Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Transposition des vaisseaux polaires pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale : expérience préliminaire
Laparoscopic transposition of lower polar vessels for
pyelo-ureteral junction obstruction: Preliminary experience
O. Abbo
a,∗, P.-M. Patard
a, S. Mouttalib
a, O. Bouali
a, J. Vial
b, A. Garnier
c, P. Galinier
aaServicedechirurgiepédiatrique,hôpitaldesenfantsdeToulouse,330,avenuede Grande-Bretagne,31059Toulousecedex9,France
bServicederadiologiepédiatrique,hôpitaldesenfantsdeToulouse,330,avenuede Grande-Bretagne,31059Toulousecedex9,France
cServicedenéphrologiepédiatrique,hôpitaldesenfantsdeToulouse,330,avenuede Grande-Bretagne,31059Toulousecedex9,France
Rec¸ule20mai2014;acceptéle28novembre2014 DisponiblesurInternetle29d´ecembre2014
MOTSCLÉS Jonction
pyélo-urétérale; Enfants; Laparoscopie; Obstruction
Résumé
But.—Lesvaisseauxpolairesinférieurssontresponsablesd’unepartimportantedessyndromes delajonctionpyélo-urétérale(JPU)ycomprischezl’enfant.Silaclassiquepyéloplastieavec décroisementdesvaisseauxrestela référence,certaineséquipesontremisaugoûtdujour la transpositiondes vaisseaux polaires danscette indication, avec le développementde la chirurgiemini-invasive.Lebutdenotreétudeétaitdoncd’évaluerlesrésultatsdelapriseen chargedesJPUpourvaisseauxpolairesparcœlioscopiedansnotrecentre.
Matérieletméthode.—Nous avons réalisé une étude rétrospective mono-centrique des patientsopéréspourvaisseauxpolairesparlaparoscopietranspéritonéaleentrejanvier2010et décembre2012.
Résultats.—Aucoursdes3dernièresannées,11patients(7garc¸ons,3filles)âgésde10,7ans en moyenne (5,4—17) ont été pris en charge pour ce motif. Les circonstances de décou- verteétaientcliniques dans9cas(douleurs lombaires 7,infection1, HTA1),fortuites dans 1cas et après un suivi anténatal dans 1cas. Le diagnostic d’obstruction a été confirmé par des données échographiques et scintigraphiques. Le diagnostic étiologique par une
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:abbo.o@chu-toulouse.fr(O.Abbo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.010
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
tomodensitométrieouuneIRM.Laduréeopératoireétaitde90,2minutes(48—184)enmoyenne.
Septpatientssur11ontpubénéficierd’unetranspositionassociéeàunencorbellementdans 3cas.Quatrepatientsontnécessitéunepyéloplastiepoursténoseintrinsèqueassociéedépistée parletestdecharge(3)et/ouparl’explorationpost-libérationdesvaisseaux.Aprèsunsuivi moyende12,9±3mois,9patientssur11étaienttotalementasymptomatiques.Les2patients restantsontbénéficiéd’unediminutionpartielledesdouleurs.
Conclusion.—LapriseenchargelaparoscopiquedesJPUpourvaisseauxpolairesinférieurspar transpositiondesvaisseauxestunealternativeefficaceàlaclassiquepyéloplastie.Néanmoins, notreexpériencemontre quela sélection despatients candidatsàcettetechniqueest pri- mordialeetdifficilementaccessibleavantl’explorationopératoire. Letestdechargeparaît néanmoinsfiablepourdépisterlessténosesintrinsèques.
Niveaudepreuve.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Obstruction;
Children;
Pyelo-ureteral junction;
Laparoscopy
Summary
Aim ofthestudy.—Lowerpolevessels areaclassical causeofPUJOeveninchildren. The
‘‘goldstandard’’inthemanagementofPUJobstructionsremainsadismemberedpyeloplasty asdescribedbyAnderson andHynes. However,some authorshavedevelopedanalternative proceduretothisapproachwithencouragingresults.Theaimofourstudywastoevaluateour preliminaryresultsconcerninglaparoscopicvascularhitchforcrossingvessels.
Material and methods.—We conducted a retrospective, monocentric study ofall patients managedbythistechniquefromJanuary2010toDecember2012.
