Évolution des pratiques de la chirurgie

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ARTICLE ORIGINAL

Évolution des pratiques de la chirurgie

rénale avant et après les recommandations de l’AFU de 2010

Practice uptake in France before and after the 2010 French guidelines on kidney cancer

I. Ouzaid

, J.-F. Hermieu , V. Hupertan , S. Dominique , V. Delmas , V. Ravery

Serviced’urologie,hôpitalBichat—Claude-Bernard,universitéParis-Diderot,Assistance publiquedesHôpitauxdeParis,46,rueHenri-Huchard,75018Paris,France

Rec¸ule24juillet2013;acceptéle24septembre2013 DisponiblesurInternetle23octobre2013

MOTSCLÉS Cancerdurein; Épidémiologie; Traitement; Recommandations

Résumé

Introductionetobjectif.—Comparées à 2007, les recommandations franc¸aises en onco- urologiede2010sontmarquéesparl’extensiondesindicationsdelanéphrectomiepartielle (NP)lorsquecelle-ciesttechniquementfaisable.Notreobjectifétaitd’évaluerlespratiques nationalesdelachirurgierénaledanslesdeuxansprécédentsetsuivantlesrecommandations actuelles.

Matérielsetméthodes.—Lespratiquesdelachirurgierénalede2009et2010(période1),et de2011et2012(période2)ontétéobtenueseninterrogeantlabasededonnéesdel’Agence techniquedel’information surl’hospitalisation(ATIH). LaClassificationcommune desactes médicaux (CCAM) a étéutilisée pour extraire lescodes relatifsà la chirurgierénale. Pour chaque période,les donnéesétaient classées en NP versus néphrectomietotale (NT), voie ouverteversusvoiecœlioscopique/cœlioscopiquerobot-assistée,établissementspublics/PSPH versusprivés.Lesdeuxpériodesontétéensuitecomparées.

Résultats.—Surladurée del’étude,28000et 28907actesontété respectivementdéclarés surlespériodes1et2,soitunemoyenneannuellede14000et14450actes.LetauxdeNPa augmentéde30%à35%(p<0,0001).Cetteévolutionétaitsimilairedanslessecteurspublicet privé.Laproportiondelavoiecœlioscopique/robotiqueasignificativementaugmentésurles deuxpériodes(35%versus39%,p<0,0001).Cetteaugmentationétaitplusimportantedansle secteurpublicquedanslesecteurprivé(p=0,0017).Ilyavaitunecorrélationsignificativeentre labaissedesNTouvertes,l’augmentationdesNPcœlioscopiques/robotiquesavecl’annéede priseencharge.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr(I.Ouzaid).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.09.027

Conclusion.—Cetteétudeamisenévidencel’essordelachirurgiepartielledureinetlavoie mini-invasive.Surlapériodeétudiée,l’évolutiondecettedernièreétaitplusimportantedans lesecteurpublic.

Niveaudepreuve.—Niveau5.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Renalcellcarcinoma;

Epidemiology;

Treatment;

Guidelines

Summary

Introductionandobjective.—Comparedtothe2007edition,the2010Frenchurologicalasso- ciationonco-urologyguidelinesboardedtheindicationsofpartialnephrectomy(PN)aslongas theprocedureistechnicallyfeasible.Theaimofthisstudywastoassessnationalpracticewith respecttokidneysurgeryinthe2yearsbeforeandaftercurrentguidelines.

Materialsandmethods.—ThenationaldatabaseoftheAgenceTechniquedel’Informationsur l’Hospitalisation(ATIH)wasqueriedforproceduresperformedbetween2009and2010(era1) andbetween2011and2012(era2).ThecodingsystemoftheClassificationCommunedesActes Médicaux(CCAM) wasused toextract kidney relatedprocedures. For eachera, procedures weresorted intopartialversus radical nephrectomy(RN),laparoscopic/robotic versus open approach,andprivateversuspublichospital.Thetwoeraswerethencompared.

Results.—Overall, 28,000and 28,907procedures were reported in era 1and 2with mean 14,000and14,450proceduresperyearrespectively.PNincreasedfrom30%to35%(P<0.0001) betweenthetwoeras.Thisuptakewassimilarinpublicandprivatehospitals.Accordingly,lapa- roscopic/roboticapproachhassignificantlyincreasedbetweenthetwoeras(35%versus39%, P<0.0001)andevenmoreimportantlyinpublichospitals(P=0.0017).Therewasasignificant increaseinlaparoscopic/roboticPNaswellasadecreaseinopenRNovertheyearsofthestudy period.

Conclusion.—ThisstudyshowedthedevelopmentofPNandtheminimallyinvasiveapproach.

