593, CH de Cayenne. Faculté de médecine Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane. E-mail : b.carme@wanadoo.fr
L
e diagnostic parasitologique des leishmanioses cutanées qu’il soit porté à l’examen microscopique d’un étalement sur lame de frottis de lésion, après culture ou sur une coupe anatomo-pathologique d’une pièce biopsique ne permet pas de déterminer l’espèce.Pour une détermination simple et rapide, nous proposons une technique de PCR-RLFP adaptée aux souches sud-américai- nes. Pour la PCR initiale, et après plusieurs essais, le choix s’est porté sur une région de 615 pb. du gène de la RNA polymérase II. L’amplification s’effectue sur 40 cycles avec une température d’hybridation de 55 °C. Pour l’identification parasitaire, les enzymes de restriction ont été sélectionnées (TspR I et Hga I) à l’aide du programme Webutter 2.0 (http://
rna. lundberg.gu.se/cutter2/). Ce choix permet de distinguer 7 espèces différentes de Leishmania endémiques en Améri- que : L. (V.) guyanensis, L. (L.) amazoniensis, L. (V.) naiffi, L. (V.) braziliensis, L. (L.) major, L. (L.) infantum, L. (V.) lainsoni. La première digestion avec l’enzyme TspR I diffé- rencie 3 sous-groupes (SG) : SG A comprenant L. guyanensis, L. major et L. infantum ; SG B avec L. braziliensis, L. naiffi et L. lainsoni ; SG C avec L. amazoniensis. Une 2e digestion par l’enzyme Hga I permet de préciser l’espèce au sein des sous-groupes.
Pour la phase de mise au point, les résultats obtenus à Cayenne ont été contrôlés : 27 séquençages ont été effectués sur des produits PCR avant l’identification par RFLP. Ces séquen- çages ont confirmé l’espèce identifiée par notre méthode : 1 L. (L.) amazoniensis, 2 L. (V.) lainsoni, 4 L. (V.) braziliensis et 20 L. (V.) guyanensis.
Les taux de positivité pour le diagnostic et la détermination des espèces à partir de produits pathologiques positifs en lec- ture microscopique sont de 86% à partir de biopsies (n = 28), 93 % à partir de produits d’étalement sur lames (n = 29), sans différence entre lames colorées (MGG) ou non, 100 % à partir des milieux de cultures positives (n = 55). Il est à préciser que la charge parasitaire n’influence pas l’intensité du signal PCR.
Toutes les PCR initiales positives (diagnostic de genre) ont permis un diagnostic d’espèce par RFLP.
Cette technique PCR-RFLP d’identification est désormais utilisée en Guyane, à la fois au cas par cas à la demande des cliniciens, mais aussi de façon systématique dans le but de démasquer l’émergence d’espèces plus virulentes que L. guya- nensis. Cette espèce est considérée depuis toujours comme très largement prédominante en Guyane (> 90 % des cas) mais le risque de voir se développer L. brasiliensis aux consé- quences habituellement plus sévères justifie cette surveillance, tout comme celui de voir s’implanter localement L. infantum, agent de la leishmaniose viscérale
Entre janvier 2006 et novembre 2007, nous avons effectué 106 identifications pour des cas de leishmanioses cutanées.
La proportion des différentes espèces de leishmanies est de 85,9 % (n = 91) pour L. (V.) guyanensis, de 7,5 % (n = 8) pour L. (V.) braziliensis, de 4,7 % (n = 5) pour L. (L.) amazoniensis et de 1,9 % (n = 2) pour L. (V.) lainsoni. Par ailleurs, cette technique a permis de confirmer à partir d’un prélèvement de moelle osseuse un cas de leishmaniose viscérale (importé) à L. infantum.
Leishmaniose cutanée : diagnostic et détermination de l’espèce parasitaire à partir de prélèvements anciens réali- sés pour un diagnostic de routine.
S. Simon & B. Carme
Laboratoire de parasitologie-mycologie, Equipe EA 3593, CH de Cayenne. Faculté de médecine Antilles-Guyane, Cayenne, Guyane. E-mail : b.carme@wanadoo.fr
D
es travaux récents en infectiologie ont souligné l’intérêt des diagnostics par PCR sur des anciens prélèvements réalisés en routine avec la possibilité de réaliser des complé- ments d’analyse à partir de l’ADN récupéré. La leishmaniose cutanée se prête en théorie particulièrement à cet exercice.Nous présentons une étude évaluant la rentabilité de cette pratique pour confirmer le diagnostic de leishmaniose et déter- miner l’espèce parasitaire. Par ailleurs, les risques liés à d’éven- tuelles contaminations inter-échantillons ont été étudiés.
Les diagnostics de genre puis d’espèce ont été réalisés par une technique de PCR-RFLP sur le gène de la RNA polymérase II en ayant recours à 2 enzymes : TspRl et Hga1 permettant de distinguer L. (V.) guyanensis, L. (L) amazoniensis, L. (V) naiffi, L. (V.) brasiliensis, L. (L.) major, L. (L.) infantum et L. (V.) lainsoni.
Les taux de positivité pour le diagnostic et la détermination des espèces à partir de 101 produits pathologiques positifs en lecture microscopique ont été les suivants : 86 % à partir de biopsies (n = 29), 93 % à partir de produits d’étalement sur lames (n = 29) sans différence entre lames colorées (MGG) ou non, 100 % à partir de cultures (n = 43). La charge parasitaire n’a pas influencé l’intensité du signal PCR. La proportion de résultats positifs diminuait progressivement avec le temps pour des étalements colorés au MGG et conservés à tempé- rature ambiante sans précautions particulières : confection
< 1 an : 23 positifs sur 25 (92 %) ; 2-3 ans : 16 sur 20 (80 %) ; 4-5 ans : 12 sur 20 (60 %); p = 0.028. Toutes les PCR positives (n = 81) ont permis un diagnostic d’espèce par RFLP.
En théorie, plusieurs étapes pourraient expliquer un résultat faussement positif pour un patient négatif ou l’intrication de 2 souches différentes pour un patient positif du fait de con- taminations interéchantillons.
– tout d’abord au cours des colorations (bains et/ou produits de coloration contaminés) ;
– mais aussi au cours des lectures au microscope en immer- sion par huile interposée (flacon contaminé ou huile restant sur l’optique entre deux lectures après une lame positive) ; – enfin au cours du stockage des lames par contact malencon-
treux lame positive / lame négative.
La possibilité de résultats positifs en PCR par contamination inter-échantillons n’a pas été objectivée pour les étapes 1 et 2 (3 essais négatifs pour chaque étape). Nous avions confirmé cette possibilité dans le cadre du paludisme. Par contre pour l’étape 3, la possibilité est réelle pour les leishmanioses (3 fois sur 3 essais pour des patients différents). Plus que de faux positifs, il est rare de contrôler des lames anciennes négatives, c’est un diagnostic d’espèce erroné qui est à craindre : un patient atteint de leishmaniose à L. guyanensis se verrait attri- buer une atteinte à L. brasiliensis après contact malencontreux de la lame correspondante avec une lame L. brasiliensis (avec la méthode RFLP utilisée).
En conclusion, le diagnostic et la détermination de l’espèce parasitaire à partir d’anciens prélèvements est tout à fait pos- sible. La rentabilité de la technique est bonne quelque soit le matériel utilisé mais diminue progressivement avec le temps de conservation des préparations lorsqu’il s’agit d’étalements sur lame. Avec ce type de prélèvement, le plus utilisable a priori, les possibilités de contaminations inter-échantillons