Results.—Elevenpatients(7 boys,4girls) were managedby laparoscopyatameanage of 10.7years(5.4—17).Theywerereferredtoourcenterforclinicalsymptoms(intermittentpain 7,highbloodpressure1,UTI1),antenataldiagnosisoraccidentaldiscovery.Obstructionwas confirmedbyMAG3nephrogramandthepresenceofobstructivevesselsbytomodensitometry orMRI.Meanoperativetimewas90.2minutes(48—184).Sevenpatientsover11werestrictly managedbylaparoscopictranspositionoflowerpolevessels.Fourrequiredaclassicalvideo- assisteddismemberedpyeloplasty duetoapotential intraluminal stenosis.The latter were suspectedby adistensiontestwithfurosemidinallfourcases.Meanfollow-upwas12.9±3 months. Ninepatients over 11 were totally non symptomatic,whereas 2still present mild intermittentpain.Inallcases,ultrasoundscansshowanimprovementofthepelvicdilatation.
Conclusion.—Laparoscopictranspositionoflowerpolevesselsisasuitableandfeasiblealter- native for themanagementofobstructivePUJ. Our preliminaryexperience emphasizesthe needforaprecisepreoperativeselectionofpatientsalongwithaperoperativeevaluationof theobstruction.Furtherexperienceseemsrequiredtoimproveourcriteriainthisindication.
Levelofevidence.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La prise en charge des syndromes de la jonction pyélo- urétérale(SJPU)aététotalementmodifiéeparlesprogrès du dépistage anténatal [1]. Ainsi dès les premiers jours devie,lesexamenscomplémentaires permettentdedéfi- nir un calendrier de prise en charge optimum. Outre ces sténoses intrinsèques, il n’est pas rare au cours des premières années de vie de diagnostiquer des vaisseaux polaires inférieurs, à l’origine d’un véritable syndrome de la jonction. En effet, près de 20% des patients asymptomatiques et jusqu’à 50% des patients sympto- matiques opérés pour SJPU présenteraient des vaisseaux polaires inférieurs [2]. Ainsi, il n’est pas rare d’observer l’association d’une sténose intrinsèque et de vaisseaux polaires,sanspouvoirdéterminerexactementlacauseini- tiale.
Classiquement,latechniquechirurgicaleemployéeétait la pyéloplastie selon Anderson et Hynes, dont les taux de succès sont très satisfaisants. Avec le développement destechniqueslaparoscopiquesoulaparo-assistées[3],une autre technique décrite dans les années 1950 [4] a été développée en pédiatrie par l’équipe du Great Ormond StreetHospital,notamment.Latranspositiondesvaisseaux polaires consiste à libérer la jonction pyélo-urétérale de l’obstaclepotentiel créepar ceux-ci etdedétermineren per-opératoire s’il existe un obstacle intrinsèque associé paruntest decharge hydrique [5]. Cette procédure pré- sentedemultiples avantagespotentielspour ces patients avecnotammentdestauxdesuccèssatisfaisants,untemps opératoireréduitetdessuitespost-opératoiressimplifiées.
Lebutdenotreétudeétaitdoncd’obtenirdesrésultats préliminairesconcernantcettetechniquedontl’utilisation dansleserviceestrécente.
Matériel et méthode
Nousavonsréaliséuneétuderétrospectivemono-centrique despatientsopéréspourunSJPUsecondaireàlaprésence devaisseauxpolaires.Touslespatientsinclusontétéopé- rés par laparoscopie transpéritonéale lors des 3dernières années.
Outre les données démographiques (âge, sexe), les donnéesconcernantlediagnosticetlesinvestigationspré- opératoiresontétéanalysées.Lesdonnéesper-opératoires (durée,typedegesteréalisé,présenced’untestdecharge) et post-opératoires (durée du suivi, récidive de la symp- tomatologie, évolution des données d’imagerie) ont été colligées.