Overthestudyperiod,minimallyinvasiveprocedureuptakewashigherinpublichospitals.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Depuis1995,l’Associationfranc¸aised’urologie,parlebiais desoncomitédecancérologie(CCAFU),émetdes recom- mandations pour guider et homogénéiser les pratiques au niveau national. Elles synthétisent l’état de l’art en s’appuyant sur une mise à jourrégulière des donnéesde la littérature. En 2013, le CCAFU s’apprête à émettre la huitièmeéditiondesesrecommandations.

Depuis les années1970, l’incidencedu cancer du rein (RCC)estenaugmentationaussibienenFrance,enEurope qu’enAmériquedunord[1,2].D’unpointdevuechirurgical, la prise en charge du RCC a vu émerger la néphrec- tomie partielle (NP) des tumeurs localisées qui a pour objectifs la préservation néphronique, d’une part, et la réductiondelamorbi-mortalitécardiovasculaireinhérente àlanéphrectomietotale(NT),d’autrepart[3].Parailleurs, lavoielaparoscopiqueetrobot-assistéeest enplein essor [4].

La comparaison du contenu des recommandations de 2007 [5] et de 2010 [6] met en évidence l’évolution du texte vers des traitements moins invasifs. Désormais, la NP doit être considérée pour toutes les tumeurs clas- séesT1 (<7cm) lorsque l’intervention est techniquement faisable (Tableau 1). Par ailleurs, la surrénalectomie ne doitplus être associée systématiquement à une NT. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant d’établir un état des lieux de la chirurgie rénale et de vérifier si les pra- tiquesréellessont enaccordavecl’évolutiondutextede recommandations.

Notreobjectifétaitd’évaluerlespratiquesnationalesde lachirurgierénale deuxansavantetaprèslesrecomman- dationsactuelles.

Matériels et méthodes

Interrogation de la base de données

La base de données nationale de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a été interrogée [7].LescodesdelaClassificationcommunedesactesmédi- caux (CCAM) ont été utilisés pour extraire les données nationales relatives à la chirurgie rénale de 2009à 2012 (Annexe 1). Cette durée d’étude a été divisée en deux périodes:période1(2009—2010)etpériode2(2011—2012).

Les interventions ont été classées en fonction de leur type, de la voie chirurgicale et du secteur d’activité respectivement en: NP versus NT, voie ouverte versus voiecœlioscopique/cœlioscopiquerobot-assistéeetsecteur publicversussecteurprivé.Lesecteurpublicincluaitéga- lementlesétablissementsd’hospitalisationdestatutprivé participantau service publichospitalier (PSPH, désormais dénommésÉtablissementsdesantéprivésd’intérêtcollec- tif[ESPIC]).Lesdonnéesainsiextraitesétaientanonymes.

Parconséquent,unavisd’uncomitéd’éthiquen’apasété demandé.

Lesdeuxpériodesontalorsétécomparées.Parailleurs, lestendancesdestypesd’interventionsetlavoiechirurgi- caleontétéévaluéessurladuréedel’étude.

Tableau1 Principalesévolutionsdesrecommandationsfranc¸aisesde2007à2010.

Recommandations2007[5] Recommandations2010[6]

Tumeur<4cm Tumeur<4cm

NP:recommandée NP:recommandée

Optionnellesisinusale

Tumeur<7cm Tumeur<7cm

NP:optionnellesiexophytique NP:recommandée

Tumeur>7cmconfinéeaurein Tumeur>7cmconfinéeaurein

NT:recommandée NT:recommandéesiNPimpossible

NP:reinunique NP:reinunique

Surrénalectomie Surrénalectomie

Tumeurrénaleest>8cm Surrénaleenvahie

Surrénaleenvahie

Voielaparoscopique Voielaparoscopique

NT NT

TumeurT1-T2:recommandéesicentreexpert TumeurT1-T2siNPimpossible

NP NP(gradeC)

Nonrecommandée Voieouverte:référence

NPréalisablesicentreexpert NonrecommandéeNPimpérative NP:néphrectomiepartielle;NT:néphrectomietotale.

Analyse statistique

Lesdonnéessontprésentéessous formesdevaleursabso- luesetdeproportions.Lenombred’interventionsentreles différentespériodes,secteurs d’activitéetlesdifférentes interventionsontétécomparésparuntestChi²d’unefac¸on bilatérale. L’évolutiondes différents types d’intervention aétéévaluéeavecunerégressionlinéaire.LelogicielSSPS version20.0(IBMCorp.,Armonk,NY,États-Unis)aétéutilisé avecunseuildesignificativitédestestsà0,05.

