Education Physique et Sportive Section Sportive Scolaire de Rugby
Coordinateur : M. Brûlé Laurent
LPO TOUCHARD WASHINGTON
DIRECTION Claire VIAL Proviseure 8 place Washington B.P. 22160 72002 LE MANS Cedex 1 tél. 02 43 50 16 20 fax 02 43 84 51 50
Fiche de Candidature
à la Section Sportive Scolaire RUGBY Lycée Touchard- Washington - Le Mans
Année scolaire 2013-2014
Club : ……… N° licence FFR :………
Poste(s) : ……….. Depuis : ……….
Expériences sportives :
Etudes en cours (intitulé exact) : Année/ Spécialité
………
………
………
Projet pour l'année scolaire 2013/2014 (intitulé complet) : Année/ Spécialité/ Options :
………
………
………
En qualité de : externe demi-pensionnaire interne
Adresse : ……….
Code postal : ……….. Ville : ………..
Téléphone fixe : ………. Portable parents: ………..
Mèl parents : ………...
NOM : ………. Mèl élève: ………..
Prénom : ……….. Tel élève :……….
Date de naissance : ……… Lieu de naissance :………
Fait à : ______________________ le : ____________________
Signature obligatoire des parents Signature obligatoire du candidat Avis du Conseil de classe du 2nd trimestre 2012/2013 pour la poursuite d’études au sein de la Section Sportive Scolaire de Rugby à XV.
FA F AV VO OR RA AB BL LE E D DE EF FA AV VO OR RA AB BL LE E
Observations :
………..………
………
………
……….
Fait à : _____________________ le : __________________
Signature et cachet de l’établissement :
Pièces à joindre à ce dossier :
- Les 3 bulletins (photocopies) de l’année scolaire 2011/2012.
- Les bulletins du 1er et 2nd trimestres (photocopies) de l’année scolaire 2012/2013.
- La fiche de candidature complétée et signée.
- La lettre de motivation ainsi que l’avis de club, complétée et signée.
Rappel : tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte.
Le dossier complet devra être envoyé à l’adresse suivante : LPO Touchard-Washington
A l’attention de M Brûlé
Section Sportive Scolaire de Rugby à XV
8 place Washington, BP.22160 72002 Le Mans Cedex 1
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter Fabrice Norgieux : Tel : 06.62.78.50.94.
Tests Physiques le mercredi 22 mai 2013 au stade Delaune ( Le Mans ) à 14h.
Avis de Mme / Mr __________________________ Président du club : _____________________
FA F AV VO OR RA A BL B LE E DE D EF FA AV VO OR RA AB BL LE E
Observations :
………..………
………
……….
.………
………
………..………
………
………
………..………
………
Fait à : _____________________ le : __________________
Signature et cachet du club :
Avis de la Commission sportive de la Section Sportive Scolaire de Rugby à XV
FA F AV VO OR RA AB BL LE E DE D EF FA AV VO OR RA AB BL LE E
Observations :
………..………
………
………
Fait à : _____________________ le : __________________
M. Fabrice Norgieux M. Laurent Brûlé CTD rugby Enseignant EPS
Lettre de motivation du candidat :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Avis du Proviseur du LPO Touchard-Washington :
FA F AV VO OR RA AB BL LE E DE D EF FA A VO V OR RA AB BL LE E
Observations :
………..………
………
………
Fait à : _____________________ le : __________________
La Proviseure Adjointe
S. Criscolo