Touslespatientsontétéopérésparlaparoscopietrans- péritonéaleparunchirurgienpédiatresénior.Endécubitus dorsal associéà unbillotducôté atteint(pourune angu- lationdupatientde45degrésparrapportàl’horizontale), troistrocartsétaientutilisés(ombilical pourl’optique, et deuxtrocartsde5mmentriangulation).Aprèsavoirdécollé lefasciadeToldt,lafaceantérieuredupyélonétaitabor- dée.Lepremiertempsconsistaitàmobiliserlesvaisseaux polairesvers le haut avant de réaliser untest de charge hydrique.Sicelui-ciétaitpositif,c’est-à-diremontraitune vidange dubassinet après mobilisationdes vaisseaux, ces derniers étaient fixés au bassinet par deux points de fils résorbables tressés 3/0, selon la technique décrite dans lalittérature.Parfoisunencorbellementdubassinetétait nécessaire,afin dedéplacerlesvaisseauxàdistance dela jonctionpyélo-urétérale.Lespointsréaliséssurlebassinet étaientfaitpar3filsrésorbablestressés3/0.
Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesàl’aidedulogi- cielPrism(GraphpadSoftware).Lesdonnéesquantitatives ontétéexpriméesenmoyenneavecécarts-types.
Résultats
Au cours des 3dernières années, 11patients (7garc¸ons, 3filles)âgésde10,7ansenmoyenne(5,4—17)ontétépris encharge pourcemotif. Lescirconstancesdedécouverte étaientcliniquesdans9cas(douleurslombaires6,infection 1,HTA1),fortuitedans1casetaprèsunsuivianténataldans 1cas.
Dans tous les cas, les donnéespré-opératoires avaient misenévidencelaprésenced’unehydronéphrosemodérée (stade1ou2delaSFU)etdesvaisseauxpolairesinférieurs au bilan d’imagerie (TDM ou IRM) ainsi qu’un défaut de vidangepyélique lorsd’une scintigraphie auMAG3etune fonctionrénaleconservée(>40%)[6](Tableau1).
Ladurée opératoire étaitde90,2minutes(48—184) en moyenne.
Septpatientssur11(63%)ontpubénéficierd’unetrans- position,avecencorbellementdans 3cas.Quatre patients onteuunepyéloplastieinitialeselonlatechniquedeAnder- sonetHynespoursténoseintrinsèqueassociéedépistéepar letestdecharge(3)et/ouparl’explorationpost-libération desvaisseaux.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,8±1,1jours.Aucunecomplicationper-oupéri-opératoire n’aétérecensée.
Tableau1 Donnéesgénérales.
Nombredepatients 11
Âgemoyen 10,7
(5,4—17) Motifsderecours
Douleur Infection HTA
Diagnosticanténatal Fortuite
7 1 1 1 1
Tableau2 Donnéesopératoiresetpost-opératories.
Tempsopératoire(minutes) 90,2(48—184) Transpositiondesvaisseaux 7/11
Évolutioncliniquefavorable 11/11 Évolutionéchographique
DilatationPC Pré-opératoire Post-opératoire
33,55±3,5mm(21/60) p=0,008
17,7±2,1mm(10—29)
Après un suivi moyen de 12,9±3mois, 9patients sur 11étaient totalement asymptomatiques. Les 2patients restantbénéficiaientd’uneaméliorationspontanéedesphé- nomènesdouloureuxaucoursdusuivi.Danslesdeuxcas,les douleursdécritesétaientpeuévocatricesd’unedistension dubassinetetcédaientspontanémentavecdesantalgiques depalier1.
En ce qui concerne les échographies, le diamètre pyélique moyen était de 33,5±3,5mm (21—60) en pré- opératoirecontre17,7±2,1mm(10—29)enpost-opératoire (p=0,008)(Tableau2).
Aucune altération de la vascularisation n’a été mise en évidence au doppler à 3moisde la chirurgie. Dans le cadredusuivi,lorsquel’améliorationdeladilatationétait modéréeet/oularésolutiondessymptômespartielle, une scintigraphieMAG3decontrôleétaitindiquéemontrantdans touslescas(6)uneaméliorationdelavidangedubassinet.
Discussion
Nos résultats montrent que cette technique présente des résultats très satisfaisants puisqu’une amélioration des symptômeset/oudeladilatationétaitconstatéecheztous lespatients ayant bénéficié decette approche(7/7). Ces résultats confirment les données de la littérature pédia- trique récente concernant cette approche thérapeutique qu’ellesoitouverte[7]ouparlaparoscopie[6,8,9].