Résultats

Surladuréedel’étude,56907interventionsontétéréali- sées.Parmicelles-ci,28000(public:14585;privé:13415) et 28907 (public: 15141; privé: 13766) ont successive- ment été déclarées sur les périodes 1 (2009—2010) et 2 (2011—2012), soit une moyenne respective de 14000et 14450actes paran. Iln’y avait pas de différence signifi- cativeentrelessecteurspublicetprivé(p=0,49).Letaux de chirurgie rénale partielle a augmenté de 30% à 35% (p<0,0001)entrelesdeuxpériodes. Cetteévolution était similairedanslessecteurs publicetprivé(TableauS1).La proportiondelavoiecœlioscopique/cœlioscopiquerobot- assistéeasignificativementaugmentésurlesdeuxpériodes (35%versus 39%,p<0,0001).Enrevanche,cetteaugmen- tationétaitplusimportantedanslesecteurpublicquedans lesecteurprivé(p=0,0017).

L’analyse de l’évolution du nombre d’interventions en fonctiondel’annéedelachirurgieamis enévidenceune augmentation linéaire de la NP cœlioscopique/robotique (p=0,001).LenombredeNTabaissésignificativementavec les années (p<0,001). En revanche, aucune corrélation

Figure1. ÉvolutiondelachirurgierénaleenFrance de2009à 2012.NTC:néphrectomietotalecœlioscopique;NTO:néphrecto- mietotaleouverte;NPO: néphrectomiepartielleouverte;NPC: néphrectomiepartiellecœlioscopique.

entrelenombredeNTcœlioscopiquesetlenombredeNP ouvertesn’aétémiseenévidence(Fig.1).

Discussion

Les recommandations constituent un référentiel commun pourlespratiquesenchirurgieonco-urologique.Cependant, ilestdifficiled’évaluerleurimpactdirectsurlesdécisions thérapeutiques.En effet,le textedonne une ligne direc- trice,alorsquelapratiquequotidiennefaitfaceàplusieurs facteurs;telsl’étatdesantégénéraldupatient,sasitua- tionsociale,ladisponibilitéd’unplateaudesoinsadéquat, la préférence du patient et la formation du chirurgien.

Parfois,cesfacteursnécessitentunajustementdelaprise enchargeparrapportàlarecommandationgénérale.

L’évolution du texte des recommandations franc¸aises estenadéquationaveclesrecommandationseuropéennes insistant sur la priorité accordée à la chirurgie partielle [8]. À notre connaissance, aucune étude n’a rapporté la conformitédespratiquesréellesauxrecommandations.La disponibilitédesdonnéesauseindelabasededonnéesde l’ATIHestunmoyenindirectd’évaluerl’évolutiondespra- tiques.Cettebasededonnéesatroisavantagesprincipaux quisont:

• ladisponibilitédedonnéesàl’échellenationale;

• avecdesindicationsprécisessurletyped’actesenutili- santlaCCAM;

• provenantdessecteursprivéetpublic.

Lesrésultatsontmisenévidenceuneaugmentationsigni- ficative des interventions. Cette augmentation peut être le reflet d’une augmentation générale de l’incidence des massesrénales,d’un interventionnismeplus importantde lapartdes chirurgiens oulesdeuxassociés. L’absencede donnéesprécisessurl’incidencedesmassesrénales(etnon duRCC),delasurveillanceactive(SA)etdunombredetrai- tements ablatifs ne permet pas de répondred’une fac¸on préciseàcettequestion.

Àl’analysedelacourbed’évolution,lesnouveauxactes étaientenaccordaveclesrecommandationsenvigueuren privilégiant la NP et la voie mini-invasive. Il y avait une baissesignificativedelaNTenfaveurdelaNP.Labaissede lachirurgieradicales’estfaiteessentiellementauxdépens de la voie ouverte et le gain de chirurgiepartielle était auprofitlavoielaparoscopique.L’essordelaNPcœliosco- pique/cœlioscopiquerobot-assistéeétaitplusmarquédans lesecteurpublicquedanslesecteurprivé.Cecipeutêtre expliquéparladiffusion,proportionnellementplusimpor- tante,desrobotsdansleshôpitauxpublicsetPSPH,d’une part, et de la disponibilité d’infrastructures plus lourdes (plateauxtechniques,unitédesoinsintensifs),d’autrepart.