Initialementdécrite parHellström [4], elle a été pro- gressivement délaissée pour la classique pyéloplastie de AndersonetHynes.Avecl’avènementdestechniquesmini- invasives, quelques équipes (franc¸aises, notamment) ont remisaugoûtdujourcetteapproche.Ainsi,Schneideretal.
[8] ont rapporté récemment leur expérience à propos de 8casdesuspensiondesvaisseauxparlaparoscopie.Comme Golbole [9]ouSingh[10], ilsrapportent uneamélioration
dessymptômes etdela dilatationpost-opératoire,etune diminution del’obstruction au néphrogrammeisotopique.
Cettetechniqueraccourcitladuréeopératoireetladurée d’hospitalisationtoutenassurantdestauxdesuccèsinté- ressants.L’équipeduGreatOrmondStreetabiensoulignéla difficultéderéaliserunepyéloplastieenlaparoscopiechez l’enfantetunetechniqueplussimple,sielleestefficace, apportesanscontesteunbénéficepourlespatients[5,9].
Dansnotreexpérience,lasélectiondespatientsenpré- opératoireesttoutaussiimportantequelechoixdugeste à réaliser pendant la procédure. Les critères définis pour réaliser cette technique [6] dans la littérature semblent facilementtransposablesànotreexpérience,mêmesi4de nospatientsprésentaientdesmotifsderecoursautresque laclassiquedouleurintermittente.
En effet, dans 4cas sur 11 (36,6%), la simple suspen- sion des vaisseaux n’a pas pu être réalisée, notamment car tous les critères per-opératoires n’étaient pas rem- plis.Cela nous rappelle qu’ilconvient derester prudent, etaffirmeravant l’explorationlaparoscopiquelaprésence etle rôleobstructif devaisseauxpolaires inférieursreste périlleux. Ainsi, les explorations radiologiques et scinti- graphiquespré-opératoirespeuventpermettredepréciser l’obstruction et la présence concomitante de vaisseaux polaires inférieurs mais rarement d’être affirmatif quant au lien decausalité. La résolutiondes examens en coupe (angio TDM ou IRM) peut notamment être pris en défaut chezlesenfantsenbasâge[11].Néanmoins,encasdesignes scintigraphiquesd’obstructionavecunefonctionrénalepré- servée(>40%)etd’unesuspicionàl’imageriedevaisseaux polairesinférieurs,notre stratégieprévoitderéaliser une cœlioscopietranspéritonéaleafindeconfirmerlaprésence de vaisseaux polaires. Une fois cette dernière hypothèse confirmée,lagrandedifficultérésidedansl’affirmationde l’absenced’obstacleintrinsèqueassocié.Dansnotreexpé- rience,4patients (36,6%)ont euunepyéloplastie dansle mêmetempsopératoireenraisond’untestdechargenéga- tif.Letestdechargeper-opératoiresemblepermettreune bonneévaluationdelavidangepyéliqueaprèsmobilisation desvaisseaux.Ilconsisteàmettresoustensionlebassinet grâceàuneépreuvedediurèseforcéeetàjugersacapacité àsevidangerunefoislesvaisseauxlibérés.Encasdedoute, certainspréconisentderéaliseruneUPRavantdeconvertir versunepyéloplastie[8].Troisautrescritèresontétédéfi- nis:un aspect urétéralnormal enaval del’obstacle, des contractionsnormales de l’uretèrelibéré et une jonction pyélo-urétérale d’allure normale (Fig. 1). Enfin, l’équipe strasbourgeoisedeShneideretal.[8]adéveloppéuneclas- sificationanatomique visantà déterminerquels vaisseaux sontleplussouventobstructifs.Enper-opératoire,celaleur permetd’affinerleurindicationetderéalisersoitunesus- pensiondesvaisseauxsoitunepyéloplastie«classique».
Certaines équipes ont récemment rapporté des cas de suspension des vaisseaux polaires en chirurgie laparosco- piquerobot-assitée[8].Lesrésultatsn’ontpasétérapportés commedifférentschezcespatientsparrapportàceuxayant bénéficiéd’une laparoscopiestandard.Néanmoins,ilnous paraîtintéressantdesoulignerl’intérêtdecetteapproche quipermetlecaséchéantderéaliserunepyéloplastieclas- siqueaveclesavantagesconnuesdelachirurgierobotique dans cette indication [12], y compris chezl’enfant. Dans
Figure1. Organigrammedepriseencharge.
touslescas,lanotionducoûtauraunepartprépondérante danslechoixdel’approchetechnique.