Nous pensons que le maintien du nombre d’actes de NP ouverte alors que la NP cœlioscopique/cœlioscopique robot-assistéeaugmente(alorsqu’ilestcensédiminuer)est dû à un transfert d’interventions (vases communicants): les masses qui étaient traitées auparavant par NT sont désormaistraitéesparNP. Cetteévolutionmontreque les urologuesfranc¸aisontfavorisélapréservationnéphronique parrapport à la voie chirurgicale. Une attitude contraire a été rapportée par Abouassaly et al. qui ont analysé le registre de cancérologie de la province de l’Ontario (Canada) entre 1995et 2004. Leurs résultats ont mis en évidenceunimpactnégatifdel’introductiondelaNTcœlio- scopique sur la NP suggérant le choix des chirurgiens de réaliseruneNTcœlioscopiqueplutôtqu’uneNPouverte[9].

Unedeslimitesdecetteétudeétaitl’absencededon- néesmédicalesindividuellesprécisesdanslabasedel’ATIH.

Lesseulesindications quipouvaientêtreextraitesétaient baséessurl’intituléduGHM(groupehomogènedepatient) pour indiquer que la chirurgie qui avait été pratiquée concernait bien une atteinte cancéreuse. Il n’était pas possible de vérifier l’adéquation des indications avec les recommandations envigueur.Aussi,l’acquisition des don- nées par l’ATIH se fait sur la base d’une déclaration par le chirurgien sans deuxièmecontrôle. Deserreurs lors du processusdedéclarationnepeuventdoncpasêtreexclues.

Cependant, la quantité d’interventions ayant été impor- tante,l’impactdecebiaisrestelimité.Enfin,ilétaitdifficile d’avoir des donnéessur la SA et des traitements ablatifs despetitesmassesrénales.Eneffet,cetteoptionthérapeu- tiqueaétéintroduiteavecl’objectifderéduirelamorbidité des traitements chirurgicaux chez les personnes dont le pronostic vital n’est pas menacé par une masse rénale découvertefortuitementetdontlerapportbénéfice—risque n’est pas en faveur de la chirurgie [10]. Par ailleurs, à défautd’uncodeCCAMspécifiqueàlachirurgierobotique, lesinterventionsétaientclasséespardéfautdanslegroupe

«cœlioscopie».Parconséquent,laproportiondesinterven- tionsrobot-assistéesétaitimpossibleàdéterminer.

Enfin,outre le critèretechnique etd’élégance, ilfaut garder à l’esprit les conséquences en termes de morbi- dité etde progressionultérieure de la NP. Si le rationnel de celle-ci est admis par la communauté urologique, il n’existepas,àl’heureactuelle,uneétudeavecunniveau de preuve suffisant, démontrant la supériorité voire la non-infériorité de la NP sur la NT. Endépit de toutes les critiques méthodologiques que l’on peut lui opposer, le seulessai randomisédisponible (étudedel’EORTC30904: NP versus NT) a mis en évidenceune survie globaleinfé- rieure dans le bras NP en analyseen intention detraiter [11].

Conclusion

Cetteétudeamisenévidencelaconcordancedesactesde chirurgierénaleréalisésenFranceentre2009et2012avec l’évolutiondutextederecommandationsfranc¸aises.Ellea misenévidencel’essordelachirurgiepartielledureinet lavoiemini-invasive.Surlapériodeétudiée,l’évolutionde cettedernièreétaitplusimportantedanslesecteurpublic.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Annexe 1. Codes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) utilisés.

Néphrectomie Voie CCAM Néphrectomie Voie CCAM

Partielle Ouverte JAFA007 Élargie Ouverte JAFA005

Partielle Ouverte JAFA008 Élargie Ouverte JAFA009

Partielle Ouverte JAFA019 Élargie Ouverte JAFA011

Partielle Ouverte JAFA024 Élargie Ouverte JAFA014

Partielle Ouverte JAFA026 Élargie Ouverte JAFA021

Partielle Ouverte JAFA030 Élargie Ouverte JAFA022

Partielle Cœlioscopique JAFC002 Élargie Ouverte JAFA025

Partielle Cœlioscopique JAFC005 Élargie Ouverte JAFA028

Partielle Cœlioscopique JAFC007 Élargie Ouverte JAFA029

Partielle Cœlioscopique JAFC008 Élargie Ouverte JAFA031

Totale Ouverte JAFA002 Élargie Cœlioscopique JAFC010

Totale Ouverte JAFA010 Élargie Cœlioscopique JAFC019

Totale Ouverte JAFA012 Totale Ouverte JAFA032

Totale Ouverte JAFA016 Totale Cœlioscopique JAFC001

Totale Ouverte JAFA023 Totale Cœlioscopique JAFC004

Totale Ouverte JAFA027 Élargie Cœlioscopique JAFC006

Annexe 2. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.

sciencedirect.cometdoi:10.1016/j.purol.2013.09.027.

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