Notre étudeest informative sur la faisabilité de cette techniqueycompris chezlesenfantsen basâge. D’autre part, les résultats de cette technique semblent encoura- geantsmaisilconvientderesterprudent.Eneffet,comme danslesautressériesdelalittérature,lenombredepatients restelimitéetladuréedusuivinepermetpasdeconclure quantaudeveniràlongtermedecespatients.Ilconvien- dranotamment de confirmer la pérennité dumontage et l’absence de récidive symptomatique tout en analysant l’évolutionde la fonction rénale de ces patients devenus adultes.Uneétudemulticentriqueprospectivepermettrait de préciser les indications et ainsi d’affiner la prise en chargemini-invasivedecespatients.
Conclusion
Lapriseencharge laparoscopiquedes JPUpourvaisseaux polairesinférieurspartransposition desvaisseaux estune alternativeefficaceàlaclassiquepyéloplastie.Néanmoins, notreexpériencemontrequelasélectiondespatientscan- didats à cette technique est primordiale et difficilement accessibleavantl’explorationopératoire.Letestdecharge paraît néanmoins fiable pour dépister les sténoses intrin- sèques.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
[1]Davenport M,Merguerian P,Koyle M.Antenatally diagnosed hydronephrosis:currentpostnatalmanagement.PediatrSurg Int2013:207—14.
[2]SternJ,ParkS,AndersonJ,LandmanJ,PearleM,CadedduJ.
Functionalassessmentofcrossingvesselsasetiologyofurete- ropelvicjunctionobstruction.Urology2007;69:1022.
[3]RobertE,AubryE,PecouxF,PrisoRH,SfeirR,BessonR.Pyé- loplastiepour syndromede lajonctionpyélo-urétérale chez l’enfant: voie lombo-assistée versus lombotomie. Prog Urol 2010;20:219—23.
[4]HellströmJ,GiertzG,LindblomK.Pathogenesisandtreatment ofhydronephrosis.JBelgeUrol1951:20.
[5]SakodaA,CherianA,MushtaqI.Laparoscopictranspositionof lowerpolecrossingvessels(‘‘vascularhitch’’)inpureextrinsic pelvi-uretericjunction(PUJ)obstructioninchildren.BJUInt 2011;108:1364—8.
[6]GundetiMS,ReynoldsWS,DuffyPG,MushtaqI.Furtherexpe- riencewiththevascularhitch(laparoscopic transpositionof lowerpolecrossingvessels):analternatetreatmentforpedia- tricureterovascularureteropelvicjunctionobstruction.JUrol 2008;180:1832—6[discussion1836].
[7]PesceC,CampobassoP,CostaL,BattaglinoF,MusiL.Urete- rovascular hydronephrosisin children: is pyeloplasty always necessary?EurUrol1999;36:71—4.
[8]SchneiderA,FerreiraCG,DelayC,LacreuseI,MoogR,Becmeur F.Lowerpolevessels inchildrenwithpelviuretericjunction obstruction:laparoscopicvascularhitchordismemberedpye- loplasty?JPediatrUrol2013;9:419—23.
[9]Godbole P, Mushtaq I, Wilcox DT, Duffy PG. Laparoscopic transposition of lower pole vessels—the ‘‘vascular hitch’’:
analternativetodismemberedpyeloplastyfor pelvi-ureteric junction obstruction in children. J Pediatr Urol 2006;2:
285—9.
[10]SinghR,Govindarajan K,ChandranH.Laparoscopic vascular relocation:alternative treatment for renovascular hydrone- phrosisinchildren.PediatrSurgInt2010;26:717—20.
[11]Calder AD, Hiorns MP, Abhyankar A, Mushtaq I, Olsen OE.
Contrast-enhanced magnetic resonance angiographyfor the detection of crossing renal vessels in children with symp- tomaticureteropelvicjunction obstruction:comparisonwith operativefindings.PediatrRadiol2007;37:356—61.
[12]GirardF,ElHajjA,ThanigasalamR,EimerC,FouratiM,Mas- soudW,etal.Curedejonctionrobotassistée«singlesite».
ProgUrol2013;23:1146—7.
